SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Prévia do material em texto

SCA SEM SUPRA DE ST
- Obstrução com trombo oclusivo: com supra de ST
- Obstrução com trombo não oclusivo: sem supra de ST - IAM sem supra ou angina instável
- Dor torácica tipo A: retroesternal/precordial, precedida por esforço físico, irradia para ombro/mandíbula/face interna do MS, dura minutos, alivia com repouso ou nitrato em até 10 min
- Tipo B (provavelmente anginosa): algumas mas não todas as características - necessita exames para exclusão de SCA
- Tipo C (provavelmente não anginosa): pouca características -necessita de exames para exclusão de SCA
- Tipo D: nenhum característica mesmo que em região retroesternal - SCA não é HD
#Caráter da dor
- Típica: constrição, compressão, peso, aperto (sinal de Levine), queimação, "dor surda"
- Atípica: facada, agulhada, pontada, piora ao respirar, "aguda"
#Localização da dor
- Típica: retroesternal, precórdio, epigástrica, irradia para ombro E/face/mandíbula
- Atípica: HTX D, irradia para ombro D
#Fatores desencadeantes
- Típica: exercício, excitação, estresse, frio, refeições copiosas, frio (espasmo coronário)
- Atípica: ao repouso ou sem fator desencadeante
#Causas de dor torácica
- Cardíacas: SCA, pericardite, miocardite, angina vasoespástima (Prizmetal), anomalias coronárias, CMH
- Não cardíacas: disseção aguda de aorta, TEP, musculoesquelética, pleura (PTX, HTX, derrame), PNM, esofágica (DRGE, espasmo), gástrica, psicogênica, costocondrite
- 4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
#Critério de LESÃO MIOCÁRDICA
- Detecção de valor elevado de troponina cardíaca (cTn) acima do percentil 99 (LSN)
- Aguda se alteração dos valores de cTn (aumento ou queda)
#Definição clínica de IM
- Presença da lesão miocárdica (vide acima) detectada por biomarcadores no cenário de evidência de isquemia miocárdica aguda
#IM tipo 1
- Detecção na alteração no valor da cTn com pelo menos um valor acima do p99 e com pelo menos um dos seguintes:
--- Sintomas de isquemia miocárdica aguda
--- Novas alterações do ECG isquêmico
--- Desenvolvimento de ondas Q patológico
--- Imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade do movimento da parede regional
--- Identificação de trombo coronário por angiografia incluindo img intracoronária e por autópsia
- DIAGNÓSTICO DE IAM
- Troponina T ou I ultrassensível: medida de admissão
- Se positiva: nova coleta após 3h -- aumento de 20% do valor inicial >> IAM
- Se negativa: nova coleta após 3h -- aumento de 50% do valor inicial >> IAM (caso contrário, coleta em 6h - aumento de 50% do valor inicial)
- ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
- Avaliação de prognóstico: óbito, novo IAM, necessidade de revascularização
- TIMI: risco de complicações em 2 semanas (1 pt cada)
-- > 65 anos, 3 ou + fatores de risco para DAC (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, obesidade), lesão coronoariana > 50%, uso de AAS nos últimos 7 dias, 2 crises de angina < 24h, desvio ST > 0,5 mm, elevação de marcador de necrose
--- Baixo: 0 a 2 pts
--- Intermediário: 3 ou 4 pts
--- Alto: 5 a 7 pts
