Câncer de esôfago

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Câncer de esôfago 
)
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Caso clínico
)
· Paciente de 68 anos, tabagista de 50 anos/maço, etilista há cerca de 45 anos, refere hiporexia e disfagia progressiva há cerca de 2 meses, com perda de cerca de 15kg no período. 
· Alega ainda tosse crônica, com piora e mudança na voz, com inicio de rouquidão.
· Ao exame: REG, hipocorado, anictérico, afebril. Tórax em tonel com MV bilateralmente e roncos difusos.
· Exame cardíaco e abdominal normal. 
· Qual a principal hipótese diagnóstica?
· Qual exame você solicitaria para confirmar ou descartar sua hipótese?
· Qual o provável tipo histológico da lesão? 
· Como você faria o estadiamento? 
· Qual evidência da história clínica mostra que a lesão é avançada? 
· (
Anatomia
)Qual a opção de tratamento paliativo?
· Terço superior: espinocarcinoma 
· Terço inferior: adenocarcinoma 
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Tumores benignos
)
· Mais comuns em homens na quarta e quinta década de vida
· Originam-se da camada mesenquimal no desenvolvimento embriológico
· Raros: 0,5% a 0,8% dos tumores do esôfago 
· Mais comuns são os leiomiomas (camada muscular) - solitários e permanecem intramurais
· Mais comum em terço médio e distal 
· Disfagia ou dor só em tumores acima de 5cm 
· Diagnóstico: EDA + USG endoscópico
· Ultrassonografia endoscópica confirma o diagnóstico pela tumoração em camadas mais profundas (massa lisa, bem definida, em forma de meia lua)
· Tratamento: excisão cirúrgica se Sintomáticos ou maiores de 5cm
· A biópsia endoscópica é evitada pelo risco de perfuração da mucosa
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Tumores malignos – epidemiologia 
)
· 8º mais incidente no mundo 
· 6ª causa de morte por câncer no mundo 
· No Brasil, é o 6º mais incidente no homem 
· A sobrevida em cinco anos é baixa, por volta de 15% a 25%
· Mais homens que mulheres (3 a 5:1) 
· Pico de prevalência: 5ª e 6ª década 
· Países como China, Japão, Irã e chile
· Maioria → Carcinoma Espinocelular (CEC)
· No Brasil → região Sul 
· Carcinoma epidermoide (espinocelular) 
· Mais comum 
· Terço médio
· Adenocarcinoma 
· Aumento da incidência 
· Terço distal 
· Relacionado a hábitos de vida
· (
Carcinoma 
espinocelular
 – fatores de risco
)Mais comum em países mais desenvolvidos
· Megaesôfago (risco 16 vezes maior) 
· Estenose cáustica 
· Tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago) 
· Síndrome de Plummer-Vinson 
· Câncer de cabeça e pescoço e pulmão 
· Tabagismo e etilismo
· HPV
· Negro
· Ingestão de compostos nitrosos 
· Sílica e alimentos contaminados por fungos 
· Ingesta de alimentos em temperaturas muito altas (chimarrão) 
· Ingestão de carne vermelha 
· (
Adenocarcinoma
 – fatores de risco
)Baixos níveis de zinco e selênio
· Mais frequente em caucasianos 
· Obesidade 
· Doença do refluxo gastroesofágico 
· Esôfago de Barrett (metaplasia intestinal no esôfago distal) 
· (
Clínica e diagnóstico
)Tabagismo
· Maioria diagnóstico tardio: sintomas só surgem com o esôfago 50% obstruído
· Câncer inicial: desafio, poucos sintomas 
· EDA com lugol em populações de risco (tumores de cabeça e pescoço) 
· EDA com biópsias em Barrett e displasia
· Disfagia rapidamente progressiva: Sólidos → Pastosos → Líquidos
· Odinofagia 
· Sialorreia 
· Regurgitação 
· Hematêmese 
· Caquexia, perda de peso 
· (
Diagnóstico 
)Tosse, cornagem, rouquidão - Invasão nervo laríngeo recorrente – mais avançado
· Endoscopia com biópsia – padrão ouro
· Raio x contrastado (REED) 
· Estreitamento da luz 
· Dilatação proximal 
· Fístula traqueoesofágica 
· Útil em neoplasia obstrutiva 
· Avalia extensão do tumor
· Faço se não houver endoscopia no serviço ou suspeito de fístula
· Ressecção Endoscópica da Mucosa 
· Endoscópio de duplo canal.
