Propedêutica cirúrgica em cirurgia plástica

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
17 de fev. de 2023
Superfície corpórea
- Pele → temas importantes
● Maior e mais pesado órgão corpo (8% peso)
- Anatomia: 3 camadas
● Epiderme → externa
● Derme → intermediária
● Hipoderme → profunda
OBS! Anexo → relacionado a derme
- Quanto mais profundo o dano menos chance de
recuperação, uma vez que pega as células tronco
Tumores cutâneos - NEOPLASIAS BENIGNAS
- Neoplasias Epiteliais Benignos: “potencial de malignidade”
● São comuns
● Crescimento lento, limitado e local
● Não produz metástase
● Geralmente não sofrem transformação maligna
1- Queratose Seborreica
2- Queratose Actínica
1- Queratose Seborreica
- Maior que 40 anos
- Lesão castanho claro, escuro ou enegrecido
- Face, tronco e couro cabeludo (não mucosas)
- Aspecto rugoso e superfície irregular
- Importância clínica → estética
- Clínica:
● Cor escura
● Aspecto assimétrico - não é liso e um lado é diferente
do outro
● Crescimento rápido
- Diagnóstico diferencial:melanoma (pode confundir)
2- Queratose Actínica
- Grande associação lesão DNA → luz UV
● Pele clara
● Exposição solar crônica
● Incidência: idade e exposição solar
OBS! Passar protetor solar para evitar, pois ela tem capacidade de diferencial e virar maligno.
- Características:
● Pequenas
● Coloração vermelha ou marrom-acastanhada
● Ásperas ao toque
● Áreas expostas sol
○ Rosto, braços, dorso mãos, ombro, couro cabeludo, etc.
○ Usar boné e passar protetor solar
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OBS! Geralmente idoso tira a casca
- Evolução:
● Regridem
● Permanecem estáveis
● Podem se tornar malignas
Tumores cutâneos - NEOPLASIAS MALIGNAS
- Neoplasias Epiteliais Malignas: "Câncer de pele”
CBC → Carcinoma Basocelular
CEC → Carcinoma Espinocelular
- Dentro dos outros (1-5%), vem o melanoma:
● 75% mortalidade (grave) incidência crescente alta risco metástase
OBS! É o mais grave de todos, muitas vezes as pessoas não cuidam por pensarem que é uma pinta
- Ele não cresce na superfície, ele cresce para dentro e da metástase.
- Fatores predisponentes:
● Pele clara sardas
● Ruivos
● Albinos
● Fototerapia → aumenta 270 vezes a chance de ter câncer (câmaras de bronzeamento)
● Hereditariedade
● Radiação
- Pele:
● Epiderme
○ Células basais
○ Melanócitos
● Derme
○ Derme papilar (onde preenche as papilas dérmicas)
○ Derme reticular (tem colágeno)
● Hipoderme
OBS! Quando as células basais se diferenciam até chegar em cima
Células basais → célula escamosa → célula granulosa → Estrato lúcido → estrato córneo
- CEC → vem da célula escamosa
- CBC → vem das células basais
- Melanoma → vem dos melanócitos
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- Coloração de pele:
● É dada de acordo com a distância dos melanócitos
● Quanto mais distante → mais claro
● Quanto mais perto → mais escuro
● Semmelanócito → albino
OBS! Os melanócitos produzemmelanina, quanto mais melanina maior a proteção solar
- Fitzpatrick → quanto maior o grau, maior a quantidade de melanócito
● Grau 6 → negro
● Grau 7 → negro zulu
- Neoplasia Epiteliais Malignas:
1. CBC - Carcinoma Basocelular
2. CEC - Carcinoma Espinocelular
3. Melanoma
- Células basais → totipotentes
- Células espinhosas (camada escamosa)
- Célula granulosa (camada granular)
- Células queratina (Estrato córneo)
- Focar na epiderme:
● Melanócitos
● Célula basal
● Células escamosas
1- CBC → Carcinoma Basocelular
- Mais frequente (70 - 80%)
- Idade > 30 anos. (85% entre 40-79 anos)
- Fatores predisponentes: exposição solar, pele caucasiana
- Localização mais comum: face (95% cabeça e pescoço e 25- 30% nariz)
- Crescimento lento e localizado; raro metástase; Tumor “pouco agressivo”
● Ele é “benigno”, então respeita a barreira da derme → fica só na epiderme
● Cresce para lateral e para cima
● É uma lesão nodular → cresce para fora
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- Clínica:
● Bordas nítidas
● Elevada
● Rósea
● Aspecto perolado
● Liso
● Brilhante
● Telangiectasia → vasos em volta
● Eventualmente prurido
● Sangramento e ulceração.
