Febre de Origem Indeterminada (FOI) e classificação da febre

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Febre de Origem Indeterminada (FOI) e classificação da febre
● temperaturas retais são 0,4°C mais altas que as aferições orai
● temperaturas do esôfago distal refletem com maior precisão a temperatura central
● febre: elevação da temperatura corporal que ultrapassa a variação diária normal e ocorre associada a aumento do ponto
de ajuste hipotalâmico
○ ponto de ajuste do hipotálamo está elevado→ neurônios do centro vasomotor ativados→ vasoconstrição
○ início: percebe essa vasoconstrição nas mãos e nos pés
○ desvio de sangue da periferia para os órgãos internos reduz a perda de calor através da pele e o indivíduo sente frio
● maioria dos pacientes com febre: temperatura corporal aumenta 1-2°C→ tremores (elevam a produção muscular de calor)
podem se iniciar nesse momento
○ termogênese sem tremores que ocorre no fígado também contribui para elevar a temperatura interna
○ processos de conservação (vasoconstrição) e geração (tremores e aumento da termogênese sem tremores) de
calor continuam até que a temperatura do sangue que irriga os neurônios hipotalâmicos atinja o novo ponto de
ajuste do termostato → patamar atingido → hipotálamo mantém a temperatura no nível febril pelos mesmos
mecanismos de equilíbrio do calor que funcionam no indivíduo sem febre
● redução da concentração dos pirogênios ou ao uso de antipiréticos→ ponto de ajuste hipotalâmico reajustado para baixo
→ processos de perda de calor por vasodilatação e transpiração ativados→ continua até que a temperatura sanguínea no
hipotálamo atinja o limite inferior da regulação
● hiperpirexia: febre > 41,5°C
○ pode ocorrer em pacientes com infecções graves, porém é mais comum em indivíduos com hemorragias do sistema
nervoso central (SNC)
● hipertermia: aumento descontrolado da temperatura corporal, que excede a capacidade do organismo de perder calor
○ não há alteração no ajuste do centro termorregulador hipotalâmico
○ não envolve a presença de moléculas pirogênicas
○ exposição ao calor exógeno + geração de calor endógeno→ temperaturas internas perigosamente altas
○ pode evoluir rapidamente ao óbito
○ não responde aos antipiréticos
● febre recorrente (recidivante): se manifesta 1 ou + episódios de febre, cada um chegando a durar vários dias, com 1 ou +
dias de temperatura normal entre os episódios
● febre contínua (sustentada): se mantém acima da temperatura normal do corpo, com variações mínimas (geralmente <
0,5ªC)
● febre séptica (irregular): ocorre em picos bem elevados, seguidos de ligeira redução ou até mesmo apirexia
● febre remitente: temperatura não volta ao normal e apresenta oscilações constantes de mais de 1ºC entre as medições
● febre intermitente: temperatura volta ao normal pelo menos 1x a cada 24h
● análise de um padrão de febre: relação entre a frequência cardíaca e o nível de elevação da temperatura
○ maioria: responde a um aumento na temperatura com um aumento adequado na frequência cardíaca
○ se elevação da temperatura não é acompanhada por um alteração esperada da frequência cardíaca→ sugere certa
alterações
○ FC for menor do que a esperada→ doença do legionário ou febre medicamentosa
○ FC for mais acelerada do que esperado→ hipertireoidismo ou embolia pulmonar
Abordagem ao paciente com febre
Exame físico
● cronologia dos eventos que precedem a febre, incluindo exposição a indivíduos infectados ou a vetores de doenças
● mesmo local de medição deve ser usado para o acompanhamento da doença febril
● neonatos e idosos, pacientes com doença hepática crônica e insuficiência renal e aqueles que estejam fazendo uso de
glicocorticoides ou sendo tratados com anticitocina: podem ter infecção ativa sem apresentar febre, em razão do
embotamento da resposta febril
Tratamento
● objetivos: reduzir o ponto de ajuste hipotalâmico elevado e facilitar a perda de calor
● redução da febre com antipiréticos também atenua os sintomas sistêmicos, como cefaleia, mialgias e artralgias
● ácido acetilsalicílico e os AINEs orais: efetivos para reduzir a febre, mas também produzem efeitos adversos sobre as
plaquetas e o trato gastrintestinal→ preferência ao uso de paracetamol como antipirético
