Infecções Odontogênicas

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Princípios do Tratamento e Prevenção de 
Infecções Odontogênicas 
 
Infecções Odontogênicas: 
 
Infecções Odontogênicas derivam dos 
elementos dentários e têm uma flora 
característica. Cáries, doenças 
periodontais e pulpites são infecções 
iniciais que podem se disseminar além 
dos dentes para os processos alveolares 
e para os tecidos profundos da face, da 
cavidade oral, da cabeça e do pescoço. 
 
MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES 
ODONTOGÊNICAS 
 
As bactérias que causam infecção são 
mais comumente bactérias nativas que, 
em geral, vivem sobre ou no interior do 
hospedeiro. 
 
Infecções odontogênicas não constituem 
uma exceção, porque as bactérias que 
causam infecções odontogênicas são 
parte da flora bucal normal: aquelas que 
compreendem a placa bacteriana, as que 
são achadas em superfícies da mucosa e 
aquelas achadas nos sulcos gengivais. 
 
Essas bactérias são principalmente: 
➢ cocos aeróbicos Gram-positivos, 
➢ coco anaeróbicos Gram-positivos 
e 
➢ bastonetes anaeróbicos Gram-
negativos. 
 
Essas bactérias causam uma variedade 
de doenças comuns, como cáries 
dentárias, gengivites e periodontites. 
 
Quando essas bactérias obtém acesso 
para tecidos mais profundos, através da 
polpa dentária necrótica, ou através da 
bolsa periodontal profunda, causam 
infecções Odontogênicas. 
 
 
 
 
 
A flora da boca é mista, a maioria das infecções 
Odontogênicas possui bactérias anaeróbicas e 
aeróbicas. 
 
O processo por meio do qual as bactérias 
aeróbicas e anaeróbicas mistas causam 
infecções: 
 
 
1- Após a inoculação inicial dos tecidos 
mais profundos, o grupo facultativo do 
organismo S. milleri sintetiza 
hialuronidase, que permite aos micro-
organismos passarem através dos 
tecidos conjuntivos, iniciando o 
processo infeccioso do tipo celulite. 
 
2- Os produtos metabólicos oriundos dos 
estreptococos criam, então, um 
ambiente favorável para o crescimento 
dos anaeróbicos: liberação de 
nutrientes essenciais, diminuição do pH 
nos tecidos e consumo do oxigênio 
local. 
 
3- As bactérias anaeróbicas são, então, 
capazes de crescer, e, como o 
potencial de oxidorredução local 
diminui ainda mais, as bactérias 
anaeróbicas predominam e causam 
necrose de liquefação dos tecidos pela 
síntese de colagenases. Como o 
colágeno subjacente é fragmentado, 
ocorre invasão leucocitária, lise e 
necrose, são formados microabscessos 
que podem fundir-se dentro de um 
abscesso clinicamente reconhecível. 
 
4- Nesse estágio, as bactérias 
anaeróbicas predominam e podem, às 
vezes, tornar-se os únicos organismos 
encontrados em cultura. 
 
4.1- Infecções precoces que 
aparecem inicialmente como 
celulite podem ser 
caracterizadas como infecções 
estreptocóccicas aeróbicas, 
4.2- E as tardias, como abscessos 
cro ̂nicos, caracterizando-se 
como infecções anaeróbicas. 
 
Portanto, infecções odontogênicas parecem 
passar por quatro estágios. 
 
INOCULAÇÃO OU EDEMA 
 
Nos primeiros três dias de sintomas, há uma 
tumefação branda, levemente endurecida, que 
representa o estágio de inoculação , no qual a 
invasão de estreptococos está apenas 
começando a colonizar o hospedeiro. 
 
CELULITE 
 
Após três a cinco dias, a tumefação torna-se 
mais endurecida, avermelhada e agudamente 
dolorosa, a flora com infecção mista estimula 
uma resposta inflamatória intensa, 
representando o estágio de celulite. 
 
ABSCESSO 
 
Após cinco a sete dias do início da tumefação, 
os micro-organismos anaeróbicos começam a 
predominar, causando um abscesso liquefeito 
ao centro da área de tumefação. Este é o 
estágio de abscesso. 
 
REPARO 
 
Por fim, quando o abscesso é drenado 
espontaneamente por meio da pele ou da 
mucosa ou é drenado cirurgicamente, o 
estágio de resolução inicia-se e o sistema 
imune começa a destruir as bactérias 
infectantes, o que resulta no processo de cura 
e reparo. 
 
