Infarto agudo do miocárdio com supra de ST e sem supra ST

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Infarto Agudo do Miocárdio
Dor anginosa
· Dor anginosa 
Dor em aperto, irradia para membro superior esquerdo ou mandíbula. Acompanhada de náuseas e vômitos. 
· Dor tipo A: definitivamente anginosa
· Dor tipo B: provavelmente anginosa
· Dor tipo C: possivelmente anginosa
· Dor tipo D: definitivamente não anginosa
· Angina estável: 
Dor crônica, melhora com repouso ou nitrato 
Realizar teste ergométrico: se infra ST obstrução significava. CI: BRE (r e r´em V1 e V6)
Tratamento: estatina, AAS, BB, nitrato, IECA ou BRA se hipertensão. Não faz clopidogrel. 
· Angina instável: 
Dor inicia em repouso, dura mais tempo 
Não tem supra, não tem aumento de enzimas cardíacas. 
 
· 1° ECG: 
- Realizar e interpretar em 10 MINUTOS! 
SUPRA DE ST PERSISTENTE 
▪ > 1mm em pelo menos duas derivações periféricas contíguas ( D1, D2 e D3; aVR, aVL e aVF)
▪ > 2mm, em pelo menos duas derivações precordiais contíguas (V1, V2, V3, V4, V5 e V6)
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO NOVO OU PRESUMIDAMENTE NOVO. 
· Parede inferior: 
D2, D3 e AVF; irrigado pela coronária direita. 
Solicitar V3R e V4R infarto do VD (supra >0,5mm, não usa broncodilatador, morfina ou nitrato, administrar cristaloides) 
· Parede anterior: 
V1-> V6; irrigado pela descendente anterior. 
· Parede lateral: 
V5 e V6 (baixa); D1 e AVL (alta), artéria circunflexa
***Equivalente de supra ST: onda T de Winter; infra V1-V6 (solicitar derivação posterior) 
· 2° Marcador de Necrose Miocárdica: 
- TROPONINA nos momentos 0 e 3 horas. 
Em alguns protocolos existe a possibilidade de fazermos em 0 e 1 hora. 
- Não precisa mais pedir CK-MB. 
-Troponina aumenta de 7-14 dias. 
Classificação
· Suboclusão: 
- Angina instável 
- IAM subendocárdico (sem supra de ST) 
Como diferenciar? Através do marcador de necrose! A troponina está elevada no infarto subendocárdico! 
· Oclusão total: 
- IAM transmural
Aqui existe supra de ST (em pelo menos duas derivações contíguas) ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumidamente novo.
Diferenciais: 
Angina de Prinzmetal: FR tabagismo e cocaína, trata com nitrato BCC
Cardiopatia de Takotsubo: mulheres de meia idade, estresse emocional, ausência de cardiopatia significativa. 
Pericardite: Posição prece maometana, alterações difusas do seguimento ST. Tratamento com anti-inflamatórios, colchicina e corticoides. 
Tamponamento cardíaco: tríade de Beck (hipertensão, bradicardia e bradipneia), eletro com baixa voltagem ou alternância elétrica. 
Herpes zoster 
Espasmo esofagiano: disfagia + dor retroesternal que alivia com NITRATO. 
Embolia pulmonar 
Dissecção de aorta: assimetria de pulsos, dor torácica de forte intensidade com irradiação para dorso. 
Terapia padrão
Dupla antiagregação
AAS: Ataque - 300mg VO; Manutenção - 100mg VO
Clopidogrel (único que pode ser usado na trombólise): 
Trombólise: Ataque – 300mg VO; manutenção 75mg VO; mais de 75 anos somente manutenção. 
Angioplastia – 600mg VO independentemente da idade. 
Anticoagulação 
Heparina: Enoxaparina (HBPM) Ataque - 30mg IV em bolus; manutenção - 1mg/kg 12/12h; mais de 75 anos sem ataque e manutenção 0,75mg/kg 12/12h; ClCr < 30 1mg/kg 1X ao dia
IECA 
Enalapril: 2,5 – 5 – 10mg VO 12/12h 
Primeiras 24h 
IAM anterior/FE<40/nefropata
Betabloqueador 
Metoprolol: 25-100mg 12/12h VO 
Primeiras 24h
CI: FC< 60bpm; PAS < 100mmHg
Nitrato
