Ficha de Anamnese Pediátrica

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
15 de fev. de 2023
Pediatria - Ficha de caso novo
Data da 1ª consulta: ___/___/___ Paciente de 0 a 11 anos
Ficha de CASO NOVO - PEDIATRIA - Medicina UNINOVE
Nome: ____________________________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nome da Mãe: ______________________________________ Profissão: ____________________
Nome do Pai: _______________________________________ Profissão: ____________________
Data de Nascimento: __________________ Idade: _____ anos _____ meses
Endereço: _______________________________________________________________________
Natural de: _____________________________________ Religião: _________________________
Informante: _________________________ Grau de confiabilidade: _________________________
Telefones de contato: ______________________________________________________________
Queixa e duração ou motivo da consulta ( ) consulta de puericultura
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
História Pregressa da Moléstia Atual:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Interrogatório sobre Diversos Aparelhos e Sistemas:
Geral: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pele e anexos:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cabeça e Pescoço: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Respiratório: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cardiovascular: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Digestório: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Urinário: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Genito-urinário ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Locomotor: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sistema Nervoso: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes Pré-Natais:
G____P____A____ Pré-Natal? ( ) Sim. Local: _______________.
Nº de consultas: _____ ( ) Não
Medicações: _____________________________________________________________________
Intercorrências: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1
Sorologias: _______________________________________________________________________
Outros exames: ___________________________________________________________________
Antecedentes Natais:
Parto: ( ) hospitalar ( ) normal ( ) fórcipe ( ) cesárea
Indicação: _______________________________________________________________________
Trabalho de Parto? ( ) Sim ( ) Não. duração do trabalho de parto: ____________________________
Chorou ao nascer? ( ) Sim ( ) Não Precisou de reanimação? ( ) Não ( ) Sim
________________________________________________________________________________
Peso ao Nascer: __________ Comprimento ao Nascer: __________ Perímetro Cefálico: _________
APGAR: 1º minuto _____ 5º minuto _____. Tipo sanguíneo: Mãe __________ RN __________
Antecedentes Neonatais:
Intercorrências: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Necessidade de berçário? ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Icterícia? ( ) Sim ( ) Não. Fototerapia? ( ) Sim ( ) Não
Alta com a mãe? ( ) sim ( ) não, motivo: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alta com _____ dias de vida
Peso na alta _____________
História Patológica Pregressa:
Patologias crônicas: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Internações: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Medicações em uso: _______________________________________________________________
Alergias: ________________________________________________________________________
Cirurgias: ________________________________________________________________________
Traumas: ________________________________________________________________________
História Alimentar:
Aleitamento materno exclusivo: ______________________ Desmame: _______________________
Introdução de fórmula: ( ) sim ( ) não Quando?___________________________________________
Higiene das mamadeiras e preparo da fórmula, qual e quantas vezes ao dia ___________________
________________________________________________________________________________
Introdução, aceitação e tolerância dos demais alimentos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Recordatório Alimentar de 24 horas:
Café: ___________________________________________________________________________
Colação (lanche): _________________________________________________________________
Almoço: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lanche da tarde: __________________________________________________________________
Jantar: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ceia: ___________________________________________________________________________
Ingestão Hídrica:_______________________ Beliscos: __________________________________
Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Principais marcos do desenvolvimento (motor, linguagem, social, cognitivo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Controle esfincteriano (retirada de fraldas): _____________________________________________
Rotinas de Vida:
Sono: Acorda: ________________ Dorme: _________________
2
Frequenta a creche? Escola? ________________________________________________________
Desempenho escolar: ______________________________________________________________
Atividade esportiva: _______________________________________________________________
Sociabilidade: ____________________________________________________________________
Lazer: __________________________________________________________________________
Bullying: ________________________________________________________________________
Tempo de uso de eletrônicos por dia (celular/smartphones, tablets, desktops/notebooks e
videogames): ____________________________________________________________________
Finalidade dos uso de eletrônicos: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Comportamento: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
História Vacinal:
( ) atualizada. Próxima vacina: ______________________________________________________
( ) desatualizada. Faltam: __________________________________________________________
Reações adversas: _______________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
(doenças infecciosas, hematológicas, renais, neurológicas/mentais, autoimunes, diabetes,
alergias, asma, rinite, tuberculose, tabagismo, etilismo, uso de drogas, AVC, infarto, causas de
óbitos de pais e irmãos, outras).