OBS! Pelo tumor ser benigno, às vezes as pessoas não fazem a cirurgia com borda de segurança
- Fica um resto perto da cicatriz
- As células restantes começam a crescer, mas ela não consegue passar o tecido cicatricial
- Ele vai crescendo para todos os lados e com a cirurgia há dano na barreira da derme
- Ela então consegue passar e vai invadindo a derme
- O crescimento é lento, mas depois ele encontra tecido amolecido, como cartilagem e gordura
(orelha, olho, etc) e invade
- Essa invasão é grave e a pessoa acaba perdendo nariz, orelha, olho, etc.
- Leva anos o crescimento
2- CEC → Carcinoma Espinocelular
- 2º prevalente
- Comum áreas expostas sol (orelhas, rosto, couro cabeludo, pescoço, etc)
- Lesões precursoras
- 19% metástases linfáticas
- Clínica: (Fase avançada)
● Lesão eritematosa
● Circundada - halo inflamatório
○ Como cresce rápido o organismo manda sangue para o local e com isso forma o halo
○ A partir do halo marca a margem para cirurgia
● Ulcerada
○ pelo crescimento rápido, não consegue seguir o crescimento
● Crosta friável
○ Solta descamações
● Sangra
● Examinar linfonodos
○ Pois 19% atinge os linfonodos
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OBS! Pode confundir com queratose actínica → faz biópsia para diferenciar
- Geralmente é mais elevado o CEC
- Lesões precursoras:
“qualquer lesão estiver crescendo, coçando, sangrando ou mudando característica > 4 sem →
sugestivo câncer pele.”
- Pode ser:
1. Queratose actínica:
○ Lesão avermelhada
○ Áspera
2. Úlceras cicatriz crônica – Úlcera Marjolain - CEC
○ Diagnóstico geralmente é tardio e prognóstico pior
OBS! Qualquer anomalia no meio da úlcera que demora para fechar é preciso fazer biópsia,
pois há chance de ser carcinoma espinocelular (CEC)
3. Úlceras de áreas irradiadas
○ Onde tomamos sol
4. Úlceras genitais - relacionadas HPV
○ Chance de formar CEC no meio delas
5. Lesões destrutivas
○ Algumas úlceras com crescimento rápidos com padrão destrutivo, há grande chance de
virar um CEC
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3- Melanomas
- Neoplasia maligna → melanócitos (melanina - cor pele e protege radiações solares)
- Localização: pele, mucosa, meninges, fundo de olho, até TGI
● TGI é muito difícil de achar
- 1-5% neoplasias pele → causa 80%mortes
- 56% sem queixa (avaliação rotina dermatologista)
- Clínica:
● Assimetria
● Bordas irregulares
● Cor variada
● Diâmetro > 8mm
● Cadeia linfática palpável
○ Palpar pois ele dá metástase muito rápido
- Regra ABCDE: descreve características melanoma inicial (precoce)
● A: assimetria
● B: bordas
● C: cor
● D: diâmetro
● E: evolução → mudanças nas últimas semanas
○ Geralmente tira foto para acompanhar o crescimento
FERIDAS AGUDAS
1- Abrasões → raspar
2- Lacerações → rasga
● Borda irregular
3- Avulsões → desenluvar
● Quando vai a pele junto
4- Perfurações
5- Incisões → corte de faca
● Borda regular
6- Amputações
● Perda de ummembro
OBS! Laceração e Incisão → diferença é a
borda
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CICATRIZAÇÃO
- Lesão superficial → epiderme
- Lesão intermediária → epiderme + derme superficial (derme papilar)
- Lesão Profunda → epiderme + toda derme (derme papilar + derme reticular – não tem anexos)
OBS! Se perdeu o anexo não consegue fechar
- Se tiver borda, sutura para juntar as bordas e ele fecha → acelera a cicatrização