HISTÓRIA NATURAL DA PROGRESSÃO DAS 
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS 
 
As infecções odontogênicas possuem duas 
origens principais: 
 
(1) periapical, em consequência de necrose 
pulpar e invasão bacteriana subsequente do 
tecido periapical; 
 
(2) periodontal, resultando de uma bolsa 
periodontal profunda, que possibilita a 
inoculação das bactérias nos tecidos 
subjacentes. Dessas duas, a origem periapical 
é a mais comum na infecção odontogênica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA INFECÇÕES 
ODONTOGÊNICAS 
 
Princípio 1: Determinar a Gravidade da 
Infecção 
 
A maioria das infecções Odontogênicas é 
branda e exige tratamento cirúrgico menor. 
 
Quando o paciente procura tratamento, o 
objetivo inicial é avaliar a gravidade da 
infecção. Essa avaliação é baseada na história 
completa da doença infecciosa corrente e no 
exame físico. 
 
História Completa: 
 
O próximo passo da anamnese é determinar 
há quanto tempo a infecção está presente: 
 
➢ Tempo de início da infecção; 
➢ Duração da infecção; 
➢ Rapidez na progressão da infecção: 
 
Sintomatologia: 
As infecções representam uma resposta 
inflamatória grave, de modo que os sinais 
típicos da inflamação são percebidos 
clinicamente com facilidade. Esses sinais e 
sintomas são: 
 
 
A queixa mais comum é a dor. Deve-se 
perguntar ao paciente onde a dor começou e 
como ela se disseminou desde que foi notada 
pela primeira vez. 
 
O segundo sinal é o tumor (tumefação). 
 
Aquele que se sente fatigado, febril, fraco e 
doente, geralmente, é classificado como tendo 
mal-estar. Mal- estar costuma indicar uma 
reação à uma infecção de moderada a grave. 
 
Exame físico: 
 
Pacientes que apresentam os sinais normais 
com apenas ligeira elevação de temperatura, 
geralmente, são portadores de infecção 
branda que pode ser tratada facilmente. 
 
Já pacientes com anormalidades nos sinais 
vitais como elevação da temperatura, da 
frequência do pulso e da frequência 
respiratória têm mais probabilidades de serem 
portadores de infecções graves e necessitam 
de terapia intensiva e avaliação de um 
cirurgião oral e maxilofacial. 
 
A presença de pus, em geral, indica que o 
corpo criou uma barreira para infecção e os 
mecanismos de resistência local do 
hospedeiro estão mantendo a infecção sob 
controle. 
 
Em resumo, o edema representa a fase inicial, 
o estágio de inoculação da infecção que é 
mais facilmente tratado. A celulite é uma 
infecção aguda e dolorosa, com tumefação 
mais intensa e limites difusos. Além disso, tem 
consistência dura à palpação e não contém 
pus. Um abscesso agudo é uma infecção mais 
madura com dores mais localizadas, menos 
tumefação e limites bem delimitados. O 
abscesso é flutuante à palpação porque é uma 
cavidade preenchida por pus. 
 
Um abscesso cro ̂nico, em geral, é de 
crescimento mais lento e menos grave que 
uma celulite, especialmente se ele é drenado 
de forma espontânea para o meio ambiente 
externo. 
 
Princípio 2: Avaliar o Estado dos 
Mecanismos 
de Defesa do Hospedeiro. 
 
Condições Médicas que Comprometem a 
Defesa do Hospedeiro 
 
Várias condições específicas podem 
comprometer a defesa do hospedeiro. 
 
 
Fármacos que Comprometem a Defesa do 
Hospedeiro 
 
Pacientes que fazem uso de certas 
medicações também possuem o sistema 
imune comprometido. Agentes 
quimioterápicos para câncer podem fazer com 
que o nível da contagem de leucócitos 
circulantes diminua, geralmente, inferiores a 
1.000 células por mililitro. Quando isso ocorre, 
os pacientes ficam incapazes de se defender 
de maneira eficaz contra a invasão bacteriana. 
Pacientes que recebem terapia 
imunossupressora, em geral por transplantede órgãos ou doenças autoimunes, estão 
comprometidos. 
 
