AULA 5-TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO

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1 RESUMO ADAPTADO POR SARA ESPELHO STORCH 
TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO (TCE) 
É qualquer agressão de ordem traumática que acarrete em lesão anatômica ou comprometimento funcional do 
couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. Questão de saúde pública porque leva a óbito ou causa 
sequelas em muitas pessoas no país. 
EPIDEMIOLOGIA: Trauma é principal causa de morte entre 1 e 44 anos. Dentro do Trauma o TCE é Maior causador 
de morbidade e mortalidade neste grupo. TCE grave tem Mortalidade 30 – 70%. 14 – 30 mortes/100.000 
habitantes/ano. Homens > mulheres (2 a 3x) 
GRADUAÇÃO Escala de coma de 
Glasgow (GOS) 
o Leve: 14 a 15 pontos 
o Moderado: 13 a 9 pontos 
o Grave: 8 a 3 pontos → LEMBRAR! 
Decorticação: Flexão dos membros 
superiores e extensão dos membros 
inferiores 
Descerebração: Extensão de 
membros superiores e inferiores 
A pontuação 8 é considerada um 
número mágico, pois a partir disso 
para baixo o paciente necessitará de assistência ventilatória, paciente com TCE grave precisa ser entubado 
CLASSIFICAÇÃO 
LESÕES PRIMÁRIAS FOCAIS 
o LESÃO DO COURO CABELUDO: Geralmente são resolvidas com sutura, porém caso sejam extensas, podem 
levar a consequências hemodinâmicas. Em algumas situações, podem ocorrer lesões extensas no couro 
cabeludo (lesões com ferimentos abrasivos associados, necessitando assim de intervenção da cirurgia 
plástica); ou em alguns casos, ocorrem lesões extremamente extensas do couro cabeludo denominadas de 
escalpelamento, que podem inclusive levar o paciente ao choque hemorrágico. 
o FRATURAS DO CRÂNIO: Fatores que influenciam na conduta: 
- Desvios (afundamento do crânio): O crânio é também 
chamado de díploe (2 corticais entremeadas por uma 
medular); quando fratura a díploe, se desvia uma espessura 
inteira ou mais do crânio, precisa tratar cirurgicamente. 
Fratura de crânio pode ser uma FRATURA LINEAR, na qual 
não há desvio da tábua óssea, ou então existe apenas um 
desvio mínimo que não é maior que a extensão de toda 
tábua óssea. Uma fratura de crânio linear se consolida 
sozinha, não necessitando de intervenção cirúrgica; 
- Lesão aberta (exposta): conduta inclui limpeza do ferimento (lavar muito bem) e sutura do 
ferimento da pele, sendo que normalmente também entra com ATB profilático. 
o CONTUSÃO CEREBRAL: Lesão necro-hemorrágica intra-parenquimatosa. Na tomografia vão aparecer 
imagens hiperdensas entremeadas por imagens hipodensas (áreas de necrose causadas pelo trauma). 
 
2 RESUMO ADAPTADO POR SARA ESPELHO STORCH 
Muitas vezes é indicativa de tratamento cirúrgico. Quando provocam efeito de 
massa (compressão de outras estruturas) levam HIC. Se não estiver causando HIC, 
pode tratar conservadoramente. 
Pode evoluir com piora nas primeiras 72h. Aumento da quantidade de sangue ou 
do edema ao redor das lesões (aumenta a compressão das estruturas ao redor, 
podendo levar a rebaixamento do nível de consciência). 
 
