Controle de Infecção em Odontologia (aula)

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Controle de Infecção em Odontologia
- Estudo dos antimicrobianos envolve bactéria, fungos e vírus.
- Quando, em que ocasião vai existir a necessidade da prescrição desse tipo de fármaco? (antimicrobiano)
- Se a gente for pensar direitinho, se não todas, mas quase 99,9% das doenças de (não entendi 1:51) tem alguma origem relacionada com a infecção. Se a gente for pensar em cárie, cárie é uma doença infecciosa. Se a gente for pensar em doença periodontal, DP é uma doença infecciosa. A maioria dos abcessos tem uma relação infecciosa prévia, ou seja, dente cariado, pericoronarite. De forma geral quase tudo que a gente atende no dia a dia está relacionado a infecção. Apesar da origem infecciosa da doença, nem sempre nós precisamos fazer uso de antimicrobianos. 
- A grande dúvida é: quando vai ser necessário fazer a prescrição de antimicrobianos? Se a origem daquela doença é infecciosa, quando é que eu realmente devo lançar mão do tratamento com antimicrobianos? De forma geral a primeira questão q a gente tem é o que a gente quer fazer? A gente pode encontrar um caso em que a infecção já esteja localizada ou quando a lesão infecciosa ainda não esteja lozalicada. Se a lesão infecciosa estiver localizada, como é o caso de um abcesso periodontal ou uma GUN, posso pensar em tratamento, mas será que sempre precisa? Pergunta que precisamos responder.
- O tratamento com antimicrobianos só é necessário quando houver comprometimento sistêmico do paciente. (Bacteremia,fungemia ou viremia) É a presença desses microorganismos(bactéria,fungo e vírus) na circulação sanguínea.
Ex: recebe paciente com abscesso periodontal, qual a origem do abscesso periodontal?
- Forma pus devido à vários fatores: tipo e virulência das bactérias. 
- É uma bolsa periodontal que se fechou. Quando ela fecha, não permite a livre circulação dos fluidos (bons ou ruins) criando o edema e acumulando pus, morte celular de bactérias e células, formando um abscesso = coleção purulenta. 
Tratamento periodontal básico desse abscesso periodontal = drenagem
Quando prescrever antimicrobiano? *Febre*, linfadenopatia satélite (linfonodos infartados e palpáveis), sensação de que está doente (astenia), mal estar geral, falta de vontade de fazer as coisas, moleza, lerdeza (características de que infecção não está só ali, tem cunho sistêmico e precisa de tratamento medicamentoso associado).- GUN quase sempre tem história orgânica de debilidade.E stress pode causar isso. Imunossupressão ou alteração imunológica relacionada ao stress, tem condição suficientemente grave para ser considerada a condição sistêmica. Tem o PIOR odor, nunca se esquece. Paciente está estressado e com condições sistêmicas graves, corre risco. Foi GUN, sempre se trata com antimicrobiano. Esses dois tratamentos falados(abscesso periodontal e GUN) envolve infecção bacteriana. Infecção bacteriana nós tratamos por 2 (DOIS) DIAS A MAIS APÓS A REMISSÃO DOS SINTOMAS. Por exemplo: abscesso periodontal depois de drenar, na grande maioria das vezes na média por volta de 3,4 ou 5 dias há a resolução do problemas(sem sinais e sintomas).Por precaução prescreve fármaco por mais 2 dias completando 7. No caso de GUN provavelmente a remissão de sintomas envolva 10 dias,então o tratamento seria de média de 12 dias. Tratamentos podem chegar a várias semanas, mas não é comum (ex:actinomicose – absceda extra-oral, tem relação com dentes molares, localização mais comum é perto da parótida.. e depois que absceda a gente começa a fazer a drenagem e sai uns caroçinhos de pus que chamamos de grânulos de enxofre, pela cor que é amarela vivo e pelo cheiro extremamente desagradável. Pra começar a fazer algum efeito leva 3 semanas de tratamento, e aí depois de 3 ou 4 semanas em média prescreve por mais 2 dias)
- SE FOR BACTÉRIA, PRESCREVER FÁRMACO POR MAIS 2 DIAS APÓS A REMISSÃO DOS SINAIS E SINTOMAS. Pra fungo e vírus é diferente.