Isordil: Máximo 15mg VO 5mg a cada 5 min)
Iniciar em caso de dor 
CI: Infarto do VD, hipotensão, bradicardia ou taquicardia, uso de Sidenafila há 24/48h 
Morfina 
Se dor 2-8 mg
Estatina 
Sinvastatina: 40mg; Atorvastatina 40mg
Após estabilizar, para estabilizar a placa e reduzir LDL 
Oxigênio
Se saturação menor que 90%
Angioplastia ou Trombolítico
Angioplastia 
Tempo porta-balão: 90-120 minutos (se transferência) 
De escolha quando disponível; quando tem contraindicação a trombolítico; choque cardiogênico. 
Via radial ou femoral. 
Trombolítico 
Tempo porta-agulha: 30 minutos (máximo 12h do início do quadro)
Alteplase: 15mg em bolus; 50 mg em 30 min e 35 mg em 1h 
Realiza quando não possível angioplastia até 120 min
Critérios de reperfusão (60-90 minutos): redução do supra em 50%; melhor da dor anginosa, arritmia pós reperfusão; elevação das enzimas cardíacas. 
Se não houver reperfusão encaminhar para angioplastia de resgate. 
CI absolutas a trombólise: Passado de hemorragia intracraniana, AVE isquêmico < 3 meses, mal formação arteriovenosa ou lesão estrutural cerebral, suspeita de dissecção de aorta, sangramento ativo (exceto menstruação)
Cateterismo
Após a terapia trombolítica é necessário realizar o cateterismo. 
Lesões acima de 70%: realizar angioplastia. 
Alta
AAS:100mg VO sempre
Clopidogrel: 75mg VO por 1 ano
Betabloqueador- Metoprolol: 25-100mg 12/12h 
IECA – Enalapril : 2,5 – 5 – 10mg VO 12/12h. efeito colateral de tosse e angioedema. 
Estatina- Sinvastatina: máximo 40mg/dia VO a noite. Efeito colateral: miopatia. 
Espironolactona: pacientes com disfunção cardíaca sintomática ou DM. 25mg/dia. 
***suspende heparina 
***AAS, clopidogrel, BB e atorvastatina mudam a mortalidade no IAM
IAM sem supra de ST
· ECG:
· Normal 
· Infra de ST >/= 0,5mm em 2 derivações contíguas 
· Inversão de onda T >/= 1mm em 2 derivações contíguas
· Onda T apiculada e simétrica
· Marcadores de injúria miocárdica 
· Necessário somente troponina 
Ultrassensível: 0 e 1- 2 horas
Convencional: 0 e 3-6 horas
Outras situações que aumentam a troponina: emergência hipertensiva, IC aguda, miocardite, taquiarritmias, TEP, dissecção de aorta 
abordagem inicial da SCA sem supra de ST é a estratificação de risco
· Escore de Heart: 
0-3 pontos: baixa probabilidade de SCA
Maior ou igual a 4: alta probabilidade de SCA
· História – tipo da dor 
· ECG
· Anos (idade)
· Risco (fatores de risco)
· Troponina 
· TIMI RISK
0-2 pontos: baixo risco
3 ou 4 pontos: risco intermediário
5 ou mais pontos: alto risco
1: Infra de ST 
2: anginas em 2h horas 
3: mais de 3 fatores de risco 
4: quatroponina 
5: 50% de obstrução 
6: 65 anos 
7: 7 dias prévios (usou AAS)
· Conduta 
· Dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel (idealmente se CATE<24h, não é necessário o segundo antiagregante na emergência).
· Anticoagulação.
HBPM – Enoxaparina (primeira escolha)
HNF – Realizada na hemodinâmica
· Estatina.
· Cateterismo (cineangiocoronariografia), cuja urgência dependerá da gravidade do caso.
Fibrinolíticos não devem ser utilizados na síndrome coronariana aguda sem supra de ST
· Baixo risco
Somente AAS
Teste não invasivo 
· Risco intermediário
AAS + clopidogrel 
Cateterismo em 72h
· Risco alto: 
AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel por 1 ano 
Cateterismo em 24h 
· Muito alto risco 
AAS+ cateterismo em até 2 horas (imediato)
Segundo antiagregante após cateterismo
Classificação de Killip (prognóstica)
 
