Toracocentese

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TORACOCENTESE
· Conceitos Iniciais
Definição: Toracocentese é um procedimento realizado para avaliar (toracocentese diagnóstica) ou tratar (toracocentese terapêutica) coleções de líquido no espaço pleural. A toracocentese diagnóstica é indicada para a maioria das coleções de líquido pleural recém descobertas e de origem desconhecida. A causa pode ser determinada em 75% desses casos por meio da realização de análises citológicas, hematológicas, microbiológica e químicas adequadas do líquido. 
1°) Toracocentese Diagnóstica
Objetivos:
I) Coletar pequenas quantidades de líquido pleural para análise laboratorial
2°) Toracocentese Terapêutica
Objetivos:
I) Toracocentese de alívio -> Consiste na retirada de grande volume de líquido pleural para alívio de sintomas relacionadas a um derrame pleural volumoso (usado principalmente para alívio de dispneia)
II) Toracocentese descompressiva -> Consiste em realizar a toracocentese em pacientes com pneumotórax hipertensivo, visando proporcionar a melhora rápida dos sintomas até a realização da drenagem torácica.
->A maior parte dos pacientes com um derrame pleural novo deve ser submetido a uma toracocentese diagnóstica. Entretanto, esse procedimento pode ser dispensando quando o volume de líquido é muito pequeno ou quando se tem um diagnóstico óbvio como causa do derrame pleural (p.ex.: ICC).
· Fisiologia e Análise do Líquido Pleural
Fisiologia:
->A presença de 10 a 20ml de líquido no espaço pleural é fisiológico. Esse líquido possui características e funções próprias, sendo elas:
Características do líquido pleural:
I) Pobre em proteínas
II) Há um fluxo diário de cerca de 10ml de líquido no espaço pleural
Funções do líquido pleural:
I) Redução do atrito pleural durante a respiração (reduz o atrito entre a pleural visceral e a parietal)
II) Manutenção da aderência pulmonar (mantém uma aderência suave entre as duas pleural pulmonares)
III) Defesa imunológica (o líquido pleural contém células imunes que ajudam a combater infecções e remover partículas estranhas que entrem no líquido pleural).
Fatores que podem ocasionar um derrame pleural:
I) Doenças pulmonares (p.ex.: pneumonia; tuberculose; câncer de pulmão)
II) Doenças cardíacas (p.ex.: ICC, pericardite)
III) Infecções (principalmente as que atingem as pleuras)
IV) Doenças hepáticas (p.ex.: cirrose)
V) Doenças renais (p.ex.: síndrome nefrótica)
VI) Metástase de câncer
VII) Traumas (p.ex.: lesões no tórax)
VIII) Drogas e medicações (alguns anticoagulantes e antihipertensivos podem ocasionar o derrame pleural como efeito colateral)
	INDICAÇÕES PARA TORACOCENTESE
	Toracocentese Diagnóstica
	Toracocentese de Alívio
	I) Derrame unilateral está presente, particurlamente do lado esquerdo
II) Derrames pleurais bilaterais estão presentes, mas têm tamanhos bem diferentes
III) Há evidência de pleurisia
IV) Paciente está febril
V) A silhueta cardíaca parece normal no raio X de tórax
VI) O aumento do grandiente alveoloarteriorlar de O2 é desproporcional ao caso clínico
	I) Remoção terapêutica de líquido para melhora dos sintomas do paciente (p.ex.: dispneia)
	DOENÇAS EM QUE A TORACOCENTESE É INDICADA
	I) Hemotórax
II) Pneumotórax
III) Empiema
IV) Quilotórax
V) Derrame pleural recorrente
	CONTRAINDICAÇÕES PARA TORACOCENTESE
	RELATIVAS
	I) Causa conhecida do derrame pleural, exceto nos casos de alívio de sintomas
II) Diátese hemorrágica ou anticoagulação
III) Pequeno volume de derrame pleural (Evitar causar um pneumotórax por besteira)
IV) Pacientes em ventilação mecânica
V) Infecção cutânea ativa no local de inserção da agulha (Sítio infeccioso)
VI) Coagulograma alterado
VII) Plaquetopenia < 50.000/mm3
VIII) Disfunção renal grave
OBS.: Não existem contraindicações absolutas para toracocentese.