- Existem pacientes q quando começa a fazer cortes na mucosa tem facilidade dessa bactéria penetrar na circulação sanguínea e migrar pra localizações distantes, como o coração. Quando essa bactéria migra para o coração, a gente iniciou uma ENDOCARDITE BACTERIANA. De forma geral, estou previamente tratando uma possibilidade. Eu não faço isso pra todo mundo.Prevenir uma infecção possível naquela região = profilaxia
Norma na profilaxia: a gente usa concentrações altas do medicamento para que na hora da incisão, eu atinja altas concentrações plasmáticas por volta de 4x do que é o normal pra tentar evitar que haja impregnação bacteriana naquele local ou migração bacteriana para locais distantes como é o caso do coração. Quando tempo eu faço isso? Apenas no momento da incisão. Neste caso nunca posso confundir com tratamento, tratamento persiste e a profilaxia não. Até antecipo o problema, trato previamente ao problema pra que eu tenha na hora do corte uma concentração plasmática adequada. A profilaxia é mais fácil pq a gente se baseia na profilaxia da endocardite bacteriana. Nem toda profilaxia que a gente faz é pra endocardite bacteriana, mas todas as que a gente faz se baseiam nela. Seja ela endocardite ou infecção pós-operatória SEMPRE FAZ A MESMA COISA. Quando a gente faz isso? Prevenção da Endocardite bacteriana começou em 1960, achando que tinha q tratar o paciete 48 horas antes até o momento da cirurgia. Aí pessoal começou a ver que isso não resolvia quase nada pq com essa exposição prolongada dava resistência bacteriana, q é o nosso maior problema na atualidade. Perceberam q era melhor diminuir a exposição até q em 1997 baixou-se uma regulação da AHA (American heart association) que a profilaxia da endocardite bacteriana deveria fazer apenas 1 hora antes do procedimento e só. Quando foi em 2007 o pessoal percebeu q 1 hora de antecedência era o ideal e classificaram os pacientes em: alto,médio e baixo risco. De forma geral, o que mudou de 97 para 2007 é que a maior parte das bacteremias são resultantes da escovação dos dentes. Então veja, escovar o dente já causa bacteremia. Se o paciente que tem tendência a ter endocardite bacteriana, corre o risco até escovando o dente. (Se escovar de forma mais enérgica, aquele pequeno sangramento pode levar a uma bacteremia). Hoje não há mais classificação de risco.
- Basicamente só prevenimos endocardite para 4 casos:
1. Válvula cardíaca protética
2. Endocardite infecciosa prévia (Paciente de mais risco pois ela muda a característica do tecido sadio e isso facilita a contaminação)
3. 	Doença Cardíaca Congênita GRAVE (n é qualquer sopro, tem que ser GRAVE, te uma compensação importante)
4. Transplante de válvula
- Pra que tipo de procedimentos? Todos os procedimentos que envolvam SANGRAMENTO. (restauração,grampo do isolamento absoluto,raspagem,cirurgias,tto endodôntico). Claro que um tratamento oferece mais risco que o outro mas na prática deve-se fazer a profilaxia para todos.
- Relembrando conceitos: O processo inflamatório está relacionado com a dor (sinais cardinais: dor,calor,rubor,edema) e isso pode estar relacionado à: primeiro – lesão tecidual, segundo – a interação de mediadores químicos. Em farmacologia nós temos duas possibilidades de tentar diminuir alguns dos aspectos relacionados aos sintomas. Quando a gente pensa na lesão celular por si só, nós injetamos anestésico local para que o paciente não sinta dor, foi o que falamos na aula passada. Mas
Também faz profilaxia para pacientes com risco de infecção pós-operatória. Quem são esses pacientes com risco de infecção pós-operatória?
