Resumo - Parasitologia

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Resumo – Parasitologia 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE COCCÍDIOS 
Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis e Cystoisospora belli 
 
 Em pacientes imunocomprometidos as doenças parasitárias podem adquirir características 
muito mais graves do que no hospedeiro imunocompetente. A imunossupressão é uma das 
consequências de fatores genéticos, constitucionais ou nutricionais, de doenças neoplásicas, 
de administração de fármacos esteroides ou antineoplásicos e da AIDS. As infecções 
parasitárias mais comuns e que apresentam sérias repercussões clínicas em hospedeiros 
imunocomprometidos são criptosporidiose, ciclosporose e cistoisosporose; 
microsporidioses, toxoplasmose e estrongiloidose. 
❖ Biologia 
Os coccídios intestinais Cryptosporidium spp., (Cryptosporidium parvum, C. hominis), 
Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, fazem parte do filo Apicomplexa e são 
parasitos intracelulares obrigatórios que habitam a mucosa do intestino delgado do homem. 
A transmissão ocorre através da ingestão dos oocistos em água e alimentos contaminados. 
A grande importância atual da criptosporidiose é o reconhecimento de surtos epidêmicos de 
diarreia causados pelo Cryptosporidium spp., em que a transmissão dos oocistos é feita por 
meio da água potável distribuída nas grandes cidades. 
❖ Morfologia 
• O estágio de infecção e de diagnóstico dos coccídios são os oocistos. 
• Os oocistos do Cryptosporidium spp. são esféricos, medem de 3-4 a 6 µm e 
possuem 4 esporozoítos livres no seu interior (não possuem esporocisto). 
 
 
 
• Os oocistos da Cyclospora cayetanensis necessitam de uma a duas semanas em 
condições ideais de temperatura para se tornarem esporulados. Os oocistos 
esporulados são arredondados, medem 8 a 10 µm. Cada oocisto esporulado possui 
dois esporocistos com dois esporozoítos cada. 
 
• O oocisto da Cystoisospora belli é tipicamente elipsoide. Quando excretados nas 
fezes, os oocistos são imaturos, (não esporulados) contendo um esporoblasto. Em 
condições ambientais favoráveis, os oocistos maduros dividem-se formando dois 
esporoblastos, que se transformam em esporocistos, com quatro esporozoítos cada. 
 
 
 
❖ Patogenia 
Cryptosporidium spp. 
• A criptosporidiose é uma zoonose que causa problemas graves e prolongados em 
imunodeficientes, notadamente em pacientes aidéticos. 
• As manifestações clínicas da criptosporidiose podem ser agrupadas em dois tipos: 
gastroenterite transitória em pacientes imunocompetentes e manifestações 
persistentes, com diarreia aquosa e severa, podendo levar à morte nos pacientes 
imunodeprimidos. 
Manifestações clínicas –indivíduos imunocompetentes – geralmente assintomáticos. 
• Período de incubação: 4-14 dias 
• Oocistos identificados nas fezes 3 dias após a contaminação. 
• Tempo de emissão dos oocistos: 2-3 semanas. 
• Gastroenterite: 5-10 evacuações/dia durante 2 semanas; diarreia, vômitos, dores 
abdominais. 
Manifestações clínicas - Imunodeprimidos 
• Tempo de emissão dos oocistos: indefinido e descontínuo, correspondendo aos 
períodos de diarreia. 
• Sintomatologia: frequente, severa, prolongada. 
• Diarreia: aquosa, coleriforme, 20-30 evacuações/dia durante 2 semanas ou mais, 
eliminação de 17 litros/dia 
• Náuseas, vômitos, dores abdominais, cefaleia, febre. 
Cyclospora cayetanensis 
• Nos pacientes imunodeprimidos, a ciclosporose é caracterizada por moderada à 
severa fadiga, náuseas, anorexia, mialgia, perda de peso e intensa diarréia. 
Manifestações clínicas - Hospedeiro imunocompetente 
• Diarreia intermitente, autolimitada. 
• Infecções moderadas e assintomáticas. Manifestações clínicas - Hospedeiro 
imunodeprimido 
• Moderada à severa fadiga, náuseas, anorexia, mialgia, perda de peso. 
• Intensa diarreia: 1-8 evacuações diárias por 1-3 semanas. 
• No intestino delgado: inflamação e alterações na mucosa (atrofia das vilosidades e 
hiperplasia das criptas intestinais). 
Cystoisospora belli 
• A cistoisosporose tem sido diagnosticada em pacientes aidéticos. 
• Os sintomas incluem diarréia, náuseas, febre, cefaléia e perda de peso. 
• A doença pode persistir por meses ou anos. 
 
Manifestações clínicas - Hospedeiro imunocompetente 
• Infecções benignas, cura espontânea. 
Manifestações clínicas - Hospedeiro imunocomprometido 
• Alterações na mucosa do intestino delgado: síndrome da má absorção. 
• Destruição das células epiteliais, atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e 
infiltração de células plasmáticas, linfócitos e leucócitos polimorfonucleares. 
• Febre, diarreia, cólicas abdominais, esteatorréia, vômitos, desidratação, perda de 
peso, astenia e emagrecimento. 
 
❖ Diagnóstico laboratorial da criptosporidiose, ciclosporose e cistoisosporose 
• A emissão dos oocistos de Cryptosporidium spp. é descontínua, sendo necessária a 
realização de várias colheitas e exames a cada três dias antes de concluir pela 
ausência do protozoário. 
• As abundantes leveduras presentes nas fezes devem ser diferenciadas do 
Cryptosporidium spp., o qual apresenta o mesmo tamanho. 
• Durante o procedimento de diagnóstico laboratorial das infecções causadas por 
coccídios, é necessário tomar precauções durante a manipulação do material fecal 
(usar luvas, descontaminar o material e incinerar os resíduos). 
• Quando as fezes forem provenientes de pacientes aidéticos, devem-se tomar os 
mesmos cuidados usados para a hepatite. 
Amostras: fezes, líquido de aspirado jejunal, escarro, aspirado brônquico, biópsia da mucosa 
intestinal 
Preservação dos oocistos: 
− Fixador acetato de sódio-ácido acético-formaldeído (SAF) 
− Solução salina de formaldeído a 10% (inativa os oocistos) 
− Solução de bicromato de potássio a 2 - 2,5% 4 3.3. 
Técnicas de Concentração para Coccídios 
• Técnica de Sheather (Centrífugo-flutuação em solução de sacarose, D = 1,2 g/ml). 
• Técnica de Ritchie modificada (Centrífugo-sedimentação pelo formaldeído-éter). 
Os oocistos de Cryptosporidium spp. são diagnosticados através de: 
• Exame direto a fresco: microscopia de contraste diferencial de interferência (DIC ou 
Nomarsky) – somente como método de triagem. 
• Imunofluorescência Indireta (IFI) – detecção de oocistos. 
• Enzimaimunoensaio (EIA) – detecção de antígenos 
• Colorações permanentes: pelos métodos derivados de Ziehl-Neelsen (fucsina-
fenicada) e pelo método da safranina. 
• Fluorocromos são utilizados como teste de triagem: auramina-rodamina, alaranjado 
de acridina, iodeto de propídio. Alta sensibilidade, mas baixa especificidade, 
produzem muitos falso-positivos. 
Os oocistos da C. caytanensis são diagnosticados através de: 
• Exame direto a fresco: microscopia de contraste diferencial de interferência (DIC ou 
Nomarsky) – somente como método de triagem. 
• Imunofluorescência Indireta (IFI) – detecção de oocistos. 
• Epifluorescência (autofluorescência) (luz UV) 
• Reação em cadeia da polimerase (PCR) 
• Colorações permanentes: pelos métodos derivados de Ziehl-Neelsen (fucsina-
fenicada) -- desvantagem: variabilidade de coloração nos cistos de C. cayetanensis, 
na mesma preparação, alguns cistos são corados enquanto outros não tomam o 
corante. Pelo método da safranina. 
É indispensável a morfometria com o micrômetro ocular para a diferenciação entre os 
oocistos da C. cayetanensis (8 a 10 µm), que são duas vezes maiores que os oocistos de 
Cryptosporidium spp. (3 a 6 µm). 
Os oocistos da C. belli são diagnosticados através de: 
• Exame direto a fresco: Esfregaços sem coloração Microscopia de contraste 
diferencial de interferência (DIC ou Nomarsky). 
• Epifluorescência: ação da luz ultravioleta (UV). 
• Colorações permanentes: Colorações derivadas de Ziehl-Neelsen (fucsina-fenicada) e 
da safranina 
• Microscopia de fluorescência: detecção de oocistos 
É importante ressaltar que a presença de cristais de Charcot-Leyden é um bom indício para 
prosseguir a busca de oocistos de C. bellinas fezes, visto que os mesmos se encontram em 
75% dos casos de cistoisosporose. O hemograma também pode auxiliar no diagnóstico, 
demonstrando leucocitose e desvio à esquerda. Porém, o mais importante é o surgimento 
de elevada eosinofilia, em mais de 50% dos casos. A infecção intestinal por Cystoisospora é 
praticamente a única protozoose que produz eosinofilia elevada no ser humano. 
❖ Tratamento 
Criptosporidiose: sintomático para os efeitos da diarreia e desidratação e o fármaco 
utilizado recentemente é a nitazoxanida. 
Ciclosporose: sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX). 4.3. 
Cistoisosporose: sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX), metronidazol, sulfadiazina-
pirimetamina, sulfadoxina-pirimetamina. 
 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS LEISHMANIOSES 
❖ Biologia 
As leishmanioses são infecções parasitárias que ocorrem em inúmeras espécies animais, 
incluindo o ser humano, sendo causadas por protozoários pertencentes ao gênero 
Leishmania. 
• A transmissão do parasito ao hospedeiro vertebrado ocorre pela picada de fêmeas 
de dípteros (flebotomíneos). 
• Inicialmente: caráter eminentemente rural – hoje: áreas urbanas de médio e grande 
porte. É considerada endêmica em 98 países. 
• Maior suscetibilidade: crianças < 10 anos e idosos 
• Imaturidade imunológica celular agravada pela desnutrição 
• Maior exposição ao vetor no peridomicílio 
• Adulto: formas oligossintomáticas ou assintomáticas 
• Atualmente são conhecidas nas Américas 20 espécies do gênero Leishmania das 
quais 14 infectam o homem. 
• Entretanto, os agentes etiológicos mais frequentemente isolados de casos de 
leishmaniose tegumentar americana (LTA) em humanos são: L. mexicana, L. 
braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis, L. panamensis, L. peruviana. 
• As espécies responsáveis pela leishmaniose visceral (LV) são L. donovani e L. chagasi. 
• As espécies L. tropica, L. major e L. aethiopica causam a leishmaniose tegumentar do 
Velho Mundo, com prevalência na Ásia e na África. 
• Localização: Leishmania é um protozoário parasita intracelular obrigatório que se 
multiplica nas células do sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos suscetíveis. 
 
 
❖ Morfologia 
Leishmania é um protozoário parasita intracelular obrigatório que apresenta dois estágios 
de desenvolvimento: 
• Amastigota: mede entre 1,5-3,0 x 3,0-6,5 µm, forma intracelular, com formato 
arredondado e flagelo internalizado; 
 
 
• Promastigota: mede entre 16-40 x 1,5-3,0 µm, com flagelo livre. 
• Promastigotas metacíclicas são os estágios de infecção. 
• Ambos os estágios apresentam o cinetoplasto, organela característica dos 
tripanossomatídeos, que contém kDNA e as sequências de minicírculos e 
maxicírculos de kDNA são muito utilizadas no diagnóstico molecular. 
 
 
❖ Patogenia 
A doença humana apresenta um largo espectro de manifestações clínicas que incluem 
formas tegumentares, mucocutâneas e viscerais. Entre todas as doenças causadas por 
protozoários, as leishmanioses são consideradas como sendo a terceira em importância 
médica para o homem, seguindo a malária e a amebíase. Embora as formas tegumentares e 
mucocutâneas raramente levem à morte, a leishmaniose visceral, quando não tratada, 
ocasiona elevadas taxas de mortalidade. 
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) 
Doença de caráter zoonótico que acomete o homem e animais silvestres e domésticos, 
manifestando-se através das formas clínicas: 
• Leishmaniose cutânea 
• Leishmaniose mucocutânea ou cutaneomucosa 
• Leishmaniose cutânea difusa 
• Leishmaniose cutânea disseminada: várias lesões devido a várias picadas do vetor 
• Período de incubação: duas semanas a três meses. 
• Evolução: a lesão pode regredir espontaneamente, permanecer estacionária ou 
evoluir para um nódulo dérmico chamado histiocitoma, no local da picada do vetor. 
Formas clínicas: 
Leishmaniose cutânea: 
• úlceras na derme e epiderme; 
• grande densidade de parasitos nos estágios iniciais da infecção, com tendência à 
escassez nas úlceras crônicas. 
Leishmaniose mucocutânea: 
• infecção na derme, com úlceras; 
• lesões metastáticas podem ocorrer, com invasão de mucosa e destruição da 
cartilagem: nariz, faringe, boca e laringe. 
 
 
Leishmaniose cutânea difusa: 
• Formação de lesões difusas não-ulceradas por toda a pele, contendo um grande 
número de amastigotas; 
• É uma variação da forma cutânea e geralmente está associada com pacientes 
imunodeprimidos (AIDS). 
Leishmaniose Visceral Americana (LV) 
Forma sintomática crônica ou Calazar clássico 
• Quadro clínico: hepatoesplenomegalia, febre, palidez, anemia, perda de peso, dor 
abdominal, tosse, edema, aumento de linfonodos, anorexia, epistaxe (hemorragia nasal), 
diarreia. 
• Forma assintomática 
• Forma aguda (2 meses) 
Período inicial (fase aguda) 
• Febre Palidez cutâneo-mucosa Hepatoesplenomegalia 
• Uso de antimicrobianos sem resposta clínica 
• Tosse e diarreia 
Período de estado 
• Febre irregular 
• Emagrecimento progressivo 
• Palidez cutâneo-mucosa 
• Aumento hepatoesplenomegalia 
• Quadro arrastado > 2 meses 
• Comprometimento do estado geral 
• Período final 
• Febre contínua 
• Desnutrição (cabelos quebradiços, pele seca) 
• Edema membros inferiores 
• Hemorragias 
• Icterícia 
• Ascite 
• Infecções bacterianas e/ou sangramentos: óbito 
 
❖ Diagnóstico laboratorial da LTA e da LV 
Devido à grande variedade de manifestações clínicas da LTA, torna-se da maior importância o 
diagnóstico diferencial de outras patologias como tuberculose, hanseníase, sífilis, micoses, úlcera 
tropical, picadas de insetos e neoplasias. 
• O diagnóstico da LTA baseia-se nos aspectos clínico, epidemiológicos, intradermorreação de 
Montenegro (IDRM) positiva, testes parasitológicos, imunológicos e técnicas de biologia 
molecular. 
• A obtenção do material para o diagnóstico parasitológico é realizada através de biópsia. 
• No caso de suspeita de LTA, realiza-se biópsia das bordas da lesão, com assepsia e anestesia 
local. 
• Quanto mais recente for a lesão, mas rica em parasitos. 
O fragmento de tecido pode ser utilizado para o diagnóstico através de: 
• métodos parasitológicos: esfregaços por aposição (imprint), histopatologia, semeadura em 
meio de cultura, inoculação em hamster; 
• métodos imunológicos: IDRM; 
• métodos moleculares: PCR, multiplex-PCR, hibridização com sondas; neste caso fixar o 
material em álcool 70% pois o formaldeído pode inibir a reação. 
• No caso de suspeita de LV, as amostras de tecidos podem ser obtidas por punção de vísceras 
(baço, fígado e medula óssea). Considerando que a biópsia de baço e fígado é um 
procedimento de elevado risco para o paciente, o material de medula óssea é coletado 
através de punção do esterno, tíbia ou crista ilíaca. 
O material coletado pode ser utilizado para: 
• métodos parasitológicos: esfregaços por aposição (imprint), semeadura em meio de cultura, 
inoculação em hamster; 
• métodos imunológicos: RIFI e ELISA; 
• métodos moleculares: PCR, multiplex-PCR, hibridização com sondas. 
• Esfregaços devem ser feitos em papel Whatmann n°1 esterilizado ou papel de nitrocelulose. 
Esfregaços corados: esfregaços por aposição (imprint), coloração de Giemsa ou de Leishman. 
• A pesquisa é realizada com objetiva de 100x e requer experiência do microscopista devido à 
usual baixa parasitemia. 
• Formas amastigotas podem ser encontradas livres ou no interior de macrófagos ou 
histiócitos. 
• De maneira geral, a demonstração do parasito é inversamente proporcional ao tempo de 
evolução da úlcera. 
Histopatologia: podem ser utilizadas colorações pela HE, Giemsa ou Grocott. 
• Permite identificar além das leishmanias, bactérias, fungos, neoplasias, importante para a 
diferenciação de outras doenças. 
Cultura: pode ser realizada nos meios LIT, NNN + LIT ou de Schneider. 
• Recentemente, tubos selados a vácuo (Vacutainer) estãosendo utilizados em trabalhos em 
condições de campo, pela praticidade e redução do risco de contaminação. 
Inoculação em animais: o hamster (Mesocricetus auratus) é o animal mais utilizado devido a sua 
grande susceptibilidade ao parasito. 
• O tecido obtido na biópsia é triturado em solução salina e inoculado via subcutânea na 
superfície dorsal das patas traseiras e/ ou no focinho do animal. 
• O tempo de aparecimento das lesões pode variar de dois meses 5 a um ano, dependendo do 
inóculo e da espécie do parasito. 
• Por questões bioéticas e pela demora em obter o resultado, esta técnica está em desuso. 
Os mecanismos imunopatogênicos observados na leishmaniose servem de modelo para estudo da 
complexa relação parasito/hospedeiro e do papel da resposta imune nas lesões teciduais. São 
exemplos dessas características a invasão da mucosa e do tecido cartilaginoso, na forma 
tegumentar, dependente de mecanismos de hipersensibilidade, e a alergia observada na forma 
visceral. 
• Na LTA, são características a imunidade mediada por células e a quantidade mínima de 
anticorpos produzidos. 
• Na LV a hipersensibilidade tardia ocorre apenas após a cura ou terapêutica eficaz, observa-
se hipergamaglobulinemia com anticorpos específicos e imunoglobulinas inespecíficas de 
ativação policlonal. 
• De modo geral, a pesquisa de anticorpos séricos tem maior significado no diagnóstico e 
acompanhamento da forma visceral e o teste de hipersensibilidade tardia para a forma 
tegumentar (mucocutânea). 
Intradermorreação de Montenegro (IDRM): avalia a reação de hipersensibilidade retardada do 
paciente frente a Ag de Leishmania sp. (promastigotas). 
• O Ag é injetado no antebraço do paciente e a leitura é realizada 48 a 72 horas após, 
medindo-se o diâmetro do halo de enduração com auxílio de uma caneta esferográfica: 
diâmetro maior ou igual a 5 mm indica resultado positivo. 
• A intensidade da reação pode variar com a resposta celular do paciente, tempo de evolução 
da lesão, forma clínica da doença e qualidade do Ag. 
• É utilizada para fins de diagnóstico em inquéritos epidemiológicos, na monitoração de 
programas de vacinação. 
• Na forma cutânea ocorrem úlceras crônicas, maior resposta na IDRM, positiva. 
• Na forma mucocutânea, o estado hiperreativo do paciente pode provocar uma resposta 
exacerbada, IDRM positiva; no entanto não é utilizada porque forma uma lesão no local da 
injeção (flictema). 
• Na forma cutânea difusa, o estado anérgico do paciente provoca resposta negativa na IDRM. 
• Na LV: fase ativa (imunossupressão pelo parasito): resposta negativa; após a cura, resposta 
positiva. 
RIFI e ELISA: não são usados na rotina laboratorial. Entretanto, podem ser utilizados para detectar 
Ac da classe IgM e IgG anti-Leishmania na LV em inquéritos soro-epidemiológicos. 
• Podem ocorrer reações cruzadas com T. cruzi. 
• Outros testes também podem ser utilizados: Dot-ELISA, Fast-ELISA, contra-
imunoeletroforese, aglutinação direta. 
• Elevadas sensibilidade e especificidade têm sido demonstradas no sorodiagnóstico da LV 
utilizando-se Ag recombinantes. 
• Metodologias para a detecção de Ag circulantes no sangue e na urina estão sendo 
desenvolvidas. 
Reação em cadeia da polimerase (PCR): as sequências de DNA com propósitos diagnósticos 
utilizadas na leishmaniose são as dos minicírculos de kDNA, cuja abundância e conservação 
constituem-se como importantes pré-requisitos. 
• A sensibilidade de detecção do DNA destes parasitos é torno de fg de DNA. 
• A coleta do material em papel Whatmann n°1 esterilizado ou papel de nitrocelulose, é eficaz 
inclusive para trabalhos no campo, evitando problemas de fixação e preservação do 6 
material e inibição posterior da PCR. 
• Deve-se ter especial cuidado com a quantidade de sangue na amostra coletada, excesso de 
sangue prejudica a PCR. 
• No diagnóstico da leishmaniose também podem ser usadas a multiplex-PCR e a hibridização 
dos produtos de amplificação com sondas espécie-específicas. 
• Na multiplex-PCR são usados diferentes pares de iniciadores em uma mesma reação, 
permitindo o diagnóstico através de detecção do DNA do parasito, assim como a 
caracterização específica dos parasitos. 
• No diagnóstico de pacientes imunodeprimidos co-infectados com leishmania e HIV, a 
punção esplênica é mais sensível, apesar do risco para o paciente. 
• A cultura de material obtido de medula óssea tem a sensibilidade aumentada, ao contrário 
dos testes imunológicos, que têm baixa sensibilidade nos pacientes imunodeprimidos. 
 
❖ Tratamento e profilaxia 
 Proteção individual contra a picada dos flebotomíneos 
 Diagnóstico e tratamento dos doentes 
 Eutanásia ou tratamento dos cães com sorologia positiva 
 Combate às formas adultas no inseto vetor 
 LTA 
 Antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®) - contra-indicação: cardiopatas, nefropatas, 
gestantes 
 Infecções secundárias: compressas com permanganato de potássio (1:5.000 mL de água) 
 Anfotericina B 
 Pentamidina, paromomicina 
LV 
• Antimoniato de N-metilglucamina 
• Estibogliconato sódico (Pentostam® ) 
• Desoxicolato de sódio de anfotericina B 
• Pentamidina, sitamaquina Miltefosina (anticâncer, hexadecilfosfocolina)