Ideias iniciais para o desenvolvimento do TCC

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Diferença entre marcas e formas de extração da proteína em laboratorios
A toxina botulínica é um medicamento biológico retirado da cepa da bactéria clostridium botulinum e cada laboratório produtor deste medicamento possui a sua cepa de bactérias e seu método de extração. Em razão disso, a cepas de cada marca acabam sendo diferentes entre si. E o método de extração da proteína da toxina nas bactérias também varia para cada laboratório e por isso, as toxinas serão diferentes.
Assim, por ser um medicamento biológico e haver essas variações citadas acimas, não é possível dizer que todas as toxinas botulínicas disponíveis no mercado são iguais e em razão disso, cada uma delas tem uma classificação diferente. Na tentativa de igualar todas as toxinas, foi mensurada uma equivalência de resultado entre as toxinas botulínicas, mas não significa que elas sejam equivalentes em unidades.
Em razão dessas diferenças, é muito importante que o profissional conheça bem a toxina que está trabalhando para entender os resultados que ela entrega na musculatura ao ser aplicada, pois a quantidade de pontos aplicados e a quantidade do produto pode variar conforme a marca da toxina botulínica e a forma que o profissional trabalha. A escolha da marca, portanto, deve ser feita conforme o profissional perceba seus melhores resultados, mas isso não significa que um produto seja melhor que o outro.
Não conhecer essa peculiaridade aumenta o risco de intercorrências ou até mesmo ausência de resultado efetivo no tratamento da musculatura. O conhecimento dessas variações de cada marca, com uso de boas técnicas irá permitir uma melhora no resultado do procedimento.
CUIDADOS COM A TOXINA BOTULINICA
Outra preocupação que o profissional deve ter é a de sempre comprar de um fornecedor de confiança ou comprar diretamente com o laboratório produtor para não correr o risco de usar um produto sem registro na ANVISA ou até mesmo falsificado, porque essa situação aumenta e muito o risco de intercorrências ou até mesmo a ausência de bons resultados.
Ultrapassada a escolha da marca a ser comprada e do fornecedor do produto, o profissional passa para a preocupação da conservação adequada do produto. A toxina botulínica exige que se tenha muitos cuidados para que ela não perca suas propriedades e não sofra alterações. Por isso que o fornecedor deve ser de confiança para se ter certeza de que a conservação correta, antes do profissional receber o produto, também foi realizada (esta verificação também deve ser feita no momento em que receber o produto do fornecedor).
Para manter a conservação adequada e a qualidade da Toxina Botulínica, o profissional precisa seguir os protocolos apresentados pelos laboratórios, como por exemplo, no tocante ao armazenamento, em que ela deve ser guardada em refrigerador de uso exclusivo para armazenamentos de produtos estéticos e preferencialmente que possua um termômetro que indique se a temperatura está sendo mantida de forma adequada.
CUIDADOS PÓS DILUIÇÃO DA TOXINA: 
Como o produto deixa de ser estéreo após ser aberto e manuseado, o ideal é que o prazo para o uso dessa toxina após aberta sempre seja respeitado pois ele estará sujeito a contaminações e alterações que aumentam os riscos de intercorrências. Uma sugestão é anotar a data na abertura na caixinha do produto, e evitar deixar o frasco com o resto do produto fora da geladeira durante o atendimento do cliente, porque o produto pode não manter a temperatura e sofrer alterações e também contaminações.
Outra recomendação importante, é registrar as informações constantes do frasco da toxina na ficha do paciente. Tem uma etiqueta no frasco que pode ser fixada na ficha do paciente caso seja necessário se obter informações sobre o lote e validade do produto.
EMERGÊNCIAS X INTERCORRÊNCIAS X COMPLICAÇÕES: Um Olhar Sobre o Risco e Benefício (?)
A atuação dos profissionais na área estética é sempre em busca de resultados de qualidade e previsíveis. No entanto, podem acontecer situações que fogem do previsto inicialmente, e o profissional precisa utilizar um novo protocolo para minimizar eventuais danos à saúde do paciente. 
Essas situações fora da previsibilidade costumam ser definidas como “intercorrências”, “complicações” ou “efeitos adversos”. Apesar destes termos serem utilizados de forma genérica, na realidade não são sinônimos e entender cada um desses conceitos é fundamental para o profissional de estética.
