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[Pneumonia] 
INTRODUÇÃO – CASO CLÍNICO 
• Sr. João, 58 anos, natural de Dracena, morando em 
Adamantina há 30 anos. 
• Trabalhador rural, caso há 35 anos, com parceria 
única e tem 3 filhos 
• Mora com a esposa no sítio da família, ainda faz uso 
de forno a lenha 
• Sem deslocamentos recentes 
• Fuma cigarro de palha 1-2 por dia há 40 anos (que é 
pior que o cigarro normal e mais difícil de fazer a 
quantificação) 
• Faz uso de aguardente, ½ garrafa por final de semana 
(a cachaça tem em torno de 30-40% de álcool, então 
considerando uma garrafa de 1 Litro, ele tomaria 400 
g de álcool por fim de semana) 
• Desconhece hipertensão, diabetes ou outra doença 
(nunca foi de ir ao médico) 
DO QUE ESTE PACIENTE PODE ADOECER? 
DPOC, enfisema pulmonar, cirrose, úlcera gástrica, 
gastrite, esofagite, doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares, os vários tipos de câncer (boca, 
pulmão, entre outros) 
• Procurou atendimento no PS de adamantina, há 2 
dias, pois se queixava de falta de ar 
• Refere ao plantonista que vinha apresentando tosse 
há 3 dias, a principio seca, porém se tornou produtiva 
e passou a apresentar dispneia e febre no dia do 
atendimento 
• Por pressão dos filhos que o fizeram procurar 
atendimento médico, foi contrariado a ir ao hospital 
• Filhos referem que o paciente tem confundido locais 
e apresenta dificuldade em saber a data 
NO EXAME CLÍNICO 
• Murmúrio vesicular abolido em base direita até 1/3 
médio direito, com crepitação em demais áreas à 
direita. Presença de crepitações em base esquerda → 
já vemos que o problema parece ser bilateralmente (o 
MV está abolido não pela pneumonia, a pneumonia 
causa aumento do FTV e uma macicez a percussão, 
esse MV abolido é provavelmente por uma 
complicação já) 
• Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sem 
sopros, clicks ou estalidos 
• Abdome sem dor, massa ou visceromegalias, ausência 
de massas pulsáteis, ausência de sopros audíveis, 
ruídos hidroaéreos normoativos 
• Pulsos filiformes, pele fria com cianose de 
extremidades, unhas em vidro de relógio e aumento 
anteroposterior do tórax → está havendo alguma 
alteração hemodinâmica que faz com que os pulsos já 
estejam finos, a cianose indica má perfusão e as unhas 
em vidro de relógio indicam já uma doença pulmonar 
crônica. 
Os filhos perguntam: Dr., é grave? → Você responde: 
Ainda faltam informações para avaliar 
SINAIS VITAIS DO PACIENTE 
• FC é igual ao pulso: 110 bpm 
• FR: 24 irpm 
• PA: 110x60 mmHg 
Esses dados já sugerem uma instabilidade hemodinâmica 
AGORA, O QUE VOCÊ FARIA? 
➔ Não se preocupa com esse paciente? 
➔ Se preocupa relativamente? 
➔ Se preocupa muito com esse paciente? 
CRITÉRIOS DE SIRS - 2 OU MAIS DESSES: 
• Temperatura > 38 ou < 36 
• FC > 90 
• FR > 20 ou PCO2 < 32 
• Contagem laboratorial de leucócitos > 12000 ou < 
4000 ou ainda, contagem de células jovens > 10% 
CRITÉRIOS QSOFA 
• Respiração maior ou igual a 22 irpm 
• Alteração do estado mental 
• Pressão sistólica menor ou igual a 100 mmHg 
*Primeiro faz a triagem pelo qSOFA e depois faz o SOFA. Observe 
como esse paciente já apersenta critérios de sepse. 
ALÉM DISSO, PODEMOS AVALIAR PELO CURB-65 
 
