Fadiga

Prévia do material em texto

Fadiga
● um dos sintomas mais comuns na clínica médica
● manifestação proeminente em inúmeras síndromes sistêmicas, neurológicas e psiquiátricas, embora uma causa precisa
não seja identificada em uma minoria substancial de pacientes
● experiência humana subjetiva de cansaço físico e mental, lentidão, baixa energia e exaustão
● clínica médica: dificuldade de iniciar ou manter uma atividade voluntária mental ou física
● diferente de fraqueza muscular (redução da força muscular), sonolência (alteração na fisiologia de sono-vigília), e
dispneia aos esforços
● apresenta fadiga → identificar causa subjacente + desenvolver abordagem terapêutica → poupar pacientes de
investigações diagnósticas dispendiosas e não efetivas
● fadiga aguda: início rápido + curta duração + geralmente ligada a causa única + pode resultar de trabalho ou exercícios
excessivos, privação do sono ou de doenças do tipo do resfriado + não é extrema ou persistente, geralmente vai embora
após o indivíduo repousar ou se recuperar (ex.: de uma gripe) + causa efeitos pequenos ou mínimos nas atividades da
vida diária e na qualidade de vida
● fadiga crônica: afeta primariamente populações com doenças crônicas
○ muitas vezes tem múltiplas causas
○ início insidioso
○ persiste ao longo do tempo
○ geralmente: pouco aliviada pelo repouso
○ afeta negativamente as atividades da vida diária e a qualidade de vida do paciente
Epidemiologia
● pesquisa do National Institute of Mental Health com a população dos Estados Unidos
○ prevalência pontual da fadiga foi de 6,7%
○ prevalência por toda a vida foi de 25%
● fadiga recente: presente a < 1 mês
● fadiga prolongada: presente há > 1 mês
● fadiga crônica: presente há > 6 meses
Etiologia e fisiopatologia
● etiologia: desconhecida
● resulta de muitos fatores fisiológicos e psicológicas ou cognitivos
● ainda não estão claros os mecanismos envolvidos a fisiopatologia
● fadiga crônica: pode estar associada a uma grande variedade de doenças e situações + pode não estar associado à
doença nenhuma (síndrome da fadiga crônica)
● fadiga pode estar associada ao excesso de trabalho, ao estresse gerado pelo trabalho e à privação do sono
● altamente prevalente em pacientes com câncer
○ afeta 17-90% dos pacientes com câncer
○ +75% daqueles com doença avançada ou metástase óssea
○ acomete 80-90% dos paciente submetidos a radioterapia, quimioterapia ou ambos
● mecanismos fisiológicos e psicológicos responsáveis pela fadiga: pouco estudados + ainda não estão completamente
esclarecidos
○ pode ser interpretado como a via final comum de uma série de fatores causais
○ fadiga fisiológica: causada pelo esforço físico→modelo para se estudar a fadiga associada a doenças crônicas
● fadiga fisiológica: componentes periférico e central
○ periférica: relacionada com a capacidade de o músculo realizar trabalho físico + alteração do funcionamento
normal dos nervos e músculos envolvidos na contração muscular (desde a transmissão do impulso nervoso para o
músculo até todo o mecanismo contrátil da fibra muscular → mecanismos: prejuízo da transmissão
neuromuscular e propagação através do sarcolema + disfunção no retículo sarcoplasmático com envolvimento de
captação e liberação de cálcio + disponibilidade de substrato + acúmulo de metabólitos + interação das pontes de
actina-miosina → observado em doenças crônicas associadas com consumo muscular e inflamação ou
anormalidade articular (ex.: artrite reumatoide e LES)
○ central: envolve o SNC desde o cérebro até os nervos que estão envolvidos na contração muscular + pode ser o
resultado de alterações em vários neurotransmissores cerebrais secundárias a mudanças que ocorrem no corpo e
no SNC → mecanismos: fatores genéticos + anormalidades cerebrais (redução da atividade do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal + deficiência dos níveis de cortisol ou elevação dos níveis de serotonina + deficiência
de elementos traço + hiper-reatividade do sistema imune + agentes infecciosos + distúrbios psiquiátricos e
emocionais → baixa correlação com os tradicionais marcadores de atividade de doença + costumam ocorrer
concomitantemente a queixas psicológicas (ex.: depressão e ansiedade)
Hormônio liberador da corticotropina (CRH) e estresse crônico
● pacientes com doenças crônicas: solicitações de diversas áreas (social, psicológica e física)→ grau elevado de estresse
