TRATAMENTO CIRURGICO DA LITIASE RENAL

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LITÍASE URINÁRIA
Novembro, 2021
Introdução
Fatores de risco
Inibidores do crescimento do cálculo
Físico-química da formação do cálculo
Etiologias do cálculo
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LITÍASE URINÁRIA
INTRODUÇÃO
A Litíase Urinária é uma patologia designada pela formação de cálculos;
Uma das patologias mais frequentes do trato urinário;
Chance de 5,4% durante toda a vida; 
FATORES DE RISCO
Baixa ingesta hídrica;
Baixa ingesta de citratos, magnésio e pirofosfato;
Ingesta pobre em cálcio, rica em sódio, proteínas e gordura animal;
Altas doses de vitamina C;
Trabalhadores que exercem sua profissão sob altas temperaturas
Doenças como: Diabetes, HAS, gota, obesidade, distúrbios metabólicos e sistêmicos;
Pessoas sedentárias;
Ter feito cirurgia bariátrica;
História familiar;
Alterações anatômicas como: rim em ferradura, rim espongiomedular;
Uso de medicamentos como: sulfadiazina, triantereno e aciclovir.
FÍSICO-QUÍMICA DA FORMAÇÃO DO CÁLCULO
Saturação
urina com quantidade excessiva de minerais
Nucleação
formação da menor unidade de um cristal
Agregação
junção dos cristais resultante de forças intermoleculares
Retenção
formação final do cálculo
INIBIDORES DO CRESCIMENTO DO CÁLCULO
Citrato
redução do Cálcio iônico disponível
Magnésio
reduz a concentração de oxalato iônico
eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio
Pirofosfato
eleva o ponto de saturação do fosfato de cálcio
Glicoproteínas
reduzem a agregação do oxalato de cálcio
ETIOLOGIA DO CÁLCULO
Hipercalcinúria Idiopática
Hiperparatireoidismo Primário
Doenças Granulomatosas
Hipocitratúria
Hiperoxalúria
FIM DA PARTE DE RAÍSSA
QUADRO CLÍNICO, EXAMES E TRATAMENTO
Quadro Clínico
Exames complementares
Tipos de tratamento 
AQUI COMEÇA A PARTE DE THENIO
QUADRO CLÍNICO
Cálices assintomáticos
Pelve, JUP ou Ureter
Cólica nefrética
Dor lombar intensa
Náuseas e vômitos
Febre
ITU
Sinal de Giordano presente
Hematúria macroscópica
Hiperestesia da bolsa escrotal
Distensão abdominal
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de abdome
USG do aparelho urinário
TC do aparelho urinário
Urografia excretora
RADIOGRAFIA DE ABDOME
ULTRASSONOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO
TC DO APARELHO URINÁRIO
(Foto: The New England Journal of Medicine)
UROGRAFIA EXCRETORA
O que é
Quando usar
Vantagens
Desvantagens
UROGRAFIA EXCRETORA
TIPOS DE TRATAMENTO
Conservador
MET (Medical Expulsive Therapy) - Eliminação espontânea do cálculo com ajuda medicamentosa
Interventivo
Endourológico
Bombardeio por ondas de choque
intervenção cirúrgica
AQUI TERMINA A PARTE DE THENIO
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
(LECO)
Método ambulatorial de fragmentação do cálculo por ondas de choque;
Utiliza uma máquina para transferir a onda para dentro do corpo e um localizador;
Indicado em cálculos calicinais de 5mm ou sintomáticos, até 2cm .
Não invasivo , necessita de uma fonte de energia para criar essas ondas
localizador: USG ou fluoroscopia
*(algumas fontes incluem como indicação cálculos ureterais altos, cálculos de bexiga de até 2cm e ainda como medida profilática para mulheres que estão tentando engravidar)
Princípios físicos: o cálculo é localizado no ponto F2 (ponto de mira), ondas de choque podem são geradas por um sistema eletro-hidráulico, eletromagnético ou piezoelétrico. O paciente fica comumente em decúbito dorsal. As ondas atravessam o meio líquido e a gordura do paciente e convergem para o cálculo localizado em F2. A pedra se fragmenta pela força exercida na superfície do cálculo.
através de USG ou fluoroscopia (indicado o uso de cateter ureteral para ajudar na localização no caso de cálculos pequenos ou pouco calcificados
mas se os rins forem anteriores, transplantados ou em ferradura o decúbito ventral é a melhor opção.
Imobilidade do paciente e anestesia: o paciente deve ficar imóvel para evitar impactos em órgãos adjacentes e ocorrer o maior número de impulsos sobre o cálculo, para isso, o uso da anestesia é bem indicado. 
Considerações sobre o cálculo
Composição: 
oxalato de cálcio mono-hidratado, brushita e cistina (mais resistentes)
ácido úrico, oxalato de cálcio di-hidratado e estruvita (mais frágeis) 
TC: avalia o coeficiente de atenuação em unidade de Hounsfield e relação entre a pele o cálculo mensurado.
em geral não se sabe a constituição, então utiliza-se o aspecto do cálculo ao raio-X (suspeita-se que cálculos regulares, homogêneos e mais brancos que as costelas sejam mais resistentes) / (quanto mais alto, menor a probabilidade de fragmentação, os menores de 500 UH são bem fragmentáveis)(maior que 9 a 10cm indica mau prognóstico da LECO)
Localização: 
cálculos em divertículos calicinais, rins ectópicos ou em ferradura e com estenose de JUP apresenta maus resultados pela dificuldade de eliminação dos fragmentos. 