● crianças: paracetamol ou o ibuprofeno oral devem ser usado
○ ácido acetilsalicílico aumenta o risco de desenvolvimento da síndrome de Reye
● febre aumenta a demanda de oxigênio (ou seja, para cada 1°C de elevação da temperatura acima de 37°C, o consumo de
oxigênio aumenta 13%) e pode agravar o estado de pacientes com disfunções cardíacas, pulmonares ou do SNC
preexistentes
● crianças com história de convulsões febris ou afebris: devem ser tratadas rigorosamente para reduzir a febre
FOI ou Febre de Origem Obscura
● qualquer doença febril sem uma etiologia óbvia
● termo deve ser reservado para doenças febris prolongadas sem uma etiologia estabelecida apesar de avaliação e exames
diagnósticos intensivos
● um dos conceitos mais aceitos: temperatura axilar ≥ 37.8 ºC em várias ocasiões, por um período ≥ 3 semanas, sem
diagnóstico depois de 3 dias de investigação hospitalar ou 3 consultas ambulatoriais
○ febre > 38,3°C em pelo menos duas ocasiões
○ duração da doença ≥ 3 semanas
○ ausência de imunocomprometimento
○ diagnóstico que permanece incerto após uma anamnese completa, exame físico e os seguintes exames
obrigatórios: determinação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR); contagem de
plaquetas; contagem total e diferencial de leucócitos; medidas dos níveis de hemoglobina, eletrólitos, creatinina,
proteínas totais, fosfatase alcalina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, lactato desidrogenase,
creatina-quinase, ferritina, fatores antinucleares e fator reumatoide; eletroforese de proteínas; exame comum de
urina; hemoculturas (n = 3); urocultura; radiografia de tórax; ultrassonografia abdominal; e teste cutâneo com
tuberculina (TCT)
● maioria das doenças febris melhora antes que um diagnóstico possa ser feito ou desenvolva características que
possibilitem o diagnóstico
● 4 principais etiologias: infecciosa, neoplásica, doenças inflamatórias não infecciosas e miscelânea; também pode ser
idiopática (7-50%)
○ doenças reumáticas: artrite, vasculite, LES, doença de Still
○ neoplásica: infecções secundárias (⅔) e obstruções causadas pela massa tumoral; neoplasia que mais causa FOI
são as hematológicas, hepática, colônica e pancreática
● anamnese: histórico de viagens, profissão, ambiente em casa, tipo de habitação, uso de medicação e drogas ilícitas,
contato com animais e pessoas doentes + sintomas como fadiga, perda de peso, tosse crônica, mudança no transito
intestinal e outros associados a febre + história pessoal e familiar
● exame físico: lesões elementares na pele, lesões na orofaringe, dentes, visceromegalias, linfonodomegalias, massas
pélvicas ou abdominais ou sopros cardíacos
● teste do naproxeno positivo→ suspeita de neoplasia
● linfoma maligno é de longe o diagnóstico mais comum de FOO entre as neoplasias
● febre induzida por fármacos (incluindo DRESS, reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos):
praticamente todos os fármacos podem causar febre, mesmo após um longo prazo de uso → costuma estar
acompanhada por eosinofilia e também por linfadenopatia, que pode ser extensa
○ causas mais comuns: alopurinol, carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, sulfassalazina, furosemida, antimicrobianos
(especialmente sulfonamidas, minociclina, vancomicina, antibióticos β-lactâmicos e isoniazida), alguns fármacos
cardiovasculares (p. ex., quinidina) e alguns fármacos antirretrovirais (p. ex., nevirapina)
● febre factícia: febre artificialmente induzida pelo paciente (ex.: por injeção IV de água contaminada) → mais comum em
mulheres jovens que trabalham na área da saúde
● febre fraudulenta: paciente tem temperatura normal, mas manipula o termômetro
○ medidas simultâneas em diferentes locais do corpo (reto, orelha, boca) devem rapidamente identificar esse
diagnóstico
○ dissociação entre a frequência de pulso e a temperatura● idosos: geralmente resulta da manifestação atípica de uma doença comum → arterite de células gigantes e a polimialgia
reumática estando mais frequentemente envolvidas
○ tuberculose: doença infecciosa mais comum associada a FOO em idosos, ocorrendo muito mais frequentemente do
que nos pacientes mais jovens