→ estresse crônico → alterações fisiológicas que contribuem para fadiga → ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) (sistema regulador da liberação de cortisol)
● hiperatividade do eixo HAA→ depressão→ aumento da sensação de fadiga
● CRH: muito elevado no estresse→mecanismo adicional pelo qual estresse pode causar fadiga
Citocinas e ativação imunológica
● pessoas com doenças crônicas→ processo inflamatório→ níveis elevados de IL-1-beta e IL-6
● IL-1-beta→ ativação do eixo HHA por meio de um mecanismo envolvendo a liberação de CRH pelo hipotálamo
Via de neurotransmissores no SNC
● doenças crônicas
● 2 sistemas de neurotransmissores mais comumente implicados nos estados de fadiga: vias serotoninérgica
(5-hidroxitriptamina, 5-HT) + da noradrenalina (norepinefrina)→ interligados no controle da liberação central de hormônio
liberador da corticotropina
● estresse dos neurônios que liberam o CRH→ ativação da via serotoninérgica→ alteração nessa via→ fadiga central
● interação entre o CRH e a noradrenalina→mediação das resposta comportamentais ao estresse
● defeitos na liberação central de noradrenalina → gênese da fadiga (possivelmente por inibição da liberação central do
CRH)→ apenas teoria; aguarda confirmação
● peptídeos sensoriais (es.: substância P)→ interage com o sistema imune→ pode ter ligação entre estresse e processos
inflamatórios
Distúrbios do humor
● doença crônica→ depressão e ansiedade→ anormalidades do humor→ fadiga
Quadro clínico
● história: parte mais importante da avaliação de um paciente com queixa de cansaço
● exame físico + e. complementares→ podem oferecer uma base de auxílio para o diagnóstico
História
● queixa de fadiga tem várias formas: “eu não consigo me levantar da cama pela manhã” ou “me sinto cansada(o) o tempo
todo”
● importante diferenciar fadiga de outras queixas
● anedonia: perda de interesse e prazer→ aponta para diagnóstico de depressão
● predominância de sonolência→ distúrbio do sono
● rastreamento para distúrbios psiquiátricos (esp. depressão, ansiedade, distúrbios de somatização e abuso de drogas)
● podem sugerir causa psicogênica para a fadiga → duração > 4 meses sem associação com outros sinais e sintomas +
fadiga pior pela manhã e melhora com as atividades durante o dia + curso flutuante da queixa + história social
estressante + estilo de vida muito atribulado + história de problemas de ordem psicológica
● sugere fadiga física ou orgânica → cansaço melhora com repouso ou o sono + refere acordar descansado + apresenta
aparência de doente, exausto, abatido
● outros sintomas associados: dores difusas e cefaleia
● importante interrogatório sobre os diversos aparelhos o mais completo possível + avaliação de hábitos e vícios + pode
estar relacionada a medicações utilizadas pelo paciente, a seu estilo de vida ou a fatores relacionados a sua profissão ou
ocupação
● investigar
○ sintomas de doenças clínicas associadas a fadiga
○ sintomas de depressão, ansiedade e distúrbio do sono
○ como o paciente entende sua doença e como lida com ela
○ estresses sociais que estejam ocorrendo no momento
○ impacto da fadiga no paciente (dificuldade de tomar decisões; redução da capacidade de percepção, de
compreender ordens e executar tarefas; dificuldade de concentração; mau humor e irritabilidade; resposta lenta às
solicitações; diminuição do desempenho no trabalho)
○ avaliar fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores
● exame físico
○ geral: pode sugerir distúrbios psiquiátricos → diminuição do nível de alerta, agitação ou retardo psicomotor ou
uma aparência desleixada
○ linfadenomegalia: pode indicar possível sinalde infecção crônica ou neoplasia
○ palidez, taquicardia e sopro sistólico ejetivo suave em borda esternal esquerda→ pode sugerir anemia
○ bócio ou nódulos tireoidianos, alterações oculares→ investigação para doença tireoidiana
○ exame cardiopulmonar: pode evidenciar sinais de insuficiência cardíaca ou respiratória crônicas
○ exame neurológico completo, inclusive avaliação da massa muscular, com avaliação de força e tônus muscular→
alterados→ pode sugerir doença neuromuscular + importante diferenciar fadiga de fraqueza muscular
○ avaliação psicológica: associação de fadiga a doença psiquiátrica explica a maioria dos casos de cansaço crônico
→ avaliação dos sintomas de depressão, ansiedade e distúrbios do sono + MCCP (“ o que você pensa que está
errado com você?”/ “o que você acha que está causando a sua doença?”