- Precisa aproximar as bordas, pois se não fechar pode formar úlcera e até mesmo virar uma úlcera de
Marjolain
- Se tem anexo, as células pluricelulares conseguem se recompor
- Quando passar da intermediária e pega derme tem que produzir matriz extracelular e assim, é
chamado de cicatrização
- Fases:
1. “Hemostasia”
● Vasoconstrição leve apenas para as plaquetas fecharem o local e formar o vaso
● Também produzemmuitos fatores de crescimento
2. Inflamatória
● Quem atua é o macrófago (mais importante) e neutrófilo (primeira a chegar)
● Ele é influenciado pelos fatores de crescimento
● Também estimula queratinócito, formação de vasos para limpar a região e proteger de
infecção
3. Proliferativa
● Fibroblastos → produz a matriz extracelular (colágeno, ácido hialurônico) para formar a
cicatriz
● Ocorre em aproximadamente 3 semanas
4. Remodelação
● Ocorrer em até 1 ou 2 anos
● Matriz extracelular● Metaloproteína (reabsorver tudo que o fibroblasto produziu a mais) - quem produz a
metaloproteína é o fibroblasto
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OBS! As fases vão se sobrepondo/completando
- Cicatrização normal é cerca de 21 dias
- Ferida crônica → mais absorção que depósito
- Queloide → mais depósito que absorção
- Cicatrizes patológicas:
● Quando passa de mais de 21 dias se torna patológica
● Geralmente ocorre no diabetes
- Ocorrem por:
● Distúrbios fibroproliferativos (depósito a mais de colágeno) - formação de:
○ Cicatriz hipertrófica
○ Quelóide
● Distúrbios em relação a contração cicatricial, sendo exagerada e fazendo cordões fibróticos →
contraturas
● Distúrbio de pigmentação
○ Hipercromias
○ Hipocromias
● Distúrbio de resistência, não resiste a atração
○ Deiscências
○ Alargamentos
● Distúrbios da cicatrização em áreas irradiadas
● Difícil cicatrização:
○ Tabagismo a cicatrização
○ Cicatrização no diabetes
○ Corticoterapia sistêmica
● Malignização de cicatrizes → CEC
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- Queloide x Hipertrofia → exclusivas seres humanos → sem diferenças histológicas
1- Queloide → não respeita bordas, vai muito além de onde surgiu
● Não tem contração - não tem, não regride espontaneamente
● Temmuita, muita coceira
● Corticoide ajuda no quelóide → não cresce mais em alguns casos
● Se tirar, pode voltar a crescer e ficar maior
● Betaterapia → para regressão do queloide e tem chance de voltar
2- Cicatriz hipertrófica → respeita as bordas do machucado
● Tem contração → geralmente de 1 a 2 anos
● Não temmuita coceira, só um pouco
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3- Ferida crônica:
● Definição:
○ Não cicatriza 4 semanas
○ Não reduz, tratamento ideal
○ Úlcera de Marjolin (CEC)
- Contração de ferida → Natural
● Desejada → corpo repõe o material e fica normal
● Indesejada → Quando fica repuxado ou torto
○ Repuxado: Área de articulação com enxerto precoce
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- Cicatriz hiperqueratinizada (escura) x Cicatriz hipoqueratinizada (clara)
QUEIMADURAS
- Lesões tecidos → necrose de coagulação = queimadura
● Desnatura a proteína = coagulação
● Tecido morre
- Classificação:
● Agente causal
○ Físico (temperatura: calor ou frio, eletricidade, radiação, ...)
○ Químico (ácidos, bases, fenol,...)
○ Biológico (lagartas, águas vivas, urtigas,...)
