Doença de Kawasaki

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Doença de Kawasaki
● doença febril aguda da infância encontrada no mundo todo, com maior incidência entre crianças asiáticas
● vasculite com predileção pelas artérias coronárias
● 20% a 25% das crianças não tratadas desenvolvem anomalias da artéria coronária (AAC)
● 5% das crianças tratadas com gamaglobulina intravenosa (IGEV) desenvolvem AAC
● principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças na maior parte dos países desenvolvidos
Etiologia
● causa desconhecida
● acometimento de uma faixa etária jovem, epidemias com propagação geográfica da doença, natureza autolimitada da
doença febril aguda e características clínicas de febre, erupções cutâneas, enantema, hiperemia conjuntival e
linfadenopatia cervical→ origem infecciosa.
● rara a ocorrência de vários casos ao mesmo tempo dentro de um núcleo familiar ou creche
● nenhum agente etiológico infeccioso foi identificado com sucesso, apesar de pesquisas exaustivas
Epidemiologia
● maioria: DK é uma doença da infância
● maior suscetibilidade em meninos
● mais de 75% de todas as internações associadas a DK em pacientes com menos de 18 anos de idade foram registradas
em crianças com menos de 5 anos, com idade média de 3 anos
● crianças de origem asiática e das ilhas do Pacífico tiveram maior taxa de hospitalização em comparação a crianças
negras não hispânicas, crianças hispânicas e crianças brancas não hispânicas
● preditores de mau desfecho: idade baixa, gênero masculino, febre persistente, má resposta a IGEV, e alterações
laboratoriais incluindo neutrofilia, trombocitopenia, transaminite, hiponatremia, hipoalbuminemia, níveis elevados de
porção N-Terminal do pró-peptídeo natriurético cerebral e níveis elevados de proteína C-reativa
Patologia
● vasculite que afeta predominantemente as artérias de médio porte
● artérias coronárias são as mais comumente envolvidas, embora outras artérias, como a poplítea e a braquial, também
possam desenvolver dilatação
● três fases para a arteriopatia
○ 1º fase: arterite necrotizante neutrofílica que ocorre nas primeiras 2 semanas da doença→ começa no endotélio e
vai em direção à parede coronariana→ pode formar aneurismas saculares
○ 2ª fase: vasculite subaguda/crônica impulsionada por
linfócitos, células plasmáticas e eosinófilos → pode durar de
semanas a anos e resultar em aneurismas fusiformes→ vasos
afetados desenvolvem miofibriloblastos de células musculares
lisas, que causam estenose progressiva + pode haver formação
de trombos no lúmen e obstrução do fluxo sanguíneo
Manifestações clínicas
● febre alta (≥ 38,3°C) incessante e não responde a antibióticos
○ sem tratamento → dura 1 a 2 semanas, mas pode persistir por
3 a 4 semanas
● outros 5 principais critérios clínicos
○ hiperemia conjuntival não exsudativa bilateral com
preservação do limbo
○ eritema da mucosa oral e faríngea com língua em
morango e lábios vermelhos e rachados
○ edema e eritema das mãos e dos pés
○ erupções de várias formas (maculopapulares, eritema
multiforme ou escarlatiniformes)
○ linfadenopatia cervical não supurativa, geralmente
unilateral, com tamanho do linfonodo superior 1,5 cm
● descamação perineal: comum na da fase aguda
● descamação periungueal dos dígitos e artelhos começa 2 a 3
semanas após o início da doença e pode progredir até
envolver toda a mão e o pé
● achados laboratoriais na DK aguda
○ leucocitose com neutrofilia e formas imaturas
○ velocidade de hemossedimentação elevada
○ proteína C-reativa elevada
○ anemia
○ lipídios plasmáticos anormais
○ hipoalbuminemia
○ hiponatremia
○ trombocitose após a 1ª
semana
○ piúria estéril
○ transaminases séricas
elevadas
○ elevação na gama glutamil
transpeptidase sérica
○ pleocitose do líquido cefalorraquidiano
○ leucocitose no fluido sinovial
● sintomas além dos critérios clínicos: comuns nos 10 dias anteriores ao diagnóstico de DK→ até um terço dos pacientes
com DK tem infecções simultâneas confirmadas
● sintomas gastrointestinais (vômitos, diarreia ou dor abdominal) acometem mais de 60% dos pacientes, e pelo menos um
sintoma respiratório (tosse ou coriza) ocorre em 35% deles
● irritabilidade significativa: especialmente proeminente em crianças e provavelmente uma consequência da meningite
asséptica, hepatite branda, hidropisia da vesícula biliar, uretrite e meatite com piúria estéril e artrite
● artrite pode se manifestar no início da doença ou pode desenvolver-se na primeira ou na terceira semana da doença