· Transudato X Exsudato
1°) Transudatos
Características:
I) Geralmente estão associados a desequilíbrios nas pressões hidrostática e oncótica.
II) São derrames NÃO inflamatórios
III) Possuem baixa quantidade de células inflamatórias (tem poucas células inflamatórias, tendo um predomínio de monócitos)
IV) Possuem baixa concentração de proteínas
V) Geralmente é um líquido claro (não turvo)
VI) Densidade relativamente baixa
VII) Associa-se a patologias como ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica etc
2°) Exsudato
Características:
I) Geralmente estão associados a processos inflamatórios agudos ou crônicos, como infecções, inflamações, pleurisia, artrite etc.
II) São derrames inflamatórios
III) Possuem alta quantidade de células inflamatórias (principalmente neutrófilos)
IV) Possuem alta concentração de proteínas
V) Na maioria das vezes é turvo
VI) Densidade relativamente alta
VII) Um derrame pleural é considerado como exsudato quando a concetração de proteínas no líquido pleural é 3g/dL
· Complicações Possíveis do Pneumotórax
1°) Pneumotórax
2°) Dor
3°) Reflexo vaso-vagal (sudorese, pré-síncope, náuseas, mal-estar, vômitos etc)
4°) Sangramentos
5°) Edema pulmonar de re-expansão
6°) Complicações infecciosas
7°) Punção hepática ou esplênica inadvertida
· Equipamentos Necessários para a Toracocentese
I) Torneira de três vias e tubos de conexão
II) Seringa Luer-Lok 
III) Lidocaína
IV) Agulhas anestésicas
V) Intracath 17,7 cm com agulha 14G (Jelco)
VI) Protetor de agulha para a agulha de toracocentese
VII) Tubos de drenagem
VIII) Bolsa de coleta de líquido
IX) Três tubos de amostras com tampas, pré-rotulados
X) Compressas de gaze
XI) Antissépticos
XII) Toalha
XIII) Campo fenestrado
XIV) Curativo
XV) Bandagem hospitalar
· Técnica da Toracocentese
I) Sempre que possível, deve-se utilizar a ultrassonografia para guitar o melhor sítio de punção
II) Caso a ultrassonografia não esteja disponível, as referências para a realização da pulsão são:
(a) – Percussão maciça
(b) – Timpanismo
· Passo a Passo para a Toracocentese Diagnóstica e de Alívio
1°) Posicionar o paciente sentado
2°) Localizar o sítio de punção
3°) Realizar a degermação da pele com clorexidina ou solução iodada
4°) Esperar a solução secar antes da realização do procedimento
5°) Posicionar os campos estéreis em torno do sítio de punção
6°) Realizar a anestesia local em todos os planos (pele, tecido subcutâneo, periósteo e pleura parietal)
7°) Introduzir a agulha de anestesia na borda superior do arco costal inferior, gradualmente, a cada pequeno avanço, aspirar e injetar o anestésico até que tenha atingido o espaço pleural (cuidado para não injetar o anestésico dentro de um vaso sanguíneo)
8°) Introduzir o jelco 14 ou 16 até que seja atingido o espaço pleural, usando o mesmo pertuito da anestesia. Quando ocorrer a saída de líquido, retire o mandril do jelco e conecte a seringa de 20mL
9°) Realize a aspiração do líquido para a análise. O volume e o número de frascos dependem das hipóteses diagnósticas. Geralmente, cerca de 50mL de líquido pleural já é suficiente para análise.
10°) Caso seja necessária a análise do pH do líquido pleural, deve-se coletar o líquido diretamente em uma serginda para coleta de gasometria arterial
11°) Caso seja optado por realizar a toracocentese de alívio, deve-se conectar o equipo ao jelco e permitir a saída do líquido pleural até o volume desejado. Geralmente se interrompe a toracocentese ao ser atingido um volume entre 1 a 1,5 litros. Deve-se interromper a colete caso o paciente paresente piora respiratória, tosse persistente ou hipotensão.
12°) Remover o jelco e realizar o curativo oclusivo
· Passo a Passo para a Toracocentese Descompressiva
1°) Degermação do sítio de punção
2°) Anestesia com lidocaína (opcional -> depende da urgência do procedimento)
3°) Punção com jelco 14 a 16 no 2° ou 3° espaço intercostal (EIC) na linha hemiclavicular
OBS.: Atualmente a recomendação é que a punção do jelco na toracocentese descompressiva ocorra entre o 4° e 5° EIC, nas linhas axilar anterior ou axilar média.