Diagnóstico diferencial
Doenças psiquiátricas
● manifestação somática comum de muitas síndromes psiquiátricas maiores: ex.: depressão, ansiedade e transtornos
somatoformes
● sintomas psiquiátricos: relatados em mais de 3/4 dos pacientes com fadiga crônica inexplicada
Doenças neurológicas
● fraqueza muscular objetiva raramente é detectada
○ quando encontrada→ localizada no sistema nervoso central, sistema nervoso periférico, junção neuromuscular ou
muscular + obtidos os exames de acompanhamento apropriados
● fatigabilidade da força muscular: manifestação cardinal de alguns distúrbios neuromusculares, como amiastenia gravis
○ pode ser distinguida da fadiga pelo achado de uma diminuição clinicamente aparente da quantidade de força que
um músculo gera com uma contração repetida
● esclerose múltipla (EM): fadiga é um dos sintomas + comuns→ afeta quase 90% dos pacientes + pode persistir entre os
surtos de EM e não necessariamente se correlaciona com a atividade da doença na imagem de ressonância magnética
(RM)
● doença de Parkinson, disautonomias centrais e esclerose lateral amiotrófica (doenças neurodegenerativas em geral):
fadiga é uma característica incômoda
● fadiga pós-acidente vascular cerebral (AVC): entidade bem descrita, porém mal compreendida, com prevalência
amplamente variável
● fadiga episódica: pode ser um sintoma premonitório de enxaqueca
● fadiga: resultado frequente de lesão cerebral traumática, ocorrendo frequentemente em associação com depressão e
distúrbios do sono
Distúrbios do sono
● apneia obstrutiva do sono: causa importante de sonolência diurna excessiva em associação com fadiga + deve ser
investigada usando-se a polissonografia durante a noite, particularmente naqueles com roncos proeminentes, obesidade
ou outros preditores de apneia obstrutiva do sono
Distúrbios endócrinos
● fadiga + fraqueza muscular verdadeira → pode ser sinal precursor de hipotireoidismo, particularmente no contexto da
perda de cabelos, pele seca, intolerância ao frio, constipação e ganho de peso
● fadiga + intolerância ao calor, sudorese e palpitações→ típica do hipertireoidismo
● insuficiência suprarrenal: fadiga inexplicada como um sintoma primário ou proeminente, frequentemente com anorexia,
perda de peso, náusea, mialgias e artralgias
○ hiponatremia, hiperpotassemia e hiperpigmentação: podem estar presentes no momento do diagnóstico
● hipercalcemia: fadiga, que pode ser relativamente vaga
○ hipercalcemia grave: pode levar à letargia, estupor e coma
● hipoglicemia/ hiperglicemia: podem causar letargia, frequentemente em associação com confusão
● diabetes melito (esp. DM 1): associado a fadiga independentemente dos níveis de glicose
● fadiga também pode acompanhar a doença de Cushing, o hipoaldosteronismo e o hipogonadismo
● baixos níveis de vitamina D
● hipercortisolismo: fadiga + depressão
Doenças hepáticas e renais
● doença hepática crônica/ doença renal crônica: podem causar fadiga
● + 80% dos pacientes em hemodiálise → se queixam de fadiga → um dos sintomas mais comumente relatados por
pacientes na doença renal crônica
Obesidade
● associada a fadiga e sonolência independentemente da presença de apneia obstrutiva do sono
● pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica experimentam melhora na sonolência diurna mais cedo do que seria
esperado se a melhora fosse unicamente o resultado da perda de peso e da resolução da apneia do sono
● inatividade física, diabetes e depressão: fatores comuns em pacientes obesos que provavelmente também contribuem
Inatividade física
● associada com fadiga
● aumento da atividade física pode melhorar a fadiga em alguns pacientes
Desnutrição
● estado nutricional também pode ser uma comorbidade importante e contribuir para a fadiga em outras doenças
crônicas, inclusive a fadiga associada ao câncer
Infecção
● infecções agudas e crônicas: comumente levam à fadiga como parte de uma síndrome infecciosa mais ampla
● avaliação de infecção não diagnosticada como causa de fadiga inexplicada (esp. fadiga prolongada ou crônica): deve ser
orientada pela história, exame físico e fatores de risco infecciosos, com particular atenção ao risco para tuberculose, HIV,
hepatite crônica e endocardite
● mononucleose infecciosa: pode causar fadiga prolongada que persiste por semanas a meses depois de uma doença
aguda
○ apenas raramente é a causa de fadiga crônica inexplicada
Medicamentos e substâncias de abuso
● medicações, uso de drogas ilícitas, abstinência de drogas e uso crônico de álcool podem levar à fadiga
● medicações mais prováveis de causar fadiga: antidepressivos, antipsicóticos, ansiolíticos, opiáceos, agentes