VAMOS TENTAR FAZER O DIAGNÓSTICO 
• Diagnóstico sindrômico: dispneia febril 
• Diagnóstico anatômico: sistema respiratório 
• Diagnóstico etiológico: pneumonia adquirida na 
comunidade 
• Diagnóstico diferencial: neoplasia de pulmão, 
síndrome respiratória aguda grave (principalmente no 
contexto da pandemia por COVID19) 
EXAMES LABORATORIAIS DO PACIENTE 
• Hb: 15 
• Ht: 41 
• Leucocitose com neutrofilia 
• Ureia: 95 
• Cr: 3,0 
 
Raio-X evidenciando um derrame pleural à direita, e no 
lado esquerdo observamos uma área de consolidação 
heterogênea, com presença de pneumonia bilateral. 
 
Consolidação e complicação de pneumonia → derrame 
pleural. O RX da pneumonia geralmente é isso que está 
circulado: uma consolidação pulmonar 
 
*Aluno pergunta: não pode ser um tumor que levou ao 
derrame pleural? Pode sim, então o melhor seria solicitar 
uma tomografia para afastar essa possibilidade 
DIAGNÓSTICO: 
Pneumonia com complicação de derrame pleural 
QUAL O PROVÁVEL AGENTE ETIOLÓGICO 
Sempre o mais provável e mais comum: Streptococcus 
pneumoniae 
MAS PROFESSOR, ELE É ETILISTAS.... 
• Então pense também em anaeróbios (podem ocorrer 
pequenas aspirações do conteúdo da cavidade oral) 
ELE TAMBÉM TEM DPOC, E AÍ? 
Pensar também em alguns agentes comuns no DPOC: 
• Haemophilus influenzae 
• Moraxella catarrhalis 
• Streptococcus pneumoniae 
• Legionela sp 
Felizmente a droga que cobre o strepto também cobre as 
demais. 
E A QUESTÃO DA ASPIRAÇÃO? E SE ELE FOSSE 
ACAMADO OU FIZESSE USO DE SONDA 
NASOGÁSTRICA? 
• Esse paciente teria uma chance grande de evoluir com 
um AVC 
• Se o paciente está acamado é comum ter engasgos 
com conteúdo alimentar, por isso temos que pensar 
também em anaeróbios 
• Assim coloca-se a sonda na tentativa de ajudar... e ela 
consegue, porém ela mantém o esfíncter esofágico 
aberto, facilitando ainda mais a presença de 
anaeróbios 
MAS E AS BACTÉRIAS ATÍPICAS? 
• O que são? São as bactérias que não possuem parede 
celular, portanto não uso beta-lactâmico que inibe a 
síntese da parede extracelular 
• Quais são? 
➔ Clamydophila pneumoniae 
➔ Clamydophila pisittaci (normalmente presente 
nos animais de bico curvo – calopsita), 
➔ Mycoplasma pneumoniae 
*kpc não é uma bactéria atípica, ela é resistente aos 
carbapenêmicos 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
• Sem comorbidades: 
➔ Strep. Pneumoniae 
➔ Atípicas: clamydophila pneumoniae, C. Osittaci, 
Legionella sp, M. pneumoniae, C. burnetti 
➔ Virais 
• Com comorbidades: 
➔ Alcoolismo: Strep. Pneumoniae, H. influenzae 
➔ DPOC: H. influenzae, M. Catarrhalis, Strep. 
Pneumonieae 
➔ Pós aspiração: flora oral, Strep. Pneumoniae 
➔ Pós obstruição de brônquios: Strep. 
Pneumoniae, H. influenzae 
➔ Pós influenza: Strep. Pneumoniae, Staph. Aureus 
➔ Neutropenia, imunossupressão: Pseudomonas 
aeruginosa 
➔ Usuário de droga injetável: Staph. Aureus 
Grande parte das vezes o patógeno não é identificado, por 
isso tratamos de forma empírica. Porém, melhor forma de 
identificar é por cultura de sangue e não por cultura de 
secreção (pois nesta última é muito comum vir 
contaminação da boca) 
QUAIS OS CUIDADOS? 
• Colher culturas além dos exames gerais 
• Iniciar antibiótico 
• Reposição volêmica 
• Controle de diurese → muitas vezes preciso colocar 
uma sonda vesical para o controle 
• Controle da temperatura → cada grau que aumenta 
gera prejuízo nos mecanismos de defesa do paciente 
• Controle de glicemia → quanto mais descontrolada, 
mais difícil de controlar a infecção 
Fazer a avaliação se esse paciente realmente está em 
sepse → através do SOFA 
• Ele tem que ter um aumento de 2 pontos no SOFA em 
relação ao seu basal 
 