.
 
Infarto Agudo do Miocárdio
 
Dor anginosa
 
·
 
Dor anginosa 
 
Dor em aperto, irradia para membro superior esquerdo ou 
mandíbula. Acompanhada de náuseas e vômitos. 
 
Þ
 
Dor tipo A: definitivamente anginosa
 
Þ
 
Dor tipo B: provavelmente anginosa
 
Þ
 
Dor tipo C: possivelmente anginosa
 
Þ
 
Dor tipo D: definitivamente não anginosa
 
 
Ø
 
Angin
a estável: 
 
Dor crônica, melhora com repouso ou nitrato 
 
Realizar teste ergométrico: se infra ST obstrução 
significava. CI: BRE (r e r´em V1 e V6)
 
Tratamento: estatina, AAS, BB, nitrato, IECA ou BRA se 
hipertensão. Não faz clopidogrel. 
 
 
Ø
 
Angina instável
: 
 
Dor inicia em repouso, dura mais tempo 
 
Não tem supra, não tem aumento de enzimas cardíacas. 
 
 
 
·
 
1° 
ECG: 
 
-
 
Realizar e interpretar em 
10 MINUTOS
! 
 
SUPRA DE ST PERSISTENTE 
 
?
 
> 1mm em pelo menos duas derivações periféricas 
contíguas
 
(
 
D1, D2 e D3
; 
aVR, aVL e aVF
)
 
?
 
> 2mm, em pelo menos duas derivações precordiais 
contíguas
 
(
V1, V2, V3, V4, V5 e V6
)
 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO NOVO OU 
PRESUMIDAMENTE NOVO. 
 
·
 
Parede inferior: 
 
D2, D3 e AVF;
 
irrigado pela 
coronária direita.
 
 
Solicitar V3R e V4R 
à
 
infarto do VD (
supra>0,5mm, n
ão 
usa broncodilatador
, morfina
 
ou nitrato, a
dministrar 
cristaloides
) 
 
·
 
Parede anterior: 
 
V1
-
> V6
;
 
irrigado pela 
descendente anterior.
 
 
·
 
Parede lateral: 
 
V5 e V6 (baixa); D1 e AVL (alta), artéria circunflexa
 
***Equivalente de supra ST: onda T de Winter; infra V1
-
V6 
(solicitar derivação posterior) 
 
 
·
 
2° 
Marcador de Necrose Miocárdica: 
 
-
 
TROPONINA 
nos momentos 0 e 3 horas. 
 
Em alguns protocolos existe a possibilidade de fazermos 
em 0 e 1 hora. 
 
-
 
Não precisa mais pedir CK
-
MB. 
 
-
Troponina aumenta de 7
-
14 dias. 
 
 
Classificação
 
·
 
Suboclusão: 
 
-
 
Angina instável 
 
-
 
IAM subendocárdico (sem supra de ST) 
 
Como diferenciar? 
Através do m
arcador de necrose! 
A 
troponina está elevada no infarto subendocárdico! 
 
·
 
Oclusão total: 
 
-
 
IAM transmural
 
Aqui existe supra de ST 
(em pelo menos duas derivações 
contíguas) ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou 
presumidamente novo.
 
