RESUMO DE PNEUMO para ambulatório

Prévia do material em texto

1 Gustavo Urzêda Vitória 
PNEUMO 
RESUMO PARA AMBULATÓRIO 
 
- Tosse: 
Classificação: 
 Aguda: < 3 semanas  IVAS (gripe, resfriado) e IVAI (pneumonia). 
 Subaguda: entre 3 e 8 semanas  EA de iECA, refluxo gastroesofágico, 
rinossinusopatia, tosse pós infecciosa. 
 Crônica: > 8 semanas  DPOC, refluxo gastroesofágico, iECA. 
Causa: 
 IVAS: gotejamento de secreção pela garganta causa tosse. 
 Asma: tosse + sibilância + atopia + história familiar; pode ter dor no peito 
e chieira. 
 Refluxo: piora com alimentos ácidos e gordurosos. 
 iECA: excesso de bradicinina. 
 Bronquite eosinofílica não asmática: não tem asma, mas apresenta 
sintomas semelhantes  responde bem a corticoide oral. 
 Bronquiolite: diagnóstico anatomopatológico. 
 Bronquite aguda: estertores grossos, sibilos, trama brônquica mais densa. 
 PNM: febre, confusão mental, infiltrado no Rx. 
 Bronquiectasia: grande quant. de secreção (> que meia xícara)  Tc de 
alta resolução. 
 TB: febre vespertina, perda de peso, tosse acima de 2 semanas com ou 
sem expectoração, com ou sem perda de sangue. 
 Doenças pulmonares intersticiais: sintomas crônicos com estertores finos 
nas bases muito intensos  Tc de alta resolução. 
 Tosse psico-somática: psiquiatria. 
 Aspiração em via área superior: AVE com pneumonia recorrente  
incoordenação para deglutição (pede para beber água e tosse). 
Exames: 
 Rx de tórax e espirometria: alteração brônquica ou do parênquima. 
 Tc dos seios da face: IVAS. 
 Endoscopia, pHmetria esofágica 24h: refluxo. 
 Tc de tórax de alta resolução: parênquima. 
 Broncoscopia: biopsia, como na TB que não deu para coletar escarro. 
 
 
2 Gustavo Urzêda Vitória 
 Dosagem de NO exalado: detectar eosinofilia. 
 OBS: Aguda já trata e crônica investiga melhor a causa. 
- Dispneia: 
Definição: 
Experiência subjetiva de desconforto para respirar, podendo derivar de fatores 
fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais. 
 Aguda: poucas horas ou dias. 
 Crônica: > 30 dias. 
Causa: 
 Cabeça e pescoço: obstrução das vias aéreas (primeiros socorros para 
engasgo). 
 Parede brônquica: trauma torácico, como de costela  analgesia. 
 Pulmonar: asma, DPOC. 
 Cardíacas: IC, cardiopatia agudizada, ICE  edema agudo de pulmão 
(secreção rósea). 
 Neurológicas: AVE  cheyne-stokes. 
 Tóxicas e metabólicas: intoxicação com CO, fumaça. 
 Psicogênica: diagnóstico de exclusão  ansiedade, síndrome do pânico. 
Manejo da dispneia aguda: 
 Oxigenação e suporte ventilatório. 
 Acesso venoso. 
 Monitorização cárdica e oximetria. 
 Lembrar: 
o Pneumotórax hipertensivo: drenar ou toracotomia. 
o Embolia pulmonar: súbita, dor ventilatório dependente e 
hemoptise. 
o Exacerbações da asma e DPOC. 
o IC. 
Manejo da dispneia aguda: 
 Exames: hemograma, TSH, BNP, função renaç e eletrólitos, Rx de tórax, 
espirometria e ECO. 
 Tc de tórax, eco de estresse, cateterismo, broncoscopia, 
nasofaringolaringoscopia  depende da suspeita. 
Escala de dispneia MMRC: 
 0: tenho falta de ar ao realizar exercícios intensos. 
 1: tenho falta de ar quando aperto meu passo ou subo escadas. 
 2: preciso parar algumas vezes (até 2) quando ando no meu passo ou 
ando mais devagar que as outras pessoas da minha idade. 
 