1. Imunodeprimidos
2. Portadores de condições de risco
3. Com prótese articular
1. Exemplo:
- Paciente q faz hemodiálise deve fazer profilaxia porque durante o procedimento o paciente tem tendência a desenvolver imunosupressão. Evitar q haja infecção no local da maniupulação.
- Paciente HIV positivo e estiver manifestando a AIDS(estará com imunosupressão)
- Paciente diabético descompensado
- Deficiência nutricional significativa 
2. Portadores de condições de risco
-
3. Pacientes portadores deprótese nas articulações
- Prótese sempre tem ranhuras e pode levar a manifestação infecciosa. 
Nesses casos tem que seguir um protocolo:
Profilaxia
* Amoxicilina 2g – 1 hora antes do procedimento (normalmente é 500mg a cada 8 horas, 4 x mais a dose normal)
Alergia à Amoxicilina:
 (grande potência alérgica pq é uma penicilina)
* Cefalexina 2 g – 1 hora antes (NÃO FAÇAM ESSA SUBSTITUIÇÃO, porque grande parte das pessoas q são alérgicas a amoxicilina, tem alergia cruzada a cefalexina. Por isso não é recomendado, mas não está errado)
- Alergia a ambos:
* Clindamicina 600mg – 1 hora antes:
Assim como a azitromicina e a claritromicina (500mg – 1 hora antes) tem efeito pós-biótico 
Efeito pós-biótico: Capacidade que alguns medicamentos (antimicrobianos tem) tem de permanecer fazendo efeito porque se acumula no organismo) A azi e clin usa como dose hormonal 300 mg para tratamento e ai usa apenas 600, ou seja só o dobro da dose, porque ela tem tendência a se acumular. Se acumulam tanto, fazem tanto efeito pós-biótico q usa a mesma dose usada no tratamento, é a mesma dosagem só que no tratamento usa por pelo menos 2 dias após a remissão dos sintomas.
Ex: Ou se faz proxilaxia ou se faz tratamento. ÀS VEZES, pode fazer os dois. Fez profilaxia pra procedimento X, ai vai fazer exodontia e teve azar de fraturar mandíbula do paciente. Aí é um caso grave e pode se usar.
Que agente antimicrobiano deve ser escolhido?
- Depende da alguns fatores:
1. Penetração (Farmacoci
Penetram mais em um lugar do que o outro.
Ex: existe alguns antimicrobianos q tem uma grande penetração no fluido crevicular que sai da gengiva e que banha o dente. Se tiver infecção nessa região, usa esse. 
2. Quanto mais confortável for, melhor e mais caro.
3. Ação do medicamento: (Farmacodinâmica)
Cidas (mata)
Estático (impede crescimento) Precisa de bom sistema imunológico para conseguir matar as bactérias com a sua própria defesa
4. Eficiência (Farmacodinâmica)
Se consegue matar bactérias q estão envolvidas no processo infeccioso.
5. Precauções/Contra-indicações/Toxicidade
N usa medicamentos hepatotóxicos em pacente q já tem hepatopatia, ver problemas nos rins
6. Interações Medicamentosas
sinéticas: um potencializa a ação do outro (ideal na associação)
antagônica: um atrapalha a ação do outro. (evitar)
Associação: amoxicilina + ácido clavulânico / amoxicilina + metronidazol (SINÉRGICAS)
amoxicilina + tetraciclina / clorofenicol + azitromicina (ANTAGÔNICAS)
 Agentes mais importantes
* Para a maioria dos problemas
1. Betalactâmicos: (MAIOR PROBLEMA É A ALERGIA)
* Penicilina V e G (Naturais - na prática quase ninguém usa mais porque são desconfortáveis e por causa da exposição q vem acontecendo por tantos anos e as bactérias criaram resistência)
* Cefalosporinas (ação melhor em bactérias aeróbias gram positivas que estão localizadas de forma extra-oral / buco-maxilos que tiverem um paciente com facada/trauma usam muito) NÃO TEM NADA DE EXCEPCIONAL PARA CASOS CLÍNICOS. 
