Casos Clínicos (1) (1)

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Thayane Oliveira
Casos Clínicos - 1°Ciclo - 5°Período 1
Dr. André ….
CASO CLÍNICO 1: Paciente D.M.F, 65anos, negra
QP: exames de rotina
- refere episódios de dispnéia aos moderados esforços; dificuldade em manter sono à
noite, em decorrência de necessidade de levantar para melhorar sensação de falta
de ar = dispneia paroxística noturna: falta de ar ao deitar ; edema MMII, com piora ao
longo do dia. 
- HF: pai faleceu aos 58 anos de patologia cardiovascular. Mãe aos 80 anos de causa
desconhecida e que duas irmãs possuem HAS e DM.
- Ao EF: PA: 170x90mmHg 
AR: Murmúrio Vesicular Universalmente Audível com crepitações finas em bases 
MMII: Edema ++/4+ bilateral 
IMC: 40 
Presença de acantose nigricans = manchas escuras na pele, relacionada com a
resistência à insulina
Turgência jugular: problema no retorno venoso = relacionado a insuficiência cardíaca
↪ possui HF (pai morreu por DCV) + fator de risco
HD: HAS, síndrome metabólica, resistência à insulina/DM, insuficiência cardíaca, obesidade
Exames complementares: urina, GJ +Hb Glicada, potássio, creatinina- avaliar função renal,
lipidograma, ECG - mostra se há LOA, ácido úrico- gota, RX de tórax para ver cardiomegalia
** AOS RESULTADOS: GJ: 110; LDL:140; TG:220; HDL:45; HB:13 ; HT:37; EAS: Sem
alterações; Ácido Úrico:8; Creatinina: 0.8.; ECG: Indícios de sobrecarga ventricular. 
- Risco cardiovascular para paciente é ALTO ↑PA + LOA
- Meta pressórica Ideal: PAS<130 e PAD<80
– Triagem de IC: NYHA → D.M.F= NYHA 2, estágio C
- A meta de LDL preconizada é <70 para pct com risco de DCV
- Medicações: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA) ou IECA ou
BRA + BB + Antagonista do receptor de aldosterona= Espironolactona + Inibidor do
SGLT2
↳ o paciente tem que tomar todas essas classes!
❤ HAS
Doença crônica não transmissível, multifatorial mais comum, caracterizada pela elevação
pressórica >140 x 90 mmHg, levando a alterações estruturais e funcionais de órgãos-alvo.
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↠ CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
↠ DIAGNÓSTICO: Medição de PA deve ser realizada em toda consulta com profissional de
saúde
- PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg, em ao menos duas medidas em ocasiões
diferentes, intervaladas por dias a semanas
↠ EX.COMPLEMENTARES K+, ácido úrico, Cr e estimativa da TFG (taxa filtração
glomerular), GJ, TGL e CT e frações, EAS (exame de urina), ECG, RX tórax, ECO, albuminúria,
USG de carótidas, Teste ergométrico, USG renal, Velocidade da onda pulso, RNM de cérebro
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↠ TTO
❤ INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
↠ DIAGNÓSTICO - Critérios de Framingham
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● Para diagnóstico: 2 Critérios maiores OU 1 maior e 2 menores
↠ ECO - FE
Fração de Ejeção: relação entre o que o coração recebe e o que ele manda para o corpo
- FE reduzida (< 40%)
- Intermediária (40- 49%)
- FE preservada (≥ 50%)
** pode ter FE ≥ 50% e mesmo assim ter um coração insuficiente
** determina o tratamento do paciente
↠ NYHA E CLASSIFICAÇÃO EM ESTÁGIOS
↠ TTO
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CASO CLÍNICO 2: Paciente D.M.F, 65anos, negra
QP: tosse produtiva há 5dias
- refere que iniciou tosse produtiva há 5 dias, associada a hiporexia, adinamia =
fraqueza muscular e episódios de febre, tendo essa iniciado há 2 dias,
- tratamento para HAS e IC– Losartana 50 mg de 12/12 horas, Forxiga 50 mg dia,
Carvedilol 12,5 mg dia, Espironolactona 25 mg dia e Furosemida 40 mg 1
comprimido pela manhã e meio a tarde. 
- Ao EF:
AR: Murmúrio Vesicular Universalmente Audível com crepitação em lobo inferior
direito; macicez à percussão em tórax à direita. Frêmito tóraco-vocal aumentado em
hemitórax direito. 