 
3 Gustavo Urzêda Vitória 
 3: preciso parar muitas vezes (pelo menos 3) devido à falta de ar quando 
ando perto de 100 m ou poucos min de caminhada no plano. 
 4: tenho tanta falta de ar que não saio de casa ou preciso de ajuda para 
tomar banho ou me vestir. 
- Tabagismo: 
Definição: 
É uma doença por dependência química, e está associada a doenças como 
enfisema, bronquite crônica, DPOC, CA de pulmão, além de afetar outros órgãos 
e sistemas, como: CV, TGI, bexiga, etc. 
Avaliação inicial: 
1. Avaliar a motivação para deixar de fumar e o nível de dependência. 
2. Criar vinculo e adequar discurso à motivação. 
3. Oferecer tratamento adequado à motivação. 
Fases: 
 Pré-contemplação: não há intenção de mudar. 
 Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência. 
 Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato. 
 Ação: atitude focada na estratégia para abstinência. 
 1 ano sem fumar: ex-tabagista. 
Teste de Fargerstrom: 
 5 ou mais pontos: tratamento medicamentoso. 
 <5 pontos: tratamento não medicamentoso. 
 
Tratamento: 
 Reposição de nicotina: goma de mascar e adesivos (IAM recente, úlcera). 
 
 
4 Gustavo Urzêda Vitória 
 Antidepressivos: bupropiona (epilepsia, convulsão e HA são 
contraindicações). 
 Redutores do desejo de fumar: vareniclina (mais caro; antagoniza os 
receptores nicotínicos no SNC). 
Estratégia para lidar com o desejo: 
Medicação; beber água, mastigar ou ter algo na boca; fazer exercícios físicos; 
exercícios de relaxamento, respiração ou contração muscular; controle do peso 
corpóreo; enumerar e modificar as situações de estresse. 
- Pneumonia comunitária: 
Definição: 
Processo inflamatório agudo de natureza infecciosa que atinge o parênquima 
pulmonar, ocorrendo na comunidade ou em até 48h após a internação hospitalar. 
Diagnóstico: 
 Clínica: tosse, febre, dispneia, indisposição. 
o Idosos: apatia, perda de apetite, descompensação de doença de 
base, agravo do estado mental ou alteração. 
 Rx de tórax: áreas de consolidação (opacidade heterogenia com limites 
imprecisos, pode ter broncogramas aéreos). 
Padrões: 
 Lobar: consolidação de todo um lóbulo; respeita cisuras. 
 Broncopneumonia: difuso e assimétrico, pode ser multilobular. 
 Intersticial: espessamento dos septos interlobulares  padrões nodular e 
reticular. 
Classificação: 
CURB-65: 
 Pontua de 0-5  c=confusão mental; u=ureia >50mg/dL; r= FR> ou = a 
30 ciclos/min; b=PAS<90 mmHg ou PAD< ou = a 60 mmHg; e Idase> ou 
= a 65 anos.  mais usado no Brasil. Idade sozinha não pontua no score, 
somente associado a outro critério. 
o 0-1: mortalidade baixa; ambulatorial. 
o 2: mortalidade intermediaria; hospitalar. 
o 3 ou +: mortalidade alta; hospitalar. 
o 4-5: avalia internação em UTI. 
 Crb-65 (variação do CURB-65, só que sem a ureia  locais que não há 
lab disponível): 
o 0: ambulatorial. 
o 1-2: avalia hospitalização. 
o 3-4: hospitalização urgente. 
 