 
Diferenciais: 
 
Angina de Prinzmetal: 
FR tabagismo e cocaína, trata com nitrato BCC
 
Cardiopatia de Takotsubo: 
mulheres de meia idade, estresse 
emocional, ausência de cardiopatia significativa.
 
 
Pericardite: 
Posição prece maometana,
 
alterações
 
difusas do 
se
guimento ST
. Tratamento com anti
-
inflamatórios, colchicina e 
corticoides. 
 
Tamponamento cardíaco:
 
tríade de Beck (hipertensão, bradicardia e 
bradipneia), eletro com baixa voltagem ou alternância elétrica. 
 
Herpes 
zoster 
 
Espasmo esofagiano:
 
disfagia + dor retroesternal que alivia com 
NITRATO. 
 
Embolia pulmonar 
 
Dissecção de aorta: 
assimetria de pulsos, dor torácica de forte 
intensidade com irradiação para dorso.
 
 
 
Terapia padrão
 
Dupla antiagregação
 
AAS:
 
Ataque 
-
 
300mg VO; Manutenção 
-
 
100mg VO
 
Clopidogrel
 
(único que pode ser usado na trombólise)
:
 
 
Trombólise: 
Ataque 
–
 
300mg VO; manutenção 75mg VO; 
mais de 75 anos somente manutenção
. 
 
A
ngioplastia 
–
 
600mg VO
 
independentemente
 
da idade
. 
 
 
Anticoagulação 
 
Heparina: 
Enoxaparina
 
(HBPM)
 
Ataque 
-
 
30mg IV em 
bolus; manutenção 
-
 
1mg/kg 12/12h; mais de 75 anos sem 
ataque e manutenção 0,75mg/kg 12/12h
; ClCr < 30 1mg/kg 
1X ao dia
 
IECA 
 
Enalapril
: 2,5 
–
 
5 
–
 
10mg VO 12/12h 
 
Primeiras 24h 
 
IAM 
anterior/FE<40/nefropata
 
Betabloqueador 
 
Metoprolol: 25
-
100mg 12/12h 
VO 
 
Primeiras 24h
 
CI: FC< 60bpm; PAS < 100mmHg
 
Nitrato
 
Isordil: Máximo 15mg VO 5mg a cada 5 min)
 
Iniciar em caso de dor 
 
CI: Infarto do VD
, hipotensão, bradicardia ou 
taquicardia
, 
uso de Sidenafila há 24/48h 
 
Morfina 
 
Se dor 2
-
8 mg
 
Estatina 
 
Sinvastatina
: 40mg; 
Atorvastatina
 
40mg
 
Após estabilizar, para estabilizar a placa e reduzir LDL 
 
Oxigênio
 
Se saturação menor que 9
0
%
 
 
 
 
 
 
 
Infarto Agudo do Miocárdio 
Dor anginosa 
 Dor anginosa 
Dor em aperto, irradia para membro superior esquerdo ou 
mandíbula. Acompanhada de náuseas e vômitos. 
 Dor tipo A: definitivamente anginosa 
 Dor tipo B: provavelmente anginosa 
 Dor tipo C: possivelmente anginosa 
 Dor tipo D: definitivamente não anginosa 
 
 Angina estável: 
Dor crônica, melhora com repouso ou nitrato 
Realizar teste ergométrico: se infra ST obstrução 
significava. CI: BRE (r e r´em V1 e V6) 
Tratamento: estatina, AAS, BB, nitrato, IECA ou BRA se 
hipertensão. Não faz clopidogrel. 
 
 Angina instável: 
Dor inicia em repouso, dura mais tempo 
Não tem supra, não tem aumento de enzimas cardíacas. 
 