* Amoxicilina 
- Largo espectro, tem excelente penetração nos tecidos orais e conforto posológico muito grande. Mais tem ação na cavidade oral, principalmente sobre gram positivos e anaeróbios que é o que mais causam infecção. Padrão no mundo inteiro na Odontologia. 
- Usa de duas formas: 500mg de 8 em 8 horas, durante 7 dias (em média de 5 a 7 dias, pode ser mais ou menos) OU 875mg por 2 vezes ao dia. (na hora da prescrição deve colocar de 12 em 12 horas, tem que deixar bem claro para o paciente)
*Ampicilina
- É do mesmo grupo da amoxicilina (aminopenicilinas) tem características farmacocinéticas diferentes mas a potência farmacológica é a mesma.
- A amoxicilina não tem problemas com alimentos, a ampicilina tem. Tem q tomar 30 minutos antes das refeições ou 2 horas depois da alimentação. Ainda tem tempo de meia vida menor, tendo que tomar a cada 6 horas e longe das refeições.
* Combinações
- Amoxicilina + ácido clavulânico (Clavulanato de potássio) Quando os fármaco estão associados, é melhor prescrever pelo nome comercial = Clavulin
- O ácido clavulânico é inibidor de beta-lactamase, fármaco q se se suicida quando se oferece as enzimas que destroem amoxicilina.Serve pra Protege a amoxicilina da degradação das enzimas bacterianas. É uma estratégia para casos de resistência. Ideal é fazer exame microbiológico, quando começar a tratar e em 48 horas o paciente não melhorar nada, muito provável que o paciente esteja com resistência.
Sozinho ácido clavulânico não faz nada.
Se é alérgico a beta-lactâmico? Correr para os outros grupos.
2. Macrolídios (grupos de efeitos pequenos quando associados a alimentos)
* Eritromicina 500mg de 8 em 8 horas
- Sal ou éster , na forma de estolato ou esterato
- Hoje em dia quase ninguém usa porque 90% das pessoas que tomam isso vão ter distúbbios gastro-intestinais (náusea,vômito,diarreia). É o que se usa em PSF porque é muito barato. Estolato é contra-indicado na gestante porque não metaboliza direito e corre risco de produzir uma hepatite medicamentosa.
*Roxitromicina 300 mg a cada 24 horas
- Menor metabolismo hepático e menos escreção renal. Excelente para pacientes hepatopatas e nefropatas. Além disso tem efeito pós-biótico amplo. E api já pode se da o luxo de usar roxitromicina uma vez ao dia, a cada 24 horas na dose de 300mg. Efeito pós-biótico faz com que só se precise usar 5 dias a cada 24 horas. Tratamento mais agradável.
* Claritromicina
Não se usa muito na odontologia prática porque a penetração é muito significativa no aparelho respiratório, para tratamento de pneumonia é excelente, mas para a boca não é. Não é tão confortável quanto a roxi. 500 mg a cada 8 horas (3x ao dia)
* Azitromicina
Interessante na Odontologia, 1 vez ao dia 500 mg (a cada 24 horas) , normalmente para as doenças orais consideradas simples e corriqueiras bastam 3 dias. Para situações mais complicadas chega a 5 dias. Tem largo espectro.
3. Lincosamidas
* Clindamicina 300 mg de 8 em 8 horas
- Vem se destacando contra a as grande atitividade contra anaeróbios. Pode utilizar via oral, endovenosa ou intramuscular. Usa normalmente apenas 300mg. Pode mudar em doses mais graves usar 600mg e também tem liberdade com o tempo de efeito. Na maioria usa de 8 em 8 horas. Infecção mais significativa usa de 600mg. 