 
5 Gustavo Urzêda Vitória 
Roteiro de avaliação: 
1. Avaliar a presença de doenças associadas 
2. Avaliar CRB-65 
3. Avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento radiológico 
a. SpO2<90%: indicação de internação. 
b. Rx de tórax (padrão radiológico) 
4. Avaliar os fatores sociais e cognitivos: 
a. Ausência de familiar ou cuidador no domicilio 
b. Capacidade de entendimento da prescrição. 
5. Avaliar os fatores econômicos 
a. Acesso aos medicamentos 
b. Retorno para avaliação (48-72h após  pode avaliar internar 
durante esse período para garantir a avaliação). 
6. Avaliar a aceitabilidade da medicação oral (síndromes dispépticas, etc). 
7. Julgamento clinico 
Tratamento: 
 Ambulatorial: 
o Previamente hígido: macrolídeo, beta-lactâmico é 2ª opção. 
o Com doenças associadas ou uso de ATB (3 meses): quinolona ou 
beta-lactâmico + macrolídeo. 
o Repouso 
o Mucolíticos e fluidificantes não são indicados. 
 Internados não graves: quinolona ou beta-lactâmico + macrolídeo. 
o Quando é internado por condição socioeconômica, ele recebe 
tratamento ambulatorial. 
o Exames laboratoriais: hemograma, bioquímica, gasometrial arterial 
(se Sat O2<92%), dosagem de PCR (marcador de gravidade; >21 
indica bacteria; após 48h de tratamento faz de novo e compara com 
o da admissão  queda > 50% indica sucesso terapêutico; <50%-
->aumentar vigilância para falha terapêutica). 
 UTI: sem risco para pseudômonas: beta-lactâmico + quinolona ou 
macrolideo; com risco: beta-lactâmico + quinolona. 
o Exames pata elucidar patógeno. 
- DPOC: 
Definição: 
É uma doença comum, evitável e tratável, que é caracterizada pela persistência 
dos sintomas respiratórios e por limitação dofluxo aéreo devido anormalidades 
da via aérea e/ou alveolar, geralmente causada por exposição significativa a 
partículas ou gases nocivos, além de ser influenciado por fatores genéticos. 
Fatores de risco: 
 Externos: tabagismo (carga tabágica: multiplica os anos de tabagismo 
pelo nº de cigarros dia), poeira ocupacional, irritantes químicos, fumaça 
 
 
6 Gustavo Urzêda Vitória 
de lenha, infecções respiratórias graves na infância, condição 
socioeconômica. 
 Individuais: deficiência de alfa-1-antitripsina, deficiência de glutationa 
transferase, hiperresponsividade brônquica, desnutrição. 
Fisiopatologia: 
Exposição intensa a partículas e gases nocivos + fatores pessoais  inflamação 
 rica em neutrófilos  liberação maciça de proteinases e o stress oxidativo  
destruição do parênquima pulmonar e dos septos alveolares, hipersecreção da 
mucosa (bronquite), o stress oxidativo parece estar ligado aos efeitos sistêmicos, 
como perda de massa muscular  patologia da DPOC. 
Diagnóstico: 
 Clínica: tosse, expectoração, dispneia. 
 Exposição a fatores de risco: tabagismo, ocupação, poluição extra e 
intradomiciliar. 
 Espirometria: padrão obstrutivo. 
Classificação: 
Baseado no VEF1 pós-broncodilatador: 
 DPOC 1: leve  VEF1 < ou = 80% do predito (esperado para sexo, idade, 
etc.) 
 DPOC 2: moderado  VEF1 > ou igual a 50% e < ou = a 80% do predito. 
 DPOC 3: grave  VEF1 > ou = a 30% e < ou = a 50% do predito. 
 DPOC 4: muito grave  VEF1 < ou = a 30% do predito. 
CAT: 
 
 
7 Gustavo Urzêda Vitória 
 
Tratamento: 
 
Não farmacológico: 
 