Princípio 3: Decidir se o Paciente Dever Ser 
Tratado por um Dentista Clínico Geral ou 
um Cirurgião Oral e Maxilofacial 
 
 
Princípio 4: Tratamento Cirúrgico da 
Infecção 
 
O princípio básico do tratamento das 
infecções odontogênicas é executar uma 
drenagem cirúrgica e remover a causa da 
infecção. Esse tratamento pode variar desde 
algo muito simples, como a abertura de um 
dente e a extirpação da polpa necrosada, até 
um tratamento muito complexo, com incisão 
ampla nos tecidos moles das regiões 
submandibular e cervical em infecções 
graves, ou ainda abrir uma abertura de 
drenagem no mediastino. 
O objetivo primário do tratamento cirúrgico da 
infecção é remover a sua causa; a mais 
comum é uma polpa necrosada ou uma bolsa 
periodontal profunda. Um objetivo secundário 
é proporcionar a drenagem do pus acumulado 
e dos restos necróticos. 
 
A extração proporciona remoção da causa da 
infecção e a drenagem do pus periapical e dos 
resíduos acumulados. Além do processo 
endodo ̂ntico ou da extração do dente, o 
processo de ID pode ser requerido para uma 
infecção que se tenha disseminado além da 
região periapical. Incisão do abscesso e 
celulite permitem a remoção do pus 
acumulado e das bactérias dos tecidos 
subjacentes. O esvaziamento da cavidade do 
abscesso diminui, drasticamente, a 
quantidade de bactérias e de restos 
necróticos. 
 
O esvaziamento também reduz a pressão 
hidrostática na região por diminuir a tensão 
dos tecidos, o que melhora o suprimento 
sanguíneo do local e acelera a chegada das 
defesas do hospedeiro à área infectada. 
 
Antes de a incisão do abscesso, de fato, 
ocorrer, deve-se considerar a obtenção de 
uma amostra para o teste de cultura e sen- 
sibilidade (CS). Se for decidido pela realização 
de uma cultura, esta é realizada como parte 
inicial da cirurgia. 
 
 
 
 
Princípio 5: Suporte Médico para o Paciente 
 
A resistência sistêmica do paciente para 
infecção é talvez o fator determinante mais 
importante para um bom resultado. A resis- 
tência sistêmica do hospedeiro deve ser 
considerada em três áre- as: sistema imune 
comprometido, controle da doença sistêmica 
e reservas fisiológicas. 
 
Doenças que comprometem o sistema imune, 
Infecções odontogênicas que ocorrem em 
pacientes com sistema imune comprometidos 
devem ser tratadas por um especialista. 
 
 
 
 
 
Princípio 6: Escolher e Prescrever os 
Antibióticos Apropriados 
 
Determinar a Necessidade de Administrar 
Antibióticos. 
 
É um erro comum acreditar que todas as 
infecções, por definição, requerem a 
administração de antibióticos. Isso não é, 
necessariamente, verídico. Em algumas 
situações, antibióticos não são úteis e devem 
ser contraindicados. Para fazer essa 
determinação, três fatores devem ser 
considerados: 
➢ O primeiro deles é a gravidade da 
infecção quando o paciente procura o 
dentista. Se a infecção causa 
tumefação, tem progressão rápida ou é 
uma celulite difusa, as evidências 
apoiam o uso de antibiótico, além do 
tratamento cirúrgico. 
 
➢ O segundo fator é se o tratamento cirúr- 
gico adequado pode ser alcançado. 
 
➢ A terceira consideração é o estado da 
defesa do paciente. Um paciente jovem 
e saudável é capaz de mobilizar suas 
defesas e pode não necessitar de 
antibioticotera- pia para a resolução da 
infecção moderada. 
 
 
 
Os antibióticos administrados oralmente que 
são efetivos contra infecções Odontogênicas 
incluem: 
➢ penicilina, 
➢ amoxicilina, 
➢ clindamicina, 
➢ azitromicina, 
➢ metronidazol e 
➢ moxifloxacina. 
 
Esses antibióticos são efetivos contra 
estreptococos e aeróbi- cos facultativos (com 
exceção do metronidazol) e anaeróbicos orais. 
 
O metronidazol é efetivo somente contra 
bactérias obrigatoriamente anaeróbicas; 
 
 
Uso de Antibióticos de Espectro Reduzido 
 
Quando um antibiótico é administrado para 
um paciente, muitas bactérias suscetíveis são 
mortas. Se o antibiótico é de curto espectro, 
ele matará uma estreita faixa de bactérias. 
 
Em resumo, antibióticos que possuem 
atividade de espectro reduzido contra micro-
organismos infecciosos são tão efetivos 
quanto antibióticos que possuem atividade de 
amplo espectro, sem os problemas de 
modificar a microflora normal do hospedeiro e 
aumentar a chance de surgimento de 
bactérias resistentes. 
 