● pequenas ou grandes articulações podem ser afetadas, e as artralgias podem persistir por várias semanas
● características clínicas menos compatíveis com a DK: conjuntivite exsudativa, faringite exsudativa, linfadenopatia
generalizada, lesões orais discretas e erupções bolhosas, pustulares ou vesiculares
● envolvimento cardíaco: manifestação mais importante da DK
○ miocardite ocorre na maior parte dos pacientes com DK aguda→ se manifesta como taquicardia desproporcional à
febre, junto com função sistólica ventricular esquerda diminuída
○ ocasionalmente: pacientes com DK apresentam choque cardiogênico (síndrome de choque da DK), com função
ventricular esquerda acentuadamente diminuída
○ pode ocorrer pericardite com um pequeno derrame pericárdio durante a doença aguda
○ insuficiência atrioventricular esquerda de gravidade pelo menos leve é evidente no
ecocardiografia em 10% a 25% dos pacientes → diminui de incidência com o
tempo, exceto entre os raros pacientes com aneurismas coronarianos e doença
cardíaca isquêmica
○ AAC se desenvolve em até 25% dos pacientes não tratados entre a 2º e a semana
de doença
○ aneurismas gigantes da artéria coronária (definição clássica de diâmetro interno >
8 mm) → maior risco para rotura, trombose ou estenose, e infarto agudo do
miocárdio
○ artérias axilar, poplítea, ilíaca ou outras artérias também podem tornar-se dilatadas→massa pulsante localizada
● ocasionalmente: DK apresenta inicialmente apenas febre e linfadenopatia→ pode atrasar o diagnóstico de DK
● crianças com DK que acomete primeiro os linfonodos tendem a ser mais velhas (4 vs 2 anos) e a ter mais dias de febre e
níveis de proteína C-reativa mais elevados
● muitas crianças têm inflamação retrofaríngea e periamigdaliana nos exames de tomografia computadorizada (TC)
● 3 fases clínicas
○ (1) fase febril aguda: febre e outros sinais de doença aguda e normalmente dura entre 1 e 2 semanas
○ (2) fase subaguda: associada a descamação, trombocitose, desenvolvimento de AAC, risco mais elevado de morte
súbita em pacientes que desenvolveram aneurismas e geralmente dura cerca de 3 semanas
○ (3) fase de convalescença: começa quando todos os sinais clínicos da doença desapareceram e continua até que a
velocidade de hemossedimentação (VHS) retorne ao normal, normalmente cerca de 6 a 8 semanas após o início da
doença
Achados laboratoriais e radiológicos
● não existe um teste diagnóstico para a DK
● achados laboratoriais característicos
● contagem de leucócitos elevada, com predomínio de neutrófilos e formas imaturas
● anemia normocítica normocrômica: comum
● contagem de plaquetas: normal na primeira semana da doença e aumenta rapidamente entre a segunda e a terceira
semana da doença, às vezes acima de 1.000.000/mm3
● valor elevado de VHS e/ou de proteína C reativa está universalmente presente na fase aguda da doença
● VHS pode permanecer elevada por semanas, em parte pelo efeito da IGEV
● pode haver presença de piúria estéril, pequenas elevações nas transaminases hepáticas, hiperbilirrubinemia e pleocitose
do líquido cerebrospinal
● ecocardiografia bidimensional é o exame mais útil para monitorar o desenvolvimento de AAC e deve ser realizado por um
cardiologista pediátrico
○ aneurismas francos raramente são detectados no início da doença
○ ausência do afilamento normal dos vasos é típica
○ dimensões das artérias coronárias ajustadas à área de superfície corporal na ecocardiografia de base nos primeiros
10 dias da doença parecem ser bons preditores do envolvimento durante o início doacompanhamento
● aneurismas
○ pequenos: < 5 mm de diâmetro interno
○ médios: 5 a 8 mm de diâmetro interno
○ gigantes: > 8 mm de diâmetro interno
● ecocardiograma deve ser realizado no momento do diagnóstico e novamente após 2 a 3 semanas de doença
○ resultados normais→ exame deve ser repetido em 6 a 8 semanas após o início da doença
○ resultados anormais ou se paciente tiver febre ou sintomas recorrentes→ pode ser necessária uma ecocardiografia
com mais frequência ou outros exames
● pacientes sem anormalidades coronarianas em qualquer momento durante a doença → realização de um
ecocardiograma e de um perfil lipídico 1 ano mais tarde
○ após: avaliação periódica para aconselhamento cardiológico preventivo não se justifica
● pacientes com anomalias coronarianas → tipo de exame e a frequência de consultas de acompanhamento ao
cardiologista são adaptadas à condição coronariana dos
pacientes
Diagnóstico