INTERCORRÊNCIAS: 
São eventos adversos, entendidos como efeitos colaterais, relativamente uniformes e previsíveis até certo ponto, que podem ocorrer durante ou após um procedimento estético, levando-se em consideração, é claro, as especificidades das técnicas e a reação individual de cada paciente. 
Nesse grupo, os exemplos que podemos citar são a vermelhidão, a coceira, os hematomas, as equimoses, o edema, entre outros. São, portanto, fenômenos que acontecerão “de fato”, seja em maior ou menor intensidade.
Assim, qualquer procedimento estpetico, independentemente de sua complexidade, causará alguma intercorrência, e esta deve ser de conhecimento do profissional para uma atuação sem “sustos”.
COMPLICAÇÕES: 
A complicação é considerada uma evolução desfavorável. É tudo aquilo que não se espera que pode acontecer. É um risco eventual dependente de uma situação clínica. Ou seja, as complicações são mais graves que as intercorrências, pois decorrem de um aprofundamento de sintomas leves que se tornam mais preocupantes.
Elas podem ter várias consequências, incluindo problemas estéticos, como desequilíbrio facial, imperfeições e assimetrias. Também podem causar problemas funcionais, como dificuldade de mastigação, fala incorreta, dependendo da região tratada.
Outras consequências incluem dor, desconforto e fadiga. Se não forem tratadas, existe o risco de causarem danos permanentes nos tecidos, discrasias, manchas e necrose
As principais complicações da harmonização facial são: Cianose, Branqueamento, Dor grave, Alterações visuais e neurológicas, Prurido, Linfadenopatia, Efeito Tyndall, Cicatriz, Etip (Edema tardio intermitente persistente), Nódulos, Hipercromia e Edema grave.
EFEITOS ADVERSOS: 
Os efeitos adversos são o resultado de respostas indesejadas provocadas pelo uso de medicamentos, representando manifestações distintas das esperadas ou desejadas a partir do produto em questão. Para ilustrar, podemos mencionar as reações adversas associadas ao uso da toxina botulínica, que podem variar de comuns, ocorrendo em uma faixa de 1% a 10% dos pacientes, a muito raras, afetando menos de 0,01% dos casos.
Entre as reações adversas consideradas comuns, destacam-se sintomas como cefaleia, dor e ardência, enquanto a diplopia é um efeito adverso classificado como raro. Embora as diferenças possam parecer sutis, elas possuem uma importância crucial na concepção de estratégias de tratamento e na formulação de protocolos de manejo clínico. 
É imprescindível informar ao paciente sobre os riscos inerentes a qualquer intervenção médica e ressaltar a relação custo-benefício de todo o tratamento proposto.
Em resumo, o ideal é que o profissional preveja antecipadamente os possíveis desfechos, como os riscos de complicações ou intercorrências, bem como adotar sempre técnicas apropriadas e materiais de elevada qualidade. Também é fundamental que o tratamento seja conduzido de acordo com as normativas estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e em conformidade com as boas práticas e diretrizes da profissão.
Para garantir a segurança do paciente, o acompanhamento do tratamento deve incluir exames periódicos a fim de avaliar a evolução do quadro clínico, além da implementação de medidas preventivas destinadas a evitar e tratar intercorrências e complicações.
Por parte do paciente, algumas etapas devem ser rigorosamente seguidas para minimizar o risco de intercorrências e complicações, incluindo:
· Aderir às orientações fornecidas pelo profissional de saúde responsável.
· Submeter-se a todos os exames pré-operatórios recomendados.
· Seguir estritamenteas instruções médicas relacionadas ao uso de medicamentos prescritos.
· Utilizar os produtos indicados para os cuidados pós-operatórios de acordo com a orientação profissional.
· Evitar a remoção prematura de curativos, seguindo o período de recomendação estipulado.
INTRODUÇÃO
Os procedimentos estéticos faciais estão cada vez mais comuns e a toxina botulínica tem sido um dos procedimentos mais procurados atualmente para corrigir linhas de expressão e imperfeições.
Contudo, com a popularização desses procedimentos virgula também verificado um aumento nos casos de erros na aplicação e execução de técnicas da toxina botulínica tipo A.