 
8 Gustavo Urzêda Vitória 
 Reabilitação baseada em atividades físicas conforme a tolerância do 
paciente. Orientar sobre a necessidade de manter a cessação do 
tabagismo e atualizar a cartão de vacinas. 
 Vacinação: todos os pacientes devem receber a vacina da Gripe 
(influenza) anualmente. A vacina pneumocócica (pneumocócica 23) é 
indicada para todos os pacientes com DPOC (a revacinação é indicada 
só uma vez, 5 anos após a dose inicial). 
o Prevenar 13: primeiro  menos antígeno, mas produz mais 
anticorpos. 
o Pneumo 23: depois  tem mais antígenos, mas é mais antiga e 
produz menos anticorpos (está combinado com glicopeptídeo). 
o Se não tiver condições: toma pneumo 23 (de graça) primeiro e 1 
ano (ou 6 meses) depois prevenar 13. 
- Asma: 
Definição: 
Doença inflamatória crônica das vias aéreas de fisiopatologia variada, podendo 
apresentar episódios agudos. 
Fisiopatologia: 
Contato com o alérgeno desencadeia a inflamação e seus efeitos  
hipersecreção mucosa, edema, fibrose subepitelial e broncoconstrição (também 
pode ocorrer por ação da acetilcolina  reflexo nervoso). 
Clínica: 
Sibilância, dispneia, opressão torácica retroesternal, tosse seca. 
Diagnóstico: 
Tosse + sibilância + atopia + história familiar. 
 Avaliar: 
o história de alergias, fatores intrínsecos e doenças preexistentes 
(refluxo (regurgitação ácida, sensação de queimação), obesidade, 
depressão), medicamentos que faz uso (AINEs podem exacerbar, 
beta-bloqueador, AAS). 
o Gatilhos ambientais (animais (só se tiver pelo ou pena), mofo, frio, 
trabalho, escola. 
o Perguntar as condições de moradia, se tem reboco ou não, se tem 
forro ou não, colchão trocado a cada 10 anos, travesseiro trocado 
a cada 1 ano, roupa de cama 3x na semana, não pode varrer a 
casa, tem que passar pano úmido). 
o Coabita com fumante, e o habito de fumar fora de casa não reduz 
o risco, a roupa e a pele acumula fumaça, além do cheiro do 
cigarro. 
 
 
9 Gustavo Urzêda Vitória 
 Exames complementares necessários: 
o Espirometria: pós-BD (diminuição do VEF1 (avaliar gravidade da 
obstrução), índice VEF1/CVF inferior a 70% = a índice de Tiffenao), 
teste de broncoprovocação (resposta a agentes broncoconstritores 
e avalia queda de VEF1, para pacientes controlados ou com baixa 
reação), escarro induzido, radiografia de tórax (asma é normal, 
diferencia do DPOC, em crises pode ter hiperinsuflação), 
hemograma (eosinofilia). Pesquisa de alergia (prick test) ou de IgE 
especifica (rash test) (caso não perceptível). 
Classificação: 
 
Tratamento: 
 
OBS: Virgem de tratamento: 
 Controlado: I. 
 Parcialmente: II. 
 Descontrolado: III. 
- Embolia pulmonar: 
 
 
10 Gustavo Urzêda Vitória 
Clínica: 
 Dispneia, dor torácica, síncope ou pré-síncope ou hemoptise. 
 Pode ter instabilidade hemodinâmica. 
 Hipoxemia e hipocapnia são frequentes. 
Diagnóstico: 
 Clínica. 
 ECG: alterações que indicam sobrecarga de VD  inversão de ondas T 
nas derivações V1-V4, um padrão QR em V1 = padrão S1Q3T3. 
 Wells. 
o D-dímero: Wells < ou igual a 4  alterado solicita AngioTC. 
o AngioTC de tórax: Wells > 4. 
 
Tratamento: 
 Alto risco (instabilidade hemodinâmica): internar na UTI e adm 
trombolítico sistêmico. 
 Risco intermediário (presença de sinais de gravidade ou comorbidades 
sérias ou disfunção de VD): anticoagulação parenteral ou oral. 
 Baixo risco (sem sinais de gravidade, comorbidades graves e disfunção 
do VD): tratamento oral. 
- Espirometria: 
Definição: 
É um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação 
dos distúrbios ventilatórios. 
Parâmetros: 
 CVF (capacidade vital forçada): diagnosticar restrição e para definir sua 
gravidade. 
 VEF1/CVF: diagnosticar obstrução. 
 VEF1: definir a gravidade da obstrução. 
 