● se baseia na presença de sinais clínicos característicos
● DK clássica
○ critérios diagnósticos: febre por pelo menos 4 dias e
no mínimo 4 de 5 outras características principais da
doença
● DK atípica ou incompleta
○ pacientes têm febre persistente, mas menos de 4 de 5
características
○ dados laboratoriais e ecocardiográficos podem
auxiliar no diagnóstico
○ casos incompletos são mais frequentes em crianças
→maior probabilidade de desenvolver AAC
● casos ambíguos → encaminhados a um centro com
experiência no diagnóstico de DK
Diagnóstico diferencial
● adenovírus, o sarampo e a escarlatina
● crianças com adenovírus: normalmente têm faringite exsudativa e conjuntivite
exsudativa
● problema clínico comum: diferenciação da escarlatina da DK em uma criança que é
portadora de estreptococos do grupo A
○ pacientes com escarlatina normalmente têm uma resposta clínica rápida à
antibioticoterapia adequada
○ tratamento realizado por 24 a 48 horas, com reavaliação clínica geral,
determina o diagnóstico
○ achados oculares são bastante raros na faringite estreptocócica do grupo A e
podem auxiliar no diagnóstico de DK
● características do sarampo que o distinguem da DK
○ conjuntivite exsudativa, manchas de Koplik, xantema que começa no rosto e couro cabeludo e atrás das orelhas,
bem como leucopenia
● linfadenite cervical pode ser o diagnóstico inicial em crianças que por fim são diagnosticadas com DK
● febre maculosa
○ características distintivas: mialgias pronunciadas e cefaleia no início, erupções cutâneas centrípetas e petéquias
palmoplantares
● leptospirose
● crianças com DK e miocardite pronunciada podem demonstrar hipotensão com um quadro clínico semelhante ao da
síndrome de choque tóxico
○ características da síndrome de choque tóxico que não são comumente observadas na DK: insuficiência renal,
coagulopatia, pancitopenia e miosite
● síndrome de Stevens-Johnson (hipersensibilidade a fármacos)
○ presença de edema periorbital, ulcerações orais e VHS normal ou minimamente elevado não são vistas na DK
● artrite idiopática juvenil de início sistêmico
○ achados físicos incluem linfadenopatia difusa e hepatoesplenomegalia
Tratamento
● 2 g/kg de IGEV e aspirina em altas doses (80-100 mg/kg/dia, divididas a cada 6 h) dentro de 10 dias do início da doença
e, de modo ideal, o mais rapidamente possível após o diagnóstico → tratamento resulta em defervescência e resolução
dos sinais clínicos da doença em aproximadamente 85% dos pacientes
● considerar fortemente a realização de tratamento em pacientes com febre persistente e/ou sinais de inflamação
sistêmica que são diagnosticados após o décimo dia de febre
● dosagem de aspirina geralmente é diminuída de doses anti-inflamatórias
para doses antitrombóticas (3-5 mg/kg/dia em dose única) após o
paciente ter permanecido afebril durante 48 horas
● aspirina é continuada por seu efeito antitrombótico até 6 a 8 semanas
após o início da doença e é, então, interrompida em pacientes que
tiveram resultados normais na ecocardiografia durante todo o curso de
sua doença
● pacientes com AAC: continuam seu tratamento com aspirina e podem
necessitar de anticoagulação, dependendo do grau de dilatação
coronariana
Complicações
● paciente com DK que apresentou um pequeno aneurisma solitário deve
continuar utilizando aspirina indefinidamente
● pacientes com aneurismas maiores ou vários aneurismas podem exigir a
adição de outros agentes antiplaquetários ou anticoagulantes
● ocasionalmente: trombose aguda em uma artéria coronária aneurismática ou estenótica
● acompanhamento a longo prazo dos pacientes com aneurismas de artérias coronárias: deve incluir uma ecocardiografia
periódica com teste de estresse e, possivelmente, uma angiografia em caso de presença de grandes aneurismas
● pacientes submetidos a tratamento com aspirina a longo prazo devem receber vacinação anual contra a gripe para
reduzir o risco de síndrome de Reye
Prognóstico
● maioria dos pacientes com DK retorna à saúde normal, já que o tratamento oportuno reduz o risco de aneurismas
coronarianos para menos de 5%
● DK aguda recorre em 1% a 3% dos casos
● prognóstico para os pacientes com anomalias coronarianas depende da gravidade da doença coronariana →
recomendações para acompanhamento e conduta são estratificadas de acordo com a condição da artéria coronária
● geralmente: 50% dos aneurismas da artéria coronária regridem ao diâmetro luminal normal em 1 a 2 anos após a doença
○ aneurismas menores têm maior probabilidade de regredir