Em razão desta realidade, o presente estudo tem o intuito de analisar a seguinte questão norteadora: Quais os principais erros e intercorrências na aplicação da toxina botulínica tipo A e por que eles acontecem? A intenção é trazer mais informações aos profissionais da área de estética sobre os estudos existentes nessa seara, reduzindo, portanto, o desconhecimento dos erros tão cometidos atualmente.
(FALAR SOBRE A TOXINA, QUANDO FOI DESCOBERTA E QUAIS SEUS PRINCIPAIS USOS.)
OBJETIVOS GERAIS:
O objetivo geral deste estudo é o de elencar por meio da análise de literatura pré-existente, quais são os principais erros e intercorrências registrados pela aplicação da toxina botulínica tipo A, bem como quais são as formas de prevenção e tratamento dessas intercorrências.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
· Apresentar o conceito da toxina botulínica e as principais indicações de aplicação;
· Descrever sobre a importância da conservação e utilização de produtos registrados pela Anvisa;
· Diferenciar complicações, de intercorrências e de reações adversas.
· Apontar as principais intercorrências registradas com a aplicação da toxina botulínica tipo-A na estética, indicando quais são os principais causadores destas intercorrências e como tentar solucioná-las
MATERIAIS E MÉTODOS 
O presente estudo é uma revisão bibliográfica feita em diversos estudos que abordaram o tema sobre erros e intercorrências na aplicação da toxina botulínica. Os materiais de pesquisa utilizados na revisão foram obtidos através de uma pesquisa nas bases de dados do Pubmed, Scielo e Google acadêmico. Foram usados como descritores as palavras “Erros”, “Intercorrências” e “Toxina botulínica”. A pesquisa foi realizada no segundo semestre de 2023 (também foram usados livros que abordam sobre o tema toxina botulínica).
Para a inclusão dos trabalhos acadêmicos nesta revisão foram usados os critérios de aceitar inicialmente trabalhos com títulos similares ao tema e objetivo proposto na presente revisão. Em seguida, foi feita a leitura dos resumos de todos estes estudos pré-selecionados apenas pelo título e realizada a exclusão daqueles que se afastavam do tema/objetivo proposto nesse estudo, ou seja, que não salientavam as possíveis intercorrências na utilização da toxina em protocolos estéticos. Já os que apresentam maior pertinência com o tema principal proposto nesta revisão foram selecionados, restando XX trabalhos ao todo.
Após esta segunda seleção, os trabalhos acadêmicos escolhidos foram integralmente lidos para serem posteriormente analisados e discutidos entre as 2 autoras do projeto científico. Neste estudo foram incluídos trabalhos acadêmicos publicados entre os períodos de 2015 a 2023 nas línguas portuguesa, Espanhola e inglesa.
A toxina botulínica é um medicamento biológico ou seja, ela é extraída do ser vivo bactéria clostridium botulinum. Assim, ela é um pedacinho dessa bactéria, e quando ela entra no organismo do nosso paciente ocorrerá uma resposta imunológica, pois um medicamento biológico sempre vai ter uma mediação do sistema imunológico, como o medicamento biológico para vitiligo ou para hanseníase.
Assim, se eu tenho um resposta imunológica, eu tenho que respeitar uma janela de aplicação tá porque eu não posso ficar ativando sistema imunológico ali toda semana ou todo mês ou por quê porque senão eu torno o sistema imunológico muito reativo e aí qualquer coisinha vai dar uma reação muito alta no meu paciente.
Se é um medicamento biológico, um medicamento não é igual ao outro. Além disso, cada laboratório tem seus segredos, como extrações diferentes para a perder a toxicidade, conservação da toxina .Por mais que a gente tenha várias marcas comerciais de toxina botulínica tipo a hoje no Brasil elas não são intercambiáveis porque elas são medicamentos biológicos diferentes. Elas têm o mesmo fim que é paralisar rugas dinâmicas e no tocante à dose a gente tem uma equivalência dê resultado. O que que a gente faz a gente pode fazer essa equivalência através do resultado clínico de pacientes então não adianta a gente pegar todas as marcas comerciais de toxina e tratar da mesma maneira que não funciona . Cada laboratório tem seus segredinhos né então eu tenho um laboratório lá faço a conservação da minha toxina em soro e sacarose essa toxina não é indicada com paciente diabético. O laboratório que faz a conservação da toxina em albumina humana uma quantidade altíssima, então essa toxina não é indicada para quem tem alergia a ovo e outro tem uma toxina toxina com a conservação em soro e lactose e os pacientes que têm alergia a lactose . por isso que elas não são intercambiáveis elas têm equivalência de resultados e cada uma tem na sua composição coisas diferentes. a única coisa que elas têm iguais em toda a composição de toxina botulínica tipo a é uma cadeia de baixo peso com molecular e uma cadeia de alto peso molecular unida pela ponte de sulfato, que é igual em todas as marcas, mas algumas marcas vão ter uma proteína acessória outras marcas vão ter outros conservantes outras marcas vão ter mais albumina como eu falei então isso depende. 