 
11 Gustavo Urzêda Vitória 
 Gráfico de esforço por volume: o normal é semelhante a um triângulo; 
queda mais reta; soprar pelo menos 6 segundos. 
Classificação de gravidade: 
 > 60%: leve. 
 Entre 60% e 40%: moderado. 
 < 40%: grave. 
Padrões: 
 Restritivo: CVF bem baixo e VEF1 com dificuldade de expelir o ar. 
 Obstrutivo: aumenta 10% do pré para o pós-BD (se normalizar, sugere 
asma). 
o DPOC: clínica + fator de risco + VEF1/CFV < 70%. 
- Tuberculose: 
Definição: 
Doença causada pelo M. tuberculosis, endêmica e muito prevalente no Brasil. 
Tipos: 
 Primária: resposta imunológica insuficiente. 
 Latente: bacilos não eliminados proliferam em macrófagos. 
 Pós-primária: reinfecção exógena ou reativação endógena. 
 Pulmonar: tosse por 2-3 semanas ou mais (tosse por mais de 3 semanas 
solicitar exame de escarro pelo MS, e mais de 2 semanas pela sociedade 
de pneumologia), febre (geralmente vespertina), emagrecimento, 
sudorese noturna, dispneia, dor torácica, adinamia, anorexia, fraqueza. 
Podendo ter hemoptise e/ou escarro hemoptoico. 
 Extrapulmonar: disseminação hematogênica e linfática. 
Diagnóstico: 
 Rx: principalmente em regiao apical e/ou posterior do lobo superior direito 
e apicoposterior do lobo superior esquerdo. 
 Microbiológico: análise do escarro (pesquisa de BAAR; fecha 
diagnóstico); cultura do escarro (TB multirresistente); escarro induzido; 
aspirado gástrico. 
 Teste rápido molecular para TB (TRM-TB): pode dar falso positivo, não é 
bom para avaliar seguimento. 
 Broncoscopia. 
 Biopsia pulmonar. 
Tratamento: 
o RHZE (150/75/400/275 mg) por 2 meses (fase intensiva): 
 20-35 kg: 2 comprimidos (cpr). 
 36-50 kg: 3 cpr. 
 
 
12 Gustavo Urzêda Vitória 
 51-70 kg: 4 cpr. 
 Acima de 70 kg: 5 cpr. 
o RH (300/150 mg ou 150/75 mg) por 4 meses (fase de manutenção): 
 20-35 kg: 1 cpr (300/150) ou 3 cpr (150/75). 
 36-50 kg: 1 cpr de 300/150 + 1 cpr de 150/75 ou 3 cpr de 
150/75. 
 51-70 kg: 2 cpr (300/150) ou 4 cpr (150/75). 
 Acima de 70 kg: 2 cpr de 300/150 + 1 cpr de 150/75 ou 5 cpr 
de 150/75. 
o Obs: 
 R: RIF. 
 H: isoniazida. 
 Z: pirazinamina. 
 E: etambutol. 
 S: estreptomicina. 
Efeitos adversos: 
 Menores: desconforto gástrico, artralgia, artrite, neuropatia periférica, 
prurido cutâneo, hiperuricemia, cefaleia, mudança de comportamento, 
suor, urina laranja, febre  orientar e sintomáticos. 
 Maiores: exantemas, hipoacusia, vertigem, nistagmo, neurite óptica, 
psicose, convulsão, coma, trombocitopenia,agranulocitose, vasculite, 
nefrite intersticial, rabdomiólise, hepatotoxicidade  suspender. 
Investigação de infecção latente: 
PPD: leitura 72-96h após aplicação: 
 Não reator: 0-4mm. 
 Reator fraco: 5-9mm  infectados pelo BK (M. tuberculosis) ou vacinados 
BCG nos últimos 2 meses. 
 Reator forte: >10mm. 
Indicação de investigação: 
PVHIV, contactantes (últimos 2 anos), uso de corticoides, dialise, neoplasia de 
cabeça e pescoço, pré-transplante, com silicone, uso de imunossupressão, DM, 
baixo peso, tabagistas, profissionais da saúde, presos. 
Quimioprofilaxia: 
 Isoniazida: 5-10 mg/Kg/dia, no máx, 300 mg/dia por 6 (sociedade de 
pneumo) a 9 (MS) meses. 
o 3 cpr de 100 mg de manhã em jejum. 
 Em pacientes que não toleram isoniazida tem alternativa de RIF por 4 
meses (muito pouco usado). 
- Pneumotórax: 
Anotações da aula do José Laerte: 
 
