CIRURGIA 4 - SÍNDROME ÁLGICA I - DOR ABDOMINAL

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SÍNDROME ÁLGICA I – DOR ABDOMINAL
APENDICITE AGUDA
A apendicite aguda é a causa de abdome cirúrgico não traumático mais comum. É a grande causa de abdome agudo inflamatório.
O apêndice possui todas as camadas que o intestino apresenta e situa-se na confluência das tênias. Além disso, há um lúmen no qual há presença de bactérias e secreção de muco. Onde provavelmente iremos encontrar o apêndice no exame físico: PONTO DE MC BURNEY = linha entre crista ilíaca ântero superior e cicatriz umbilical – divide-a em 3 e o ponto se localiza na junção da porção mais lateral com a porção média. O grande problema é que a “ponta” do apêndice é móvel, o que dificulta o diagnóstico.
FISIOPATOLOGIA
	OBSTRUÇÃO DA LUZ
(fecalito, hiperplasia linfoide)
DISTENSÃO dor periumbilical
(peritônio visceral)
 12-24 HORAS
ISQUEMIA dor em FID
(peritônio parietal)
A dor inicialmente na apendicite é inespecífica, vaga, em região periumbilical (as fibras que fazem a inervação do peritônio visceral são fibras não–mielinizadas) → a vascularização do intestino vem de fora para dentro, quando há distensão, há um aumento de pressão e consequentemente uma dificuldade na irrigação que pode levar à isquemia → em 12-24h, o apêndice começa a sofrer um processo isquêmico, com repercussão agora do peritônio parietal (que apresenta fibras mielinizadas – informações específicas da dor) – dor localizada em fossa ilíaca direita
CLÍNICA
	· DOR PERIUMBILICAL QUE MIGRA PARA FID
· ANOREXIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, FEBRE, DISÚRIA
· SINAIS CLÁSSICOS
	SINAIS CLÁSSICOS
	BLUMBERG
	Descompressão súbita dolorosa em McBurney
	ROVSING
	Pressão em FIE e dor em FID
	DUNPHY
	Dor em FID que piora com a tosse
	LENANDER
	Temp. retal > Temp. axilar em pelo menos 1°C
Diagnóstico
	ALTA PROBABILIDADE (história clássica, homem)
	CLÍNICO
	PROBABILIDADE MÉDIA
(criança, idoso, mulher)
	IMAGEM
	- CRIANÇA OU GESTANTE = USG ( 7mm, espessamento, vascularização)
- NA GESTANTE: se USG inconclusivo = RNM
- HOMEM OU NÃO GESTANTE = TC ( 7mm, espessamento, borramento da gordura perpendicular; abscesso; apendicolito)
	SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO
(Massa ou tardio > 48h)
	
	
Tratamento
	 SIMPLES E PRECOCE
(SEM COMPLICAÇÕES E <48H)
	APENDICECTOMIA + ANTIBIOTICOPROFILAXIA
	TARDIA (> 48H) OU COMPLICADA (MASSA)
	IMAGEM
- NÃO COMPLICADA = apendicite simples
- ABSCESSO: drenagem + antibioticoterapia + colonoscopia (4-6 sem) ± apendicectomia tardia
- FLEIMÃO: antibioticoterapia + colonoscopia (4-6 sem) ± apendicectomia tardia
	PERITONITE DIFUSA
	CIRURGIA DE URGÊNCIA + ANTIBIOTICOTERAPIA
Em casos de complicações (peritonite) pode-se realizar a cirurgia por VLP (inclusive, em casos de peritonite, a vídeo é a escolha). A VLP só estará contraindicada em casos de instabilidade hemodinâmica.
	ESCORE DE ALVARADO - (RISCO DA DOR ABDOMINAL SER APENDICITE)
	DOR QUE MIGRA PARA FID
	1
	ANOREXIA
	1
	NÁUSEAS/VÔMITOS
	1
	DOR À PALPAÇÃO EM FID
	2
	DESCOMPRESSÃO + EM FID
	1
	TEMPERATURA > 37,5°C
	1
	LEUCOCITOSE
	2
	DESVIO PARA A ESQUERDA
	1
	0-3: improvável: avaliar outras causas
4—6: provável: observação por 12 horas. Se o escore se mantiver o mesmo, indica-se a cirurgia;
 7: muito provável: apendicectomia
DOENÇA DIVERTICULAR DOs CÓLONs
	ONDE É MAIS COMUM?
	Cólon esquerdo (sigmoide)
	COMPLICAÇÕES
	HEMORRAGIA (Cólon D / 15%)
DIVERTICULITE (Cólon E / 25%)
 Presença de divertículos nos cólons
características gerais
· Aumento da pressão intra-colônica
· População ocidental: rica em proteínas e carboidratos e pobre em fibras bolo fecal fino e duro que dificulta a peristalse cólon necessita de contração intensa e vigorosa divertículos em região de maior fragilidade (local de entrada dos vasos)
· Idoso
· Falso: mucosa e submucosa: entrada das artérias retas
· Assintomáticos (diagnóstico incidental - achados de colonoscopia/clister opaco)
Diagnóstico
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Colonoscopia
· Clister opaco (imagem em adição)
Diverticulite aguda
	MICROPERFURAÇÕES ABCESSO PERICÓLICO
clínica
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· “Apendicite” do lado esquerdo
· Recorrente, já alguns dias e idade
diagnóstico
Tomografia
EVITAR A COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMAÇÃO! 
Fazer após 4-6 semanas: afastar CA colorretal
	CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
	0
	Ausência de complicações
	I
	Abcesso pericólico
	