 1° ECG: 
- Realizar e interpretar em 10 MINUTOS! 
SUPRA DE ST PERSISTENTE 
? > 1mm em pelo menos duas derivações periféricas 
contíguas ( D1, D2 e D3; aVR, aVL e aVF) 
? > 2mm, em pelo menos duas derivações precordiais 
contíguas (V1, V2, V3, V4, V5 e V6) 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO NOVO OU 
PRESUMIDAMENTE NOVO. 
 Parede inferior: 
D2, D3 e AVF; irrigado pela coronária direita. 
Solicitar V3R e V4R  infarto do VD (supra >0,5mm, não 
usa broncodilatador, morfina ou nitrato, administrar 
cristaloides) 
 Parede anterior: 
V1-> V6; irrigado pela descendente anterior. 
 Parede lateral: 
V5 e V6 (baixa); D1 e AVL (alta), artéria circunflexa 
***Equivalente de supra ST: onda T de Winter; infra V1-V6 
(solicitar derivação posterior) 
 
 2° Marcador de Necrose Miocárdica: 
- TROPONINA nos momentos 0 e 3 horas. 
Em alguns protocolos existe a possibilidade de fazermos 
em 0 e 1 hora. 
- Não precisa mais pedir CK-MB. 
-Troponina aumenta de 7-14 dias. 
 
Classificação 
 Suboclusão: 
- Angina instável 
- IAM subendocárdico (sem supra de ST) 
Como diferenciar? Através do marcador de necrose! A 
troponina está elevada no infarto subendocárdico! 
 Oclusão total: 
- IAM transmural 
Aqui existe supra de ST (em pelo menos duas derivações 
contíguas) ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou 
presumidamente novo. 
 
Diferenciais: 
Angina de Prinzmetal: FR tabagismo e cocaína, trata com nitrato BCC 
Cardiopatia de Takotsubo: mulheres de meia idade, estresse 
emocional, ausência de cardiopatia significativa. 
Pericardite: Posição prece maometana, alterações difusas do 
seguimento ST. Tratamento com anti-inflamatórios, colchicina e 
corticoides. 
Tamponamento cardíaco: tríade de Beck (hipertensão, bradicardia e 
bradipneia), eletro com baixa voltagem ou alternância elétrica. 
Herpes zoster 
Espasmo esofagiano: disfagia + dor retroesternal que alivia com 
NITRATO. 
Embolia pulmonar 
Dissecção de aorta: assimetria de pulsos, dor torácica de forte 
intensidade com irradiação para dorso. 
 
Terapia padrão 
Dupla antiagregação 
AAS: Ataque - 300mg VO; Manutenção - 100mg VO 
Clopidogrel (único que pode ser usado na trombólise): 
Trombólise: Ataque – 300mg VO; manutenção 75mg VO; 
mais de 75 anos somente manutenção. 
Angioplastia – 600mg VO independentemente da idade. 
 
Anticoagulação 
Heparina: Enoxaparina (HBPM) Ataque - 30mg IV em 
bolus; manutenção - 1mg/kg 12/12h; mais de 75 anos sem 
ataque e manutenção 0,75mg/kg 12/12h; ClCr < 30 1mg/kg 
1X ao dia 
IECA 
Enalapril: 2,5 – 5 – 10mg VO 12/12h 
Primeiras 24h 
IAM anterior/FE<40/nefropata 
Betabloqueador 
Metoprolol: 25-100mg 12/12h VO 
Primeiras 24h 
CI: FC< 60bpm; PAS < 100mmHg 
Nitrato 
Isordil: Máximo 15mg VO 5mg a cada 5 min) 
Iniciar em caso de dor 
CI: Infarto do VD, hipotensão, bradicardia ou taquicardia, 
uso de Sidenafila há 24/48h 
Morfina 
Se dor 2-8 mg 
Estatina 
Sinvastatina: 40mg; Atorvastatina 40mg 
Após estabilizar, para estabilizar a placa e reduzir LDL 
Oxigênio 
Se saturação menor que 90%