 
13 Gustavo Urzêda Vitória 
 Pneumotórax: pequeno (até 3 cm) não precisa drenar  instável ou com 
grande magnitude: drenagem ou aspiração. 
 Pneumotórax hipertensivo: punção com agulha de grosso calibre  
emergência médica  detecta e faz. Essa punção transforma um 
pneumotórax hipertensivo em um normal. 
 Drenagem em selo d’água: coloca um frasco com água no chão 
conectado ao dreno no pulmão  pressão no pulmão é negativa  
quando inspira a água é sugada, mas pela distância não entra líquido no 
pulmão  quando expira a água desce junto com o ar  ar sai do frasco 
por uma abertura. Doí e demora um pouco para o pulmão encostar na 
parede (para de formar bolhas no frasco com água e a coluna líquida para 
de oscilar com a respiração (inspiração para cima e na expiração para 
baixo  se for o contrário, dreno foi para o abdome  chama cirurgião 
para colocar no local correto), mas sempre deve confirmar com raio-X)  
pode passar analgésico. Se o debito pleural estiver alto (aumento da 
produção de líquido pleural)  indica infecção. Tira o dreno na expiração, 
se na inspiração pode entrar mais ar no pulmão, fecha o corte. 
o A cada 24 mede o débito pleural  tira o líquido do frasco e mede 
 depois coloca a quantidade padrão (15 mL) de novo, se não dá 
pneumotórax de novo e pode matar. 
 Pneumotórax espontâneo (primário (nasceu com a bolha) ou secundário 
(alguma doença de causa, como DPOC, e apareceu do nada)) ou 
adquirido (iatrogênico, barotrauma (não descomprimiu depois de 
mergulhar) e traumático). 
 OBS.1: pneumotórax hipertensivo: desvio da traqueia, hipotensão e 
turgência jugular. 
 OBS.2: pneumotórax aguda tratado o pulmão volta ao normal na maioria 
dos casos. Se tiver muitas bolhas pode operar para evitar mais casos. 
- Oxigenoterapia: 
Indicações: 
 PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso, fora de exacerbação, em 
ar ambiente, em vigília. 
 PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidência cor pulmonale ou policitemia 
(hematócrito acima de 55%)  tem que fazer hemograma (hematócrito e 
já vem eosinófilos também), gasometria e ECO (melhor que ECG para 
detectar hipertensão pulmonar ou insuficiência do ventrículo esquerdo). 
 >60: não indica  não tem benefício. 
Prescrição: 
 O melhor é de 16 a 18 horas por dia, para ter um tempo do dia de 
descanso. 
 Pode ficar 20 min fora do oxigênio e continua considerado contínuo. 
 Melhor ligar a noite, tipo 20:00  até 11:00-12:00, está livre até 20:00. 
 
 
14 Gustavo Urzêda Vitória 
 Cálculo do fluxo: coloca 1L no paciente no ambulatório e pede pra esperar 
pelo menos 30 min, se o oxímetro atingir o alvo (92 a 93% pelo menos) 
 se sim é o fluxo dele, se não vai aumentando os litros até atingir. 
 Não pode normalizar em 98%  centro respiratório no bulbo é disparado 
por PCO2 e pH  com o tempo (tabagismo, etc), PaO2 diminui e PaCO2 
aumenta, como levou um tempo o organismo já se acostumou e não 
influencia mais o centro respiratório como antes. O estimulo passa a ser 
o PaO2, que atua nos quimioceptores e não no centro respiratório (não 
passa)  se voltar ao normal com a oxigenoterapia  para de respirar e 
PaCO2 aumenta  acidose respiratória. 
 Para dormir sempre é um litro a mais que durante o dia. 
 Se não der para medir, chuta e vai acompanhado a cada mês. 
 Oxigenioterapia portátil: é caro, indicado para pessoas com condições  
a bolsa dura 8h e permite mobilidade ao paciente (tem bateria). 
- Fármacos: 
 CI: dipropionato de beclometasona, propionato de fluticasona e 
budesonida. 
 Corticoide oral: prednisona e prednisolona. 
 Corticoide parenteral: hidrocortisona. 
 SABA (curta duração; agonista beta-2): salbutamol, terbutalina, fenoterol 
e bambuterol. 
 LABA (longa duração; agonista beta-2): formoterol, pirbuterol, reprotelol, 
indacaterol, olodaterol. 
 SAMA (curta duração; antimuscarínico): ipratrópio. 
 LAMA (longa duração; antimuscarínico): tiotrópio e glicopirrônio.