● Profundidade
○ Primeiro grau - escaldadura
○ Segundo grau - chama direta
○ Terceiro grau - eletricidade e radiação
○ Quarto grau - eletricidade e radiação
OBS! Omais raro de todos no Brasil é por frio
1- Escaldadura
● Água ou óleo quente
● Térmico → calor
● Questionar sobre maus tratos em casos de queimaduras em locais suspeitos
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2- Chama direta:
● Chama diretamente no corpo
● Térmico
3- Contato:
4- Queimadura vias aéreas:
● Vias Aéreas → Inalatória
● Suspeita: IOT (fazer intubação orotraqueal) → pois pode fechar a glote
○ Comprometimento
■ Face
■ Pelos nariz e sobrancelhas → chamuscados
■ Fuligem escarro
■ Inalação fumaça
■ Mudança voz
5- Frio
● Térmico
6- Elétrico:
● Contato → fontes alta tensão
● Maioria relacionada trabalho
● Descarga elétrica/raios
● Passagem corrente elétrica pelo corpo
● Lesão de entrada e saída
○ não reflete gravidade
○ lesão tecidos profundos
● Consequências:
○ Com lesão das célula há liberação de potássio K+ (sobra potássio) → arritmias
○ Sangramento intracraniano
○ Mioglobina → lesão renal
○ Rabdomiólise - morte muscular e liberação de mioglobina, leva a lesão renal pois não
dão conta de liberar tudo
○ Síndrome Compartimental - queimadura que semelha um garrote
■ Veia fecha (sangue vai pela artéria, mas não volta) = extravasa
■ Com isso, há edema (extravasa)
■ Depois de um tempo a artéria não consegue mais mandar sangue
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■ Pressão aumentada de tecido
■ Há necrose
7- Radiação:
8- Ácidos:
● Doméstico:
○ Soda cáustica
○ Fenóis
○ Hipoclorito de Sódio
○ Ácido Sulfúrico
○ Ácido Clorídrico
● Indústria
○ Acidente de pessoas que têm contato
OBS! Pasta de dente → alivia na hora, mas só deixa o machucado mais ressecado
9- Agentes causais Biológicos:
Classificação das Queimaduras
- Profundidade:
● Primeiro Grau
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○ Restrita epiderme
● Segundo Grau
○ Superficial → derme papilar
○ Profunda → derme papilar e reticular
● Terceiro Grau
○ Subcutâneo → hipoderme
● Quarto Grau
○ Tecidos profundos → músculos, ossos, etc...
1- Primeiro grau
● Restrita epiderme
● Predomina eritema
● Não há formação flictenas (bolhas)
● Edema discreto
● Dor local → por conta das terminações nervosas
- Clínica:
● Dor
● Hiperemia
2- Segundo Grau
● Derme
○ Superficial → derme papilar
○ Profunda → derme reticular
- Clínica:
Superficial
● Espessura parcial Superficial → Derme Papilar
● Base rósea
● Formação flictenas (bolhas) - tem que estourar se não vai
desenluvar a mão toda
○ É importante fazer com agulha estéril
● Preservação folículos pilosos e glândulas
● Exposição terminações nervosas → dor intensa
● Dor Intensa/Rósea/Flictenas (bolhas)
Profunda
● Espessura parcial Profunda → Derme Reticular
● Base rósea, áreas esbranquiçadas
● Superfície seca → por estar sem o anexo
● Sem flictenas (bolhas)
● Sensibilidade variável (menos dolorosa)
● Pode ter dor discreta
● Rósea e esbranquiçada
● Seca
● Sem pelos ou glândulas (anexos dérmicos)
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- Comparação:
1. Superficial → derme papilar (com bolha)
2. Profunda → derme reticular (seca, sem bolha) - seca pois não tem derme reticular
3- Terceiro grau
● Subcutâneo → hipoderme
● Destruição total epiderme, derme até subcutâneo (quando chega na gordura)
● Esbranquiçada até enegrecida (depende agente)
● Superfície ressecada, enrijecida (escara necrótica) → sem anexos
○ Tem que cortar para não dar síndrome compartimental
○ Para livrar o músculo embaixo
● Comprometimento elasticidade pele
● Ausência dor (Zona coagulação)
○ Está abaixo da derme
○ Desnaturação da proteína e coagulação
OBS! Não dói → perdeu todas as inervações
- Zonas de coagulação:
OBS! Zona de Coagulação → não tem sangue, não passa mais nada
- Zona de estase → sangue está parado por conta da zona necrosada
- Zona de hiperemia → sangue vai pelos vasos paralelos
4- Quarto grau
● Músculos, ossos, ligamentos, fáscia, ...
