Livro_Gerenciamento_de_Riscos_Baseado_em_Fatores_Humanos_e_Cultura

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Gerenciamento 
de riscos baseado 
em fatores humanos 
e cultura 
de segurança
Estudo de caso 
de simulação computacional 
do comportamento 
humano durante a operação 
de escape e abandono 
em instalações offshore
Gerardo Portela
© 2014, Elsevier Editora Ltda.
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ISBN: 978-85-352-7603-9
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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO 
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
P857g
Ponte Junior, Gerardo Portela
Gerenciamento de riscos baseado em fatores humanos e cultura 
de segurança : estudo de caso de simulação computacional do 
comportamento humano durante a operação de escape e abandono em 
instalações offshore / Gerardo Portela da Ponte Junior. - 1. ed. - Rio 
de Janeiro : Elsevier, 2014.
200 p. ; 24 cm.
ISBN 978-85-352-7603-9
1. Segurança no trabalho - Brasil. 2. Acidentes - Brasil - Prevenção. 
3. Indústria petrolífera. 4. Gás natural - Indústria. I. Título.
13-05669 CDD: 363.11
 CDU: 331.4
mailto:atendimento1@elsevier.com
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que criou todas as coisas e 
me deu Angélica como mulher, a minha filha Alana, o meu pai Gerardo, 
minha mãe Cléo, os irmãos Lincoln, Florence, e uma família maravi-
lhosa que me apoia e incentiva.
Também dedico este trabalho aos profissionais que priorizam o be-
nefício das pessoas e da sociedade nos empreendimentos tecnológicos 
de todos os tipos.
Agradecimentos
Ao Professor José Márcio Vasconcellos da COPPE UFRJ, que nos 
orientou em direção do que há de mais avançado tecnologicamente, 
motivando e apontando caminhos para o sucesso.
Ao Professor Louis Freund, que nos Estados Unidos estudou e 
acreditou em nossa proposta brasileira de trabalho abrindo as portas 
da San Jose State University, onde aprendemos muito sobre fatores 
humanos com os engenheiros e professores do Vale do Silício. Ao 
Professor David Krack que lecionou Engenharia de Segurança sob o 
apoio do International Students Department da University of Califórnia, 
que sempre nos recebeu com todo cuidado e atenção.
Aos Professores Dracos Vassalos, Luis Guarin e toda a equipe do 
Kelvin Hydrodynamics Laboratory e da University of Strathclyde que 
nos ajudaram a realizar a parte mais difícil do trabalho. Em especial à 
minha instrutora, Professora Yasmine Hifi, que sempre dedicou tempo 
e conhecimento técnico à pesquisa realizada.
Ao consultor técnico do Cenpes (Centro de Pesquisas da Petrobras), 
Guilherme da Silva Telles Naegeli, e aos gerentes (Petrobras) Carlos 
Cyranka, Dennis Botinelly, Antônio Luiz Fernandes dos Santos, Marcos 
Assayag e Maria de Fátima que viabilizaram as pesquisas que per-
mitiram a realização deste trabalho.
VII
Agradecimento especial
Agradecimento especial a duas famílias indispensáveis para a rea-
lização deste trabalho. Primeiramente a família Mike, Kim e Phillip 
Kirouac, que nos receberam na pequena cidade de Campbell na 
Califórnia, nós um casal de brasileiros com um bebê de 2 meses. Nosso 
trabalho nos Estados Unidos não teria sido possível sem o apoio cons-
tante da família Kirouac desde a instalação na cidade até a emissão dos 
certificados de conclusão do curso. Além disso, após toda sua dedicação 
na Califórnia, a família Kirouac ainda nos indicou outra família cristã 
escocesa para continuar o suporte em Glasgow, Escócia, UK. Aos 
queridos Roddy e Moira Shaw, que também nos receberam maravi-
lhosamente bem em Glasgow, nós agradecemos igualmente por terem 
estado ao nosso lado, nos ajudando a superar as dificuldades típicas de 
uma família brasileira, sozinha, num país tão distante. Em nenhum mo-
mento nos sentimos sós quando longe de nossa terra. Teremos sempre 
um carinho especial pelos americanos e escoceses que sempre serão 
lembrados por nós, simbolizados por esses amigos extraordinários.
IX
Prefácio
Os conceitos de cultura de segurança e fatores humanos precisam ser 
abordados de forma prática no gerenciamento de riscos e na segurança de 
empreendimentos tecnológicos. Esses temas incluem aspectos subjetivos 
normalmente estranhos ao dia a dia dos engenheiros e técnicos em suas 
atividades rotineiras. Esta obra aborda tais conceitos sintetizando-os 
e indicando uma metodologia aplicável a qualquer empreendimento 
tecnológico. O estudo de caso escolhido para emprego da metodologia é 
a análise de segurança do sistema de escape e abandono de uma unidade 
de exploração e produção de óleo e gás offshore do tipo FPSO (Floating, 
Production, Storage and Offloading). A escolha de um FPSO foi baseada 
na pesquisa da tese de doutorado que originou o livro, mas os sistemas de 
escape e abandono têm aplicação generalizada em qualquer edificação, 
instalação ou meios de transporte. Sistemas de escape e abandono des-
tacam a interação homem × sistema sempre presente em qualquer em-
preendimento tecnológico, que se intensifica durante uma emergência.
A pesquisa original criou um modelo 3D representativo de um FPSO 
e, através de simulações computacionais, considerou mais de 30 grupos 
diferentes de cenários acidentais que postulam vazamentos de gás, in-
cêndios e avarias navais. Os resultados experimentais foram avaliados 
estatística e analiticamente, propiciando a identificação de oportunidades 
de melhorias de projeto, melhorias operacionais e na qualidade dos 
procedimentos. Isso resulta na elevação da qualidade do gerenciamento 
de riscos e segurança. As simulações desenvolvidas na pesquisa alcan-
çaram a suficiente correspondência com as características técnicas e 
operacionais de um FPSO, bem como reproduziram os aspectos com-
portamentais, aspectos de fatores humanos e aspectos de cultura de 
segurança que caracterizam o suposto grupo de operadores que opera 
unidades de exploração e produção de óleo e gás offshore do tipo FPSO. 
Plataformas de petróleo do tipo FPSO são instalações muito complexas, 
e por isso os especialistas, em seu estudo, alcançam adicionalmente 
resultados aplicáveis também às instalações terrestres como indústrias, 
edifícios, estádios, shoppings centers, campus universitários, hospitais, 
complexos hoteleiros e conglomerados de lazer. Ou seja, a metodologia 
empregada aplica-se a qualquer situação cuja movimentação de pessoas 
tenha importância. Os resultados também são aplicáveis aos problemas 
envolvendo a movimentação de pessoas em sistemas e veículos de trans-
porte aéreo, marítimo e terrestre, sobretudo em situações de emergência.
XI
XII Prefácio
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com.br ou risksafety.com.br
O autor
Lista de figuras
Figura 2.1 Posicionamento relativo das estratégias de segurança 8
Figura 2.2 Influência sobre o ambiente projetado 20
Figura 2.3 Influências sobre o erro humano 22
Figura 4.1 Definição de problema e regra 51
Figura 4.2 Solução possível numa cultura legalista 52
Figura 4.3 Solução possível numa cultura de heroísmo52
Figura 4.4 Solução possível numa cultura de segurança forte 52
Figura 6.1 Tela de interface do software Evi (simulador) 119
Figura 6.2 Tela de interface do software EvE (editor do modelo 3D) 120
Figura 6.3 Modelo 3D do FPSO estudado 120
Figura 6.4 Arranjo geral final do FPSO estudado 122
Figura 6.5 Detalhe de módulo offshore e suas rotas de fuga 124
Figura 6.6 Exemplo de janela de interface para atribuição 
de fatores humanos ao POB 130
Figura 6.7 Exemplo de posicionamento dos agentes no FPSO 131
Figura 6.8 Apresentação das propriedades e dos efeitos 
sobre o agente e grid de propagação de incêndio 133
Figura 7.1 Avaria naval, com angulação instantânea de 16 graus 142
Figura 8.1 Modelo de tabela de enquadramento de evento acidental 147
XVII
CAPÍTULO
1Introdução e roteiro de leitura
3Gerenciamento de riscos 
Este livro é baseado nos resultados obtidos em mais de 
10 anos de trabalho e pesquisas em projetos de sistemas 
de segurança offshore e mais de 30 anos de efetiva atuação profis-
sional na área de engenharia e tecnologia. Também serviram 
para o desenvolvimento do seu conteúdo as pesquisas realizadas 
durante os estudos de Doutorado em Gerenciamento de Riscos e 
Mestrado em Gestão de Tecnologia. Os estudos e pesquisas 
foram desenvolvidos na Universidade Federal do Rio de Janeiro 
(COPPE, CEFET/RJ), The California State University (San Jose, 
USA) e University of Strathclyde (Glasgow, UK). Com o objetivo 
de facilitar a compreensão da obra, apresentamos a seguir um 
resumo que serve como roteiro para a sua leitura.
Os Capítulos 2 e 3 iniciam o trabalho com um levantamento 
da evolução dos modelos de gestão tecnológica nos últimos 
40 anos, os modismos e paradigmas de gestão que prevaleceram 
em cada década e a influência histórica da gestão tecnológica no 
gerenciamento de riscos e segurança. É apresentado um levanta-
mento conceitual sobre os temas erro humano e fatores humanos, 
cuja abordagem identifica aplicações práticas na gestão de ati-
vidades de engenharia, especialmente em projeto, construção e 
operação. O trabalho pesquisou o impacto do elemento humano 
em acidentes, as consequências do erro humano e as concepções 
de modelos de gestão para o gerenciamento adequado dos pro-
blemas relacionados com o erro humano.