	IA
	Fleimão
	
	IB
	Abcesso pericólico
	II
	Abcesso pélvico
	III
	Peritonite purulenta
	IV
	Peritonite fecal
Tratamento
 “SEMPRE” antibioticoterapia
	QUANDO INDICAR A INTERNAÇÃO
	COMPLICAÇÕES NA TC
	Perfuração | Abcesso | Microperfurações | Fleimão
	 ≥ 2
	Temp > 38 ou < 36° | FC > 90 bpm | FR > 20 irpm | Leucócitos > 12.000/ml ou < 4.000/ml | PCR > 15 mg/dl
	PERITONITE DIFUSA OU DOR INCONTROLÁVEL
	COMORBIDADES SIGNIFICATIVA, > 70 ANOS, IMUNOSUPRESSÃO
	IMPOSSIBILIDADE DO TRATAMENTO OU FALHA DO TRATAMENTO AMBULATORIAL
	AMBULATORIAL
	Dieta líquida + analgesia oral
	Avaliar ATB oral
	HOSPITALAR
	ATB (IV: cefalosporina de 3ª geração + metronidazol) 
	Hidratação venosa + Analgesia
	Dieta zero – líquida 
	COM COMPLICAÇÕES
	ABSCESSO > 4 CM: drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva
	
