Doenças do estômago e duodeno - Resumo

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## Resumo sobre Doenças do Estômago e DuodenoEste material aborda de forma detalhada as principais doenças que acometem o estômago e o duodeno, com ênfase na fisiologia da secreção gástrica, nas complicações das úlceras pépticas, nos tratamentos clínicos e cirúrgicos, e na relação entre Helicobacter pylori e câncer gástrico. A síntese de ácido clorídrico (HCl) e bicarbonato aumenta significativamente na presença de alimentos, sendo o nervo vago o principal responsável pelo estímulo da bomba de prótons (H+), por meio da liberação de acetilcolina que ativa receptores muscarínicos, desencadeando a produção ácida.### Doença Ulcerosa Péptica (DUP)A introdução dos bloqueadores dos receptores H2 e dos inibidores da bomba de prótons (IBPs), aliados à erradicação do Helicobacter pylori, reduziu drasticamente a incidência da DUP. Em situações de emergência, o uso de ranitidina é preferido ao omeprazol, pois o ácido já foi secretado e o IBP é mais eficaz se administrado antes da secreção ácida. As indicações cirúrgicas são raras, mas as complicações da DUP são frequentes e graves, destacando-se:- **Sangramento**: a complicação mais comum, responsável por 73% das internações por DUP, sendo a principal causa de hemorragia digestiva alta.- **Perfuração**: ocorre em 9% dos casos, com maior incidência na porção anterior do duodeno, devido à sua camada muscular mais fina.- **Obstrução**: é rara, mas pode ocorrer em casos avançados.O uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) deve ser suspenso e acompanhado de IBPs para proteção gástrica. Úlceras intratáveis exigem confirmação da erradicação do H. pylori e cessação do uso de AINEs. A possibilidade de câncer deve ser considerada em úlceras gástricas que não respondem ao tratamento após 12 semanas, mesmo com biópsias benignas, pois o índice kappa (correlação entre visualização endoscópica e anatomopatológica) é baixo no estômago, exigindo sempre biópsias para diagnóstico confiável. Já as úlceras duodenais raramente evoluem para câncer, sendo 95% associadas ao H. pylori.### Causas e Locais de Complicações UlcerosasAs principais causas de sangramento e perfuração ulcerosa são:- Helicobacter pylori- AINEs- Ácido acetilsalicílico (AAS), cujo risco de sangramento pode superar o benefício cardiovascularOs locais mais comuns de perfuração são:- Duodeno (60%): especialmente a porção anterior, devido à camada muscular fina- Antro e corpo do estômago (20% cada): áreas com maior concentração de células parietais produtoras de ácido- Fundo gástrico: perfurações são incomuns devido à menor presença de células parietais### Obstrução do Esvaziamento DuodenalClinicamente, manifesta-se por epigastralgia, distensão abdominal pós-prandial, vômitos e emagrecimento. A causa mais comum é o adenocarcinoma pancreático. Outras causas incluem ingestão cáustica, estenose péptica (tratada com dilatação por balão) e, menos frequentemente, doença de Crohn, que provoca espessamento da parede intestinal e redução da luz.### Tratamento Cirúrgico da Úlcera PépticaO tratamento cirúrgico varia conforme o local da úlcera:- **Úlcera duodenal**: o objetivo é inibir a secreção ácida, geralmente por vagotomia (troncular ou altamente seletiva) para evitar a liberação de acetilcolina. A vagotomia é frequentemente associada a piloroplastia (Heineke-Mikulicz) para evitar fechamento do antro, ou gastroduodenostomia (Jaboulay) para manter a motilidade gástrica.- **Úlcera gástrica**: devido ao risco de malignização, a retirada da úlcera é indicada. Procedimentos como antrectomia (eliminação do estímulo hormonal antral) e gastrectomia subtotal (redução das células parietais produtoras de ácido) são comuns.- **Patch de Graham**: técnica usada para úlceras perfuradas, consiste em um curativo orgânico com omento para cobrir a perfuração, especialmente no duodeno, que tem pouca vascularização e tecido para sutura.### Reconstruções Gástricas e suas ImplicaçõesAs reconstruções gástricas após gastrectomias ou ressecções podem levar a alterações funcionais importantes:- **Gastroduodenostomia (Billroth I)**: preserva o duodeno, evitando má absorção, mas é tecnicamente difícil devido à inflamação perigástrica. Não causa síndrome da alça aferente.- **Gastrojejunostomia (Billroth II)**: conecta o estômago a uma alça do jejuno, podendo causar síndrome da alça aferente, com sintomas de distensão abdominal e dor crônica.