IMC =35
HD: Pneumonia Adquirida na Comunidade ; Tuberculose ; Coqueluche 
Exames complementares: hemograma , PCR , ureia , pró-calcitonina , RX de Tórax 
AO RX
❤ PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Inflamação do parênquima pulmonar, levando a quadro AGUDO, relacionado a
algum agente infeccioso: seja vírus , fungos ou bactérias 
● Lembrar! PAC X Nosocomial 
↓
“<48 horas da internação ou paciente que vem de casa.” 
↠ ETIOLOGIA:
↠ QUADRO CLÍNICO: sintomas Respiratórios como Tosse + (expectoração, dispnéia e dor
torácica) 
● Pelo menos 1 dos achado Sistêmicos: Febre/ Mialgia/ Artralgia/ Adinamia/ Hiporexia/
confusão
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● Ao EF: Macicez (Redução do som timpânico) ; Múrmurio vesicular diminuído ; Estertor
crepitante ; FTV ; Taquipnéia 
** Obs:Lembrar pacientes idosos! 
Deve fazer a estratificação do paciente, para avaliar gravidade , mortalidade e definir local
de tratamento 
CURB 1 = CASA
CURB 2 = INTERNAR?
CURB 3 = GRAVE → UTI
● Exames complementares:
RX de tórax
- admissão
- resolução radiológica é lenta
- baixa especificidade
- SEMPRE pedir PA e perfil
USG de tórax: Elevada Acurácia 
- POC 
- Broncograma aéreo dinâmico 
(Preenchimento Alveolar) 
Tomografia de Tórax: Melhora Acurácia 
- Imunossuprimido 
- Diagnóstico Diferencial 
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● Biomarcadores: PCR: Resposta ao tratamento 
 
● Procalcitonina: Diagnóstico 
Resposta ao antibiótico 
** Ambulatório: não precisa de exame complementar para avaliar qual agente etiológico.
Trata empírico. 
 
** Enfermaria: Escarro/Hemocultura/Antígeno Urinário (L/P) 
 
** UTI: Escarro/Hemocultura/Antígeno L/P /Painel Viral. 
↠ TRATAMENTO
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CASO CLÍNICO 3: Paciente M.F.S, 64anos
QP: cansaço
refere episódios de dispneia progressiva e tosse seca pela manhã há 7anos
Tabagista = 1maço/ 50anos
→ exame de sangue oculto nas fezes (recomendado para rastreio a partir de
50anos), se positivo faz-se colonoscopia
- HF: mãe CA de colorretal aos 70anos com óbito
- Ao EF: BEG, eupneica, hidratada, acianótica e anictérica;
ACV: ritmo cardíaco regular em 2tempos BNF sem sopros;
PA: 130x80mmHg; FC: 80bpm
AR: Murmúrio vesicular diminuído globalmente;
Sat02:89%
HD: DPOC consiste em sintomas característicos como dispneia, tosse produtiva matinal
crônica- sem área de consolidação- e fator de risco= tabagismo
Exames complementares ao caso: Espirometría; RX de tórax, para diagnóstico diferencial e
descartar causas secundárias; hemograma, mostra eosinófilos
- Lembrar de calcular carga tabágica: DPOC é incomum em paciente com carga
tabágica <20maços/ano
** Em RX, para DPOC, a cúpula diafragmática está mais reto/linear, direito na altura do
esquerdo; com o ar aprisionado coração fica espremido, diminuído = ‘’coração de gota’’;
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax = tórax em tonel
**Espirometria = utiliza-se referência SEMPRE, pós dilatadora
DPOC = VEF1-CVF<0,7 pós Broncodilatador→ padrão obstrutivo
VEF1 volume de ar expirado vigorosamente durante o primeiro segundo
depois de fazer uma inspiração completa
CVF (capacidade vital forçada): o volume total de ar expirado com força
máxima
❤ DPOC = DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
- Enfisema é a definição histopatológica com dilatação do espaço aéreo distal –
observada em exames de imagem
- Bronquite crônica
DPOC, pct que apresenta componente de bronquite crônica + genética susceptível
Fatores de risco: tabaco, queima de biomassa = fogão a lenha, deficiência de alfa-1
antitripsina, prematuridade, asma
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Quadro clínico: tosse+dispneia (em maior ou menor grau); murmúrio vesicular reduzido;
edema
↠ CLASSIFICAÇÃO DE DPOC - ABCD: 3 passos
1. Classificação GOLD:
2. Classificação mMRC: em
relação a caminhada, esforços
físicos
3. Perguntar sobre
exacerbações nos
últimos 12 meses
↠ TRATAMENTO
Cessar tabagismo, a fim de diminuir perda funcional; Oxigenoterapia domiciliar
- reabilitação
- vacinação
TRATAMENTO ABCD
A - Broncodilatador de curta duração
B - LABA ou LAMA
C - LAMA
D - LAMA ou LAMA+ LABA ou LABA + Corticoide
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CASO CLÍNICO 4: Paciente Sr.A.S.M, 50anos, negro
QP: tosse há 5 semanas
refere episódios de tosse produtiva com predomínio pela manhã há 1 mês e meio,
perda de peso e em um dos episódios da tosse notou pequena mancha de sangue
que exterioriza pela boca= hemoptise, perda de apetite=hiporexia e calafrios ao fim
da tarde
- HF: pai falecido por DPOC aos 65anose mãe falecida por CA de mama aos
60anos
- AR: murmúrio Vesicular universalmente audível, com ronco grosseiro em
ápice de pulmão direito
HD: Tuberculose, CA de pulmão, Pneumonia (porém consiste em um quadro agudo)
*Brasil é país endêmico para tuberculose, então em sintomas sugestivos deve pensar como
grande diagnóstico diferencial, além de morar na comunidade
** Exames complementares ao caso:
- Baciloscopia (BAAR): pode dar falso negativo
- Teste rápido molecular: faz diagnóstico por método de PCR e mostra se o germe é
resistente ao tratamento de rifampicina
- Cultura do escarro
- RX de tórax: deve ser o primeiro exame de imagem a ser realizado a
suspeita de TB
**achado sugestivo = clínica sugestiva + cavitação no RX (bolinha com
borda branca e ao centro nítido)
● Avaliação dos resultados:
Baciloscopia BAAR com primeira amostra positiva
- 3 amostras negativas não descarta a doença
❤ TUBERCULOSE: causado pelo Mycobacterium tuberculosis, é aeróbia e transmite pelo
ar, por gotículas → quando paciente bacilífero libera no ambiente elas caem no ar e ficam
por horas no ar, como possuem um diâmetro menor elas que vão chegar ao pulmão =
núcleos de Wells.
- é uma doença de notificação compulsória
- Principal doença infecção em mortes no mundo
- doença de país subdesenvolvido
- no Brasil é endêmica, porém está estabilizada mas não tem queda; é concentrada
em centros urbanizados e grupos de vulnerabilidade como privadas de liberdade,
área livre, portadores do HIV, extrema pobreza.
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↠ FISIOPATOLOGIA: ao entrar em contato com a partícula e adentrar o pulmão, tem o
primo-infecção (ocorre quando a pessoa entra em contato com o bacilo pela primeira vez),
porém ao entrar dentro do macrófago ela tem mecanismo para se reproduzir e esse
macrófago leva para sistema linfático do pulmão = ocorre o complexo primário, que tem um
linfonodo aumentado ali; a maior parte dos pacientes tem resolução, podendo tomar alguns
caminhos a depender do sistema imune
Para que a primoinfecção ocorra, é necessário que ele chegue aos alvéolos. Se não
alcançar os pulmões, nada acontece. A partir dos alvéolos, porém, pode invadir a
corrente linfática e alcançar os gânglios (linfonodos), órgãos de defesa do organismo.
A doença evolui quando a pessoa não consegue bloquear o bacilo que se divide,
rompe a célula em que está fagocitado e provoca uma reação inflamatória muito
intensa em vários tecidos à sua volta. O pulmão reage a essa inflamação produzindo
muco e surge tosse produtiva.Como o bacilo destrói a estrutura alveolar, formam-se
cavernas no tecido pulmonar e vasos sanguíneos podem romper-se. Por isso, na
tuberculose pulmonar, é frequente a presença de tosse com eliminação de catarro,
muco e sangue.
***além dos pulmões, a doença pode acometer órgãos como rins, ossos, meninges, etc.
DICA: Se, sintomático
respiratório levantar
quanto tempo de tosse.
- Para fins de
busca ativa: aqueles com
tosse por ≥ 3 semanas.
- Para fins de
busca passiva: aqueles
que procuram o serviço ≥
2 semanas.