4°) Em seguida, deve-se realizar a drenagem torácica, pois esse procedimento serve apenas para alivir temporariamente os sintomas da pressão intratorácica
DRENAGEM TORÁCICA
Definição:A drenagem torácica é um procedimento que envolve a introdução de um tubo ou cateter no espaço pleural para drenar o acúmulo anormal de líquido, ar ou líquidos do espaço pleural. Esse procedimento é realizado com o objetivo de aliviar sintomas, diagnosticar doenças, tratar condições médicas específicas ou prevenir complicações respiratórias.
Possíveis Complicações:
I) Dor
II) Sangramento
III) Pneumotórax
IV) Laceração pulmonar ou de outros órgãos
V) Infecção
VI) Lesão vascular ou nervosa
VII) Obstrução do sistema de drenagem
VIII) Mal posicionamento do dreno
Técnica da Drenagem Torácica:
I) Posicionar o paciente deitado com o membro superior ipsilateral em adução e com a mão apoiada sobre a cabeça
II) A punção é feita no 4° ou 5° EIC
III) Identificar os possíveis locais para punção: linha axilar anterior, média ou posterior
IV) Localizar a borda superior do arco costal inferior
Passo a Passo para a drenagem torácica:
1°) Posicione o paciente em decúbito dorsal, com o membro superior ipsilateral em abdução e com a m]ao apoiada sobre a cabeça
2°) Localiza o 4° ou o 5° EIC na linha axilar posterior, média ou anterior, na borda superior do arco costal inferior
3°) Realize a medida do comprimento do dreno que será inserido. A medida é realizada do meio da clavícula até o local escolhido para a inserção
4°) Realiza a anestesia local com lidocaína 1% ou 2%
5°) Faça uma incisão (com o bisturi) de 1 a 2 cm paralela ao arco costal e realize a dissecção dos planos, do tecido subcutâneo e da musculatura acima do arco costal, utilizando uma pinça hemostática curva
6°) Posteriormente, utilizando uma pinça com ponta romba do tipo “Kelly curva”, faça uma abertura com cerca de 1,5cm na pleura e introduza o dedo na cavidade pleural. A introdução do dedo permite o inventário da cavidade torácica, além de confirmar se a cavidade pleural realmente foi atingida. Não usar bisturi ou algo afiado para acessar a cavidade pleural, pois lesões graves com exsanguinação podem ocorrer.
7°) Faça uma clampagem da extremidade do dreno com a pinça hemostática curva e utilize-a para direcionar a inserção do dreno. Introduza o dreno em direção cranial e posterior. Avance o dreno até o local marcado anteriormente. Vale ressaltar que o último orifício do dreno deve estar, pelo menos, 2 cm dentro da caixa torácica
8°) Faça um ponto em “U” circundando o dreno para fechar a incisão e, em seguida, faça um nó em “bailarina” em torno do dreno, usando o mesmo fio
9°) Realiza a radiografia de tórax, para confirmação do posicionamento do dreno
PARACENTESE
Definição: É um procedimento minimamente invasivo que consiste na punção abdominal para aspiração de líquido presente na cavidade peritoneal.
Classificação da paracentese:
1.Diagnóstica
2.Terapêutica
	INDICAÇÕES
	I) Pacientes internados ou ambulatoriais que apresentem ascite ao exame físico, de início recente, com fins diagnósticos
II) Pacientes com ascites volumosas de repetição, com fins terapêuticos
	CONTRAINDICAÇÕES
	ABSOLUTAS
	RELATIVAS
	I) Hematomas no lugar da punção
II) Coagulopatias
III) Infecções no local
	I) Gravidez
II) Bexiga neurogênica ou bexigoma
III) Aderências
IV) Visceromegalias
V) Cicatrizes no local por cirurgias prévias
Formas de diagnóstico para Ascite:
1°) Exame Físico
1.1°) Teste de piparote
1.2°) Teste da macicez móvel
2°) Exames de Imagem
2.1°) US de abdome
2.2°) TC de abdome
2.3°) RM de abdome