- **Gastrojejunostomia em Y-de-Roux**: desvia bile e secreções pancreáticas para longe do estômago, evitando refluxo alcalino, mas pode causar esvaziamento gástrico ineficaz.Todas essas técnicas eliminam a função do piloro, levando à síndrome do dumping, caracterizada por sintomas precoces (vômitos, diarreia, diaforese, palpitações) e tardios (hipoglicemia pós-prandial devido à hiperinsulinemia). O tratamento envolve mudanças dietéticas, como evitar líquidos durante as refeições, aumentar fibras e reduzir carboidratos simples.### Úlcera Duodenal: Aspectos Cirúrgicos e ComplicaçõesA localização da úlcera no duodeno determina o tipo de complicação:- **Parede anterior**: perfuração livre para a cavidade peritoneal, com risco de pneumoperitônio e bile na cavidade.- **Parede posterior**: sangramento devido à proximidade da artéria gastroduodenal.Cirurgias eletivas incluem técnicas como Bancroft, Nissen, exclusão pilórica e vagotomias combinadas, visando controlar a secreção ácida e preservar a função pilórica.### Complicações Pós-GastrectomiasAs complicações podem ser relacionadas à anastomose (vazamento, fístula, estenose, obstrução, úlcera marginal) ou à motilidade gástrica. A síndrome do dumping é a mais comum, com sintomas precoces e tardios, e geralmente responde a mudanças alimentares. Diarreia pós-vagotomia ocorre em cerca de 30% dos casos e é autolimitada, podendo ser tratada com colestiramina.Outras complicações incluem estase gástrica, gastrite alcalina e síndrome de estase de Roux, que podem requerer revisões cirúrgicas, como a passagem de Brown para desviar bile e reduzir gastrite alcalina.### Relação entre Helicobacter pylori e Câncer GástricoO H. pylori está associado a 36-47% dos novos casos de câncer gástrico anualmente, o que equivale a cerca de 350.000 casos. O mecanismo de carcinogênese ainda é pouco compreendido, mas a bactéria tem forte associação com o linfoma MALT, que pode entrar em remissão após erradicação do H. pylori.### Diagnóstico e Rastreamento do Câncer GástricoO câncer gástrico é um dos mais comuns mundialmente, com rastreamento controverso mesmo em áreas de alta incidência (Japão, Coreia, Venezuela, Chile). Os métodos incluem radiografia contrastada e endoscopia digestiva alta. Grupos de alto risco são pacientes com adenomas gástricos, anemia perniciosa, metaplasia intestinal, polipose adenomatosa familiar e Síndrome de Lynch.Tumores próximos à junção esofagogástrica devem ser tratados como tumores esofágicos. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve é usada para rastreamento de metástases, mas não é confiável para avaliação detalhada do tumor primário (T), linfonodos (N) ou metástase peritoneal. A ecoendoscopia é superior para avaliação de T e N em pacientes não metastáticos. PET/TC é indicado para estágios T2N0 ou superiores para avaliação de metástases (M). Marcadores tumorais como CEA e CA 125 têm papel limitado, mas aumento do CEA pode indicar recidiva.### Casos Clínicos e Considerações FinaisO material apresenta casos clínicos ilustrativos, como mulheres com linfoma MALT associado a H. pylori e pólipos decorrentes do uso crônico de IBPs, além de um homem com suspeita de tumor difuso gástrico. A importância da biópsia em lesões suspeitas é enfatizada, especialmente em úlceras gástricas devido ao risco de malignidade.Em resumo, o manejo das doenças do estômago e duodeno envolve uma combinação de terapias clínicas, endoscópicas e cirúrgicas, com atenção especial à erradicação do H. pylori, controle da secreção ácida, prevenção e tratamento das complicações, e vigilância para detecção precoce do câncer gástrico.---### Destaques- O nervo vago estimula a produção
de ácido gástrico via acetilcolina e receptores muscarínicos.- Helicobacter pylori e uso de AINEs são as principais causas de úlceras pépticas, sangramento e perfuração.- Tratamentos cirúrgicos incluem vagotomias, antrectomia e técnicas específicas para perfuração e obstrução.- Reconstruções gástricas (Billroth I, II e Y-de-Roux) têm implicações funcionais importantes, como síndrome do dumping e má absorção.- H. pylori está fortemente associado ao câncer gástrico e linfoma MALT, sendo a erradicação fundamental para prevenção e tratamento.- Rastreamento do câncer gástrico é complexo e envolve endoscopia, TC, ecoendoscopia e, em casos selecionados, PET/TC.