- HEART (0-2 pts cada): history (altamento, moderadamente e levemente suspeita), ECG (alteração significativa de ST, distúrbios inespecíficos de repolarização, normal), age (> 65, 45-65, <45), risk factors (3 ou mais, 1 ou 2, nenhum), troponin (3x ou mais normal, 1 a 3x normal, menor ou igual normal)
--- Baixo: 0-3 pts
--- Moderado: 4-6 pts
--- Alto: 7-10 pts
--- Hospitalização e investigação/intervenção se > ou = 4
- INTERVENÇÃO
- Estratégia invasiva imediata (< 2h): instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina refratária (nitrato e morfina), complicações mecânicas/insuficiência mitral aguda
- Estratégia invasiva precoce (< 24h): alto risco (GRACE > 140), elevação marcadores de necrose miocárdicas, alterações dinâmicas do segmento ST (lesões subocluidas podendo evoluir para oclusão total)
- Estratégia invasiva (primeiras 72h): TIMI > ou = 2, GRACE 109-140, presença de DM ou IR (ClCr < 60), disfunção VE (FEVE < 4O%), ICP/RM prévias
- Estratégia conservadora: dúvida DX, escores baixos (TIMI 0-2, GRACE < 109), preferência do paciente
- TRATAMENTO
#Risco intermediário/alto
- Oxigênio 2 a 4L/min (cateter nasal) se SpO2 < 90% (I-C)
- Nitrato (I-C): CI se uso de inibidores da 5-fosfodiesterase nas últimas 24-48h (sildenafil, etc.) - risco de vasodilatação importante e choque - e se IAM de VD sem supra
- Morfina (I-C) se dor refratária ao nitrato
- BDZ (alto I-C; inter IIa-C): por desbalanço entre oferta e consumo de O2 (reduz consumo exagerado de O2)
- BB VO (I-B) ou IV (IIa-B): CI em bloqueios de alto grau, choque, bradicardia
- Antiagregação dupla e manter por 12m (I-A): AAS sempre (dose de ataque 200 a 300 mg) + clopidogrel 300 mg (600 mg se candidato à intervenção) + 75mg/dia 12 meses (I-A)
--- Ticagrelor (I-B) 180 mg + 90mg 2x/dia 12 meses
--- Prasugrel (I-B) 60 mg + 10mg/dia 12 meses: quando conhecida anatomia coronária, CI se > 75 anos, peso < 60kg, AVC/AIT prévios
- IECA (I-A) se dinfunção VE, DM ou HAS (CI se choque e hipotenso) nas 1as 24h
- HNF ou HBPM (I-A): preferível HBPM (enoxaparina), NÃO TROCAR HEPARINAS (manter a mesma durante toda a internação)
--- HNF: ataque 60-70 UI/kg IV (máx 5000 UI) + manutenção 12-15 UI/kg/h (máx 1000 UI)
--- Enoxaparina: 1 mg/kg SC 12/12h; se ClCr < 30 1x/dia; > 75 anos 0,75 mg/kg 12/12h; > 100 kg dosar anti-Xa
--- Fondaparinux: 2,5 mg/dia, sem associação à trombocitopania induzida por heparina
- Escore sangramento HAS-BLED: FA com ACO associada a necessidade de ICP
- Troponina: 7 a 10 dias pra normalizar
- CK-MB para avaliação de reinfarto
- Dissecção tipo A (ascendente acometida): alterações isquêmicas por acometimento do óstio das coronárias
--- Iniciar com BB: controlar FC primeiro
--- Nitroprussiato de Na depois para controle PA: se primeiro que BB, taquicardia reflexa à queda da PA aumentando consumo de O2 e a laceração da aorta
SCA COM SUPRA DE ST
- Oclusão total x suboclusão
- Trombo rico em fibrina
- DX pelo ECG: desvio supra do ponto J
- VD: V4R e V3R - coronária D
- Antero-septal: V1 e V2 ou V1 a V3 - DA ramo diagonal
- Anterior: V1 a V4 - DA terço médio
- Antero-lateral: V5 e V6 ou V4 a V6 - diagonal ou marginal da Cx
- Anterior extensa (com ou sem lateral alta - D1 e aVL): V1 a V6 - DA proximal