 
QUAIS ANTIBIÓTICOS USAR? 
• Ceftriaxone: 1-2 mg IV a cada 24 horas (não tem 
hepatotoxicidade e nem nefrotoxicidade) → cobre 
principalmente o pneumococo e as bactérias 
envolvidas no DPOC 
• Ceftaroline: 600 mg IV a cada 12 horas → não é muito 
comum ter nos hospitais 
• Azitromicina: 500 mg IV a cada 24 horas → associamos 
junto com o ceftriaxone para cobrir os atípicos 
• Levofloxacin: 750 mg IV ou VO a cada 24 horas → não 
é recomendada como monoterapia em pneumonia 
adquirida na comunidade grave 
• Em pneumonia adquirida na comunidade grave: 
➔ Beta-lactâmico + macrolídeo (ex.: azitromicina) 
➔ Beta-lactâmico + Quinolonas (ex.: levofloxacino) 
• Corticosteroides: não é recomendado 
Resumindo: Ceftriaxone + azitromicina ou ceftriaxone + 
levofloxacino (em casos graves) ou apenas levofloxacino 
em casos não graves 
QUAL A DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 
• Tratamento é de 5-7 dias 
Já existem artigos que comprovam que o curso mais curto 
de antibioticoterapiaé eficaz. 
• A primeira dose do antibiótico deve ser dada a partir 
de 6 horas do momento que o paciente entrou no 
hospital com pneumonia grave, melhorando a 
sobrevivência do paciente 
• Se o paciente está na sala de emergência, deve ser 
dada a primeira dose do antibiótico ainda na sala de 
emergência (isso em sepse e em meningite) 
• O antibiótico pode ser descontinuado com segurança, 
depois de 5 dias, nos pacientes que se tornaram 
afebril por 48 horas de antibióticos ou com 2 dos 
seguintes sinais: 
➔ PAS < 90 
➔ FC > 100 
➔ FR > 24 
OS PORQUÊS DOS ANTIBIÓTICOS... 
• Penicilina G (ex.: amoxicilina, amoxicilina com 
clavulanato): Strepto. Pneumoniae → praticamente 
todas as penicilinas são eficazes 
• Ceftriaxone → Strepto pneumonia também é sensível 
• Macrolídeos (ex.: azitromicina) → bactérias atípicas 
• Quinolonas (ex.: llevofloxacino, moxifloxacino) → são 
eficazes contra bactérias atípicas (lembrando que em 
pneumonia grave não se deve usar quinolonas 
isoladamente) 
• Amoxicilina com clavulanato: abrange anaeróbios (ex. 
Peptoestreptococos) 
• Clindamicina também cobre anaeróbios 
(principalmente os de boca – ela só não cobre o 
clostridium dificille) → mais utilizada para pele e 
quadros respiratório 
• Metronidazol: anaerobicida importante → mais 
utilizado em quadros abdominais 
Lembrando que: paciente em sepse: administração 
precoce de ATB, reposição volêmica, vasopressores se 
necessário, alimentação enteral, insulinoterapia, sedação 
enteral eu evito, cateter urinário para medir o volume e o 
débito urinário, ventilação se necessária 
Em pacientes não entubados, se você não consegue um lavado 
broncoaoveloar com broncoscopia, não adianta colher. Agora se 
o paciente está entubado e você só tem essa opção... aí você 
colhe. A preferência é sempre pela Hemocultura e não pela 
cultura de secreção.