Mas como que esse complexo funciona no organismo humano? Quando esse complexo entra no organismo da pessoa, se tem uma resposta do sistema imunológico que vai atacar a toxina, e o que sobra de toxina viável vai para um lugar onde tem músculo e fibra muscular e uma célula neuronal e o espaço entre eles se chama fenda sináptica. O músculo mexe através da saída de acetilcolina da célula neuronal para a fenda sináptica e quando os músculos das fibras musculares recebem essa acetilcolina, fazem a contração. A toxina botulínica vai trabalhar impedindo a saída da acetilcolina da célula neurinal. Então molécula de alto peso molecular faz uma ponte para a molécula de baixo peso molecular entrar na célula neuronal e essa ponte de entrada é zinco dependente. Para acetilcolina sair desta célula, ela também tem uma ponte que se chama complexo snare e um dos braços dessa ponte chama Snap 25 e aí essa molécula de baixo peso molecular quebra o Snap 25 e não tem ponte para acetilcolina sair e atingir a musculatura para que ela contraia. A acetilcolina fica presa dentro da celula neuronal e como ela não vai fazer nada dentro da célula do neurônio, ela é degradada ali dentro por isso que a toxina botulínica é definitiva/irreversível até que seu efeito passe, porque ela quebrou a ponte Snap 25.
A ponte para passagem da acetilcolina não tem como ser reconstruída. Nada que você faça, como fazer laser, radiofrequência, aplicar demae, não tem nada que faça o Snap 25 se reconstruir. O que a gente sabe hoje é que novas células neuronais vêm para irrigar esse músculo, mas, esses snap 25 uma vez destruído, está destruído e esse processo acontece entre 4 a 8 minutos após a aplicação, o que significa que o tempo que eu fiquei de bate-papo com meu paciente já deu Pra ele ter a internalização da molécula de toxina botulínica e a quebra do Snap 25 e ele pode sair daqui e fazer o Iron Man que não vai interferir nisso aqui porque já quebrou.
O tempo de aplicação a janela imunológica é 90 dias, 12 semanas, tá então eu tenho essa resposta do sistema imunológico ali quando eu aplico toxina botulínica e o ideal da nossa vida é que a aplicação seja perfeita não existe aquele famoso retoque. O que tem é um retorno para você tirar fotos do seu paciente e se tiver alguma a assimetria você ajeita algumacoisinha, mas não tem retoque, tem retorno. É preciso esperar o tempo de 90 dias para fazer uma nova aplicação, ou seja, se for fazer uma toxina na testa não pode fazer depois de alguns dias em outro local do corpo, pois é o mesmo organismo, mesmo sistema imunológico por isso que precisa respeitar os 90 dias para qualquer finalidade pq, independente do local, é o mesmo sistema imunológico que se está sendo agredido e gerando o anticorpo.