Resumo 
Antibióticos devem ser usados para auxiliar o 
dentista no tratamento dos pacientes com 
infecções que estão se disseminando além do 
processo alveolar dos ossos maxilares e 
prevenir endocardites ou infecções de 
implantes a partir de bacteremia induzida por 
manipulações dentais. Tratamento cirúrgico 
de infecções se mantém como método 
primário de tratamento na maioria dos 
pacientes; antibioticoterapia tem um papel 
coadjuvante. Antibióticos são especialmente 
importantes em pacientes que têm infecções 
disseminadas, além do processo alveolar, e 
em pacientes que possuem seus mecanismos 
de defesas comprometidos. Quando a 
antibioticoterapia for indicada para infecções 
odontogênicas simples, recomenda-se a 
terapia empírica pelo fato de a microbiologia 
de infecções odontogênicas ser bem 
conhecida e, usualmente, consistente de 
paciente para paciente. O antibiótico de 
escolha para infecções odontogênicas ainda é 
a penicilina. 
 
Embora aproximadamente 25% das cepas de 
Prevotella serem resistentes à penicilina, 
quando usada em conjunto com adequada 
cirurgia, a penicilina quase sempre resulta na 
cura. Amoxicilina e amoxicilina/clavulanato 
(Augmentin) são penicilinas de amplo 
espectro e devem ser reservadas para 
infecções complexas. 
 
Como droga alternativa, existe a azitromicina, 
que é um medicamento útil para pacientes 
alérgicos à penicilina. A clindamicina também 
é uma alternativa útil para pacientes alérgicos 
à penicilina ou em situações especiais, nas 
quais se suspeita de bactérias anaeróbicas 
resistentes. 
 
O metronidazol pode ser útil especialmente 
quando se suspeita de bactérias anaeróbicas. 
Pode ser usado em combinações com outros 
antibióticos que eliminam patógenos 
facultativos e aeró- bicos orais. 
 
A moxifloxacina, devido à necessidade de 
limitar o desenvolvimento de resistência e à 
sua toxicidade e às interações com outros 
fármacos, deve ser restrita ao uso de 
especialistas para tratamento de infecções 
graves. 
 
Princípio 7: Administrar o Antibiótico 
Apropriadamente 
 
Uma vez que é tomada a decisão de 
prescrever um antibiótico para o paciente, a 
medicação deve ser administrada em dose e 
intervalos corretos. 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS DA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES 
 
O uso de antibióticos para profilaxia da 
infecção de ferida pós- operatória pode ser 
efetiva e desejável quando utilizado em cer- 
tas situações. 
 
Se, no entanto, antibióticos na profilaxia são 
efetivos na prevenção de infecções de ferida 
pós-operatórias e infecções viabilizadas pelo 
sangue de locais distantes, eles poderiam ter 
três vantagens distintas. Primeiro, reduzem a 
incidência da infecção pós-operatória, como 
também a sua morbidade. 
Em segundo lugar, a profilaxia apropriada e 
eficaz com antibióticos reduz os custos com 
cuidados de saúde. Diminuindo a incidência 
de infecção pós-operatória 
 
Em terceiro lugar, o uso apropriado de 
antibióticos como profilaxia requer um período 
menor que o uso terapêutico, e, assim, reduz-
se a quantidade total de antibióticos 
empregados pela população. Por outro lado, 
quando usados de maneira imprópria, 
antibióticos na profilaxia são de fatoassociados com o aumento do risco de 
infecção pós-operatória, tipicamente pela 
resistência bacteriana ao antibiótico 
profilático. 
 
O uso de antibióticos profiláticos também tem 
várias desvantagens: primeiro, eles podem 
alterar a flora do hospedeiro. O corpo é 
povoado com uma variedade de bactérias que 
têm uma relação simbiótica com o hospedeiro. 
Quando antibióticos são administrados, 
algumas dessas bactérias são eliminadas, 
permitindo o crescimento excessivo de 
bactérias resistentes aos antibióticos e talvez 
mais patogênicas, que podem, então, causar 
infecção. 
 
Princípio 1: Procedimento Deve Ter Risco 
Significativo de Infecção 
 
 
Princípio 2: Escolha Correta do Antibiótico 
 
A escolha do antibiótico correto para profilaxia 
contra as infecções após cirurgia na cavidade 
bucal deve se basear nos seguintes critérios: 
 
➢ primeiro, o antibiótico deve ser efetivo 
contra o organismo mais provável de 
causar infecção na cavidade oral. 
 
➢ Segundo, o antibiótico escolhido dever 
ser um antibiótico de curto espectro. 
 