No Capítulo 4 são apresentadas estratégias de aplicação dos 
conceitos de cultura de segurança e fatores humanos nas ativi-
dades de gestão relacionadas com o gerenciamento de riscos e 
segurança nos empreendimentos tecnológicos. O texto descreve 
uma forma atualizada de abordagem dos assuntos relacionados à 
segurança e gerenciamento de riscos, identificando os principais 
vícios prejudiciais ao processo, mostrando a importância da 
multidisciplinaridade, da influência dos aspectos subjetivos e 
imprevisíveis nas decisões de aceitação ou não de riscos. O texto 
resume em sete princípios de fatores humanos e em sete princí-
pios de cultura de segurança os principais conceitos identificados 
no estudo dos temas. Essa consolidação é apresentada como uma 
estratégia de aplicação prática dos conceitos de fatores humanos 
e cultura de segurança em empreendimentos tecnológicos.
O Capítulo 5 descreve a importância dos sistemas de escape 
e abandono para o objetivo de priorização de proteção à vida 
humana em qualquer empreendimento tecnológico. O texto 
explica a escolha do sistema de escape e abandono como objeto 
4 CAPÍTULO 1 Introdução e roteiro de leitura
de estudo de caso para a aplicação dos conceitos de cultura de 
segurança e de fatores humanos em empreendimentos tec-
nológicos como, por exemplo, instalações offshore, inshore, 
 onshore e at shore (marítimas, costeiras, terrestres e na costa). 
É apresentado o potencial de uso de ferramentas de simulação 
computacional para o estudo e melhoria dos sistemas de escape e 
abandono de instalações offshore, aplicáveis também na melhoria 
do gerenciamento de riscos e segurança de empreendimentos 
tecnológicos em geral.
Nos Capítulos 6 e 7 o trabalho faz uma investigação sobre 
a aplicação de ferramentas de simulação computacional de es-
cape e abandono em instalações offshore, especialmente do tipo 
FPSO (Floating, Production, Storage and Offloading). O texto 
descreve a tecnologia desenvolvida para adequar o uso de um 
software de simulação computacional de escape e abandono às 
características técnicas de um FPSO. A tecnologia desenvolvida 
para a definição de cenários de emergências em instalações off- 
shore é descrita de modo que tais cenários possam alcançar a 
representatividade necessária para serem usados na realização 
de simulações tecnicamente corretas, realistas e com corres-
pondência operacional.
Os Capítulos 8 e 9 relatam os parâmetros e as metodologias 
adotadas na estratégia de abordagem do sistema de escape e 
abandono, com base nos resultados de mais de 4.000 simulações 
computacionais em mais de 30 grupos de cenários acidentais 
postulados para instalações offshore. Os resultados dessas simu-
lações são apresentados de forma consolidada após a realização 
de análises estatísticas e qualitativas dos valores obtidos com as 
simulações.
As considerações finais e a conclusão são apresentadas no 
Capítulo 10 e resumem os resultados teóricos e práticos, através 
de uma abordagem que inclui o conceito atualizado de geren-
ciamento de riscos e segurança, bem como a importância e os 
meios de inserção dos conceitos de cultura de segurança e fatores 
humanos nas estratégias de proteção de empreendimentos tecno-
lógicos. A conclusão do livro sugere oportunidades de melhorias 
e demonstra a aplicabilidade dos conceitos e resultados obtidos 
em quaisquer outros empreendimentos tecnológicos.
CAPÍTULO
2Cultura de segurança
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
2.1 Paradigmas organizacionais e consequências 
para a segurança ................................................................. 7
2.1.1 Paradigma mecanicista da década de 1970 ...........9
2.1.2 Paradigma orgânico da década de 1980 ..............11
2.1.3 Paradigma holístico da década de 1990 ..............13
2.1.4 Paradigma da globalização da década de 2000 .....14
2.1.5 Tendência no início do terceiro milênio ................17
2.2 Conceito de cultura de segurança ...................................... 18
2.3 Conceitos básicos de fatores humanos e erro humano ......... 19
7Gerenciamento de riscos 
2.1 PARADIGMAS ORGANIZACIONAIS 
E CONSEQUÊNCIAS PARA A SEGURANÇA
Assim como o dia a dia das pessoas, o mundo tecnológico e 
corporativo também tem seus modismos e sofre a influência das 
constantes mudanças de tendências que se renovam de tempo em 
tempos. Podemos nos lembrar de várias tendências que surgiram, 
alcançaram seu máximo de aceitação e depois caíram em desuso 
de forma similar ao que acontece com os modismos do cotidiano 
das pessoas. Os modismos acabam deixando marcas, algumas 
definitivas que passam a simbolizar um determinado período e 
caracterizar determinadas décadas.
Tais modismos de gestão tecnológica e organizacional in-
fluenciam as atividades das empresas, dos seus gestores técnicos, 
das pessoas e da sociedade. Por isso, o gerenciamento de riscos 
e o tratamento das questões de segurança não poderiam passar 
isentas por essa influência, ora positiva, ora negativa, exercida 
pelos paradigmas organizacionais de seu tempo, contribuindo, 
assim, para o movimento do pêndulo da segurança. Ou seja: as 
estratégias de segurança oscilam entre um máximo e um mínimo 
de rigor, passando sempre por um ponto de equilíbrio no qual, 
devido à dinâmica organizacional, nunca permanecem. A posi-
ção estratégica varia sob a influência de fatores como acidentes 
recentes, traumas corporativos, traumas sociais entre outros que 
conduzem o pêndulo da segurança para o ponto de mais alta 
proteção. Em contrapartida, outros fatores, como o excesso de 
autoconfiança, custos excessivos, competitividade influenciam a 
posição do pêndulo da segurança para o lado oposto, em que se 
busca a proteção mínima suficiente (Figura 2.1).Para um bom trabalho estratégico de segurança, é preciso 
entender bem em que posição o pêndulo da segurança se encontra 
na organização e na sociedade em que ela se insere, considerando 
o estágio de desenvolvimento da tecnologia envolvida, e assim 
concluir se ainda é possível ceder espaços ou se já estamos no 
limite máximo de risco aceitável. A partir desse entendimento, 
são definidos os fatores estratégicos para limitar a aproximação 
operacional dos dois picos desse movimento pendular, tanto 
para evitar uma proteção tão elevada que inviabilize a operação/
empreendimento, assim como para impedir que haja proteção 
insuficiente, o que pode levar ao acidente. O objetivo é manter 
a máquina operacional em funcionamento seguro, estável mes-
mo sob a influência das variações inevitáveis na abordagem 
8 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
da segurança, às vezes circunstanciais, tão frequentes na vida 
organizacional.
Além dos paradigmas organizacionais, inúmeros fatores ex-
ternos compõem uma influência cultural sobre a percepção e 
aceitação de riscos. Essas informações incluem opinião pública, 
tradições familiares, tradições regionais, educação, histórico de 
vida individual e comunitária, as redes de comunicação eletrônica 
conhecidas – como as redes sociais –, a mídia, influências geo-
gráficas e históricas, religião, supertições, acidentes anteriores, 
traumas sociais, naturais, pessoais etc. Todo esse conjunto de 
influências participa da formação da cultura de segurança, que, 
por sua vez, exerce influência específica sobre a percepção e a 
aceitação de riscos.
Uma das formas de materialização dessa cultura de segurança 
são os efeitos de sua influência nos registros que compõem as le-
gislações, normas e procedimentos. Por exemplo: após um aciden-
te socialmente traumático, os procedimentos relacionados com o 
evento podem ser modificados, as rotinas podem ser alteradas 
e os equipamentos podem ser substituídos. Isso pode acontecer 
tanto em nível internacional, nacional e empresarial, como em 
âmbito individual e familiar. Trata-se da cultura geral gerando a 
FIGURA 2.1 Posicionamento relativo das estratégias de segurança.
9Gerenciamento de riscos 
cultura de segurança propriamente dita, a qual influencia direta-
mente a percepção e aceitação de riscos.
A influência socioeconômica na legislação afeta as rotinas 
operacionais e a execução de tarefas. Tal influência resulta 
na alteração da probabilidade de ocorrer o erro humano e o 
acidente.
São de grande importância os aspectos associáveis à cultura 
de segurança para a origem dos eventos acidentais. Entre as 
razões originais para os acidentes estão a falha técnica, a fa-
lha humana e eventos externos ao sistema produtivo como 
questões naturais, econômicas ou sociais, estes considerados 
componentes formadores da cultura de segurança. As ações 
individuais e coletivas têm suas condições de controle de ris-
cos e de perigos alteradas por questões organizacionais e por 
condições ambientais e isso também faz parte da cultura de 
segurança.
De acordo com nossas pesquisas, o conceito de cultura de 
segurança definido pela IAEA Safety Series No 75-INSAG-4 
(1991) é o que possibilita uma aplicação prática e sistemática 
por parte das organizações em problemas de engenharia e tec-
nologia. De acordo com a IAEA Safety Series No 75-INSAG-4, 
Cultura de segurança é o conjunto de características e atitudes 
das organizações e indivíduos, que estabelece que uma prioridade 
absoluta seja dada a segurança nuclear de modo que esta receba 
a devida atenção pela sua importância. A partir dessa definição, 
buscamos a extensão da aplicação do conceito de cultura de 
segurança para os demais empreendimentos tecnológicos, além 
das fronteiras da engenharia nuclear, o que será melhor explicado 
ao longo deste trabalho.
Apresentamos a seguir um resumo dos paradigmas organiza-
cionais (um dos principais componentes de formação da cultura 
de segurança) que caracterizaram as últimas décadas. Ressalta-
mos a influência desses paradigmas nas questões associadas ao 
gerenciamento de riscos e segurança e a consequente evolução 
conceitual da abordagem de tais temas.