● Não é citada por algumas fontes
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Cálculo da área queimada
- Superfície Corporal Queimada (SCQ)
● É importante saber isso para o pronto socorro
- Extensão áreas queimadas:
● Quanto mais extensão, pior prognóstico (> mortalidade)
● Cálculo (exclui 1º grau) → Regra nove (Método de Wallace)
○ De primeiro grau só dói → dar analgésico
○ Cálculo aproximado → cada tamanho da palma da mão equivale a 1%
Adulto
● Cabeça inteira = 9%
● Metade = 4,5%
● Bochecha = 1 e pouco%
● Braço inteiro = 9%
● Parte anterior perna = 9%
● Parte posterior perna = 9%
● Costas superior = 9%
● Costas inferior = 9%
● Tronco superior = 9%
● Tronco inferior = 9%
Criança:
● Tira um pouco da perna = 7%
● Cabeça inteira = 18%
Bebê:
● Cabeça inteira = 18%
● Perna = 13%
● Genitália = 1%
Úlcera de Pressão
- Lesão resultante pressão permanente → proeminências ósseas → danos tecidos → isquemia → necrose
● Pressiona → impede que chegue sangue = hipóxia e se evoluir = necrose
- Termos : Úlceras de pressão/Escara de decúbito
- Cuidados preventivos → essenciais
● Geralmente acamados
- Pressão 70mmHg por 2hs → isquemia (morte do tecido)
- Quanto maior o tempo de pressão → maior a lesão da pele
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- Etiopatogenia:
● Fatores Intrínsecos – (paciente)
○ Idade - idoso ou bebê
○ Estado Nutricional - magros têmmais chance
○ Perfusão Local
○ Comorbidades (Diabetes Mellitus, DPOC, paraplégico,..)
○ Estado da Pele
● Fatores Extrínsecos - dependente dos cuidados
○ Umidade
○ Pressão (acima de 32mmHg)
○ Cisalhamento
○ Fricção (atrito) → quando escorrega (força da gravidade com tendência a escorregar)
- Localização:
● Áreas de maior pressão com a superfície
- Classificação de SHEA (1975):
● Estágio 1: Hiperemia
○ Sem lesão, só vermelho
○ Epiderme e derme
○ 30 min pressão → desaparece 1h diminui a pressão
○ Reversível
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● Estágio 2: Isquemia
○ Ficar mais tempo ou ter pressão maior
○ Toda pele até subcutâneo
○ 2 a 6 hs pressão → 36 hs desaparece (tirando a pressão)
○ Pode ter bolha serossanguínea○ Reversível
● Estágio 3: Necrose (tecido morre)
○ Até músculo
○ Pressão emmais de 6 hs → área azulada e endurecida
○ Necessita tratamento
● Estágio 4: Ulceração
○ Invade osso ou articulações
○ Surge após 2 semanas da necrose
○ Necessita tratamento
● Estágio 5: Fístulas
○ A pressão foi muita e o dano está por dentro → pode chegar tão fundo que faz conexão
com intestino (sai fezes) ou com bexiga (sai urina)
○ Comunicam com superfície → trajeto fistuloso
○ Necessita tratamento
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Diagnóstico
- Clínico:
● Avaliação lesão cutânea
● Avaliação fatores risco
● TC → localização abscessos e osteomielite
● Fistulograma → suspeita invasão TGI (gastrointestinal), TGU (urinário)
○ Quando tem suspeita que é fístula
● Malignização - CEC - úlcera de Marjolin
Medidas de Prevenção
- Evitar Cisalhamento → decúbito máximo 20° evita deslizamento
- Alívio pressão:
● Mudança decúbito 2/2hs
● Colchões pneumáticos e espuma casca de ovo
● Protetor silicone ou espuma
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