antiespasticidade, anticonvulsivantes e betabloqueadores
Doenças cardiovasculares e pulmonares
● fadiga: um dos sintomas relatados pelos pacientes como o mais desgastante na insuficiência cardíaca congestiva e na
doença pulmonar obstrutiva crônica→ afeta negativamente a qualidade de vida
Neoplasia maligna
● fadiga + perda de peso inexplicada→ pode ser um sinal de neoplasia oculta
● câncer apenas raramente identificado em pacientes com fadiga crônica inexplicada na ausência de outros sinais e
sintomas sugestivos
● fadiga relacionada ao câncer: experimentada por 40% dos pacientes no momento do diagnóstico + em > 80% dos
pacientes em algum momento no curso da doença
Doenças hematológicas
● anemia crônica ou progressiva pode se apresentar com fadiga, às vezes em associação com taquicardia de esforço e
falta de ar
● anemia também pode contribuir para a fadiga nas doenças crônicas
● ferritina sérica baixa na ausência de anemia: também pode causar fadiga→ reversível com a reposição de ferro
Distúrbios sistêmicos inflamatório/reumatológicos
● queixa proeminente em muitos distúrbios inflamatórios crônicos: lúpus eritematoso sistêmico, polimialgia reumática,
artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA),
sarcoidose e síndrome de Sjögren, mas geralmente não é um sintoma isolado
● associada a imunodeficiências primárias
Gestação
● comumente é relatada por mulheres durante todos os estágios da gravidez e do pós-parto
Distúrbios de causa indefinida
● síndrome da fadiga crônica e fibromialgia: incorporam a fadiga crônica como parte da definição sindrômica quando
presente em associação com inúmeros outros critérios de inclusão e exclusão,
● doença multissintomática crônica (síndrome da Guerra do Golfo): complexo sintomático com fadiga proeminente
○ mais comumente, embora não exclusivamente, observada em veteranos da guerra do Golfo de 1991
● fadiga crônica idiopática: usada para descrever a síndrome de fadiga crônica inexplicada na ausência de características
clínicas adicionais suficientes para atender os critérios diagnósticos para síndrome de fadiga crônica
Abordagem ao paciente
● anamnese detalhada com foco na qualidade, padrão, evolução temporal, sintomas associados e fatores de alívio da
fadiga→ fundamental para definir a síndrome + ajudar a guiar a futura avaliação e tratamento
● importante determinar
○ se fadiga é a designação adequada
○ se os sintomas são agudos ou crônicos
○ se o problema é primariamentemental, físico ou uma combinação dos dois tipos
● revisão dos sistemas → deve tentar distinguir a fadiga de sonolência excessiva, dispneia de esforço, intolerância ao
exercício e fraqueza muscular
● presença de febre, calafrios, sudorese noturna ou perda de peso → deve levantar suspeita de uma infecção oculta ou
neoplasia
● revisão cuidadosa da prescrição, medicações de venda livre, medicações à base de ervas, drogas recreativas e consumo
de álcool: necessária
● circunstâncias em torno da instalação dos sintomas e gatilhos potenciais: devem ser investigadas
● história social: importante → atenção dada aos fatores estressores da vida, horário de trabalho, rede de suporte social e
assuntos domésticos, inclusive um rastreamento de violência doméstica
● hábitos do sono + higiene do sono: devem ser questionados
● impacto da fadiga no funcionamento diário: importante para se compreender a experiência do paciente e estimar a
recuperação e o sucesso do tratamento
● exame físico: orientado pela história e diagnóstico diferencial
● exame detalhado do estado mental deve ser realizado com especial atenção aos sintomas de depressão e ansiedade
● exame neurológico formal: necessário para determinar se a fraqueza muscular objetiva está presente
○ geralmente: é um exercício simples
○ ocasionalmente: pacientes com fadiga tenham dificuldade em manter o esforço contra resistência e, às vezes,
relatem que a geração de uma força completa necessite de esforço mental substancial
○ teste de confrontação: força completa pode ser gerada apenas por um curto período antes que o paciente
subitamente desista do esforço→ fraqueza de ruptura→ pode ou não estar associada a dor
○ fraqueza de ruptura: contrasta com a fraqueza devida a lesões nos tratos motores ou unidade motora inferior, na
qual a resistência do paciente pode ser superada de forma suave e firme e a força completa nunca pode ser
gerada
● fraqueza fatigável: potência é completa no primeiro teste, mas se torna fraca na repetição da avaliação sem um intervalo
de repouso
○ geralmente indica um problema na transmissão neuromuscular