o LACERAÇÃO: Lesão da citoarquitetura 
meningoencefálica por penetração. Ocorre invasão do SNC, lesando 
couro cabeludo, ossos, meninges, e o próprio parênquima cerebral. São 
lesões complexas de péssimo prognóstico. Sempre causada por 
componente penetrante: podem ocorrer por arma branca ou projétil de 
arma de fogo. Componente necro-hemorrágico com perda de massa 
encefálica. Ocorre indicação de cirurgia se o causador da lesão ainda 
estiver presente, ou para limpeza local (retirada do tecido necro-
hemorrágico e sutura da pele). 
Hematomas: 
1. HEMATOMA EXTRA-DURAL: Se forma entre o crânio e a dura-máter. Não tem 
contato direto com a superfície do cérebro, e por isso tem melhor prognóstico. 
Lesão de artéria meníngea: Devido a pancada, associada ou não a alguma fratura 
óssea, ocorre ruptura da artéria meníngea e ela sangra entre a dura-máter e o osso 
(principal causa). Lesão em formato de lente biconvexa na tomografia de crânio ou 
formato de limão 
OBS: Podem ter outras causas para a formação do hematoma: 
- Fratura da díploe: A medular do osso pode sangrar para dentro e formar o 
hematoma entre o crânio e a dura-máter → Esse tipo de evolução é menos grave que 
a ruptura da artéria meníngea. 
- Ruptura do seio sagital superior: Ocorre sangramento venoso, e por isso é menos 
grave e urgente do que a ruptura da artéria meníngea 
Intervalo lúcido: O crescimento do hematoma costuma ser rápido, podendo levar o 
paciente ao coma. Do momento do intervalo até o momento que o paciente entra em coma, pode haver 
um intervalo que dura de minutos a hora (intervalo lúcido). Importante porque no hematoma subdural 
agudo NÃO tem isso! 
Tratamento Cirúrgico (em caráter de emergência na maioria das vezes) 
2. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: Entre a dura-máter e o encéfalo, 
ocorre lesão direta em cima do cérebro. Ruptura de veias e artérias da 
superfície do encéfalo. Mal prognóstico. Na tomografia fica uma imagem 
de lente côncavo-convexa/meia-lua/banana. Rebaixamento do nível de 
consciência desde o início. Tratamento Cirúrgico (em caráter de 
emergência na maioria das vezes) 
 
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3. HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: É muito parecido com a contusão 
cerebral, porém aqui o componente hemorrágico é muito maior que o 
componente necrótico. Precisa drenar se estiver causando hipertensão 
intracraniana ou efeito de massa. 
 
 
EXTRA-DURAL X SUBDURAL AGUDO: Na imagem 
tomográfica, a diferença entre esses 2 tipos de hematomas é que: 
- HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: imagem em formato de uma LENTE 
CÔNCAVO-CONVEXA, de uma “banana” ou de uma “meia lua”. 
- HEMATOMA EXTRA-DURAL: imagem em formato de LENTE BICONVEXA 
ou de um “limão”. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS HEMATOMAS 
HED: feita abertura no osso, e de imediato já é possível observar o hematoma, 
que após aspirado permite a visualização da dura-máter, que está integra abaixo 
dele, não necessitando assim de sua abertura, uma vez que esse hematoma se 
formou fora dela. Após a drenagem, a dura-máter é ancorada na borda do osso 
com vários pontos para evitar que o hematoma 
se refaça. 
 
HSDa: feita uma abertura do crânio, abaixo do qual encontra-se a dura-máter – e 
não o hematoma; então, somente após a abertura da dura-máter é que se 
encontra o hematoma, o qual fica na superfície cortical dentro da dura-máter, 
junto do encefálo. 
MECANISMOS DE LESÃO DO HEMATOMA/CONTUSÃO: Quando fala de 
hematoma subdural agudo e contusão cerebral, as 2 entidades podem se formar 
por golpe ou por contragolpe. 
- No golpe o hematoma se forma 
exatamente onde bateu a cabeça. 
- No contragolpe o hematoma se forma em 
local diametralmente oposto ao que foi batido. A 
liberação da energia cinética se dá do lado que 
bateu, assim o encéfalo é jogado para o outro 
lado, e bate na parede craniana, formando a 
contusão ou hematoma. 
Para saber se foi por golpe ou contragolpe, na TC 
deve observar de qual lado está a lesão, e de qual 
lado está o hematoma/contusão 
 
