TVP (1)

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Ívila Santos 
 
 
 
Infarto PULMONAR. 
 
Complicação aguda TVP: em uma obstrução, aqui temos a 
artéria pulmonar direita e osramos dela – ramo secundário, 
terciário, quaternário – temos uma falha de enchimento, o 
contraste é a parte mais clara (seta vermelha) e essa área 
mais escura não pegou contraste, se não pegou contrate 
dentro de um vaso e subtende-se que esse vaso está 
obstruído. 
 
Complicação crônica: 
Complicação crônica da TVP, é uma síndrome pós trombótica, 
é uma sequela da TVP, é uma IVC. A IVC pode ser primária 
– que é a mais comum, mas pode ser uma IVC secundária – 
pode ser secundária a 2 coisas: Trauma ou a uma trombose 
venosa prévia. 
Isso ocorre alguns anos depois, mas aqui vocês veem várias 
características que sugerem fortemente tratar-se de uma 
TVP. 
Úlcera por estase, úlcera flebopática? 
- Eczema na parte superior da úlcera (parte laranja); 
- Escurecimento da pele na parte inferior à úlcera (parte 
laranja); a 
- Úlcera tem quase sempre granulação, ela tem fibrina, mas 
está quase toda vermelha (o vermelho vivo). 
Localização: ela está no terço distal da perna, próxima do 
maléolo, essa úlcera de estase é tipicamente perimaleolar e 
medial (por dentro). É uma úlcera que costuma não doer. É 
uma úlcera de estase. 
Nos: pressão hidrostática na veia cria uma hipertensão venosa 
em todas a veias e capilares da perna, próximo À úlcera -> 
extravasamento de sangue -> capa fibróticas nos capilares -> 
isquemia. 
CASO CLÍNICO 
Paciente, 43 anos, histórico de câncer de colo de útero, teve 
recentemente um AVC. Na internação teve edema na perna 
esquerda, logo depois ela apareceu com cianose no pé. 
 
Essa cianose dá até a impressão que é uma isquemia aguda, 
que é uma coisa mais grave, arterial, mas o pé está quente, 
muito edemaciado e ela está com os pulsos presentes. É uma 
flegmasia cerúlea dolens, é um quadro isquêmico dentro da 
TVP, é um quadro que não ocorre frequente – 2 por ano no 
HUT, é bem grave e tem um grande risco de perda de dedos 
e de membro. A TVP pode dar a embolia e a flegmasia 
agudamente ou pode dar a lesão crônica que é essa úlcera 
de estase. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Trombose Venosa Profunda 
 
 
 
Homans: dorsoflexão do pé; 
Como a profunda está obstruída as superficiais se dilatam que 
é para poder contrapor; 
Não é uma cianose isquêmica, como é aquele caso da 
flegmasia. É uma cianose quente, cianose por estase, o sangue 
rico em carboxihemoglobina não volta porque a veia está 
obstruída; 
 
 
TVP no membro inferior direito, mas ele já tinha tido TVP no 
membro inferior esquerdo, e teve IVC à esquerda, esse 
paciente tinha uma trombofilia, que favorece a possibilidade de 
o paciente ter TVP. 
 
Flegmasia, era uma mulher, nova que tinha CA de colo uterino. 
Perdeu as 2 pernas por flegmasia, por uma TVP que pegou 
cava e as ilíacas. 
ESCORE DE WELLS 
 
O escore de Wells sugere uma probabilidade clínica de TVP. 
Se esse paciente apresente a probabilidade Moderada – Alta. 
Pode começar a anticoagular até ter o resultado do exame. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Cisto de baker – cisto sinovial do joelho; 
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 
 
D-dímero: utilizado para os pacientes com baixa probabilidade, 
pacientes com moderada ou alta probabilidade 
(principalmente) o D-dímero não tem valor, também não tem 
valor para paciente pós-operatório, grávida, paciente grave, 
politraumatizado, com câncer. Pode dar positivo sem ter TVP. 
O d-dímero é um marcador de resposta inflamatória – de 
inflamação aguda. Então, para os pacientes que tinha d-dímero 
 
 
positivo com COVID tinham inflamação e tinha D-dímero, mas 
não tinham necessariamente TVP. 
USG venoso: exame praxe para se fazer e a ausência da 
compressibilidade ao uso do transdutor mostra para gente 
uma probabilidade maior de ser TVP. Boa sensibilidade e 
especificidade diagnóstica. 
AngioTC e AngioRNM são muito úteis para TVP de tronco, 
especialmente cava e ilíacas. 
Flebografia, apesar de ser o exame padrão ouro, 
praticamente não é utilizada. 
MAIS USADOS -> USG venoso e quando é uma TVP de 
tronco – angioTC. 
 
Aqui não tem fluxo (parte vermelha), tanto na veia safena, 
quanto na femoral e consegue-se ver o trombo. 
 
Aqui tem a veia, e comprime, quando comprime é para a veia 
colabar totalmente e aqui ela não faz isso a veia continua 
aberta, essa ausência de compressibilidade sugere TVP. 
 
