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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
Causa imediata: utilização da escada incorreta.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o
desempenho em segurança do trabalho?
Porquê 1:porque a escada estava instalada de forma
incorreta?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Resposta do Porquê 1:porque ela foi instrumento usado em
forma de improviso.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos
custos dos acidentes do trabalho?
Porquê 2:porque a escada foi usada em forma de
improviso?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Resposta do Porquê 2:porque a plataforma não estava
disponível no momento.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda
não foi solicitada?
Porquê 3:porque a plataforma elevatória não estava
disponível? 
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua
organização, não tem dado a devida atenção para SST em
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao
acidente de trabalho.
Resposta do Porquê 3: porque a mesma não houve
possibilidade de haver manutenção
Porquê 4: Porquê 4: porque a manutenção não conseguiu selecionar
a manutenção preventiva da mesma?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: porque a mesma estava com a
demanda além do que consegue produzir diariamente.
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:
Máquinas/equipamentos Pessoa técnico em manutenção predial
Causa imediata:
Uso de escada ao invés de plataforma elevatória
Causa imediata:
Utilização de escada incorreta.
Porquê 1: porque a plataforma não foi promovida para a
utilização no local?
Porquê 1:porque o colaborador teve fraturas?
Resposta do Porquê 1:porque o equipamento não estava
acessível.
Resposta do Porquê 1:porque houve movimentos
repetitivos com a furadeira.
Porquê 2:porque a plataforma elevatória não estava
disponível no momento?
Porquê 2: porque o mesmo não fez a troca do
equipamento?
Resposta do Porquê 2:porque a manutenção não
comunicou
Resposta do Porquê 2: porque ele achou que o
equipamento ajudaria até o final.
Que o conserto da mesma não havia sido completo ainda.
Porquê 3: porque a manutenção não realizou o conserto da
plataforma elevatória?
Porquê 3: 
Resposta do Porquê 3:porque e muito comum a
manutenção se atrasar pois tem muitos equipamentos para
fazer manutenção
Resposta do Porquê 3:
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:
Ambiente Material
Causa imediata:
Serviço em altura sem proteção
Causa imediata: calçados com desgaste usado pelo
trabalhador.
Porquê 1: porque o serviço em altura estava sem proteção? Porquê 1:porque o trabalhador realizou o trabalho com um
calçado com desgaste?
Resposta do Porquê 1:porque não tinha proteção Resposta do Porquê 1:porque o mesmo não havia feito a
antiqueda. troca do material antes de executar a função.
Porquê 2:porque não tinha proteção antiqueda? Porquê 2:porque ele não fez a troca do epis?
Resposta do Porquê 2:porque estava sem ponto de
ancoragem para o cinto de segurança.
Resposta do Porquê 2: porque o trabalhador não tinha
ciência do risco que estava sendo exposto.
Porquê 3:porque estava sem o ponto de ancoragem para o
cinto de segurança?
Porquê 3: porque não foi esclarecido a devida importância
sobre esses riscos?
Resposta do Porquê 3:porque houve ausência de uma
plataforma de segurança e de treinamento adequado e
manutenção preventiva.
Resposta do Porquê 3:porque a empresa não promove
ações educativas em relação a isto.
Porquê 4:porque houve ausência de plataforma de
segurança e de treinamento adequado e manutenção
preventiva?
Porquê 4:
Resposta do Porquê 4:porque a plataforma estava em
manutenção e a empresa não tem feitos treinamentos
adequados juntos aos funcionários para a realização dessa
atividade.
Resposta do Porquê 4:
Porquê 5:porque a plataforma estava em manutenção ea
empresa não tem feito treinamentos adequados junto aos
funcionários para realização dessa atividade.
Porquê 5:
Resposta do Porquê 5:porque a manutenção não tem
equipe suficiente para o atendimento de toda a demanda.
 
Resposta do Porquê 5:
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:falta de profissionais para concluir o processo de manutenção. alta demanda e baixa mão de obra.
Causa raiz 2:atraso com a demanda de manutenção preventiva dos equipamentos e falta de planejamento dos
responsáveis
Causa raiz 3:falta de educação preventiva em relação a troca de epis.
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1:para diminuir a demanda e necessário aumentar equipamentos e mobiliário nos
postos dos trabalhadores, ampliar medidas de prevenção planejamentos, aumentar os números de colaboradores na
manutenção de maquinas e equipamentos.
Ação para correção da causa raiz 2:criação de um cronograma da manutenção preventiva corretiva com procedimentos a
serem cumpridos diariamente.
Ação para correção da causa raiz 3:concientizaçao e treinamento para o uso de epis aos funcionários.