 
 
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LESÕES PRIMÁRIAS DIFUSAS 
o CONCUSSÃO CEREBRAL: processo fisiopatológico complexo, resultante de mecanismo traumático não 
penetrante no encéfalo, levando a alteração funcional do mesmo, sem alterações estruturais no exame de 
imagem. É dado por mecanismo traumático direto ou indireto, que leva a alteração de orientação, 
equilíbrio, capacidade de reação, ou declínio de compreensão verbal e memória, com ou sem perda da 
consciência. 
Quando o paciente perde a consciência e depois recobra-a, ele geralmente está em Glasgow 13 (mais difícil 
estar menor que isso) ➔EX: É o paciente que bate a cabeça e desmaia, e ao acordar pode estar com 
dificuldade de reconhecer pessoas próximas, de lembrar coisas simples.. Essa perda de memória vai sendo 
recobrada em questão de minutos, horas, dias, ou até semanas. 
Lembrar que o exame de imagem desse paciente é absolutamente normal! Esse tipo de lesão não traz 
maiores consequências se for algo isolado. Se for repetitivo pode ter consequências grave 
EX: Lutadores de MMA quesofrem concussões repetitivas, acaba gerando a chamada de encefalopatia 
traumática crônica, que pode levar a distúrbios degenerativos do sistema nervoso central, desde 
síndromes Parkinsonianas, até mesmo síndromes demenciais. 
o LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD): lesão grave, com elevado índice 
de morbimortalidade. Lesões funcionais em grandes feixes de 
axônios descendentes e ascendentes. Em alguns graus pode ocorrer 
lesão anatômica. Ocorre estagnação dos impulsos nervosos nesses 
feixes descendentes e ascendentes. 
O paciente chega em coma, e paradoxalmente o seu exame de 
imagem é normal, ou pode ter no máximo pontos petequeais em 
estruturas da linha média (corpo caloso, tálamo, tronco encefálico). 
Dependendo da idade do paciente, esse tipo de lesão acaba tendo 
boa evolução. 
É decorrente de mecanismo de aceleração e desaceleração muito violento. NÃO é pelo impacto, é pelo 
movimento repetitivo de chicote do cérebro! O paciente deve ser colocado na UTI em respiração mecânica, 
e deve dar tempo para que ele se reestabeleça. NÃO faz tratamento cirúrgico para esse tipo de lesão. 
o TUMEFAÇÃO CEREBRAL (SWELLING): Vasoplegia cerebral 
traumática, ocorre ao nível dos capilares. Eles se estagnam em uma 
determinada dilatação e acabam não trocando oxigênio 
eficientemente. Forma um edema generalizado do encéfalo. Na 
tomografia os sulcos, giros e ventrículos estarão completamente 
apagados. 
Pode ser bilateral ou unilateral (Pode proporcionar melhora para o 
paciente fazendo uma craniectomia descompressiva). É decorrente 
de mecanismo de aceleração e desaceleração muito violento. Alto 
índice de morbimortalidade 
Hemisférico (craniectomia descompressiva) ou difuso 
Monitorização da PIC: Indicado quando paciente sedado e/ou sob 
risco de HIC 
OUTRAS LESÕES 
o HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO: Quadro clínico insidioso e tardio (15 a 90 dias pós TCE). Mais frequente 
em idosos, etilistas. Nesses pacientes ocorre atrofia cortical, aumentando o espaço entre o córtex e a caixa 
 