Efeito vacina: O botox ele tem como conservante dele soro e albumina; o Dysport tem soro e lactose e o Xeomin tem soro e 5 vezes mais albumina do que os outros e sacarose. O botox ele tem uma proteína protetora x, o Dysport tem uma proteína protetora y se o Xeomin não tem proteína protetora. Quando a toxina entra no organismo da pessoa, se tem uma resposta do sistema imunológico e ocorre a formação de um anticorpo contra a proteína protetora e um anticorpo contra a toxina. Assim, se eu pego aquela paciente lá de 27 anos respeitando o intervalo de 6 em 6 meses e aplicou nela botox desde os 27 até os 50 provavelmente eu vou produzir muito anticorpo dessa proteína protetora e aí eu corro o risco da minha paciente ficar resistente ao botox pelo efeito vacina do botox, então o ideal é que vá trocando as marcas comerciais nas aplicações dos pacientes mas apesar da gente não querer esse efeito, há o risco do meu paciente gerar muito anticorpo contra a toxina e aí eu vou ter um efeito vacina, uma resistência a qualquer marca porque eu vou ter é toxina botulínica ou qualquer uma dessas marcas como que eu faço para não ter efeito vacina o que a gente sabe hoje na literatura é que a presença de anticorpos não é certeza de resistência à toxina botulínica, então tem pacientes que vão apresentar a resistência à toxina botulínica mesmo tendo exames de anticorpos negativos, assim, o que se sabe até agora é que se deve sempre respeitar os intervalos de 90 dias, e ir trocando de toxina nesse mesmo paciente para que eu dê estímulos diferentes e se ainda tem toxina na paciente, ou se aplica outra marca comercial ou você não aplica porque ainda ter toxina significa que ainda tem anticorpo, mas hoje a ciência não consegue explicar essa resistência à toxina totalmente porque a presença de anticorpos não é decisiva para dizer esse paciente é resistente à toxina.
Características gerais da Toxina Botulínica (TxB)
A toxina botulínica é um grupo de proteínas produzidas por bactérias anaeróbicas gram-positivas chamadas Clostridium botulinum que, em altas doses, produz o botulismo devido à sua alta toxicidade associado aos mecanismos de ação específicos do envenenamento. A sintomatologia clínica e muscular do botulismo foram inicialmente descritos no início do século XIX pelo médico Justinus Kerner.
Existem aproximadamente 40 subtipos, no entanto, sete sorotipos são tipicamente observados com base na especificidade do antígeno, sendo elas denominados de tipo A, B, C1, D, E, F, e G. Há outra proteína além das mencionadas anteriormente (C2), mas não é considerada uma neurotoxina. Apesar de que os sorotipos bloqueiam a liberação da acetilcolina na fenda sináptica, sua ação e característica variam consideravelmente.
Atualmente, só é comercializado os sorotipos A (toxina botulínica A) e B (toxina botulínica B), sendo a toxina botulínica A a mais amplamente usada; no entanto, a toxina botulínica B tem sido estudada para tratamento de diversas condições, como enxaqueca, dores pélvicas, dor miofascial e distonia cervical.
Ambas toxinas, são complexos moleculares que variam entre 300 e 900 kDa formados por uma neurotoxina de cadeia dupla de 150 kDa (consiste em uma cadeia leve [CL] de 50 kDa que se encontra ativa e uma cadeia pesada [CP] de 100 kDa inativa) que se liga de maneira não covalente a outras proteínas não-toxinas que ajudam a estabilizar e proteger a neurotoxina da degradação.
Mecanismo de ação da toxina botulínica
Mecanismo de ação
Em meados da década de 1950 foi proposto um mecanismo de ação através das observações do comportamento da neurotoxina. Notou-se que ela possuía afinidade pelas fendas sinápticas, inibindo a liberação da acetilcolina por exocitose nas terminações nervosas, sem alterar a condução neural dos outros mediadores e/ou a síntese de armazenamento de acetilcolina. A injeção intramuscular em dosagem e local correto ajuda a promover denervação química parcial na fenda neuromuscular, e, consequentemente, promovendo um relaxamento muscular.
Em condições normais, a vesícula de acetilcolina requer a presença do complexo de proteínas chamado SNARE (receptor da proteína de ligação ao fator sensível à N-etilmaleimida) para poder se ligar as membranas celulares e então liberar seu conteúdo na fenda sináptica por exocitose. Esse complexo é constituído por três proteínas: a proteína sinaptossomal-25 kDa (SNAP-25), sintaxexina e a proteína da membrana associada à vesícula (VAMP). A acetilcolina atravessa o espaço sináptico, onde se liga aos receptores nicotínicos encontrados nas células musculares, promovendo contração muscular.
Para promover o relaxamento muscular no local e controle da dor, a toxina botulínica se liga ao receptor colinérgico na extremidade nervosa e entra na terminação nervosa por endocitose. A cadeia leve do toxina botulínica é liberada no citosol e cliva proteínas do complexo SNARE quebrando a ligação peptídica do transportador de proteínas para bloquear a exocitose e a secreção de acetilcolina.
Fonte: Adaptado de Rivera Día et. al., 2014.