· Biópsia contem 1 a 1,5 cm de mucosa e submucosa
· Pode ser utilizado em modalidade terapêutica em casos pré-malignos e malignos precoces
· Ressecção de mucosa e submucosa
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Estadiamento
 
)
· Profundidade da invasão do tumor na parede esofágica 
· Disseminação linfonodal 
· Metástase à distância
· TC de tórax 
· TC de abdome 
· Broncoscopia e laringoscopia: tumores de terço médio e superior 
· Ecoendoscopia: infiltração de parede e metástase linfonodal 
· Videocirurgia 
· PET CT
· TNM 
· Tumor primário (T) 
· Tx - Indeterminado 
· T0 - Sem sinais de tumor primário 
· Tis - Carcinoma in situ 
· T1 - Mucosa ou submucosa 
· T2 - Muscular própria 
· T3 - Adventícia 
· T4 - Estruturas adjacentes Estadiamento 
· Esôfago não tem serosa!!!
· Nódulos linfáticos regionais (N) 
· Nx - Indeterminado 
· N0 - Linfonodos regionais negativos 
· N1 - Linfonodos regionais positivos
· Metástases à distância (M) 
· Mx - Indeterminado 
· M0 - Ausente 
· M1 - Metástase à distância
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Classificação de 
Siewert
)
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Sinais de doença avançada
)
· Pneumonia aspirativa 
· Rouquidão (infiltração de nervo laríngeo recorrente) 
· Tosse durante deglutição (fístula esofagotraqueal) 
· Insuficiência respiratória (infiltração de traqueia) 
· (
Tratamento paliativo 
)Ascite – carcinomatose
· Irressecáveis / Inoperáveis 
· Metástase 
· Envolvimento da aorta 
· Nervo laríngeo recorrente 
· Fístula esofagotraqueal/brônquica
· Aliviar a disfagia 
· Nutrir e limitar a hospitalização 
· Dilatação/prótese: fístula traqueoesofágica 
· Radioterapia: alivia a disfagia em 80% 
· Paliação cirúrgica interposição de estômago ou cólon, alta mortalidade
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Tratamento curativo 
)
· Cirúrgico
· Endoscópico
· Radioquimioterapia?
· A cirurgia é o principal tratamento 
· Avaliar o estado nutricional 
· Suporte nutricional prévio por SNE, mínimo 15 dias 
· Avaliar funções pulmonar e cardíaca (fisioterapia respiratória) 
· Etilistas e tabagistas → Patologias respiratórias, cardíacas e hepáticas associadas
· TUMOR PRECOCE (apenas 5% dos casos) T1 ou in situ
· Cirurgia → Esofagectomia 
· Mucosectomia endoscópica?
· TUMOR NÃO AVANÇADO T2
· Esofagectomia + quimioradioterapia adjuvante quimioterapia depois da cirurgia
· TUMOR AVANÇADO T3+
· Ressecável 
· Quimioradioterapia neoadjuvante (faço quimioterapia antes, re-estadio e opero)
· Reestadiamento com TC 
· Cirurgia → Esofagectomia 
· Irressecável ou inoperável 
· Quimioradioterapia isolada?
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Prognóstico
)
· Sobrevida
· Global (todos estadios): 20-25% 
· Estadio 0: 75% 
· Estadio I: 50% 
· Estadio IIa: 40% 
· Estadio IIb: 20% 
· Estadio III: 15% 
· Estadio IV: <5%