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craniana, faz com que veias pontes que drenam o sangue venoso para o seio sagital superior fiquem mais 
estiradas. Quando esse paciente bate a cabeça, uma dessas veias pode se romper formando um pequeno 
hematoma no espaço subdural. 
Forma um pequeno hematoma subclínico que evolui com 
envolvimento pseudocápsula e “cresce” decorrente de efeito 
osmótico e de sangramentos do próprio envoltório. Como as 
células inflamatórias chegam muito lentamente, se forma uma 
pseudocápsula ao redor do hematoma, e assim seu conteúdo 
fica mais osmótico que a periferia, fazendo com que entre 
líquido nesse hematoma, e ele cresce. A neovascularização da 
pseudocápsula joga sangue para dentro do “cisto”. Apesar de 
ser uma imagem hipodensa na tomografia, é um hematoma. 
Tratamento: Cirúrgico por trepanação 
o HSA TRAUMÁTICA: Causa mais frequente de hemorragia meníngea. 
Isolada não apresenta grandes riscos. Na maior parte das vezes o sangue 
é reabsorvido sem tratamento específico. Esses pacientes podem evoluir 
tardiamente com cefaleia persistente, sonolência, dificuldade visual e 
desenvolvimento de hidrocefalia (obstrução das granulações 
aracnoídeas). Causa muita cefaleia. Esse tipo de hemorragia na 
tomografia é algo sutil. 
Descartar a possibilidade de ser a causa → EX: Um paciente tem um 
acidente automobilístico e é levado ao PS. Na TC tem hemorragia 
subaracnóidea mais exuberante (Fisher mais alto), e por isso deve investigar melhor as causas desse 
sangramento, porque essa hemorragia pode não ter sido uma consequência do acidente, e sim a causa 
dele (quando aneurisma sacular congênito rompe, libera uma quantidade maior de sangue), nesses casos 
deve fazer a arteriografia para verificar. 
OBS: Lembrar que HSA espontânea é diferente de HSA traumática! A causa mais frequente de hemorragia 
subaracnoidea é o trauma de crânio, porém a causa mais frequente de hemorragia subaracnoidea espontânea é 
o aneurisma sacular congênito. 
LESÕES SECUNDÁRIAS, Lesão cerebral adicional àquela sofrida no momento do trauma em decorrência 
de diversos fatores. Podem ser causadas por: Hipotensão arterial; Hipóxia/hipercarbia; HIC; Hipoglicemia; 
Distúrbios hidroeletrolíticos; Intercorrências infecciosas
NO PRONTO-SOCORRO: Quando chega com história de trauma, deve ser abordado PRIMEIRO de acordo com ATLS. 
Deve estar com via aérea pérvia (capacidade respiratória) e hemodinamicamente estável para poder ir para a 
tomografia! Trauma de crânio = TOMOGRAFIA➔ NÃO faz ressonância. 
SINAIS 
o Anisocoria: pupilas ficam de tamanhos alterados. O que interessa é a 
pupila midriática (maior), porque isso quer dizer que o III nervo 
daquele lado está sendo comprimido, e provavelmente essa 
compressão vem da porção mais medial do lobo temporal (úncus). A 
midríase ocorre porque as primeiras fibras a serem comprimidas são 
as parassimpáticas, que são responsáveis pela miose. Se as comprimir, o sistema nervoso simpático se 
exacerba. O tempo para esse paciente evoluir para uma hemiparesia contralateral e depois coma, é curto. 
 
6 RESUMO ADAPTADO POR SARA ESPELHO STORCH 
o Sinal do guaxinim (hematoma periorbital): Sinal indireto de fratura de base 
de crânio. Houve energia cinética grande no trauma, paciente deve ser 
observado de 12 a 24h intra-hospitalar dependendo do seu Glasgow 
 
 
 
o Sinal de battle (hematoma retroauricular ou hematoma mastoideo): 
Sinal indireto de fratura de base de crânio. Houve energia cinética grande 
no trauma, paciente deve ser observado de 12 a 24h intra-hospitalar 
dependendo do seu Glasgow 
DENTRO DA UTI: Preservação da manutenção das condições hemodinâmicas e respiratórias, para manter: 
✓ Pressão de perfusão 
cerebral (PPC) 45mmHg 
✓ PAM de 60 a 150mmHg 
(2x PAD + PAS/3) 
✓ PIC de 15 a 20mmHg. 
OBS: melhor cateter para monitorar é o intraventricular, porém muitas vezes não é possível colocar no ventrículo.