↠ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: geralmente ocorrem devido a reativação do complexo
primário
- forma pulmonar: tem sintomas de tosse produtiva, febre, hemoptise,
sudorese noturna
- Em formas extra-pulmonares os sinais sistêmicos, geralmente se encontram
ausentes
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↠ DIAGNÓSTICO: pesquisa BAAR + cultura + biologia molecular
+ exames de imagem, o RX apresentando caverna em ápice pulmonar
- padrão miliar: caracteriza-se por pequenos nódulos cujas dimensões
variam de 3-5mm de diâmetro, podendo ser bem ou mal definidos →
quase que exclusiva de imunossuprimidos; não forma granulomas
eficaz
- árvore em brotamento
↠ PRECAUÇÕES PARA TB : uso de máscara N95; se for internar, os profissionais que vão
assisti-lo tem que utilizar a máscara e o pct em quarto com pressão negativa e filtro HEPA.
Após 14dias de tto regular, paciente sem piora e 3amostras negativas BAAR pode retirar
do isolamento
A forma mais comum da TB é a pulmonar; em se tratando de extrapulmonar a mais comum
é a TB pleural; Já em crianças e HIV+ a mais comum é a ganglionar
↠ TRATAMENTO: é um tto de tempo prolongado, 6meses
Tratamento diretamente observado (DOT)
- tomada assistida, equipe de saúde vai acompanhar o paciente para fiscalizar
o tratamento correto
- Esquema Básico: RIPE = Rifampicina/ Isonizaida/ Pirazinamida/ Etambutol
- 4 drogas em 1 comprimido, com dose fixada e combinada; dose é dada pelo
peso
Dividido em 2 fases
- Intensiva que dura 2 meses, abrange as 4drogas = RIPE
- Manutenção que dura 4meses, feita com rifampicina e isoniazida
Antes de começar o tratamento da TB
tem que analisa função hepática
TGO/TGP, pois as medicações são
hepatotóxicas
- Elevação de 3X o limite
superior da normalidade das enzimas
hepáticas com sintomas ou 5 vezes sem sintomas ou então icterícia
- Se houver episódios de toxicidade deve suspender o tratamento/esquema e depois
quando voltar a normalidade reintroduzir as medicações aos poucos (R+E/ I/P)
- Deve coletar transaminases no início do tratamento e todos os meses.
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↠ OUTRAS TOXICIDADES:
Isoniazida: Depleção de vitamina B6 (neuropatia periférica)
- Intolerância digestiva
- deve dar a isoniazida e administra B6
Rifampicina : Urina alaranjada; orientar que é normal
Isoniazida : Neuropatia periférica; Alteração de comportamento (+ raro); Hepatotoxicidade
Pirazinamida: Hiperuricemia; Hepatotoxicidade
Etambutol: Não deve ser utilizado em <10 anos (risco de neurite óptica)
Deve checar casos contactantes = Contato íntimo e prolongado (>120 horas)
- PPD para contactantes sem sintomas, não utilizado para diagnóstico
** paciente de forma latente não está transmitindo
CASO CLÍNICO 5: Paciente M.F.S, 1a6m
QP: coriza e tosse seca ao deitar há 6 dias, 2 episódios de febre
refere recusa de alimentos e que há 1dia vem apresentando choro fácil e levando a
mão no ouvido direito
- Ao EF: orofaringe hiperemiada porém sem placas
HD: Resfriado comum, Sinusite bacteriana, Otite
❤ IVAS - INFECÇÃO DE VIA AÉREA SUPERIOR
● RESFRIADO COMUM/ RINOSSINUSITE VIRAL
É uma infecção viral, tendo como etiologia Rinovírus, Influenza, VSR, Adenovírus
- gripe é condição mais severa, resistente
- em média uma criança tem de 8 a 10 IVAS em um ano, sendo o resfriado como a
principal causa
- É AUTOLIMITADO, ou seja, o próprio corpo resolve
A transmissão se dá através do contato, por superfície contaminada, gotícula, aerossol,
fômites = objetos
Incubação do vírus 2-5dias
↠ SINTOMAS: Febre de 1-3dias, cefaleia, mialgia, prostração = PRÓDROMO, são sintomas
inespecíficos que aparecem no início da doença
- Sintomas nasais com pico de gravidade 2-6dias, congestão nasal, espirros,
coriza+tosse seca que se resolve em até 15dias → essa coriza possui fases que vão
de hialina, purulenta, hialina e resolve em até 10dias
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↠ CONDUTA: TTO é suporte
- se febre = antitérmico (Paracetamol/Dipirona) 
- Inalação e lavagem com solução fisiológica