Mãe: ___________________________________________________________________________
Pai: ____________________________________________________________________________
Irmãos: _________________________________________________________________________
Outros: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Condições de vida:
Quantas pessoas moram na casa? _____ Quem são? ____________________________________
Escolaridade dos pais ________________ Renda familiar _________________________________
Saneamento básico: _________________________ Coleta de lixo: _________________________
Onde dorme? ___________________________ Quarto sozinho? ___________________________
Mofo? Umidade? _________________________________________________________________
Cortinas, tapetes, bichos de pelúcia? _________________________________________________
Animais? ______________________________ Onde ficam? ______________________________
Viagens recentes: ________________________ Contatos recentes: ________________________
Exame Físico
Peso: __________ kg Tanner: _______________
Estatura: __________ m (score z: __________)
IMC: __________ kg/m2 (score z: __________)
PAS: __________ (p__________) X PAD: __________ (p__________) mmHg
Circunferência Abdominal (CA): __________ cm (p__________)
Geral: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Linfonodos: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cabeça e pescoço: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aparelho cardiovascular: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aparelho respiratório: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Abdome: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Genitais: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3
Osteoarticular: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pele e anexos: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Impressão clínica: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lista de Problemas e Necessidades de Saúde / Conduta e Plano de Cuidados
Diagnósticos: Condutas e Plano de Cuidados
1. Nutricional
2. Crescimento físico
3. DNPM
4. Alimentação
5. Vacinação
6. Ambiente físico
7. Ambiente emocional
Retorno: __________ Aluno: ___________________________ Professor: ____________________
Data: ___/___/____
Observação:
- Telefone de contato é muito importante pois as vezes é difícil encontrar por endereço
- Idade: Existem doenças que são mais prevalente em determinada idade
● Exemplo: Amigdalite estreptocócica por S.pyogenes → não tem até 2 anos devido a anticorpos
da mãe - tem no pré-escolar, escolar e adolescente
Exemplo
- Terminado o tempo de consulta, orientá-los a definir um responsável por unificar os dados em uma
folha em branco e apresentar o caso. É Interessante ir escrevendo junto na lousa, se
possível.
- Discutir o caso e os dados importantes que podem ter sido omitidos na anamnese. Comentar
também o que for possível inferir sobre os diagnósticos pediátricos de normalidade, e sobre os dados
relevantes de cada item
O caso será um lactente de 5 meses com coqueluche
1- Identificação:
● Caíque Alvarado dos Reis; Sexo: Masculino, idade 5m; data de nascimento: 17/03/2022
● Nome da Mãe: Maria Alvarado Silva: Profissão: dona de casa
● Nome do Pai: Rogério Santos dos Reis; Profissão: comerciário
● Natural de: Osasco - SP; Religião: católico
2- QD: Tosse há 1 mês
3- HMA: Tosse, febre e tratamento
● Dispneia (falta de ar) - acianótico e piora com o movimento
● Febre:primeiros 5 dias não medida (medicou)
● Tosse:
○ Produtiva
○ Catarro claro
○ Perguntar outras características. Ex: Hemoptise → sangue na tosse (tuberculose)
● Horário: dia todo e não consegue dormir
● Dificuldade de comer, não consegue mamar, vomita e coriza
● Perguntar se tem gemencia (comum em pneumonia)
● Atendimento: PS na semana passada
○ Chiando, inalação com Berotec (broncodilatador) e antibiótico (atb)
○ Agora: Inalação com soro fisiológico
○ Avó: indicou tomar mel
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História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA):
Tosse: está tossindo há 1 mês. Começou resfriado, com tosse forte, e depois não parou mais. Tosse o
dia todo: não consegue dormir. Não consegue mamar direito por causa da tosse, às vezes até vomita
de tanto tossir. Não ficou roxo. Não sabe se tem chiado. A tosse piora se ele fica agitado.