Flebografia -> impressão sobre a veia ilíaca esquerda (preto) 
-> síndrome de cockett ou may-Thurner. Motivo de existir 
mais comumente TVP do lado esquerdo, a artéria ilíaca 
esquerda cruza por cima da veia ilíaca comum direita? -> 
estase -> aumenta a possibilidade de TVP. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 
Repouso com a elevação do membro: fase aguda (7-10) 
primeiros dias; 
Uso de analgesia e anti-inflamatório. 
Meia elástica: após as 4 primeiras semanas; tem que ser rotina 
para o paciente pelos próximos 2 anos para reduzir o risco 
de síndrome pós trombótica. 
ANTICOAGULANTES 
 
 HEPARINA 
 Não fracionada – usa-se cada vez menos; 
 Baixo peso molecular (HBPM) – mais usada em 
pacientes internados; 
Enoxaparina – SC. 1mg/kg de peso do paciente 2x 
ao dia. Ex: Peso 80kg, 80mg 12-12h. 
Obs: HBPM inibe o fator X 
 
 
Profilaxia com HBPM para paciente de alto risco: idoso >70kg, 
paciente com câncer, IAM, UTI, grande queimado, IC, 
síndrome nefrótica. 
Enoxaparina SC até 100kg – 40mg 1x/dia; > de 100kg 60mg 1x 
ao dia. 
 ANTAGONISTAS DE VITAMINA K 
Varfarina (Marevan*) 5mg/dia VO 
Demora de 4-5 dias para começar o efeito, sendo assim, usa-
se 10mg nos 2 primeiros dias (D1/D2) e depois 5mg ao dia (a 
partir do D3) e no dia 4 (D4) passa a pedir INR e TAP diário. 
INR –> saber se está bem anticoagulado -> tem que estar 
entre 2-3, quando estiver com 2-3 suspende a Heparina e dá 
alta com o Varfarin. 
 INIBIDORES INDIRETOS DE TROMBINA 
Especialmente útil para paciente que tem HIT 
(trombocitopenia induzida por hepatina). Para o paciente que 
não pode usar heparina, pois teve reação a heparina. 
ANTICOAGULANTES DOACs 
 
 INIBIDORES DIRETOS DE TROMBINA (Inibe o fator II) 
Dabigratana (Pradaxa*) 150mg 2x/dia – dose de 
anticoagulante. Nos 2 primeiros dias tem que usar 
Enoxaparina, não pode começar usando Dabigratana. 
Muito prática. 
 HBPM 
Rivaroxabana (Xarelto*) 15mg 2x/dia. Usa por 21 dias 
e a partir do 22 vai usar a dose de 20mg/dia – essa 
medicação só pode ser tomada junto com a 
alimentação. 
Edoxabana (Lixiana) 30mg 1x/dia – para pacientes 
com clearance < 50 e <60kg; 60mg 1x/dia restante 
dos pacientes. Não tem relação com a alimentação. 
Nos 5 primeiros dias tem que usar heparina, só usa 
esse a partir do 6° dia. 
Apixabana: usada para fibrilação atrial não valvar. 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO 
 
Primeiro tem que saber se é um paciente que identificou o 
risco e o risco foi retirado. 
Risco identificado e retirado: é um paciente que teve uma 
fratura, teve TVP e não tem mais nada => USA por 3 meses. 
Não identificou o risco => tende a ser 1 ano, depois de 1 ano 
vai avaliar o risco de sangramento do paciente, se o risco for 
baixo – pode até usar por mais tempo. 
Se tiver câncer é enquanto tiver o câncer. 
Se a paciente estiver gravida é até o final do puerpério ou 3 
meses, o que for maior. 
Trombofilia => tende em TVP + trombofilia => usar pelo 
resto da vida, mas especialmente nas trombofilias 
homozigóticas, o fator V de Leiden e a mutação da 
protrombina (G20210A). 
Recidivas de TVP, ou seja 2 TVP’s => anticoagular pelo resto 
da vida. 
FILTRO DE VEIA CAVA 
 
Contraindicação à anticoagulação: ex: paciente com AVC 
hemorrágico, plaquetopenia <50000. 
Filtro de veia cava não evita que a TVP aumente, ele não 
trata TVP, ele diminui o risco de ter uma embolia pulmonar 
séria, grave que pode levar a óbito. 
Se o paciente tem plaquetopenia induzida por heparina à 
melhor escolha é usar dabgatrana ou fondaparinux,que não 
são heparínicos. 
 
 
 
TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO 
 
A fibrinólise tem seu papel, é útil na TVP, especialmente em 
TVP’s que tem flegmasias => alba dolens ou a cerulea dolens. 
TVP íleo femorais em pacientes jovens também, 
especialmente quando é muito sintomática. TVP em atleta de 
alta performance, TVP ílio femoral muito sintomática em 
jovens. 
RESUMO 
 
Tratamento é a anticoagulação plena – em regime hospitalar, 
especialmente se o paciente tem doença renal, porque se o 
clearance de creatinina dele for baixo logo ele vai pra varfarina 
e a varfarina é mais confortável para o paciente internado, ou 
se o risco hemorrágico dele grande. 
Se ele não tem risco hemorrágico grande e tem a função 
renal normal tende a tratar ele ambulatorialmente. A tendência 
é sempre usar os DOACs. 
Repouso com elevação do membro – principalmente na 
primeira semana; 
AINH e analgésico – se esse paciente for doente renal evitar 
usar AINH; 
Em relação a varfarina, evitar dieta rica em vitamina K, porque 
dificulta o risco; 
Após 28 dias usar meias elásticas. 
 
 
RESUMO - CASOS ESPECIAIS