- 300mg de 8/8 ou 6/6
- Problema: diarreia.
4. Tetraciclinas
*Tetraciclinas 500mg – a cada 6 horas
- Sofre excreção renal
Tanto utilizadas de forma irresponsável que criou resistência. Tem penetração óssea e periodontal ótima. A maior droga de interação com alimentos, principalmente alimento que contenha íons bi ou trivalentes (cálcio,ferro,magnésio,alumínio entram na forma estrutural do medicamento,modificando e causando quelação). 
- Aí não se toma tetraciclina com leite. Os outros interagem menos.
*Minociclina 100mg – a cada 12 horas
* Doxiciclina – a cada 12 horas
- Sofrem eliminação fecal (melhor para pacientes nefropatas)
- Melhor eficácia por característica de menor utilização
- São mais confortáveis 100 mg – a cada 12 horas
* Para infecções Ósseas
1. Amoxicilina 500 mg – de 8 em 8 horas durante 21 dias
2. Clindamicina 600 mg – de 8 em 8 horas durante +-7 dias
3.Tetracilinas (todos)
* Para Periodontites Agressivas (AA - bactéria anaeróbia e muito resistente)
1. Penicilinas (Amoxicilina + ácido clavulânico)
2. Metronidazol (Nitroimidazol) “Flagil” utilizado para protozoários (200 ou *400mg a cada 8 horas) Faz alteração no paladar, distúrbios gastro-intestinais,sensação metálica, é o que pior interage com o álcool. Risco de causar sídrome de antaguzer
3. Clindamicina
4. Tetraciclinas (Tetraciclina 500 mg a cada 6 horas/ Mino e Doxi 100mg a cada 12 horas)
5. Ciprofloxacino (Quinolonas) 
- É o único que ainda não foi encontrada resistência pelo AA, grande capacidade de penetração inclusive espaço periodontal,fluido crevicular e de alto espectro. 500 mg a cada 12 horas.Interação dealimentos que contenham íons bi ou trivalentes(cálcio,magnésio,alumínio..)
* Para Candidíase
(Antifúngicos geralmente se usa para tratar candidíase)
- Nos já temos na forma de esporos, quando ela se transmorfa em nifas, ela causa a doença)
- Candidíase Pseudomembranosa – placa branca destacável a raspagem com área ulcerada por baixo
- Candidíase atrófica (relacionada a prótese = estomatite protética) Trocar a prótese e começar a higienizar a nova prótese (deixar no hipoclorito de sódio).. se isso não resolver, usa antifúngico.
- Candidíase Hiperplásica (muito rara) – mancha branca não raspável
1. Nistatina (Poliênicos) Nistatina solução oral 100.000 UI(unidades internacionais) 3 a 4x ao dia (quem decide é o CD – de 8 em 8 ou 6 em 6 horas)
Usa de 2 a 4 conta-gotas = 2 a 4 ml por vez.
- Só tem efeito quando usado por via tópica
2. Miconazol ou Fluconazol 
- Forma de gel a 2% semelhante ao gel do Oncilon que precipita quando em contato com a saliva, por isso é melhor = menos incômodo principalmente para a crianças.
- Uso sistêmico é o fluconazol – muito confortável 100mg a cada 24 horas 
(2 semanas após a remissão dos sintomas)
* Antiviral
- Herpes Simples (Prima Infecção GEHA ou nas Recindivantes)
- Recindivantes = sinais prodrômicos da doença. Sinais que aparecem antes da doença = coçar,doer,edemaciar.Esta é a melhor fase de usuar a medicação.
Depois que parece a sintomatologia, o resultado é quase nenhum
 
1. Aciclovir
- Tópico: 5x ao dia 
- Sistêmico: comprimidos 200 mg 5x ao dia