Febre: teve febre não medida nos primeiros 5 dias, depois não teve mais.
Tratamento: Foi em um pronto socorro na semana passada, e falaram que estava chiando e deram
antibiótico e inalação com Berotec, mas tomou 7 dias e não mudou nada. Agora está fazendo
inalação com soro e a avó falou para dar uma colher de mel 3x/d.
Observação:
- QD: Queixa e Duração
- 37,8ºC ou mais → febre = medicar (se a criança estiver ativa não medicar → medicar a partir de 38ºC)
● Criança com cardiopatia precisa medicar se tiver febre
- Resfriado comum: dura cerca de 4-8 semanas em bebês
- Raio X é pedido de acordo com a história clínica do paciente
- Mel → se o intestino do bebe tiver esporos do botulismo pode ocasionar a doença
● Usar mel a partir de 1 ano
- Laringite → inspiração alterada
● Viral → não dura 1 mês
- Obstrução → tosse de cachorro (ruidosa)
- Haemofilus Influenzae B (Hib) → está na vacina pentavalente (perigoso)
- Chiado: barulho baixo “Faz barulho de gatinho?”
- Ruído: barulho mais grave
OBS! HMA → apenas no último mês, antes disso é na história pregressa
4- IDAS:
● Geral: febre, chatinho, irritado, chora fácil e dificuldade de mamar
● Pele e anexos: sem queixas
● Cabeça e pescoço: gânglios
● Aparelho respiratório: se faltar algo na HMA, pode anotar aqui
● Aparelho cardiovascular: sem queixas
● Aparelho digestório: fezes → dificuldade, mamando pouco e vômitos após tosse
● Aparelho urinário: cor mais amarelada, mais concentrado
● Aparelho genital: sem queixas
● Locomotor: sem queixas
● Sistema Nervoso: mais irritado e não consegue dormir direito
● Psico-social (relação com família, escola, etc.)
Observação:
- Falas da mãe → COLOCAR NA QUEIXA E DURAÇÃO
- Palavras médicas → a partir da HMA
- Cor mais amarelada e concentrada da urina pode ser explicada pela febre
- Locomotor → se está movimentando, se é simétrico (bebê)
- Irritabilidade em bebê tem que investigar
5- Antecedentes Pré-Natais:
● G: III gestações
● P: III partos
● A: 0 abortos
● Pré-natal: sem intercorrências, no posto
● Sorologias: negativas
● Vacinas gestante
○ Ver se tem hepatite B (3 doses)
○ Influenza (para proteger bebê, não prejudicar a respiração e não deixar ficar com a
imunidade prejudicada)
○ DTP (difteria, tétano e coqueluche) → toda gestação faz para proteger o bebê contra
coqueluche
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6- Antecedentes natais
● Tipo de parto: cesárea programada
● Idade gestacional: 9 meses
● Trabalho de parto: nasceu bem? chorou logo? Precisou de reanimação?
● Peso: 3 kg
● Comprimento: 50 cm
● Perímetro cefálico: medir
● Apgar: 8, 10
● Tipagem sanguínea: mãe A+ e RN O+
Observação:
- Tipos de parto:
● Hospitalar
● normal
● fórcipe
● cesárea → pode ser de urgência ou programada
- Apgar: nota que o bebê recebe, indica a vitalidade que o bebê nasceu → pegar dado na carteira de
vacina
7- Antecedentes neonatais:
● Amamentação: demorou e teve complemento de leite
● Eliminações: não informado
● Teste do pezinho antes da alta
● Teste do olho, orelha, coração
● Alojamento conjunto ou berçário ou UTI neonatal?
● Icterícia: leve, sem fototerapia
● Alta com a mãe? Quantos dias precisou ficar no hospital? Motivo?
● Peso da alta: 2,8 kg
Observação:
- Banho de luz → perguntar para a mãe (fototerapia)
- Eliminações: teve mecônio?
- Icterícia? Necessidade de fototerapia?
- Eliminações: teve mecônio?
- É normal o bebê perder um pouco de peso na alta, é esperado (sai o edema, etc.)
8- Antecedentes Pessoais:
● Aleitamento materno exclusivo: sim - seio materno
● Desmame: 2 meses (leite ninho em pó - contraindicado)
● Introdução de fórmula: Quando? 2 meses
● Higiene das mamadeiras e preparo da fórmula, qual e quantas vezes ao dia
● Introdução, aceitação e tolerância dos demais alimentos
○ Mamadeira de 3 em 3 horas
○ Suco de laranja aos 4 meses
○ Banana amassada com 5 meses
● Retirada das fraldas
9- Antecedentes patológicos:
● Patologias crônicas
● Internações
● Medicações em uso
● Alergias
● Cirurgias
● Traumas: caiu da cama, bateu a cabeça e raio x veio normal
Observação:
- Muito comum é aditivo de sulfato ferroso, A e D
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10- Recordatório Alimentar 24 horas:
● Café
● Colado (lanche)
● Almoço
● Lanche da tarde
● Jantar
● Ceia
● Ingestão Hídrica
● Beliscos
11- Desenvolvimento Neuropsicomotor:
● 1ºs ano de vida: sustentou a cabeça? sorriso? acompanhar e olhar? rolar? Lalação? Sentar?
● Desempenho escolar
● Atividade esportiva
● Sociabilidade
● Lazer
● Bullying
● Sono. Dorme? Acorda? Sono de manhã e sono de tarde (1 hora e meia)
● Tempo de uso de eletrônicos por dia
● Finalidade dos usos de eletrônicos
● Comportamento
12- Imunizações:
● Atualizada. Próxima vacina:
● Desatualizada. Vacinas faltosas
○ Caso: Tomou até 3 meses, mas com o inicio da tosse ele preferiu não dar as próxima
vacinas
○ Atrasadas: 4 meses e 5 meses
Observação:
- Importante ver as carteirinhas de vacina
13- Antecedentes familiares:
(doenças infecciosas, hematológicas, renais, neurológicas/mentais, autoimunes, diabetes, alergias,
asma, rinite, tuberculose, tabagismo, etilismo, uso de drogas, AVC, infarto, causas de óbitos de pais e
irmãos, outras)
● Mãe: rinite e alergia a bijuteria
● Pai: rinite e bronquite e fuma 5 cigarros por dia fora de casa
● Irmãos: Irmã, 5 anos saudável/ Irmão 15 anos de outro casamento e teve tosse prolongada que
se resolveu
● Outros:
Observação:
- Teve contato com alguém que está tossindo muito?
- Tuberculose → tosse não se resolve sem tratamento
14 - Social:
● Quantas pessoas moram na casa? 4 pessoas
● Saneamento básico: Sim e tem coleta de lixo
● Onde dorme? no berço, mas dorme com a mãe quando está frio
● Mofo? Umidade?
● Cortinas, tapetes, bichos de pelúcia?
● Animais? Cachorro no quintal e casal de pássaro na varanda
Observação:
- Perguntar se na casa temmofo e umidade, e se a casa é formada por alvenaria\madeira
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15- Viagens recentes:
● Quem são?
● Coleta de lixo:
● Quarto sozinho?
● Onde ficam?
● Contatos recentes:
Observação:
- Teve contato com alguém que está tossindo muito?
- Tuberculose → tosse não se resolve sem tratamento
- Vacina penta → 2 meses, 4 meses e 6 meses (2 reforço com DTP - 15 meses e 4 a 6 anos)
● Composição: DTP (difteria, tétano e pertussis - coqueluche), Haemophilus influenza B e
Hepatite B
● Proteção até 12 anos depois - nós não temos mais a proteção
● Vacina novamente grávidas DTpa para conferir ao bebê anticorpos contra coqueluche (passa
pela placenta)
- DTP → não faz depois de 7 anos pois dá muito efeito adverso
- DTPw → com a bactéria Pertussis inteira
- DTPa → (acelular) menos efeito adverso (só dá em criança com crise convulsiva e em crianças que
tem efeito anormal - fica mole quando toma)
- dTpa → do adulto, é acelular - feito em grávida (letra minúscula pois temmenos quantidade de
bactérias Pertussis, que é responsável pelos efeitos colaterais)
- dT - 14 anos - depois de 10 em 10 anos
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