	PERITONITE: ATB + cirurgia de urgência (HARTMAN)
Se tipo III: lavagem laparoscópica
	INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA OS NÃO COMPLICADOS
	Imunodeprimidos | Incapaz de excluir CA | Fístula (vesical)
dOENÇA VASCULAR INTESTINAL
· ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAGrandes vasos, intestino delgado, artéria mesentérica superior
· ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICAPequenos vasos, cólon, mucosa
· COLITE ISQUÊMICA
Isquemia Mesentérica Aguda
	CAUSAS
	EMBOLIA (50%)
	Cardiopatia emboligênica (FA; IAM recente)
	VASOCONSTRIÇÃO (20%)
	Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstritor, cocaína
	TROMBOSE ARTERIAL (15%)
	Aterosclerose
	TROMBOSE VENOSA (5%)
	Hipercoagulabilidade
Clínica
· 
· Dor abdominal desproporcional ao exame físico
· Temp. retal < Temp. axilar
· Taquipneia (acidose metabólica)
· Irritação peritoneal (tardio)
Diagnóstico
· 
· AngioTC: falha no enchimento de contraste
· Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro)
Tratamento
SUPORTE: dieta zero, hidratação venosa, ATB, DHE, ácido base
medidas específicas
embolia ou trombose arterial
· HEPARINIZAÇÃO: evitar a progressão da isquemia
· LAPAROTOMIA: embolectomia/trombectomia + avaliar alça
· PAPAVERINA PÓS-OPERATÓRIA: evitar vasoespasmo
trombose venosa
Pode tentar clínico
vasoconstrição
PAPAVERINA INTRA-ARTERIAL: reestabelecer vascularização
CIRURGIA SE: refratário ou peritonite
Isquemia Mesentérica Crônica
causa
Aterosclerose
clínica
· 
· Angina mesentérica (comeu doeu)
· Doença aterosclerótica
Diagnóstico
Angiografia mesentérica ou Angio-TC
TRATAMENTO
REVASCULARIZAÇÃO: Cirurgia se jovem | Stent se idoso ou comorbidade
Colite Isquêmica
Isquemia intestinal mais comum | Idoso + hipoperfusão
clínica
Dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
diagnóstico
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Colonoscopia: mucosa inflamada
· Clister opaco: “impressões digitais” (thumbprinting)
tratamento
· SUPORTE
· CIRURGIA (COLECTOMIA PARCIAL OU TOTAL): peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
PANCREATITE AGUDA, PANCREATITE CRÔNICA
anatomia pancreática
· É um órgão retroperitoneal. Quando lesado, a dor irradia para o dorso! 
· A cabeça do pâncreas relaciona-se com o duodeno
· Vascularização: tronco celíaco e artéria mesentérica superior
· Quando um é retirado o outro também deve ser excisado! Os tumores de cabeça de pâncreas são irressecáveis se invadirem artérias (se a invasão for superior a 180° da circunferência dos vasos).
· O ducto colédoco adentra a cabeça pancreática; assim, se um cálculo biliar atinge a papila duodenal, pode ocorrer uma dificuldade na drenagem de secreção do ducto pancreático principal. 
PANCREATITE AGUDA
Etiologia
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· Litíase biliar (30-60%)
· Álcool (15-30%)
· Drogas, Pós-CPRE, Idiopática, Hipertriglicerridemia, Escorpião
diagnóstico
	2 OU 3 DOS SEGUINTES CRITÉRIOS
	CLÍNICA: Dor abdominal em barra | Náusea | VômitosLABORATÓRIO: Amilase e lipase ≥ (3x o normal)
IMAGEM: tomografia + USG (colelitíase)
ideal: após 72-96 horas: dúvida diagnóstica e quadros graves 
enzimas
· 
· Amilase: volta ao normal mais rápido
· Lipase: é a mais específica.
Grandes elevações: NÃO indicam gravidade e NÃO indicam prognóstico
Classificação
 Tomografia Computarizada
	EDEMATOSA (INTERSTICIAL)
	Captação homogênea
Mais comum: 80%
	NECROSANTE
	Captação heterogênea
classificação
	CRITÉRIOS DE RANSON ≥ 3
	Avaliado na enfermaria | Não é imediato
NÃO FAZEM PARTE DO RANSON: Amilase e lipase | Bilirrubinas
	APACHE II ≥ 8: imediato, CTI
	PCR > 150 mg/ml (> 48h)
	ATLANTA (FALÊNCIA ORGÂNICA)
	LEVE
	SEM falência orgânica ou complicações
	MODERADAMENTE GRAVE 
	Falência orgânica transitória (<48h) e/ou complicações locais ou sistêmicas
	GRAVE
	Falência orgânica persistente
Tratamento
	LEVE
	- Internação
- Suporte: dieta zero, analgesia, HV, correção DHE e ácido-básico
	MODERADAMENTE GRAVE 
	- CTI
- HV: reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h)
- Analgesia
	- ANTIBIÓTICO? NÃO 
- Suporte nutricional: enteral x NPT
- Vias biliares: CPRE colangite ou icterícia 
	GRAVE
	
	
Complicações locais
	NÃO NECRÓTICAS
	Coleção fluida aguda (30-50%)
	Conduta: expectante se infectado: punção + ATB
	
	Pseudocisto pancreático (15%)
Não epitelizado
> 4-6 semanas ( amilase ou massa)
	Conduta: se sintomático ou complicação EDA
	NECRÓTICAS
	Necrose pancreática
	Estéril
	Expectante
	
	
	Infectada
TC
	Punção + NECROSECTOMIA + ATB (imipenem)
	
	WON (Walled-off Necrosis)
emparedada (>4 semanas)
	Intervenção: infectada, dor persistente e falha nutricional
pancreatite biliar
	CVL?
	LEVE
	Mesma internação
	GRAVE
	Após 6 semanas
PANCREATITE CRÔNICA
Lesão crônica, fibrose destruição do pâncreas
etiologia
Álcool (70 -80%)
clínica
· 
	ALCOOLISMO + EPISÓDIOS AGUDOS
	DOR | TRÍADE CLÁSSICA: Calcificação pancreática (icterícia, colangite) | Esteatorreia (déficit de secreção enzimática) | Diabetes (destruição das ilhotas)
Diagnóstico
· 
· Amilase e lipase normais ou pouco 
· Histopatológico (PADRÃO-OURO)
1) 
· US-EDA: melhor para fase INICIAL alterações mais precose
· TC: dilatação, calcificação e atrofia
· CPRE: se intervenção endoscópica
· FUNCIONAIS: secretina
Tratamento - PALIATIVO
· 
· Cessar etilismo e tabagismo
· ESTEATORREIA: dieta fraciona e pobres em gordura + reposição de enzimas + IBP
· DOR: Analgesia escalonada | Cirurgia se refratário
· DM: hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia
cirurgia
Dilação por cálculos/estenose 
· CPRE
· Descompressão cirúrgica: refratária e dilatação > 7 mm (Partignton-Rochelle Puestow Modificado) 
· Se cálculo ou dilatação únicas: pancreatectomia segmentar
doença parenquimatosa, sem dilação
Pancreatectomia total