○ nunca tem a súbita qualidade de ruptura que é possível observar ocasionalmente em pacientes com fadiga
● se a presença ou a ausência de fraqueza muscular não puder ser determinada pelo exame físico→ eletromiografia com
estudos de condução nervosa pode ser um teste auxiliar útil
● exame físico geral: deve rastrear sinais de doença cardiopulmonar, neoplasia, linfadenopatia, organomegalia, infecção,
insuficiência hepática, doença renal, desnutrição, anormalidades endócrinas e doença do tecido conectivo
● pacientes com dor musculoesquelética disseminada associada → avaliação dos pontos de dor pode ajudar a revelar a
fibromialgia
● exame laboratorial: provavelmente identificará a causa da fadiga crônica em apenas cerca de 5% dos casos
○ poucos testes de rastreamento padronizados + deve ser orientada pela história e pelo exame físico
○ estender a avaliação provavelmente levará a resultados falso-positivos que requerem explicação, investigação e
acompanhamento desnecessários e deve ser evitada em vez de um acompanhamento clínico frequente
○ abordagem razoável ao rastreamento: hemograma completo com diferencial (para investigar anemia, infecção e
neoplasia), eletrólitos (incluindo sódio, potássio e cálcio), glicose, função renal, função hepática e função
tireoidiana + teste para HIV e função suprarrenal também pode ser considerado
Tratamento
● prioridade: abordar o distúrbio ou distúrbios subjacentes que são responsáveis pela fadiga
● causa pode ser multifatorial
● tratamento com antidepressivos pode ser útil para o tratamento da fadiga crônica quando há sintomas de depressão e
pode ser mais eficaz como parte de uma abordagem multidimensional
○ antidepressivos também podem ser causa de fadiga e devem ser descontinuados se não forem claramente
eficazes
● terapia cognitivo-comportamental: útil no contexto da síndrome de fadiga crônica + fadiga associada ao câncer
● terapia com exercícios graduados: exercícios físicos, mais tipicamente a caminhada, são aumentados gradualmente com
atenção à meta de frequência cardíaca para evitar o excesso de esforço → mostraram melhorar modestamente os
tempos de caminhada e as medidas de fadiga autorrelatadas em comparação com o cuidado médico padrão em
pacientes do Reino Unido com fadiga crônica.
● psicoestimulantes (ex.: anfetaminas, modafinila e armodafinila): podem ajudar a aumentar a vigilância e a concentração
e a reduzir a sonolência diurna excessiva em certos contextos clínicos
○ podem ajudar com os sintomas de fadiga em uma minoria de pacientes → em geral, provaram ser inúteis em
estudos randomizados para tratar fadiga em lesão cerebral pós-traumática, doença de Parkinson, câncer e
esclerose múltipla
● pacientes com vitamina D baixa→ reposição de vitamina D pode levar a uma melhora da fadiga
● desenvolvimento de uma terapia mais eficaz para a fadiga → dificultado pelo conhecimento limitado das bases
biológicas desse sintoma, incluindo a forma como a fadiga é detectada e registrada no sistema nervoso
● citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-1α e 1β, e o fator de necrose tumoral α, podem mediar a fadiga em
alguns pacientes
Prognóstico
● fadiga aguda significativa o suficiente para necessitar avaliação médica: mais provável de levar a uma causa médica,
neurológica ou psiquiátrica identificável do que a fadiga crônica inexplicada
● avaliação da fadiga crônica inexplicada → leva mais comumente ao diagnóstico de uma condição psiquiátrica ou
permanece inexplicada
● identificação de uma etiologia grave previamente não diagnosticada ou com risco de morte: rara no acompanhamento
longitudinal em pacientes com fadiga crônica inexplicada
● resolução completa da fadiga crônica inexplicada: incomum, pelo menos em curto prazo → abordagens de tratamento
multidisciplinar podem levar a melhoras sintomáticas que podem melhorar substancialmente a qualidade de vida
Síndrome da fadiga crônica (SFC)
● causa rara de fadiga crônica→ 1-9% dos pacientes
● fadiga debilitante e prolongada (+ 6 meses) + distúrbios da memória e concentração + sono não restaurador + dores
musculares e articulares + cefaleia + dor de garganta recorrente
● etiologia: desconhecida
● diagnóstico clínico e de exclusão
Fadiga crônica idiopática
● fadiga que não apresenta explicação médica ou psiquiátrica→ vista em 8,5-345 dos pacientes com esse tipo de queixa
● fadiga persiste por + de 6 meses + debilitante + não preenche os critérios para síndrome da fadiga crônica → fadiga
crônica inespecífica ou idiopática
● devem receber o mesmo tipo de cuidado que os da síndrome da fadiga crônica