- Lateral baixa: V5 e V6
- Dorsal: V8 e V7 - Cx
- Inferior: D2, D3 e aVF - coronária D ou Cx
- Inferolateral: D2, D3 e aVF + V5 e V6 - coronária D ou Cx proximais
- Inferolaterodorsal: D2, D3, aVF + V5 e V6 + V7 e V8 - Cx proximal (espelho em V1 e V2 infra)
- Lateral alta: aVL e D1 - diagonal ou marginal da Cx
- Anterior: coronária esquerda, DA e Cx
- Posterior: coronária direita (principal), Cx
- Lateral: Cx
- Acometimento parede inferior: pedir derivações direitas - possivel acometimento de coronária D (ver VD)
- FASES EVOLUTIVAS
- Primeiros minutos: ondas T superagudas (DD hiperpotassemia)
- > 30 min: supra ponto J e segmento ST (convexo, sem onda Q)
- 6 h: surgimento onda Q
- 24 h: inversão onda T
- 1 a 7 dias: regressão segmento ST, onda T negativa e onda Q patológica - infarto evoluído
- Seriar ECG 20/20min
- CONDUTA
- MOVE: monitorização, oxigênio se Sat < 90%, acesso venoso periférico e ECG
- ECG com supra de ST em 2 derivações contíguas = OCLUSÃO
- Tempo porta-balão < 120 min: ICP padrão ouro
- Tempo porta-balão > 120 min: fibrinolítico (pré-hospitalar com TNK-PA, DU, bolus), sempre com terapia antitrombótica (HNF ou HBPM)
- Lembrar AAS + clopidogrel
#Fibrinolíticos - Contraindicações
- Sangramento intracraniano prévio ***********
- AVCi < 3 meses
- Neoplasia no SNC
- TCE < 3 meses
- Sangramento ativo
- MAV conhecida
- Dissecção aguda de aorta
- Discrasia sanguínea
- Relativas: AVCi > 3 meses, gravidez, uso de marevan (> INR > risco de sangramento), RCP prolongada, cirurgia de grande porte < 3 semanas, úlcera péptica ativa, esposição prévia a estreptoquinase, HAS não controlada (PAS > 180 / PAD > 110 - controlar primeiro)
#Intrahospitalar - Fibrinolítico
- Dor sugestiva > 20 min e < 12h
- ECG com supra de ST em 2 derivações contíguas
- BRE novo ou presumivelmente novo
- Se ICP impossível <90 min
- Tempo de transferência > 120 min
- Sem contraindicações
- Fazer: MOVE, AAS (200-300mg), clopidogrel (300mg), HNF ou HBPM (ajustada peso), nitrato SL (salvo CI, como IAM de VD), morfina se dor refratária ao nitrato
- 4ª DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE IAM
- Nova elevação ST no ponto J em 2 derivações contíguas com ponto de corte
--- > ou = 1 mm em todas as derivações exceto as V2-V3 (> ou = 2 mm em homens > ou = 40 anos; > ou = 2,5 mm em homens < 40 anos; > ou = 1,5 em mulheres de qualquer idade)
- NÃO REALIZAR NO TTO INTRAHOSPITALAR
- AINE: alterações adelgaçamento de parede ventricular com risco de complicações
- Ticagrelor e prasugrel NÃO PODEM SER USADOS COM FIBRINOLÍTICO - APENAS CLOPIDOGREL
- Prasugrel em > 75 anos, < 60 kg ou AVC/AIT prévios
- Clopidogrel 300 mg em > 75 anos
- INDICAÇÕES ICP
- ICP primária é a estratégia de reperfusão preferencial: tempo porta-balão < 90 min e transferência < 120 min
- Pode ser realizada em pacientes com sintomas/evidências de isquemia de 12-24h
- Indicada em paciente com choque cardiogênico independente do tempo de apresentação
- ESTRATÉGIA FÁRMACO INVASIVA (IIa-B)
- Fibrinolítico seguido de ICP em até 6 (preferível a 24h
- ICP DE RESGATE (I-B)
- 90 min após fibrinólise avaliação de critérios de reperfusão: redução 50% supra prévio e melhora da dor