- Não Utilizar: Anti-histamínicos , Antitussígenos e Descongestionantes nasais
(proibido em < 5 anos) 
❤ SINUSITE BACTERIANA
● RINOSSINUSITE VIRAL em alguns casos pode haver evolução para infecção
bacteriana secundária, que segue alguns critérios
- Perfil: idade de 4-7anos Creche; Outono/inverno; Rinite alérgica; Tabagismo
passivo; Fatores anatômicos (polipose nasal/ desvio de septo)
Patogênese: IVAS viral normalmente ocasiona obstrução do óstio paranasal, disfunção
ciliar, espessamento do muco
- Bactérias: S.pneumoniae 
- M.Catarrhalis 
- H. Influenzae 
- Obs: S. aureus mais comum nas complicações
↠ SINTOMAS: Rinossinusite que se arrasta para 10dias ou+ deve ser tratada como sinusite
bacteriana, assim como recorrência de sintomas; coriza e/ou tosse >10dias ou piora dos
sintomas de coriza/ tosse/ febre após melhora ou sintomas graves =39°C, coriza purulenta
já no início do quadro e sintomas persistindo por 3dias deve tratar como sinusite bacteriana
↠ DIAGNÓSTICO: é CLÍNICO
- deve fazer TC de seios da face ou RNM de seios da face em casos específicosseja
por: complicações, persistência e recorrência
** uma sinusite não tratada pode evoluir para doença da órbita ocular e SNC como
meningite, encefalite
↠ TRATAMENTO: Observação por 3 dias, com analgésico/antipirético e lavagem nasal
(se diagnóstico feito por persistência de sintomas > 10 dias) 
- Deve realizar antibioticoterapia imediata se: houver piora dos sintomas , sintomas
graves , uso de ATB nas últimas 4 semanas , comorbidades (Asma, fibrose cística...) ,
complicações (orbitárias são as mais
comuns, pode ter trombose de seio
cavernoso e intracranianas)
**Criança começa com amoxicilina, se não
melhorar após 72h pode associar
Clavulanato
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❤ OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)
● Outra evolução de IVAS
OMA mais comum 6-12anos de idade devido maior contato no período escolar,
outono/inverno e devido a imaturidade imunológica
Etiologia é viral nas primeiras 48h e favorece tornar-se bacteriana, podendo ser por
S.Pneumoniae, M.Catarrhales, H.Influenzae
↠ SINTOMAS: 1° resfriado com coriza e/ou tosse, febre baixa
- os sintomas da OMA caracterizam-se como otalgia, irritabilidade, persistência de
febre
↠ DIAGNÓSTICO: deve realizar otoscopia, onde irá observar abaulamento da membrana,
opacidade e inflamação com hiperemia/otalgia, nível líquido orelha média, otorréia
- DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
- FR: sexo masculino, frquentar creche, tabagismo passivo, hábito de mamadeira
deitado o que compromete a tuba
Recorrente quando: ≥ 3 OMA’s ultimos 6 meses 
≥ 4 OMA’s ultimo ano 
↠ TRATAMENTO
1º Avaliar: Idade; lateralidade da OMA, gravidade dos sintomas
OMA grave deve dar ATB imediato
Observação pode ser feita, por 2 a
3 dias, apenas com analgésicos e
lavagem nasal se: > 6 meses;
unilateral, sem gravidade 
↠ COMPLICAÇÕES
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❤ FARINGITE E TONSILITE AGUDA
Comuns em crianças e ocorrem de 3 a 5 vezes ao ano. 
● Etiologia: Rinovírus, VSR, Parainfluenza
Inverno = Enterovírus: Coxsackievírus
Verão = Mononucleose: Epstein-Barr vírus Adolescentes 
Transmissão normalmente é respiratória/ contato
↠ SINTOMAS: quando ocasionada por Vírus: tosse, coriza, conjuntivite, rouquidão, diarréia,
vesículas em orofaringe. 
- Coxsackie Vírus: vesículas orofaringe →exantema papular em mãos e pés: Sd.mão
pé-boca. 
- Adenovírus: Febre faringoconjuntival →Febre , exsudato amígdalas , conjuntivite 
↠ CONDUTA: antitérmicos , anti-inflamatórios , anestésicos tópicos
❤ FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA
Etiologia: Streptococus pyogenes /Beta hemolítico do grupo A (sinônimos) 
- Pode ser colonizador da orofaringe ou causar quadro agudo infeccioso. 
- comum entre 5 e 11 anos Inverno/primavera.
↠ TTO: amoxicilina VO por 10 dias
ou Penicilina benzetacil IM dose
única
Benefícios do uso do ATB: Cessa
transmissão em 24 h; Sintomas
melhoram em 3-4 dias ; Evita as
complicações: