Os surtos de febre amarela

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Os surtos de febre amarela
- Fatores associados à reemergência de surtos silvestres:
· exposição de pessoas não vacinadas
· aumento de vetores e hospedeiros
· condições climáticas
· circulação de pessoas infectadas
A febre amarela segue o movimento migratório de primatas e os cursos da água por onde eles se deslocam. Esses surtos tendem a começar no interior do país, onde circulam mais primatas e a febre amarela é mais endêmica, mas podem avançar pra costa.
- Surtos na costa:
São pessoas não vacinadas que vão para regiões aonde a febre amarela está circulando, contraem o vírus e acabam levando-o pra outros locais. Ou quando ocorre tráfego de animais doentes.
A vacinação contra a febre amarela
Não podemos impedir a circulação do vírus completamente pois a febre amarela tem um reservatório silvestre.
A vacina começou a ser produzida na década de 30. A princípio, chegamos a ter 2 versões vacinais. Uma aplicada por injeção e outra por escarificação, um processo no qual a agulha só arranha a pele e faz um inóculo na ferida que acontece. As duas vacinas tinham o mesmo problema: o vírus atenuado ocasionalmente causava reações adversas, com infecção do sistema nervoso e encefalite. Mas, depois de cultivar o vírus da linhagem americana, em ovos embrionados, chegamos a uma linhagem mais segura, chamada 17D. 
Atualmente, temos duas sublinhagens derivadas dela e usadas para produção de vacinas: a 17D 240 e 17DD, utilizada aqui no Brasil. Essa vacina ainda é cultivada em ovos, e por isso precisamos nos preocupar quando vamos vacinar pessoas com hipersensibilidade a ovos. E mesmo com essas novas linhagens, diminuímos muito os riscos de complicações sérias, mas a vacina ainda pode despertar reações adversas, principalmente em campanhas de vacinação em massa, que atingem muitas pessoas. Nesses casos, os maiores problemas são com adultos sem imunidades prévias, já que o risco de complicação com a vacina aumenta com a idade. Por isso, o uso é restrito ainda a regiões de risco e nos casos de viajantes que vão para esses locais. 
Uma das complicações é a doença neurotrópica, que é causada quando o vírus vacinal consegue se replicar no vacinado e infecta o sistema nervoso central, que acontece em 1 a cada 100 mil vacinados. Essa complicação acontecia principalmente em crianças com até 7 meses de idade, e por isso a idade para a primeira dose vacinal passou a ser 9 meses de idade. 
Outra complicação é a doença viscerotrópica aguda, que acontece quando o vírus atinge os órgãos internos e pode causar choque, derrame pleural e abdominal, falência múltipla de órgãos e tem alta letalidade. Mas essa reação é bastante rara, e até o final de 2017 só tivemos 8 casos dessa complicação no Brasil. 
Com o acompanhamento dos vírus encontrado nos pacientes que tiveram essas complicações, não é mostrado mutação no vírus ou qualquer fator no vírus que explique essa reação, o que sugere que ela depende muito mais do sistema imune dos vacinados, do que da vacinação em si. 
A OMS recomenda 1 dose ao longo da vida, mas aplicamos 2 no Brasil. Em áreas de maior risco, uma dose é dada aos 9 meses de idade e outra aos 4 anos. Enquanto em adultos, essas doses têm intervalo de 10 anos entre elas.
Dengue: introdução histórica
Segunda doença humana demonstrada como causada por um vírus e transmitida pelo mosquito. 
50 a 500 milhões de casos por ano no mundo, e mais de 20 mil pessoas morrem.
Doença transmitida por artrópodes mais comum.
A maior parte da variedade genética do vírus ainda está na Ásia, o que sugere que o vírus se originou por lá. Há 4 sorotipos de dengue no Brasil.
Circula com mais eficiência entre humanos.
Entendendo o vírus da dengue
O genoma de RNA do vírus da dengue codifica para 3 proteínas estruturais: a proteína que faz o capsídeo, e as proteínas que ficam na superfície do envelope viral e fazem o contato e a entrada na célula. Também temos as proteínas não estruturais, porque não fazem parte da partícula viral, mas são usadas durante a replicação.
A proteína estrutural E é bastante importante pro vírus poder reconhecer e se ligar às células. E, por estar mais exposta, é a proteína mais reconhecida pelo nosso sistema imune.
Depois que o vírus da dengue reconhece a célula que irá infectar, ele entra nela através do processo de endocitose, que é a formação de uma vesícula que coloca o vírus pra dentro. Normalmente a célula acidifica essa vesícula para degradar o que ela incorporou. Mas, no caso do vírus da dengue, ele conta com isso. Quando essa vesícula é acidificada, a proteína E muda de conformação e funde a membrana do vírus, o envelope viral, na membrana da célula, o que libera o vírus no citoplasma da célula.
Uma vez dentro do citoplasma, ele desempacota, e já usa a maquinaria celular para fazer as novas proteínas que irão formar as novas partículas virais.
O vírus da dengue geralmente infecta as células de defesa do corpo. É o processo inflamatório causado pela resposta dessas células que dá os sintomas conhecidos. Além disso, o vírus da dengue pode comprometer outras células sanguíneas na medula óssea, que são as células produtoras das plaquetas que usamos para coagular o sangue. Por isso, a dengue pode facilitar sangramentos e hemorragias. E também por isso que medicamentos anticoagulantes devem ser evitados.
Quando a fêmea do aedes pica alguém com dengue, esse vírus que estava circulando no sangue consegue atravessar o intestino do mosquito e infecta todo o seu corpo sem causar complicações no inseto. A passagem do vírus para os ovos é mais rara na dengue. O caso mais comum na dengue é o vírus se replicar nas glândulas salivares do mosquito e ser transmitido junto com a saliva que a fêmea injeta quando infecta a pessoa seguinte.
Dengue: a doença
Uma vez que alguém é picado por uma fêmea carregando o vírus da dengue, ele cai na corrente sanguínea e tem o tempo de incubação entre 3 a 14 dias. Depois dessa incubação vem a fase aguda da doença, que dura entre 3 a 7 dias. A maioria dos casos de dengue é assintomática ou só manifesta febre. Entre os que desenvolvem os sintomas, os mais comuns são dores de cabeça, dores musculares, dores nas juntas, dores nos olhos, vermelhidão no corpo e sangramentos. Em certa de 5% dos infectados, apresentam dor abdominal intensa, vômito pesado, inchaço no fígado, dificuldade respiratória e febre hemorrágica da dengue, na qual acontece perda de plaquetas, sangramentos, insuficiência circulatória, queda de pressão e choque, o que chamamos de síndrome do choque. 
O indíce de fatalidade da dengue é entre 1 a 5% dos casos.
O curso da doença pode ser dividido em 3 fases: 
Fase febril (2 a 7 dias): febre de até 40º C, náusea, vômito, vermelhidão e sangramento.
Período crítico (1 a 2 dias): normalmente se manifesta em pessoas que já tiveram dengue antes. Nesse caso, pode acontecer perda de plasma, sangramento, perda de irrigação dos órgãos, o que pode causar mal funcionamento deles, o choque e hemorragia da síndrome do choque.
Fase de recuperação: reabsorção do plasma, cansaço, descascamento da pele, inchaço do cérebro. Em casos graves e mais raros, pode acontecer a mielite e a síndrome de Guillain-Barré, que é a síndrome que acontece quando a própria resposta imune do nosso corpo ataca o sistema nervoso, o que pode causar fraquezas dos braços e das pernas, formigamento e nos casos mais graves, perda do controle respiratório. Isso pode durar de semanas até meses. 
Em caso de infecções de grávidas, ela aumenta a chance de aborto espontâneo, nascimento prematuro e bebês abaixo do peso. 
Como os sintomas da dengue geralmente acontecem depois que o vírus já não circula mais no corpo nem no sangue, o tratamento é na verdade o tratamento dos sintomas. Consiste em ingestão de líquidos, e acetaminofeno para alívio dos sintomas. O diagnóstico se baseia em sintomas e em exames próprios para o vírus e para resposta imune contra eles. 
O problema com os sintomas é que dor no corpo, febre e vermelhidão de pele são os mesmos sintomas que acontecem outras doenças causadas pelo vírus chikungunya e pela febrezika. E isso atrasou bastante a detecção da febre zika aqui no Brasil, já que estávamos no meio de um surto de dengue. Esse foi dos motivos que mascarou a circulação do zika vírus por parte da Ásia, já que ele estava circulando por regiões onde a dengue é comum. Principalmente, porque durante surto com muitos casos, a maioria dos diagnósticos é feito com base nos sintomas e não nos testes sanguíneos, por causa do número de casos. 
Outra dificuldade do diagnóstico é que o período agudo, no qual podemos recuperar o vírus circulante no sangue dura apenas alguns dias. Assim, não podemos identificar o sorotipo do vírus. 
Durante 3 meses após infecção ainda podemos detectar anticorpos recentes e poucos específicos contra a dengue que podem confirmar se a infecção recente foi causada pelo vírus da dengue. Já os anticorpos específicos podem demorar alguns meses para serem detectáveis. Se os anticorpos específicos forem detectados durante ou logo após uma infecção, essa pode ser secundária.
A importância de podermos detectar se o paciente já teve dengue outras vezes está uma característica muito particular dela: o aumento da infecção dependente de anticorpos. Isso porque a imunidade que desenvolvemos contra um sorotipo de dengue é suficiente para impedir que sejamos identificados por ele novamente, mas essa imunidade só protege contra os outros sorotipos por pouco tempo. Esse é um dos motivos que dificulta o desenvolvimento de uma vacina eficaz.
Quando alguém é infectado mais de uma vez pelo vírus da dengue, a resposta parcial contra o sorotipo anterior dá chances de se desenvolver uma forma mais grave de dengue e com período crítico e com as complicações da síndrome do choque tóxico. Também pode envolver uma resposta imune mais exagerada, que contribui para que os capilares sanguíneos percam ainda mais sangue e que a coagulação seja mais comprometida. Quanto maior o tempo entre a infecção primária e a secundária, mais severas podem ser essas complicações no caso da infecção secundária. O melhor entendimento que temos da situação é que quando alguém é infectado pela segunda vez por outro tipo de dengue, a resposta imune parcial é suficiente para que os anticorpos reconheçam o vírus, mas não é suficiente para inativar ele. Então, esse vírus fica marcado pelos anticorpos, mas continua capaz de infectar as células e o alvo deles são justamente as células imunes. Como os anticorpos atraem mais células imunes para cima do vírus, os macrófagos que atacam o vírus marcado acabam sendo infectados e espalham o vírus ainda mais pelo corpo e mais rapidamente.
Zika: introdução histórica
2015: primeiro surto de zika no Brasil
O nome zika vem da floresta de zika em Uganda, onde o vírus foi isolado de macacos em 1947. Além da África, ele também circulava na Ásia, e essa separação de continentes é genética: há duas linhagens de zika, a africana e a asiática.
O primeiro caso de zika humana de que temos conhecimento aconteceu em 1964. 
2007: primeiro surto em humanos nas ilhas Yap, na Micronésia. Nenhum dos casos precisou de hospitalização, o que levou à imagem que o surto de zika seria equivalente a um surto leve de dengue.
Em outubro de 2013, ele voltou a aparecer, dessa vez na Polinésia Francesa, em um surto diferente. Esse foi primeiro de uma sucessão de países atingidos ao longo da Oceania e até além. No total, foram 8.723 casos confirmados e cerca de 30 mil pessoas buscaram ajuda médica. Esse surto de Zika aconteceu ao mesmo tempo que surto de Dengue. 
Afinal, os dois vírus dependem das mesmas condições para se espalhar e usam, inclusive, o mesmo vetor. Como ele causa sintomas parecidos com os de Dengue, provavelmente, circulou por muitos locais com casos de Dengue que já estavam acontecendo, ou mesmo Chikungunya, e não foi notado por causar menos hospitalizações e ser confundido com eles. 
Menos hospitalizações, o que não quer dizer que não há complicações. Na Polinésia Francesa foram detectados 74 casos de complicações neurológicas, como: encefalite, meningoencefalite, paralisia facul e mielite; entre os que tiveram Zika. Dos quais, 68 desenvolveram a síndrome de Guillain-Barré.
Complicações na gestação também aconteceram na Polinésia Francesa, mas elas só foram notadas em 2015, depois que o Brasil registrou os casos de microcefalia e os agentes de saúde da Polinésia Francesa voltaram para avaliar os dados da epidemia de 2014.
Na época nós não sabíamos, mas o Zika estava repetindo o caminho que a Dengue e o Chikungunya fizeram antes. As três doenças circularam na África e na Ásia, causaram casos nas ilhas do pacífico e saltaram por lá até chegarem nas américas.
Já aqui no Brasil, no começo de 2014, médicos natalenses começaram a registrar casos de febre com sintomas parecidos com os de Dengue, além da pele e olhos avermelhados. Mas, os exames sorológicos não confirmavam a suspeita de Dengue.
Em abril, descobrimos por mais testes e por testes mais compreensivos, que a doença era causada pelo Zika. O que de certa forma foi até alívio na época, porque até então, a febre Zika mal era conhecida, ninguém tinha sido hospitalizado por conta dela e tudo indicava que seriam casos parecidos com os de Dengue, mas com sintomas mais leves. Tudo indicava, até descobrirmos uma nova manifestação do Zika em gestantes.
O Zika circulava aqui no Brasil desde o final de 2013, ou o começo de 2014. E aqui na América Latina toda, ele circulou por mais de um ano antes de ser detectado.
Entendendo o vírus zika
Pode ser que depois de saltar para humanos e circular com eficiência, o Zika se estabeleça em populações selvagens de primatas aqui no Brasil. Ainda não temos dados suficientes para confirmar ou excluir essa hipótese, mas macacos-prego e saguis capturados no Ceará em 2016 testaram positivo para Zika, circulando aqui no Brasil. Então essa é uma preocupação pertinente e vale à pena acompanhar o monitoramento desses animais. 
Outra preocupação que distingue o Zika vírus dos outros vírus próximos é o que ele faz que provocou os novos sintomas e as complicações durante a gestação, além de como e por que ele é tão eficiente em infectar o sistema nervoso. 
Uma possível explicação para a severidade do surto de Zika de 2015 é a interação entre o Zika vírus e os anticorpos contra o vírus de dengue.
Um exemplo que temos são camundongos, que normalmente não desenvolvem complicações quando são infectados com Zika vírus, mas em camundongos que foram tratados com soro de pessoas que acabaram de desenvolver dengue, a infecção pelo Zika foi muito mais séria. Eles não só desenvolveram quantidades até 10 vezes maiores do vírus no sangue, como tiveram uma invasão da medula espinhal e casos de paralisia, o que fez da interação entre as duas infecções uma das hipóteses para os sintomas que observamos novos com o Zika.
Essa interação surpreendente acontece em camundongos, mas o mesmo não parece acontecer em experimentos com macacos Rhesus. Já em humanos, a evidência que temos da interação entre as duas doenças é a de que a infecção pelo sorotipo 1 da dengue parece proteger as pessoas da infecção por Zika, sem aumentar as complicações.
Ao mesmo tempo, o resultado de pacientes que foram testados pro Zika e para dengue no estado de São Paulo são pouco confortantes, porque eles não mostraram diferenças entre os pacientes com Zika que tiveram ou não infecção anterior por dengue.
Zika: a doença
Em relação à doença, os sintomas da febre Zika são boa parte parecidos com as formas mais leves de dengue. Febres, dores de cabeça, dores no corpo, principalmente nas juntas, olhos vermelhos e o exantema macropapular, que são aquelas feridas avermelhadas que conhecemos casos de Sarampo, por exemplo, ou mesmo Chikungunya. 
O teste mais comum para detecção de Zika ainda depende da detecção do material genético do vírus e precisa ser feito em laboratórios especializados, com a desvantagem de que o período durante o qual ele é detectável no sangue, é curto.
O zika pode ser transmitido sexualmente em humanos, sempre transmitido pelo homem por via seminal, tanto que, em alguns doscasos, o vírus foi detectado no sêmen por até seis meses pós infecção. Em todos os casos de transmissão documentados, o parceiro que transmitiu o Zika era sintomático e estava com sintomas durante a relação ou logo depois. 
O vírus também foi detectado em outros fluidos, como a saliva e o fluido nasal. Na urina, inclusive, ele passa a ser detectável cerca de quatro dias após os sintomas, o que normalmente acontece depois dele aparecer no sangue. Mas na urina, o vírus continua detectável por até trinta dias depois dos sintomas, enquanto no sangue ele só é detectável por alguns dias. E assim como o sêmen, esses fluidos podem ser usados para diagnóstico, mas não são conhecidos como vias de transmissão. 
No caso das mães infectadas e amamentando, o Zika foi encontrado no leite até mais cópias do que no sangue, o que não é tão inesperado, já que a transmissão por amamentação já foi documentada na Dengue. Mas no caso do Zika, não foi detectada nenhuma transmissão através da amamentação e, justamente por isso, o Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno regular.
Durante a epidemia de 2015, descobrimos também que o Zika poderia ser passado verticalmente, de gestante pro feto. E no caso do feto, o vírus já foi encontrado no cérebro, no fluido cérebro-espinhal, na placenta, no líquido amniótico, no cordão umbilical e, em quantidades menores, pelo corpo todo. Por causa desse tipo de complicação, diversos centros ao redor do mundo estão trabalhando com o desenvolvimento de vacinas contra o Zika.
Zika: a relação com a microcefalia
Em maio de 2014, ainda não tínhamos plena noção do que o Zika causava e médicos começaram a registrar casos da Síndrome de Guillain-Barré Maceió, Alagoas. Julho de 2015, a neurologista Vanessa Wanderlinden atendeu, Recife, caso de gêmeos recém-nascidos, onde uma das crianças sofria microcefalia. Ela testou as crianças para as infecções que a gente já sabia que causam microcefalia, como: Sífilis, Rubéola e Toxoplasmose. E não encontrou evidência de nenhuma das três, embora o caso parecesse com infecção, já que só uma das crianças teve complicação. A mãe de Vanessa, também pediatra e neurologista, comentou com a filha como também estava atendendo sete novos casos de microcefalia. Comum, as pacientes delas tiveram os sintomas da febre por Zika durante a gestação, como a vermelhidão na pele. Começou aí a suspeita do que poderia ser a causa. No dia 22 de outubro de 2015, o estado de Pernambuco notificou o Ministério da Saúde sobre 26 casos de microcefalia. No dia seguinte, o próprio ministério, notificou a Organização Mundial de Saúde desses casos crescentes de microcefalia. E a tendência acabou só se agravando. Até maio de 2015, o Brasil só tinha uma média anual de microcefalia de 200 casos. Mas de maio a dezembro do ano seguinte, tivemos 2.366 casos confirmados no país, 1.804 deles no Nordeste. Outros 3.183 ainda estavam investigação no começo de 2017. A atenção gerada pelos primeiros casos de microcefalia notificados e pela possível relação com o Zika, fez com que muitos médicos prestassem mais atenção e diagnosticassem novos casos de microcefalia, parte deles falsos positivos e, uma das medidas para contornar esse problema foi diminuir o diâmetro da cabeça do bebê, para diagnóstico. Restava saber se essa relação entre o surto de Zika e os casos de microcefalia era real. Esse novo conjunto de sintomas mudou a vida de muitas famílias, médicos e pesquisadores que trabalharam dias e noites para entender o que estava acontecendo. Duas linhas de estudo seriam importantes. Uma era acompanhar grupo de gestantes locais de risco para a Zika e ver como a gestação ia progredir entre as que contraíssem a infecção. Outra era conseguir modelos de estudo- tanto animais quanto de células cultura- que pudessem esclarecer melhor como se dava a infecção pelo Zika. Boa parte das descobertas da relação entre Zika e microcefalia, de ambas as linhas de pesquisa, aconteceram bastante aqui no Brasil, ou mesmo fora, mas com ajuda de brasileiros. Dos primeiros estudos a mostrar os danos neurológicos fetos foi o caso de uma gestante eslovena, que veio para o nordeste, e contraiu Zika. E quando ela retornou para o seu país, descobriu complicações no desenvolvimento do feto e optou por abortar a gestação. Nesse caso, se descobriu o vírus causando danos no sistema nervoso. Pouco depois, o Zika foi detectado no fluído amniótico de duas gestantes em Campina Grande, na Paraíba, o que mostrou que o vírus é capaz de atravessar a barreira placentária, uma coisa incomum entre Flavivírus. Ao mesmo tempo, o Zika foi detectado no cérebro de dois recém-nascidos, que morreram logo depois do parto. A outra via pela qual estabelecemos a relação entre o Zika e as complicações, foram os estudos com modelos animais, como o trabalho feito na Universidade de São Paulo que mostrou como o Zika é capaz de atravessar a placenta e comprometer o desenvolvimento nervoso até causar microcefalia embriões de camundongos. Com tantas evidências se acumulando, a dúvida que tínhamos sobre o Zika causar esse aumento casos de microcefalia, foi sanada. A precaução relacionar o Zika com microcefalia não foi à toa. Não se conhecia outro Flavivírus que causasse má-formação durante a gestação, os efeitos teratogênicos. E o último vírus para qual esse tipo de relação foi descoberto foi a Rubéola, há mais de 50 anos. Além disso, na época, não havia registro do aumento de casos de complicações em gestantes nas ilhas do pacífico, por exemplo, onde o vírus já havia passado. Mas uma revisita aos dados da Polinésia Francesa, depois da suspeita com os casos no Brasil, revelou sim, aumento de 50 vezes no risco de microcefalia na Polinésia Francesa. Até mesmo a Colômbia, que havia questionado essa associação entre Zika e microcefalia no começo do surto, acabou se tornando, fevereiro de 2017, o segundo país com maior número de casos de microcefalia e má-formação associada ao Zika, no mundo, depois do Brasil. Efeitos teratogênicos são, normalmente, determinados de duas maneiras: quando há uma combinação entre os sintomas raros e uma exposição comum; e quando já há uma relação epidemiológica entre causas e efeitos. O vírus da Rubéola foi descoberto como teratógeno quando oftalmologista notou a incidência de Catarata bebês de mães que tiveram Rubéola durante a gestação. Álcool e más-formações conhecidas como Síndrome Fetal Alcoólica, também foram descobertas assim. Já o ácido valpróico- usado no tratamento de transtorno bipolar- foi descoberto como teratogênico, porque aumentava 20 vezes as chances de Espinha Bífida nos fetos, quando usado no primeiro trimestre da gestação. No caso do Zika, uma série dessas relações aconteceram. A exposição à doença aconteceu período crítico da gestação, principalmente no primeiro trimestre. Essa exposição também foi específica, no caso das grávidas que viajaram para locais com Zika, contraíram o Zika e depois voltaram para os seus países, e desenvolveram as complicações. Estudos epidemiológicos de qualidade também mostraram que o risco de microcefalia foi maior locais com mais casos de Zika. E estudos clínicos acompanharam não só o aparecimento dos sintomas de microcefalia durante a gestão, como também detectaram sintomas raros. Por exemplo, a presença da pele acumulada no escalpo, é muito rara outras formas de microcefalia. E para completar, os sintomas de microcefalia ainda foram demonstrados modelos animais, nos camundongos infectados pelo vírus. Passado o surto de Zika, temos panorama mais completo de como essas complicações se manifestam. As complicações mais comuns na gestação foram: microcefalia, calcificação intracanal e a morte de fetos durante, ou depois, da vigésima semana de gestação. Outras complicações de fetos, ou recém-nascidos, de mães que tiveram Zika durante a gestação, também envolvem o sistema nervoso central. Ventriculomegalia, que é a dilatação dos ventrículos laterais do cérebro; má-formação do corpo caloso; e má formação do verme cerebelar. Tambémocorrem complicações mais raras como: menor crescimento intrauterino; anormalidades oculares, ou seja, no olho; e Atrogripose, que é a contração permanente ou a má formação de articulações. Outros sintomas se manifestam conforme os bebês envelhecem. Como, por exemplo: irritabilidade, dificuldade para engolir, ou disfagia e ataques epiléticos. A diferença no tamanho do cérebro entre os bebês microcefálicos e aqueles com desenvolvimento normal, pode aumentar ainda mais ao longo do desenvolvimento. Por isso, passamos a nos referir às complicações causadas pelo Zika como Síndrome Congênita do Zika Vírus; que envolvem essas várias complicações do sistema nervoso central, manifestadas pacientes que testam negativo para as outras infecções teratogênicas: Rubéola, Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus e Herpes. A maior parte das complicações congênitas foram encontradas em fetos de mães infectadas no primeiro trimestre. Mas mais da metade das mães com infecção aguda no segundo trimestre, também tiveram fetos com calcificação cerebral. E fetos com 25 semanas ou mais também sofreram complicações do sistema nervoso central, e até morte. E nos casos de infecções dos meses finais da gestação, ainda foram encontrados problemas como insuficiência placental. As complicações aconteceram independentemente dos sintomas da gestante enquanto ela foi infectada pelo Zika. Gestantes sem sintomas também tiveram crianças com má-formação. Os casos de Zika chamaram muita atenção por conta dessas complicações inesperadas, e por se tratar de uma nova doença. Uma atenção muito justificada que permitiu ao Brasil reconhecer e agir, em relação ao ocorrido, bem pouco tempo. Mas as condições que permitiram a circulação do Zika, principalmente a grande população de mosquitos Aedes, também contribuíram para a circulação de outros Arbovírus. Durante o mesmo período, a incidência de Dengue foi muito mais numerosa, no país todo. 2015, estávamos lidando com problema de Dengue com epidemia de mais de 1 milhão e meio de casos, quase o dobro do registrado 2014. No ano seguinte, 2016, tivemos quase 1 milhão e meio de casos de Dengue, novamente. E no Nordeste, apesar de liderar casos de síndrome congênita, a incidência de Chikungunya, também, foi maior do que a de Zika.
Outros flavivírus preocupantes
A família Flaviviridae tem o nome de Flavi, que é amarelo Latin, justamente, porque é a família do primeiro arbovírus conhecido, que é o vírus da Febre Amarela. E dentro dessa mesma família, também temos outros vírus causadores de doenças; como é o caso do vírus da Hepatite C e vírus que infectam outros mamíferos, e até vírus que infectam insetos. Mas de todos eles, nós vamos focar, aqui no curso, no gênero Flavivírus, que é o gênero dos vírus transmitidos por artrópodes, próximos de Dengue, Zika e Febre Amarela. Os Flavivírus que nós conhecemos podem ser divididos, a grosso modo, de acordo com o tipo de hospedeiro e, inclusive, o tipo de vetor que permite a circulação deles. Nós temos, por exemplo, os Flavivírus transmitidos por carrapatos, que são mais comuns na Europa, como é o caso da encefalite do carrapato. Também temos os Flavivírus transmitidos por mosquitos que infectam, principalmente, aves e mamíferos, como é o caso da Dengue e da Febre do Oeste do Nilo. Nesse caso, são vírus que dependem, completamente, da ecologia do hospedeiro. Então por isso, eles são vírus que têm ciclos anuais, já que os mosquitos aí dependem do ciclo de chuva, do clima, da temperatura, de onde estiverem circulando para poderem pôr os ovos e terem a reprodução que nós vamos ver ao longo do curso. E nós temos Flavivírus para os quais não conhecemos ou, aparentemente, não existe vetores; que são Flavivírus transmitidos, diretamente, entre os animais e que estão associados, principalmente, a roedores e morcegos. Com alguns casos registrados humanos, com alguns casos humanos conhecidos. Como é o caso do vírus Rio Bravo, que infecta morcegos no México. E, também, temos alguns Flavivírus que são exclusivos de insetos e não parecem infectar nem mamíferos, nem aves. Os Flavivírus que nos interessam nesse curso são aqueles Flavivírus transmitidos por mosquitos. Claro! E entre eles, ainda podemos falar dois grandes grupos. Desses grupos é o grupo associado ao vírus da encefalite japonesa, que foi dos primeiros conhecidos. É o caso dos vírus como o vírus da Febre do Oeste do Nilo; que circulam mais entre as aves, são mais transmitidos por mosquitos do tipo Culex- não aedes que a gente falou até aqui- e como o nome diz, tendem a causar uma infecção mais neurológica e encefalite. Já os Flavivírus com os quais nós temos mais familiaridade e estamos explorando aqui no curso, são os Flavivírus mais próximos da Febre Amarela. Como é o caso da Dengue e do Zika, que são vírus que infectam mais mamíferos- como os macacos- e são mais transmitidos por mosquitos do gênero Aedes. Que também tendem a infectar mais as células do sistema imune e ficam mais restritos ao sistema circulatório. Então não é tão comum, entre eles, causar encefalite. Dentro do grupo da encefalite japonesa, que são vírus transmitidos principalmente pelo Culex, o vírus da encefalite japonesa é o que causa o maior número de casos no mundo, com dezenas de milhares de casos, principalmente na Ásia, todos os anos. Desses casos, por volta de quarto dos infectados acaba morrendo por causa do vírus. E mesmo entre os sobreviventes, a encefalite pode deixar sequelas graves; entre 20 por cento e 30 por cento dos sobreviventes desenvolvem paralisia, epilepsia e até a perda da fala. Mas apesar desse número alto de casos e de fatalidades, a encefalite japonesa tem vacina. Os casos que ainda acontecem no mundo se dão, muito mais, pela falta de distribuição da vacina do que pela falta de uma solução clara e eficaz. E na maioria, apesar da encefalite japonesa, na maioria, os vírus desse grupo são vírus que não circulam tanto entre humanos. Aqui no Brasil, o Flavivírus mais próximo da encefalite japonesa, que também causa encefalites graves, é o vírus Rócio, que foi descoberto na década de 1970, no Vale do Ribeira e na Baixada Santista. Esse vírus causou epidemias de Meningoencefalite de 1973 a 1990, na região sudeste do Brasil. Foram mais de mil casos com cerca de cem mortes e quase duzentos, dos sobreviventes, sofreram sequelas. O vírus Rócio é transmitido por mosquitos silvestres e, ao que parece, mosquitos Aedes também. E os hospedeiros naturais parecem ser as aves silvestres, mas ele