2.1.1 Paradigma mecanicista da década de 1970
Os ícones de desenvolvimento tecnológico popularizados 
nos anos 1970 foram: a chegada do homem à Lua, a transmissão 
de TV via satélite e em cores, a substituição das válvulas por 
transistores, a fita cassete para gravação de áudio, as calculadoras 
10 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
eletrônicas portáteis, os relógios digitais, os primeiros te-
lejogos rudimentares. O controle estatístico de processos, a 
programação de cronogramas tipo PERT-CPM e o controle de 
qualidade também ganham espaço e são exemplos de ferramentas 
de gestão tecnológica. Os computadores começam a ser usados 
pelas grandes corporações, e programações em Fortran (que é 
usado até hoje) eram ensinadas nas faculdades de engenharia 
e transferidas para os computadores através de uma mídia hoje 
completamente obsoleta: cartões de papel perfurados.
Foi uma década na qual a especialização tornou-se o objetivo 
daqueles que buscavam estar tecnológica e cientificamente atua-
lizados. Quanto mais especializado, melhor. Essa tendência foi 
legitimada por um modo cartesiano newtoniano de pensar, que 
prevalece desde a origem do método científico no século XVII, 
e obteve imensos avanços e resultados tecnológicos ao longo 
de séculos, sempre fundamentados nos conceitos propostos por 
René Descartes (1637) e, posteriormente, aperfeiçoados por 
Isaac Newton (1687), os quais praticamente definiram o que 
conhecemos então como método científico.
O valor do método estava associado em conhecer as partes, os 
detalhes e a partir daí é que se poderia chegar ao entendimento 
do todo como consequência. Cada parte funciona como o com-
ponente de uma máquina maior, logo, se cada parte funcionar 
perfeitamente, a máquina também funcionará com perfeição. 
Esse é o chamado paradigma mecanicista. A repercussão desse 
conceito nas atividades do dia a dia da engenharia e da tecnologia 
resultou na valorização dos equipamentos e seus desempenhos, 
uma vez que estes eram as partes do todo, e pensava-se que se 
cada parte obtiver o desempenho ideal, consequentemente o todo 
também alcançará o melhor desempenho.
Para fazer cada parte funcionar bem, o foco tecnológico 
do paradigma mecanicista era centrado no desempenho do 
equipamento e no detalhamento dos procedimentos associados 
a cada parte. Isso resultou numa década dedicada à confiabilida-
de, cuja prioridade foi associada à qualidade dos equipamentos 
e procedimentos e os esforços concentrados na fase de projeto. 
Os procedimentos eram elaborados de tal maneira a evitar o 
risco de estar sob a influência do erro humano, mas minimi-
zando o papel do indivíduo, cuja principal tarefa era aplicar os 
procedimentos.
Em termos de segurança, um acidente marcou os anos 1970. 
O incidente nuclear de Three Mile Island USA, em 28 de março 
11Gerenciamento de riscos 
de 1979. O paradigma mecanicista da década de 1970 não foi 
eficiente para evitar esse tipo de acidente, mesmo tendo criado 
várias proteções através de barreiras sobrepostas. Para cada siste-
ma (parte) da usina (todo) havia uma proteção, mas mesmo assim 
houve liberação limitada para a contenção de gases radioativos 
acima do esperado, embora sem danos para a população e meio 
ambiente. Os melhores procedimentos e equipamentos reunidos 
pelo projeto da usina não foram suficientes para evitar o acidente 
que quase se tornou uma catástrofe ambiental de consequências 
extremamente graves. Durante a emergência, os operadores 
mostraram-se desorientados e confusos, com dificuldade de iden-
tificar o cenário de degradação que se estabelecia. Verificou-se a 
necessidade de aperfeiçoamento da confiabilidade, do desempe-
nho e da atitude do elemento humano, independentemente da 
qualidade dos equipamentos e procedimentos. Com o acidente 
de Three Mile Island em 1979, enfatizou-se a importânciado 
conceito de defesa em profundidade, o qual consiste em prever 
falhas técnicas, humanas ou organizacionais e evitá-las através 
de sucessivas linhas de defesa em todas as fases da vida de uma 
instalação industrial.
2.1.2 Paradigma orgânico da década de 1980
Nos anos 1980, os resultados mais popularizados do desen-
volvimento tecnológico foram as missões dos ônibus espaciais, 
o videocassete, os primeiros e limitados computadores pes-
soais, as agendas eletrônicas, entre outros. No campo político, 
a segunda parte da década foi marcada pelas mudanças nos 
regimes comunistas da Europa Oriental que culminaram com a 
queda do muro de Berlim, estabelecendo um novo cenário para 
o desenvolvimento técnico e científico. Em termos de gestão 
tecnológica, foi uma década marcada por ondas bem-sucedidas 
de vendas de modelos e propostas de planos de reengenharia e 
qualidade total que serviram para seguidas reorganizações tanto 
bem-sucedidas quanto desastrosas. Quase sempre inspiradas 
no sucesso da indústria japonesa e nos trabalhos profícuos de 
W.E. Deming (1982), essas ferramentas de gestão tecnológica 
proliferaram e algumas foram massificadas, como a MASP (Me-
todologia de Análise e Solução de Problemas) e o 5S, baseado 
nas 5 palavras japonesas de iniciação à chamada qualidade total. 
A informatização chega às atividades de rotina das grandes em-
presas, ainda com monitores monocromáticos e drivers externos, 
12 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
sendo necessário agendar horários para utilização das máquinas 
que eram disponibilizadas em pools para grupos de profissionais 
que precisavam se alternar.
Houve uma valorização do desempenho humano, seu com-
prometimento e sua confiabilidade em seguir procedimentos. Não 
mais apenas a valorização dos equipamentos e procedimentos. 
Era necessário considerar a interação dos processos técnicos 
com os recursos humanos e também a questão da atitude do 
elemento humano diante do trabalho técnico a ser feito. Foi uma 
década dedicada a levar em conta os erros humanos, o que se 
tornou o ponto de partida para se mostrar que a confiabilidade 
humana suplantava o conceito da aplicação pura e simples dos 
procedimentos. O paradigma mecanicista que via a organiza-
ção e a tecnologia como uma gigantesca máquina cujo sucesso 
resultava do perfeito funcionamento de cada equipamento que 
compunha as partes evoluiu para o paradigma orgânico, no qual o 
homem e a máquina juntos passam a definir o êxito do resultado 
organizacional.
Mesmo assim, em 26 de abril de 1986, um dos mais emblemá-
ticos acidentes de todos os tempos aconteceu na Usina Nuclear de 
Chernobyl, URSS. Apesar da rigidez dos projetos e procedimen-
tos de segurança adotados em usinas nucleares, e mesmo com to-
da experiência e disciplina operacional soviética, o grave acidente 
causou a perda instantânea e simultânea da primeira e segunda 
barreiras de defesa em profundidade (em geral são seis barreiras 
na indústria nuclear: natureza cerâmica do combustível, reves-
timento do combustível, vaso de pressão do reator, blindagem 
radiobiológica, vaso de contenção de aço, edifício de concreto 
reforçado). A terceira barreira não tinha sido projetada para evitar 
liberação de materiais radioativos em cenários com tal grau de 
degradação das duas primeiras barreiras e, como consequência, 
houve uma liberação inaceitável de parte do núcleo radioativo 
para o meio ambiente. O vazamento foi detectado em países da 
Europa como a Holanda e causou contaminação e perda de vidas. 
A catástrofe resultou na comprovação de que a confiabilidade 
humana no cumprimento de normas, o desempenho humano no 
projeto e operação da planta, não foram suficientes para evitar 
o acidente catastrófico de tamanha magnitude. O paradigma 
orgânico possuía uma limitação associada à influência da ges-
tão sobre as atividades operacionais. Ordens superiores para a 
realização de testes de segurança em um momento operacional 
inoportuno haviam sido dadas durante a operação em Chernobyl 
13Gerenciamento de riscos 
e foram seguidas pelos operadores, o que levou ao grave acidente. 
Identificou-se que nesse tipo de situação, a segurança precisaria 
ir além dos limites da confiabilidade humana, da qualidade dos 
equipamentos e da rigidez no cumprimento de normas e ordens 
hierárquicas. Entendeu-se necessário desenvolver uma cultura de 
segurança acima de regras, normas e equipamentos e que propicie 
a priorização da segurança no tempo certo, ou seja: quando ainda 
é possível evitar uma catástrofe.
2.1.3 Paradigma holístico da década de 1990
Os símbolos tecnológicos mais populares dos anos 1990 
foram a Internet, o CD, os produtos da MicrosoftTM, a telefonia 
celular, as armas eletrônicas (Guerra do Golfo), entre outros. 
Em termos de gestão tecnológica, o tema ambiental, que já 
vinha ocupando cada vez mais espaço nas décadas anteriores, 
atinge o seu ponto de mutação sob a influência de autores como 
Fritjof Capra (1982), físico, doutor pela Universidade de Viena 
e fundador do Elmwood Institute na Califórnia. Ele publicou 
diversas obras que discutem diferenças e semelhanças entre 
ciência e espiritualidade, os quais apresentam uma abordagem 
muito mais radical em relação à questão de proteção ambiental. 
A revolução da questão ambiental na ciência e tecnologia veio 
para ficar a partir dos anos 1990, mas também deixou para 
trás ameaças questionáveis como a ideia de que a poluição 
prevista para os dias de hoje nos obrigaria a usar permanente-
mente máscaras nos grandes centros urbanos, temores como 
o polêmico efeito de destruição da camada de ozônio, com 
sua variante mais ampla, o chamado efeito estufa, bem como 
mais recentemente o aquecimento global tão temido, apesar 
de que a temperatura da Terra só tenha sido cientificamente 
monitorada nos últimos três séculos, tempo insuficiente para 
qualquer conclusão definitiva se considerarmos o tempo de 
existência do planeta.
A microinformática já estava disseminada e aliada à in-
ternet, a qual era quase sempre acessada por conexão telefô-
nica. Foi também nos anos 1990 que chegaram os primeiros 
notebooks.
O novo paradigma que se estabelece nos anos 1990 é chamado 
de holístico por enfatizar o valor da visão do todo. Faz contrapon-
to ao paradigma mecanicista e ao método cartesiano de análise 
compartimentada que prevaleceu desde a origem do método 
14 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
científico, influenciada pelos conceitos de Descartes (1637) 
Newton (1687).
O paradigma holístico não contradiz o método científi-
co tradicional, baseado na especialização e na análise deta-
lhada de cada parte para chegar ao conhecimento do todo. 
Pelo contrário, o paradigma holístico reconhece os resultados 
produzidos pelo método científico tradicional, mas passa a 
agregar e a valorizar a necessidade da visão do todo para que 
a especialização e a análise específica de cada parte não ve-
nham a se perder por falta de orientação, comprometimento 
e objetivo com o todo que justifica cada parte. O paradigma 
holístico trabalha pontualmente, localmente, mas com a visão 
do todo muito bem definida e posicionada no mais alto grau 
de importância científica.
O paradigma holístico que prevaleceu nos anos 1990 valoriza 
o ser humano, a informação, as maneiras diferentes de pensar 
sobre o mesmo tema, a intuição, a flexibilidade, a inovação, 
o questionamento e a capacidade de aprender. Em termos de 
gestão, revela o estreito relacionamento entre o estilo de ge-
renciamento e liderança com os resultados de segurança. Es-
tabelece uma relação entre o grau de comprometimento de cada 
indivíduo e os resultados para a segurança. O acidente nuclear 
de Chernobyl, nos anos 1980, influenciou a década de 1990 e 
provocou uma mudança de paradigma em termos de segurança 
e gerenciamento de riscos. As lições foram aprendidas a um 
altíssimo preço, mas em contrapartida desenvolveu-se o conceito 
de cultura de segurança, o qual extrapola os mecanismos nor-
mativos, hierárquicos e coercitivos gerando um poderososenso 
comum em defesa da segurança (incluindo o meio ambiente), 
especialmente por tornar-se um senso de defesa cultural da 
segurança, independente de forças externas para aqueles in-
divíduos que o assimilam.
2.1.4 Paradigma da globalização da década de 2000
Como consequência de um processo originado nos anos 
anteriores, na década de 2000 a revolução da internet se con-
solidou. O uso de e-mails passou a ser massificado e oficiali-
zado como documento pelas organizações, e a transferência de 
arquivos e dados eletrônicos de forma relativamente segura foi 
facilitada pela melhoria obtida com a tecnologia da banda larga, 
que suplantou a limitada conexão discada. Vídeos e imagens 
15Gerenciamento de riscos 
passaram a ser transferidos ao redor de um mundo cada vez 
mais globalizado, com muito mais rapidez, através de computa-
dores portáteis, notebooks e outros dispositivos como telefones 
celulares. O comércio eletrônico tornou-se acessível a um maior 
número de consumidores, as redes sociais surgiram e se proli-
feraram de modo diversificado. Novos canais de comunicação 
como o YouTube e os portais de notícias revolucionaram o 
acesso à informação de interesse jornalístico. As transações 
comerciais, bancárias e aquisições em bolsas de valores foram 
facilitadas pelo acesso seguro à compra pela internet. O uso do 
papel foi reduzido no dia a dia da vida corporativa e até mes-
mo eliminado oficialmente em muitas das rotinas do cidadão 
comum.
Um dos símbolos dos avanços tecnológicos da década de 
2000 foi a substituição dos monitores catódicos (tubo de ima-
gem) por tecnologia de plasma e LCD, tanto para computadores 
como para novos aparelhos de televisão. As telas passaram do 
formato 4:3 para 16:9, adequando-se às novas tecnologias de 
alta definição de imagem em HD, HDMI e 3D. A transmis-
são de TV por satélite, cabo e internet se proliferou e abriu 
competição com a televisão aberta. Toda a imprensa escrita, 
falada e televisiva passou a concorrer com a rapidez da in-
ternet, e muitos veículos não suportaram essa concorrência 
sem mudanças radicais.
Porém o evento de maior influência na década de 2000 foi 
o surpreendente ataque terrorista de 11 de setembro de 2001, 
que desestabilizou a ordem mundial através de ações até então 
imaginadas apenas em roteiros cinematográficos, contra a maior 
potência do planeta: os Estados Unidos da América. O ataque 
provocou um profundo questionamento sobre a segurança de 
Nova York, dos Estados Unidos e do mundo, agora compro-
vadamente vulnerável em relação a ações que não podem ser 
impedidas apenas pelo sofisticado armamento de ataque e defesa 
existente até então.
O ataque de 11 de setembro exerceu uma enorme influência 
nas demandas relacionadas com a segurança pública e, grande 
parte dessas demandas foi encaminhada para os engenheiros. 
O tema da segurança pública e antiterrorismo tomou tal vulto, 
que máquinas, equipamentos, projetos arquitetônicos, veículos 
terrestres, marítimos e aéreos tiveram seus projetos alterados e 
atualizados em resposta aos novos cenários de risco postulados. 
A tecnologia passou a ser não apenas fundamental, mas a própria 
16 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
arma de inteligência, talvez única, capaz de enfrentar as novas 
ameaças.
Neste cenário conturbado em que várias guerras se desenca-
dearam, outro componente importantíssimo agravou a situação 
econômica mundial interferindo com os paradigmas de gestão 
adotados pelas organizações do planeta. Após um ciclo de pros-
peridade que se encerrou em 2007, a crise hipotecária americana 
foi o fato iniciador de um processo de crise econômica mun-
dial, agravada pelo processo paralelo de globalização que tanto 
propagou os benefícios tecnológicos, como propagou também 
os elementos de contaminação da crise econômica além de 
radicalizar a competitividade entre empresas e países. Todas 
as organizações tiveram de ajustar seus paradigmas de gestão 
considerando as consequências do evento de 11 de setembro e 
da crise econômica mundial. A cultura de segurança e o geren-
ciamento de riscos também se submeteram às consequências 
desses ajustes e mudanças.
Num sentido mais amplo, podemos dizer que o sucesso 
do ataque terrorista de 11 de setembro, derrubando as torres do 
World Trade Center em Nova York, pode ser considerado um 
acidente inesperado, no qual a cultura de segurança mundial 
mostrou-se frágil por não ter dado a devida atenção à ques-
tão da maior dependência entre os atores mundiais, o que teria 
tornado as insatisfações associadas aos desequilíbrios sociais, 
econômicos e éticos motivos suficientes para que as facilidades 
tecnológicas do terceiro milênio fossem usadas numa vingança 
“sem armas”, pelo menos do ponto de vista do que era conside-
rado como armas até então.
Para o gerenciamento de riscos e segurança, os traumas 
decorrentes de 11 de setembro e da crise econômica mundial 
da década de 2000 tornaram-se influências que impuseram 
marcas definitivas para os critérios de aceitação de riscos. 
Os cenários de riscos que pareciam absurdos e impossíveis 
passaram a ser alvo prioritário de investimentos e desenvolvi-
mentos tecnológicos. Essa lição de que não existe impossível, 
apesar de ser antiga, ainda não tinha tido, para alguns, uma 
evidência tão objetiva e constrangedora como foi o choque 
de aeronaves lotadas de passageiros com as torres gêmeas do 
World Trade Center e com o prédio do Pentágono, quartel 
general responsável pela segurança da maior potência do 
planeta.
17Gerenciamento de riscos 
2.1.5 Tendência no início do terceiro milênio
Toda a história da ciência (e da filosofia, quando esta era a 
única a oferecer as respostas) continua presente, influenciando 
nossos tempos, nossa tecnologia e, consequentemente, a se-
gurança envolvida na evolução tecnológica da sociedade. Os 
paradigmas modificam-se, mas deixam marcas, e até mesmo 
os modismos vão, mas voltam ajustados, modificados ou exata-
mente como antes. Tais fatores do passado, mais os fatores do 
presente e as expectativas sobre o futuro tecnológico criam uma 
resultante em termos de segurança e posicionam o pêndulo da 
segurança num ponto de equilíbrio dinâmico que oscila entre 
a proteção máxima e mínima. Os profissionais envolvidos em 
produzir soluções para problemas de segurança precisam ter a 
capacidade de fazer uma boa leitura do momento tecnológico 
presente, e para isso estar abertos à multiplicidade disciplinar e 
incluir – além de todas as especialidades disponibilizadas pela 
engenharia como opção de solução – as novas especialidades 
que envolvem subjetividade. Estas, embora não tão precisas, são 
necessárias para melhorar a interação homem × sistema e reduzir 
as consequências dos inevitáveis erros humanos. Segurança 
envolve ir até o limite em que a engenharia pode prever como 
as coisas podem acontecer e se permitir imaginar o que, além 
disso, pode acontecer. A partir desse limite, o especialista em 
segurança precisa exercitar em sábia dose sua subjetividade, 
pois as análises matemáticas, estatísticas e simulações nunca 
passarão de referências, por melhores que sejam, sendo por isso 
preciso ter a criatividade aguçada e ao mesmo tempo o equilí-
brio para limitá-la, mas sempre, sem exceção, considerando o 
imponderável, o inesperado, o elemento surpresa presente em 
toda a natureza e sua interação com o homem e com a vida. 
Já foi o tempo em que a ciência e a engenharia sobreviviam 
apenas com a verdade dos números. Realmente, os números não 
mentem, mas também ajudam a esconder pelo menos algumas 
partes da verdade.
Como exemplo de mudanças originadas fora do contexto 
puramente técnico e que geram reflexos na abordagem do tema 
segurança no início do terceiro milênio, podemos destacar 
as demandas técnicas geradas pelo ataque terrorista de 11 de 
setembro de 2001. O fato incomum e antes imaginado apenas 
como um roteiro cinematográfico gerou uma demanda tecnoló-
gica enorme por novos recursos de segurança associados a esses 
18 CAPÍTULO 2Cultura de segurança
novos cenários, que envolvem o terrorismo e a sabotagem. São 
controles que vão desde a monitoração da Internet, de softwa-
res e proteção contra vírus eletrônicos, até scanners de corpo 
inteiro (portáteis) em aeroportos, modificações nas cabinas 
das aeronaves, modificações em projetos de construção civil, 
urbanísticos, preocupação com a sabotagem industrial, e uma 
demanda multidisciplinar de recursos e tecnologias a serem 
inseridos, criados ou recriados para um novo contexto. Dessa 
forma, hoje a engenharia está sendo convidada a responder 
também a essa demanda e, possivelmente, em breve poderemos 
assistir a segurança pública, individual, social e até policial 
sofrendo uma transmutação para tornarem-se mais um campo 
da engenharia de segurança.
Para os que desenvolvem soluções de segurança, o mais im-
portante não é criar denominações e termos para definir os novos 
paradigmas que se apresentam e se renovam permanentemente 
num processo contínuo. O importante é percebê-los a cada mo-
mento e manter o equilíbrio dinâmico do pêndulo da segurança 
entre a proteção máxima e a proteção mínima, cabível, viável e 
possível, a qual permita evitar que a máquina da segurança deixe 
de funcionar e o acidente aconteça.
2.2 CONCEITO DE CULTURA DE SEGURANÇA
É a combinação de compromissos e atitudes, nas organizações 
e indivíduos, que estabelecem como prioridade absoluta que os 
assuntos relacionados com a segurança recebam atenção certa 
no tempo certo.
Esse conceito foi adaptado para a aplicação geral, em 
 empreendimentos tecnológicos, a partir do conceito original 
de cultura de segurança da International Atomic Energy Agency 
– IAEA Safety Series No 75-INSAG-4, que define: “Cultura de 
segurança é o conjunto de características e atitudes das organi-
zações e indivíduos, as quais estabelecem que uma prioridade 
absoluta seja dada a segurança nuclear de modo que esta receba 
a devida atenção pela sua importância.”
Muitas vezes, dedicamos toda atenção à segurança o tempo 
todo e mesmo assim não temos o resultado de uma cultura de 
segurança consistente que é a atenção certa no tempo certo. 
Atenção certa no tempo certo é o que pode ser reconhecido como 
tecnologia (como se faz) de segurança.
19Gerenciamento de riscos 
Atenção certa significa não apenas seguir normas, estabe-
lecer controles, fazer inspeções, fazer o melhor treinamento 
e utilizar os melhores recursos disponíveis de segurança. 
Atenção certa significa a atitude na medida exata para evitar 
o acidente.
Tempo certo significa não apenas prontidão, dedicação per-
manente, cuidado constante, verificação redundante, aperfei-
çoamento contínuo nas melhores práticas de segurança. Tempo 
certo significa a atitude no momento exato no qual um acidente 
pode ser evitado.
Não adianta adotar permanentemente todos os procedimentos 
e boas práticas de segurança se, num único momento (tempo cer-
to) em que uma ação (atenção certa) capaz de evitar um acidente 
precisar ser realizada e isso não acontecer. Resumindo: é preciso 
saber exatamente que ação deve ser adotada, e a hora boa de ser 
adotada é a que consegue evitar o acidente.
2.3 CONCEITOS BÁSICOS DE FATORES HUMANOS 
E ERRO HUMANO
Dados da Primatech Specialists in Safety, Security and Risk 
USA (2008) indicam que entre 50% e 90% dos incidentes indus-
triais podem ser atribuídos a erros humanos. Na realidade, 100% 
dos acidentes estão associados a algum tipo de falha humana. 
Os valores citados devem ser compreendidos como referentes 
aos acidentes que apresentam como causa raiz, ou seja, a causa 
mais importante para a ocorrência do evento o erro humano. A 
análise de falha humana lida com as falhas que as pessoas podem 
cometer em suas interfaces com os processos de engenharia. 
Quanto mais cedo a análise de falha humana é realizada, maior 
sua eficiência em reduzir a probabilidade de erro humano, por 
isso é importante uma abordagem baseada na análise de falha 
humana desde a fase de projeto.
As falhas humanas e suas consequências são influenciadas 
diretamente pelo projeto para fatores humanos do empreendi-
mento tecnológico como um todo. Consideramos neste trabalho 
os fatores humanos aqueles que podem aumentar ou diminuir 
a possibilidade de o homem cometer erros, sendo esses fatores 
estabelecidos como resultado de um projeto ou empreendimento 
tecnológico. Ou seja, o erro humano pode ou não acontecer de-
pendendo dos fatores humanos envolvidos na forma de interação 
20 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
homem × sistema criada a partir do projeto ou empreendimento 
tecnológico.
O projeto para fatores humanos pode ser fruto de um trabalho 
realizado de forma consciente e com essa intenção explícita por 
parte dos projetistas. Mas vai também ser estabelecido mesmo 
quando houver total ignorância em relação a esse tipo de abor-
dagem. Isso acontece porque todo empreendimento tecnológico 
gera em algum momento um tipo de interface homem × sistema, 
com características próprias, o que no final acaba se constituindo 
num projeto para fatores humanos, consciente ou não, criado com 
a devida técnica ou não, diminuindo os riscos de erro humano ou 
aumentando-os conforme a habilidade e o conhecimento de fato-
res humanos. Como numa sequência natural de causas e efeitos, 
a cultura geral exerce inúmeras influências sobre a organização 
e esta, por sua vez, cria sua própria cultura organizacional. Dela, 
uma cultura de segurança se estabelece e influencia o tratamento 
dado aos fatores humanos, que são aqueles que geram o ambiente 
de indução ao erro (Figura 2.2).
Temos como exemplo de grandes acidentes catastróficos, 
cujas investigações identificaram causas principais diretamente 
associadas ao erro humano nos projetos e nos demais processos 
de engenharia: Explosão de Planta Química em Flixborough 
UK, 1974; Acidente Nuclear de Three Mile Island USA, 1979; 
Vazamento Tóxico em Planta Química, Bhopal, 1984; Acidente 
FIGURA 2.2 Influência sobre o ambiente projetado.
21Gerenciamento de riscos 
Nuclear de Chernobyl, 1986; Incêndio e Explosão da Plataforma 
Offshore Piper Alpha, UK, 1988.
Uma análise do erro humano e sua influência sobre a ocorrên-
cia dos acidentes permite perceber o quão é importante investir 
em um bom projeto de fatores humanos. Podemos observar 
pelas evidências que as condições naturais, que também são 
responsáveis por acidentes catastróficos, são em grande parte 
imprevisíveis e estão fora do controle absoluto dos projetos 
de engenharia. Por outro lado, o projeto de engenharia consi-
derado mais seguro mesmo assim estará exposto à interação 
homem × sistema e, consequentemente, à influência das limita-
ções humanas, que também são inevitáveis. Ou seja, mais cedo 
ou mais tarde, em alguma circunstância o ser humano comete 
erro. Sendo assim, a engenharia precisa enfrentar as limitações 
impostas pela natureza, e isso já vem historicamente sendo feito 
através do desenvolvimento tecnológico. Mas a engenharia pre-
cisa também atuar sobre os fatores humanos que podem reduzir 
as consequências do erro humano, uma vez que o erro humano 
propriamente dito é inevitável, bem como terremotos, furacões, 
tempestades, nevascas, enchentes. Ou seja, assim como a enge-
nharia deve oferecer segurança aos riscos naturais, deve também 
fazer o mesmo para os riscos decorrentes do erro humano. A 
Figura 2.3 ilustra o conceito descrito.
O ideal é projetar sistemas de segurança que contemplem 
mecanismos de proteção contra o erro humano a partir de uma 
análise dos fatores humanos estabelecidos pelo projeto como 
um todo.
O erro humano é um tema complexo e multidisciplinar. De 
modo simplificado, através de uma abordagem prática contex-
tualizada para a engenharia, podemos classificar os tipos de erro 
humano em:
j Falta de habilidade (ex.: pular uma etapa).
j Desconhecimento de regras (ex.: acionar o botão errado).
j Falta de experiência e vivência (ex.: diagnóstico incorreto 
de um problema).
j Violações (ex.: ações proibidas, diferentes da prescrita).Os princípios básicos de fatores humanos aplicáveis aos pro-
jetos de engenharia podem ser identificados como:
j Equipamentos e plantas devem servir humanos e precisam 
ser projetados com o ser humano em mente.
22 CAPÍTULO 2 Cultura de segurança
j Os indivíduos possuem capacidades e limitações diferentes, 
o que resulta em implicações importantes para os projetos 
de engenharia.
j O projeto de plantas, equipamentos e os procedimentos 
influenciam o ambiente humano, o que indiretamente cria 
um projeto para fatores humanos associado.
j Equipamentos, procedimentos, ambientes e pessoas não 
existem isoladamente, sendo requerida uma orientação 
sistêmica que inclua a relação entre esses quatro fatores.
Há duas abordagens importantes para a proteção contra o 
erro humano: uma com enfoque na melhoria do desempenho 
humano e outra com enfoque na melhoria do projeto de fatores 
humanos. A segunda abordagem é a que gera a maior demanda 
dos projetistas de sistemas de engenharia de segurança e pode 
ser compreendida conceitualmente através dos seguintes itens:
j Projetar para pessoas, removendo as oportunidades 
para erro humano.
FIGURA 2.3 Influências sobre o erro humano.
23Gerenciamento de riscos 
j Prover oportunidades de recuperação facilitando as 
mudanças e a discussão de opções enquanto o projeto ainda 
está no papel.
j Projetar mecanismos à prova de falhas nos sistemas ou pelo 
menos associar mecanismos de mitigação de falhas.
j Orientação sistêmica desde o projeto, de equipamentos, 
ambiente, procedimentos e pessoas, já que a incidência 
de erros pode ser reduzida com maior eficiência quando 
essa orientação sistêmica ocorre desde o projeto.
Modelos conceituais e/ou matemáticos para tentar simular o 
comportamento humano são desenvolvidos alternando o uso de 
ferramentas baseadas em métodos determinísticos, lógica fuzzy, 
dados históricos e avaliações subjetivas. Porém, mesmo com os 
métodos desenvolvidos, permanece a dificuldade em predizer 
um erro humano.
Trabalhos científicos de levantamento de dados estatísticos 
indicam como estratégia o desenvolvimento de métodos que 
organizem a investigação das interferências dos componentes 
sociais externos, na cultura de segurança que influencia direta-
mente a execução das tarefas operacionais.
CAPÍTULO
3Fatores Humanos e Engenharia
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
3.1 Da ergonomia ao conceito de fatores humanos .................... 27
3.2 Analfabetismo tecnológico como ameaça à segurança ........ 30
3.3 Fatores humanos, engenharia e segurança offshore ............. 31
27Gerenciamento de riscos 
3.1 DA ERGONOMIA AO CONCEITO DE FATORES 
HUMANOS
A ergonomia pode ser definida como o estudo da interação 
homem × sistema e dos fatores que afetam essa interação. A 
palavra sistema, neste contexto, tem como significado máquinas, 
instalações e empreendimentos tecnológicos que geram interação 
com o homem. Isso inclui desde os objetos de uso pessoal até 
equipamentos como aviões, navios, automóveis, instalações in-
dustriais complexas, equipamentos de alta tecnologia, veículos 
espaciais, refinarias, usinas nucleares, plataformas offshore, 
abrangendo assim praticamente todo o resultado de trabalho 
tecnológico. Até mesmo uma pesquisa científica que não produza 
um resultado físico e material que venha a interagir diretamente 
com as pessoas pode ser considerada, numa visão mais ampla, 
como objeto de estudo da ergonomia, já que seus resultados 
podem influenciar a sociedade e consequentemente interagir de 
alguma forma com os indivíduos.
Originalmente a ergonomia assumiu uma característica híbri-
da, sendo uma disciplina formada pela integração de fragmentos 
de vários ramos do conhecimento. Tal característica motivou 
cientistas de diferentes áreas a trabalharem em conjunto para o al-
cance de problemas complexos multidisciplinares. A abordagem 
inicial adotada pela ergonomia para solução desses problemas 
pode ser denominada como AHT (Adaptar o Homem ao Traba-
lho). Tal abordagem é focada em projetar máquinas e métodos 
eficientes e depois buscar pessoas que possam se enquadrar nas 
tarefas geradas por esses métodos e máquinas, ou pelo menos 
que possam ser treinadas para esse fim.
A base da abordagem AHT é que todo o sistema projetado 
possui características específicas e exige também que as pessoas 
tenham características específicas para executar suas tarefas, 
especialmente para alguns tipos de sistemas, como, por exem-
plo, para a pilotagem de avião de caça ou para a operação de 
reator nuclear de potência. Entretanto, a sociedade, bem como 
a legislação trabalhista cada vez mais enfatizam a igualdade de 
oportunidades para todos e questionam se realmente é necessário 
um perfil específico para a execução de uma dada tarefa ou se 
isso é requerido porque o projetista não explorou os recursos de 
engenharia suficientemente para permitir que uma maior parcela 
da população pudesse executar a tarefa adequadamente.
28 CAPÍTULO 3 Fatores Humanos e Engenharia
Diante desses questionamentos a ergonomia evoluiu pa-
ra uma nova abordagem que pode ser denominada de ATH 
(Adaptar o Trabalho ao Homem). Nessa forma de abordagem 
reside a essência do correto entendimento da ergonomia. A 
abordagem ATH possibilita que os projetos sejam melhorados 
de forma a propiciar condições mais eficientes de interação 
homem × sistema, alcançáveis por uma diversidade maior 
de pessoas.
Evidentemente, alguns sistemas específicos possuem carac-
terísticas que tornam inviável uma abordagem completamente 
ATH. É o caso de pilotos militares cuja estatura precisa ser 
limitada para evitar a amputação de pernas em caso de ejeção 
em emergência. Porém, excetuando-se esses casos extremos, 
um projeto com abordagem ATH oferece melhores condições de 
segurança, melhor eficiência operacional, maior igualdade 
de oportunidades e responsabilidade social.
Muitos pesquisadores contribuíram para que a evolução da 
ergonomia, dentre os quais destacamos Jastrzebowski que em 
1857, na Polônia, elaborou o tratado filosófico de ergonomia. 
Murrell (1949), no Reino Unido, reinventou o nome ergonomia 
logo após a Segunda Grande Guerra. Acreditava-se que o nome 
poderia ser confundido com economia. O termo ergonomia na 
Europa estava muito associado com as ciências biológicas. Foi 
então que nos Estados Unidos surgiu o termo fatores humanos 
com rota científica ancorada em Psicologia.
Temas similares aos abordados pela ergonomia faziam parte 
dos temas também tratados por fatores humanos. Enquanto a 
ergonomia permanecia com foco maior nas questões biológicas, 
fatores humanos enfatizava a integração dos aspectos compor-
tamentais humanos aos processos que compõem os sistemas. 
Fatores humanos alcançaram notável sucesso no projeto de 
grandes sistemas na indústria aeroespacial, em particular através 
da NASA, agência espacial americana, e do próprio programa 
espacial americano. A ergonomia europeia permaneceu mais 
fragmentada e tem tradicionalmente sido mais associada às 
ciências básicas, limitando-se a um determinado tópico ou área 
específica de aplicação. Apesar dessas diferenças, não deve 
haver preocupação com relação ao uso dos dois termos. Nos 
Estados Unidos, a Human Factors Society (HFS) recentemen-
te modificou seu nome para Human Factors and Ergonomics 
Society HFES (2012) (http://www.hfes.org/web/Default.aspx). 
Atualmente, o termo fatores humanos é considerado mais amplo, 
http://www.hfes.org/web/Default.aspx
29Gerenciamento de riscos 
abrangendo ergonomia, confiabilidade humana como partes. A 
disciplina fatores humanos deve ser estudada considerando-se 
dois pontos de vista principais. O primeiro com foco voltado 
para o ambiente de indução ao erro humano. Sob esse ponto de 
vista o erro humano é inevitável, e cabe aos engenheiros atuar 
desde o projeto em todos os fatores que formam o ambiente de 
indução ao erro na interação homem × sistema. O objetivo é re-
duzir ou eliminar as consequências dos erros humanos, os quais, 
como os fenômenos naturais,são inevitáveis. O segundo ponto 
de vista para estudo da disciplina de fatores humanos é focado 
no erro humano propriamente dito. Neste caso é necessária uma 
base relativamente profunda de psicologia em associação às 
ferramentas de engenharia. Esse segundo ponto de vista aborda 
com maior profundidade questões cognitivas, comportamentais 
e sociais. Em ambos os pontos de vista os componentes de 
objetividade da engenharia e de subjetividade do comportamento 
humano precisam ser dosados para que resultados objetivos 
sejam alcançados.
Fatores humanos é um tema multidisciplinar que contempla 
vários ramos do conhecimento científico e tecnológico, tais co-
mo: engenharia, psicologia, biomecânica, antropometria, física, 
probabilidade e estatística, comunicação, sociologia, além de 
estar relacionado com o conceito de cultura de segurança. As 
aplicações de engenharia para a melhoria da interface dos sis-
temas homem × sistema abordam os seguintes temas de estudo 
em fatores humanos:
j análise de riscos biomecânico
j projeto centrado no usuário
j análise de riscos do trabalho estático
j análise de riscos do trabalho repetitivo
j projeto e avaliação de trabalho manual
j demanda de trabalho psicológico: estresse e fadiga
j demanda de trabalho (sobrecarga)
j estresse ambiental
j projeto e análise de influência da temperatura
j ambiente visual
j audição, som, ruído e vibração
j processamento humano de informação e carga de trabalho 
mental
j projeto de painéis e controles operacionais
j processamento da informação, memória e linguagem
30 CAPÍTULO 3 Fatores Humanos e Engenharia
j erro humano
j análise de acidentes e segurança
j análise de projetos e interação (homem × sistema)
3.2 ANALFABETISMO TECNOLÓGICO 
COMO AMEAÇA À SEGURANÇA
Um tema também a ser tratado por abordagem de fatores 
humanos ameaça as sociedades tecnológicas. Trata-se da dispari-
dade entre produtos que dependem da tecnologia para funcionar 
e o ambiente em que se inserem. Essa disparidade ocorre tanto 
do ponto de vista da disponibilidade da tecnologia suplementar 
necessária para o bom funcionamento do equipamento, bem 
como do ponto de vista da capacitação mínima do usuário. É o 
que acontece, por exemplo, com usuários de telefones celulares 
em locais com indisponibilidade de rede, ou quando o usuário 
não conhece as funcionalidades tecnológicas e tem dificuldade 
para usar o aparelho. Não só esses produtos, mas a maioria dos 
atuais projetos de engenharia depende de fatores, como dis-
ponibilidade e capacitação tecnológica para funcionar, e com 
segurança. O progresso tecnológico requer o aumento do nível 
de conhecimento e habilidade dos usuários. Como resultado, 
alguns usuários têm habilidades e conhecimentos para manter a 
segurança do trabalho, enquanto outros não entendem por com-
pleto a tecnologia usada e, por isso, desconhecem os perigos 
em potencial associados à tecnologia envolvida na máquina. 
O nível social e econômico influencia o grau de analfabetismo 
tecnológico devido ao menor acesso à tecnologia oferecido às 
camadas sociais mais baixas.
Os engenheiros precisam projetar equipamentos, sistemas e 
ambientes seguros que incorporem cada vez mais tecnologia, 
mesmo para aqueles usuários que possuem pouco conhecimento 
tecnológico ou pouco entendimento sobre os recursos tecnoló-
gicos disponibilizados pelo projeto. Também devem considerar 
uma eventual indisponibilidade de tecnologias associadas a esse 
projeto. A percepção de perigos, os julgamentos e a tomada de 
ações corretivas para evitar acidentes não podem ser deixadas 
por conta de usuários despreparados. Isso deve acontecer desde 
situações relacionadas com instalações industriais complexas até 
o uso diário de produtos, como um telefone celular. Por exem-
plo, um celular pode não ter como funcionar numa determinada 
31Gerenciamento de riscos 
região por falta de cobertura, ou ainda que funcione, mas se suas 
funções forem de difícil entendimento por parte dos usuários 
tecnologicamente menos instruídos, o risco existe. Tais eventos 
também podem acontecer com grandes navios, de capacidades 
imensas de carga, que se forem operados em portos sem o co-
nhecimento tecnológico adequado podem se acidentar durante 
o carregamento. Levar alta tecnologia para sociedades pouco 
desenvolvidas tecnologicamente, ou a públicos despreparados, 
pode sujeitar pessoas a riscos ignorados se o projeto não tiver 
uma abordagem de segurança específica para essas situações.
3.3 FATORES HUMANOS, ENGENHARIA 
E SEGURANÇA OFFSHORE
As atividades tecnológicas associadas à engenharia, como 
a segurança offshore, a exploração, produção e refino de pe-
tróleo, exigem constante atualização e atenção às novas formas 
de abordagem técnica e à crescente complexidade de soluções 
em projetos, instalações e atividades operacionais. Um lapso de 
sensibilidade e atenção sobre as novas ideias e novas soluções 
nesse mercado pode significar a perda de competitividade, além 
de transformar projetos – e projetistas – que estão seguramente na 
liderança desse processo, em projetos – e projetistas – superados 
tecnologicamente, sem espaço competitivo no mercado, num 
curto espaço de tempo.
Especialmente, nos últimos 30 anos, as atividades tecnoló-
gicas associadas à engenharia vêm adotando uma linha que as 
aproxima de valores novos, como preservação do meio ambiente, 
busca da qualidade e excelência, aumento de segurança, respon-
sabilidade social, igualdade de oportunidades, visão globalizada 
de consequências, entre outros. Primeiramente, o despertar pelas 
questões ambientais que ocorreu, em especial nos anos 1980. 
Depois a questão da busca da excelência e da qualidade nos anos 
1990. Finalmente, no início do novo milênio, as questões sociais 
se aliam às ambientais, formando uma nova consciência sobre a 
extensão de cada projeto, instalação e operação de engenharia. 
Agora, o produto é comprado juntamente com seus efeitos ao 
meio ambiente, à sociedade e à economia, pagando-se um preço 
compatível não só com o desempenho e com a qualidade do pro-
duto, mas também com os seus efeitos ambientais e sociais. Uma 
instalação industrial, uma refinaria, uma plataforma offshore 
32 CAPÍTULO 3 Fatores Humanos e Engenharia
valem não apenas pela sua produtividade e eficiência técnica, 
mas também têm seu valor avaliado pelos efeitos produzidos na 
sociedade, na economia e no meio ambiente.
Neste cenário de início de milênio, é possível imaginar que 
cada vez mais será requerida dos engenheiros a realização de pro-
jetos, instalações e operações mais harmoniosas com a natureza, 
com a sociedade e com o equilíbrio econômico. As máquinas, 
projetos e intervenções humanas feitas pela engenharia parecem 
estar transcendendo as limitações do modelo lógico-matemático 
clássico, para adotar um novo modelo mais abrangente, rico e 
completo, sem abandonar a lógica matemática original, porém 
contemplando uma visão maior dos efeitos de cada uma das inter-
venções promovidas pela engenharia no indivíduo, na sociedade, 
na economia e no meio ambiente.
Os novos produtos precisam interagir com muito mais preci-
são e eficiência, porque resolvem problemas em cenários muito 
mais complexos do que aqueles das últimas décadas do milênio 
anterior. A comunicação homem × sistema precisa ser muito 
mais bem desenvolvida, com menos frases incompletas, além da 
inversão do processo: em vez de os homens tentarem se tornar 
máquinas, as máquinas, os projetos e as instalações precisam se 
aproximar mais do homem, do comportamento humano.
Isso envolve todas as áreas, mas o crescente aumento de 
complexidade tecnológica afeta em especial uma área básica: a 
segurança. Não é mais possível regredir no grau de complexidade 
da teia de relações requerida para manter o nível tecnológico de 
nossos tempos. Portanto, os projetos, máquinas e instalações 
precisam ser operados num grau cada vez maior de complexidade 
e risco. Embora a automação venha viabilizando sistemas mini-
mamente operados com elevado percentualde ações automáticas, 
mesmo assim, a interação homem × sistema torna-se ainda mais 
crítica. Se, por um lado, o número de operadores é reduzido pela 
diminuição de tarefas manuais, por outro lado esses operadores 
passam a atuar em situações mais críticas, nas quais o nível de 
complexidade dos problemas supera a capacidade da máquina e 
o automatismo não mais oferece soluções.
A aplicação dessa abordagem em termos de engenharia é 
geral, serve para todas as atividades e especializações. Mas, par-
ticularmente no âmbito da segurança e análise de risco offshore, 
há um grande espaço a ser preenchido até que os projetos de 
unidades offshore saiam do conceito AHT (Adaptar o Homem ao 
Trabalho) para o conceito ATH (Adaptar o Trabalho ao Homem). 
33Gerenciamento de riscos 
Ainda é preciso evoluir os projetos atuais para que possam in-
corporar o conceito de projeto externo, que busca aprimorar a 
interação homem × sistema, por meio de uma ampla visão no 
que se refere aos efeitos comportamentais do projeto na execução 
final de tarefas e organização do trabalho, sem prejuízo para o 
projeto interno, que já se refere à interação homem × sistema 
com os equipamentos e instalações propriamente ditos.
Com a tendência de redução do número de pessoas nas unida-
des de exploração e produção offshore, tais plataformas exigirão 
operadores mais capacitados e preparados para uma carga maior de 
tarefas. Isso pode gerar uma disparidade entre o novo conceito de 
plataforma com o operador e o ambiente operacional que ainda pos-
sui uma cultura tradicional e diferente. Se o projeto não incorporar 
conceitos de fatores humanos adequadamente, pode-se estabelecer 
uma situação de analfabetismo tecnológico. Ilustrativamente, seria 
como um advogado brasileiro que tivesse de defender uma causa 
no Japão em japonês. A despeito de toda a capacidade técnica, o 
desconhecimento dos novos códigos e linguagens cria um ambiente 
onde as ações poderiam ser confundidas como decorrentes de 
uma espécie de analfabetismo, gerando consequências desastrosas, 
principalmente no âmbito da segurança e aumento de riscos.
Seguindo o padrão clássico do projeto de sistemas de segu-
rança, a maioria dos projetos atuais na área offshore demanda 
dos engenheiros soluções de segurança voltadas para a prevenção 
de acidentes baseadas na eliminação ou redução de condições 
inseguras. Mas a outra face do problema, a proteção contra o ato 
inseguro, não é tão explorada pelos projetistas, e um dos motivos 
é a carência de ferramentas que atendam essa demanda no âmbito 
da engenharia clássica. Para preencher essa lacuna, é necessária a 
inclusão de conceitos de fatores humanos, capazes de contemplar, 
além da engenharia clássica, os aspectos subjetivos e multidis-
ciplinares indispensáveis para prover soluções de segurança 
associadas aos atos inseguros e erros humanos. Como incluir 
tecnologicamente nos projetos de máquinas e instalações prote-
ção contra erros humanos? Melhorando a interface homem × sis-
tema, melhorando o ambiente, a cultura, o conhecimento técnico, 
as máquinas. A resposta para a proteção contra erros humanos 
paradoxalmente inclui melhorar todos os aspectos envolvidos, 
exceto o próprio homem. O homem comete erros, e os projetos 
devem conviver e estar preparados para essa realidade, em vez de 
requerer ou esperar que o homem venha a se descaracterizar 
de sua natureza e se torne perfeito, à prova de erros.
34 CAPÍTULO 3 Fatores Humanos e Engenharia
Ferramentas clássicas, como a matemática e a estatística, 
devem ser acrescidas dos aspectos não modeláveis matemática 
e estatisticamente, como são as características comportamentais, 
culturais e sociais dos usuários da interface homem × sistema. A 
forma de inclusão dessas características subjetivas requer ferra-
mentas capazes de reunir tanto os aspectos modeláveis matemá-
tica e estatisticamente como a influência de aspectos subjetivos, 
através de simulações definidas com base nos procedimentos 
praticados e nas particularidades de cada cenário acidental pos-
tulado. Características antropométricas e biomecânicas, estas de 
maior afinidade com as ferramentas clássicas, também devem 
ser consideradas para o projeto de sistemas de segurança mais 
eficientes e com soluções mais completas e realistas. Ampliando 
a abordagem tradicional dos projetos para contemplar também 
fatores humanos em suas soluções de segurança, os projetistas 
estarão minimizando o impacto do comportamento humano nos 
acidentes e projetando para o comportamento humano.
Projetos que não contemplam conceitos de fatores humanos 
em suas soluções de segurança possuem um limitador quase 
inacessível: o próprio homem. Esses projetos deixam para o 
bom senso dos envolvidos a responsabilidade pela segurança 
do usuário, clientes, população e sociedade. Quando esse bom 
senso se soma com um projeto omisso quanto ao tratamento 
dos fatores humanos, pode ser produzido um certo tipo de falha 
do sistema, e, consequentemente, um acidente sem justificativa 
aparente. Normalmente, chama-se a isso de fatalidade. Dentro 
de uma abordagem de fatores humanos não existe fatalidade, 
mas sempre há um fato original, sempre há causas, e os projetos 
devem ser concebidos com essa consciência. O desejo de ser 
seguro é comum a todos e pode ser apurado pelo chamado bom 
senso. Mas as ações requeridas para o alcance da segurança não 
são comuns, dependem da experiência anterior, da habilidade, 
do ambiente e de todos os fatores humanos envolvidos com a 
intervenção tecnológica do homem no ambiente e na sociedade 
em que se insere.
No caso, por exemplo, de projetos de sistemas de segurança 
offshore, dentre as inúmeras situações de emergência, a mais 
extrema é a de escape e abandono da unidade. Nesse caso, a 
decisão pelo abandono é tomada depois de constatado que o 
grau de degradação da segurança da instalação chegou a um es-
tágio tal cujo risco em permanecer já não mais se justifica. São 
projetadas rotas de fugas e definidas estratégias prévias para 
35Gerenciamento de riscos 
fazer frente a essa emergência, porém cada operação de escape 
e abandono tem suas características muito particulares, exigindo 
decisões também rápidas e muitas vezes contraditórias com as 
estratégias previamente definidas. Um dos mais famosos exem-
plos de situação de evacuação e abandono malsucedidos foi a do 
clássico acidente da plataforma fixa de Piper Alpha, ocorrido no 
Mar do Norte em 1988, quando 167 pessoas morreram seguindo 
corretamente os procedimentos e mantendo-se no casario da 
plataforma, aguardando um resgate que jamais chegou. Os sobre-
viventes, 62 tripulantes, em sua maioria tomaram a decisão de se 
lançar diretamente ao mar, contrariando todos os procedimentos 
e estratégias previamente definidos para esse tipo de emergência.
Os procedimentos, estratégias, rotas de fuga, cultura opera-
cional e sistemas de segurança da Piper Alpha foram projetados e 
definidos sem uma análise completa, incluindo fatores humanos. 
Foram projetadas apenas com as ferramentas de engenharia 
clássica, obedecendo a regras de dimensões de rotas de fuga, 
estimativa de tempo. Os fatores humanos associados à emergên-
cia real foram ignorados ou subestimados em sua importância. 
Contemplar fatores humanos nos projetos de segurança offshore 
representa primeiramente evoluir da engenharia clássica para a 
engenharia resiliente, com regulações funcionais baseadas em fa-
tores humanos e capazes de fazer, durante uma emergência, que a 
instalação retorne a sua condição inicial, preservando os sistemas 
e as estratégias de projeto. Mais que isso, um degrau acima seria 
evoluir ainda mais, da engenharia resiliente para a engenharia 
robusta, na qual os sistemas homem × sistema robustos, com 
regulações estruturais baseadas em fatores humanos modificam 
o ambiente externo e a estrutura interna do projeto em resposta 
a uma perturbação. Sistemas robustos não se limitam a garantir 
as funções originais de projeto.
Plataformas offshore projetadasem engenharia robusta po-
dem, diante de uma emergência, eliminar funções de projeto e 
criar funções inéditas para solucionar perturbações, como se o 
projeto pudesse ser corrigido e transformado durante a emer-
gência com a fluidez de uma máquina de aparência quase viva, 
propiciada pela presença e intensa interação humana com a mes-
ma. Para que um empreendimento alcance esse patamar de ro-
bustez, um profundo conhecimento de fatores humanos deve ser 
considerado desde o projeto até a operação do empreendimento.
Para o desenvolvimento de sistemas homem × sistema des-
se nível, é necessário um estudo de projeto mais amplo com 
36 CAPÍTULO 3 Fatores Humanos e Engenharia
ferramentas que possibilitem simulações mais ricas e diversifica-
das dos cenários acidentais possíveis. Um erro é tentar modelar 
matematicamente – e com ferramentas clássicas – aspectos sub-
jetivos e de fatores humanos que não se enquadram na engenharia 
clássica. Outro erro é ignorar os fatores humanos e considerar 
apenas os resultados obtidos com as ferramentas da engenharia 
clássica, criando uma disparidade entre projeto e realidade, o que 
pode custar vidas preciosas. Projetos de engenharia robusta que 
contemplem conceitos de fatores humanos propiciam ambiente 
externo × sistema; homem × sistema bem conectados.
No terreno onde a engenharia clássica e os modelos matemá-
ticos não podem prover resultados confiáveis, é possível estender 
os resultados obtidos, considerando os conhecimentos multidis-
ciplinares sobre fatores humanos. Não fazê-lo é empobrecer a 
análise técnica e gerar resultados tão incompletos em relação 
à realidade que podem levar a soluções, regras e estratégias 
grotescas, como as que aconteceram em Piper Alpha. Lá, 167 
pessoas morreram seguindo uma estratégia e procedimentos 
carentes de conhecimentos de fatores humanos e projetados em 
disparidade com a situação real da emergência de que deveriam 
fazer frente. Apenas a engenharia clássica é insuficiente para 
o projeto de sistemas de segurança complexos, uma vez que 
os acidentes envolvem sempre aspectos de imprevisibilidade, 
aspectos subjetivos, forças naturais, e, principalmente, fatores 
humanos desde o projeto, passando pela fabricação/construção 
até a operação.
Com a evolução tecnológica e o aumento da qualidade técnica, 
as causas de acidentes relacionadas com a tecnologia vêm de-
crescendo, e as relacionadas com a organização e cultura vêm 
aumentando, conforme dados levantados pela Primatech (2008). 
Curiosamente, as causas relacionadas ao erro humano têm di-
minuído em quantidade, mas a sua influência tornou-se muito 
maior porque quando acontecem têm maior possibilidade de gerar 
situações catastróficas, já que a intervenção humana nos proces-
sos operacionais está se dando em níveis cada vez mais elevados 
de complexidade de consequências. Dessa forma, a experiência 
profissional passou a ser muito mais importante e o seu valor 
tem sido resgatado nos últimos anos. Para fazer um bom projeto 
de evacuação e abandono de unidade offshore, por exemplo, não 
basta uma boa simulação da movimentação de pessoas no layout 
da unidade, nem apenas cálculos precisos da velocidade das pes-
soas pelas diferentes rotas de fuga. É fundamental a experiência 
37Gerenciamento de riscos 
operacional em situações de emergência desse porte, para incluir 
nas análises de projeto muito mais do que resultados numéricos 
e estatísticos, mas as possíveis reações comportamentais, psico-
lógicas dentro de um contexto cultural, social e ambiental em 
que a unidade se insere. Para isso, é necessária a experiência 
operacional, neste caso insubstituível. Este livro incluiu em seu 
estudo de caso dados e informações acumulados por décadas de 
experiência operacional em harmonia com as ferramentas es-
tatísticas e computacionais, com o objetivo de se alcançarem 
simulações o mais realistas possíveis.
Do ponto de vista técnico e científico, o surgimento de 
possibilidade de simular, ainda que de forma limitada, a in-
teração social e emocional que pode ocorrer em um ambiente 
homem × sistema real em estado de emergência constitui uma 
verdadeira ruptura tecnológica. As reações e consequências as-
sociadas aos comportamentos indissociáveis de toda atividade 
humana possibilitam, ainda, o aprimoramento do estudo dessa 
interação entre homem e sistema.
CAPÍTULO
4Estratégias para gerenciamento de riscos
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
4.1 Segurança e limite da engenharia ...................................... 41
4.2 Abordagem atualizada de segurança e gerenciamento 
de riscos ........................................................................... 43
4.3 Cultura de segurança em substituição ao legalismo 
e heroísmo ........................................................................ 47
4.4 Segurança, meio ambiente e multidisciplinaridade .............. 53
4.5 Princípios de fatores humanos para gerenciamento 
de riscos e segurança ........................................................ 55
4.5.1 Princípio 1: Centralização de objetivos 
nas pessoas .......................................................56
4.5.2 Princípio 2: Adaptação do projeto ao homem ........57
4.5.3 Princípio 3: Controle da interação 
homem × sistema ..............................................57
4.5.4 Princípio 4: Proteção contra o erro humano ..........58
4.5.5 Principio 5: Superioridade da decisão humana .....58
4.5.6 Princípio 6: Não mecanização do trabalho 
humano ............................................................59
4.5.7 Princípio 7: Inclusão de projeto antropométrico 
e psicológico .....................................................59
4.6 Princípios de cultura de segurança para gerenciamento 
de riscos e segurança ........................................................ 60
4.6.1 Princípio 1: Multidisciplinaridade ........................60
4.6.2 Princípio 2: Subjetividade...................................60
4.6.3 Princípio 3: Priorização ......................................61
40 CAPÍTULO 4 Estratégias para gerenciamento...
4.6.4 Princípio 4: Atenção certa ..................................61
4.6.5 Princípio 5: Tempo certo .....................................61
4.6.6 Princípio 6: Inclusão de projeto de fatores 
humanos ...........................................................61
4.6.7 Princípio 7: Inteligência técnica ..........................62
4.7 Princípios de eficiência para gerenciamento 
de riscos e segurança ........................................................ 62
4.7.1 Princípio 1: Descarte de riscos desnecessários ......63
4.7.2 Princípio 2: Respeito às leis naturais ...................63
4.7.3 Princípio 3: Simplicidade ...................................64
4.7.4 Princípio 4: Concisão de regras ...........................64
4.7.5 Princípio 5: Combate ao legalismo .......................64
4.7.6 Princípio 6: Combate ao heroísmo .......................65
4.7.7 Princípio 7: Humildade ......................................66
4.8 Lições aprendidas com eventos acidentais ......................... 67
4.8.1 Titanic e Costa Concordia ....................................67
4.8.2 Acidente nuclear de Fukushima...........................74
4.8.3 Acidente no voo 447 Rio de Janeiro-Paris ............79
4.8.4 Queda de meteorito na Rússia .............................84
4.8.5 Incêndio na boate Kiss em Santa Maria, RS .........88
4.8.6 Furacão Sandy, Nova York, USA ..........................98
4.8.7 Desmoronamentos por tempestades 
de verão, Brasil ................................................101
41Gerenciamento de riscos 
O termo segurança tem sido usado pela engenharia por décadas, 
mas há no seu uso alguma imprecisão. Se fosse o nome de um 
produto, vender segurança não seria uma atividade honesta, pois 
segurança absoluta é impossível de ser obtida. Também há uma 
dificuldade na língua portuguesa, que utiliza o mesmo termo para 
questões relacionadas com os acidentes em geral, como também 
para questões de segurança