Tamanho: 
quanto maior a massa, menos taxa de sucesso, maior o número de reaplicações, mais fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentos adicionais como colocação de duplo J e ureteroscopias.
Contraindicações: 
gestação, coagulopatias, HAS não controlada, aneurisma de aorta abdominal, infecção urinária, obstrução decorrente do cálculo, obesidade mórbida, distância da pele para o cálculo > 10cm e densidade do cálculo acima de 1000UH 
Casos especiais:
 Necessita de proteção gonadal e pulmonar para ser realizado em crianças e avaliação de um cardiologista para pacientes que usam marcapasso. 
. 
Taxas de sucesso: 
para cálculos <10mm: 79,9%, de 11 a 20mm: 64,1% e >20mm: 53,7%. 
Complicações: 
hematúria macroscópica persistente, rua de cálculos, prejuízo transitório da função renal, eventos sépticos, hematomas renais e lesões de órgãos adjacentes. 
Tem sido estudado o aparecimento de HAS e DM após LECO, mas não há consenso
URETEROLITOTRIPSIA/NEFROLITOTRIPSIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
(UTL)
Início com ureterocistoscopia, permitindo a inspeção da bexiga e a realização de pielografia ascendente prévia, através do meato ureteral a ser acessado, a fim de se avaliar a anatomia a ser percorrida. Em seguida, introduz-se o fio-guia pelo meato e acompanha-o pela fluoroscopia. 
Procedimento minimamente invasivo que consiste na retirada do cálculo por meio de um ureteroscópio. 
Após a colocação do fio-guia introduz-se o ureteroscópio e, visualizado o cálculo, deve-se avaliar seu aspecto local (tamanho e edema) para definir a forma de extração: se retirada completa do cálculo ou se retirada dos fragmentos após litotripsia. Ao final do procedimento, o cirurgião deve avaliar a necessidade de duplo J
não havendo consenso quanto sua utilização. Estudos evidenciaram que procedimentos demorados, com necessidade de litotripsia, presença de edema e de fragmentos no ureter se beneficiam da colocação do duplo J. 
Classificação:
 Quanto ao fio endoscópico: 
Rígido (cálculos localizados no ureter distal)
Flexível (indicado para cálculos localizados no ureter proximal, na pelve renal ou nos cálices renais)
Semiflexível. 
 sendo preferível por ser menos onerosa
 Sua desvantagem é ser mais oneroso.
Quanto o mecanismo de litotripsia:
Ultrassônico (ondas mecânicas para fragmentação do cálculo)
Pneumático-balístico (energia mecânica emitida por um projétil lançado em direção ao cálculo)
Laser (fragmentação por ação térmica associada a ondas de choque, que promovem um efeito de “perfuração por broca”)
 sendo o mecanismo que apresenta maior força de fragmentação
Complicações: 
avulsão ureteral e intussuscepção ureteral por excesso de tração;
episódios sépticos;
estenose ureteral;
perfuração ureteral;
lesão de mucosa. 
FIM DA PARTE DE MARINA
Nefrolitotripsia Percutânea (NLP)
Punção percutânea por via lombar
Auxílio por radioscopia ou ultrassonografia
Dilatação
Introdução do nefroscópio
Fragmentação dos cálculos renais e aspiração
Nefrostomia
Nefrolitotripsia Percutânea (NLP)
Principais indicações:Cálculos >2cm 
Cálculos coraliformes
Cálculos >1cm localizados no polo inferior
Contraindicação de LECO
Cálculos grandes/impactados no ureter proximal
É contraindicada na gestação, vigência de sepse ou pionefrose
Nefrolitotripsia Percutânea (NLP)
Complicações mais comuns:
Sangramento
Lesões e extravasamento do sistema coletor
lesões de órgãos adjacentes 
Sepse
Hipotermia
Trombose 
Laparoscopia 
Pielolitotomia laparoscópica
Cálculos >2cm, impossibilidade de outros tratamentos, patologia concomitante
Vantagens em relação à aberta:
Menor dor no pós-operatório
Menor tempo de hospitalização 
Retorno mais rápido às atividades 
Estética. 
Laparoscopia 
Preparo pré-operatório: 
Laxativos leves para higiene colônica de véspera
Jejum de 8h
Tipagem sanguínea e reserva de sangue
Antibioticoprofilaxia
Profilaxia para TVP. 
Complicações: sangramento, lesões de vísceras intra-abdominais e pneumoperitônio.
Cirurgia aberta
Indicações:
Anormalidades anatômicas
Refratários às terapias endourológicas
Cálculos de grande volume e complexos
Exclusão renal
Cirurgia aberta concomitante
Pacientes obesos mórbidos
Opção do paciente
Cirurgia aberta
Nefrolitotomia Anatrófica
Cirurgia aberta
Pielolitotomia
Ureterolitotomia 
Cistolitotomia 
Nefrectomia total/parcial
Obrigada!