➢ Terceiro, o antibiótico deve ser o 
menos tóxico disponível para o 
paciente. 
 
➢ Finalmente, a droga selcionada deve 
ser um antibiótico bactericida. 
 
Considerando esses quatro critérios, o 
antibiótico de escolha para profilaxia antes da 
cirurgia oral é a penicilina ou a amoxicilina. 
 
Esses antibióticos são efetivos contra micro-
organismos (p. ex., Streptococcus), são de 
espectro curto, têm baixa toxicidade e são 
bactericidas. Para pacientes alérgicos à 
penicilina, a melhor escolha é a clindamicina. 
 
Princípio 4: Tempo Correto de 
Administração 
do Antibiótico 
 
Para o antibiótico ter a eficácia máxima na 
prevenção da infecção pós-operatória, deve 
ser administrado 2 horas ou menos, antes do 
início da cirurgia. 
 
Para a via oral, esse período é de, geralmente, 
1 hora; na administração intravenosa, o menor 
intervalo de dosagem pré-operatória possível. 
 
A administração de antibióticos após a cirurgia 
tem a sua eficácia amplamente reduzida e não 
tem qualquer efeito na prevenção da infecção; 
há evidência que indica que antibióticos 
administrados profilaticamente 2 horas ou 
mais após a cirurgia pode aumentar o risco de 
infecções da ferida. 
 
Princípio 5: Usar o Menor Tempo Possível 
de 
Exposição ao Antibióticos que Seja Eficaz 
 
Para que a profilaxia antibiótica seja efetiva, o 
antibiótico deve ser administrado antes de a 
cirurgia começar, e níveis plasmá- ticos 
adequados devem ser mantidos durante o 
procedimento cirúrgico. 
 
Resumo 
 
O uso de profilaxia antibiótica para prevenção 
de infecções de feridas pós-operatórias pode 
ser efetivo. Pode reduzir a dor do paciente, a 
morbidade, o custo e o uso total de antibiótico. 
Um antibiótico apropriado na profilaxia altera 
pouco a flora do hospedeiro. 
 
Quando um antibiótico for administrado, ele 
deve ser fornecido antes de a cirurgia 
começar, com uma dosagem duas vezes 
maior que as doses com fins terapêuticos. Se 
a cirurgia é prolongada, doses inteiras devem 
ser administradas na metade do intervalo da 
dose normal. Altos níveis plasmáticos devem 
ser mantidos durante o procedimento 
cirúrgico, mas antibióticos adicionais não são 
necessários após a cirurgia. 
 
PRINCÍPIOS DA PROFILAXIA CONTRA 
INFECC ̧ÃO METASTÁTICA 
 
A infecção metastática é definida como uma 
infecção que ocorre em uma localização 
distante da porta de entrada das bactérias. O 
exemplo clássico e mais largamente 
conhecido desse feno ̂meno é a endocardite 
bacteriana, que surge a partir de bactérias que 
são introduzidas na circulação como resultado 
de uma extração dentária. 
 
 A incidência da infecção metastática pode ser 
reduzida se a administração do antibiótico 
usado para eliminar as bactérias for feita antes 
que elas possam estabelecer uma infecção em 
um local a distância. 
 
 
A profilaxia da endocardite bacteriana é 
alcançada em muitas condições de rotina com 
a administração de 2 g de amoxicilina 
oralmente, de 1/2 a 1 hora antes do 
procedimento (Tabela 15-6). A amoxicilina é a 
droga a ser escolhida devido ser mais bem 
absorvida no trato gastrintestinal e 
proporcionar nível plasmático maior e mais 
sustentável. A amoxicilina é uma efetiva 
destruidra do grupo viridans de estreptococos, 
no qual estão inclusos os micro-organismos 
causadores de EI mais comuns 
 após procedi- mentos odontológicos. 
Para pacientes que são alérgicos à penicilina, 
duas medicações alternativas são 
recomendadas. A primeira delas é a clinda- 
micina, com uma dose de 600 mg oral, 1 hora 
antes da cirurgia. Se a alergia do paciente é 
moderada e não é do tipo anafilática, uma 
cefalosporina de primeira geração, como 
cefalexina, pode ser prescrita. Embora a 
eritromicina não seja a mais recomenda- da, 
os novos antibióticos macrolídeos, 
azitromicina ou claritro- micina, são drogas 
alternativas aceitáveis. Se o paciente é inca- 
paz de tomar medicação oral, a administração 
parenteral pode ser usada. 
Para paciente pediátrico, a dose das drogas 
deve ser reduzida.