é vírus que também foi detectado cavalos por todo o país. Nós não temos ainda uma noção clara do ciclo do Rócio, o que pode ser problema, já que sem saber qual é o seu hospedeiro e como que esse ciclo acontece. Nós não temos como saber o que leva o vírus a reemergir por aqui. Já no grupo da Febre Amarela, além do Zika e da Dengue que nós vimos aqui no curso, também acontecem outros vírus que causam casos humanos e são transmitidos por mosquitos Aedes. O fato deles serem transmitidos pelo o Aedes é o que nos preocupa aqui no curso, e aqui no Brasil, porque, afinal, enquanto tivermos os mosquitos presentes, temos chances de, inclusive, esses outros vírus seguirem o mesmo caminho da Dengue e aparecerem por aqui. A maior parte desses vírus são vírus encontrados na África e alguns na Ásia. Deles é o vírus de Wesselsbron, descoberto na África do Sul, que infecta vários tipos de mamíferos; como é o caso das ovelhas por lá e, ocasionalmente, salta para humanos. Outro vírus preocupante é o vírus Spondweni descoberto 1952, na Nigéria, que é o vírus mais próximo do Zika. Tanto que, inclusive, deve circular entre primatas não humanos, na mesma região, e quando nos infecta, causa sintomas parecidos com os da Zika; como a febre, dor de cabeça, dor no corpo, enjoo e dores nas juntas, ao ponto que, inclusive, ele é confundido com Zika aonde circula. Ainda temos outros Flavivírus próximos desse grupo da Febre Amarela, do Zika e da Dengue, que não causaram epidemias, mas que nós sabemos que podem nos infectar, porque, inclusive, foram detectadosjá humanos. Como é o caso do vírus Banzi, o vírus Edge Hill e o Sepik. Sem falar vários outros, Flavivírus próximos que isolamos de mosquitos, e até de mamíferos, mas que ainda não sabemos se tem realmente o potencial de causar casos humanos. A intenção com essa lista toda de nomes não é dizer quais são os Flavivírus que são mais preocupantes, ou que tem algum risco imediato. A gente nem sabe, inclusive, se eles podem vir a causar casos humanos. O vírus Spondweni, por exemplo, pode ser próximo do Zika, mas, até hoje, ele não se mostrou eficiente infectar e circular- mosquitos que são preocupantes- como é o caso do Aedes albopictus e do Aedes Aegypti. O que nos preocupa é que o próprio Zika era só mais desses Flavivírus isolados, que a gente mal conhecia, que circulava fora de macacos e mosquitos, com alguns casos de humanos ocasionais até 2007. O ponto é que as mesmas condições que permitiram o vírus da Dengue circular, depois permitiram que o Chikungunya circulasse, foram as condições que permitiram o Zika deixar de ser esse vírus desconhecido e passar a causar casos ao redor do mundo todo. Ou seja, de novo, enquanto ainda tivermos mosquitos Aedes circulando por aqui, nós estamos dando condições para outros vírus, como esses Flavivírus, circularem por aqui também. E como vimos nessa aula, candidatos a novas epidemias não faltam. Por isso, falaremos sobre vacinação, mas também precisamos da importância ao combate ao Aedes.
Chikungunya: introdução histórica
Até agora nós falamos sobre os flavivírus, já que eles foram os primeiros vírus que identificamos como transmitidos por artrópodes e por conta do número de infecções que eles causam todos os anos. Mas ainda existem outros vírus que também são transmitidos pelo Aedes aegypti e aqui nós vamos falar do mais importante deles no Brasil, que é o Chikungunya. Segundo os próprios pesquisadores que acompanham a doença Chikungunya, nós sabemos as condições ambientais necessárias para causar surto, como é o caso das chuvas e da presença dos mosquitos Aedes. Logo, os surtos de dengue e de Chikungunya seriam previsíveis meses antes de acontecer, e por isso mesmo as mortes resultantes dessas doenças poderiam ser quase completamente prevenidas. Apesar desse conhecimento e dos esforços de saúde pública nacionais, ainda tivemos grandes surtos de dengue e muito severos anos recentes, e o preço que nós pagamos foi maior ainda, porque além da dengue ainda deixamos condições para a entrada de outros arbovírus aqui no Brasil, incluindo que causa sintomas bem mais severos e bem mais debilitantes do que a dengue. O Chikungunya foi mais vírus de primatas transmitido por mosquitos que foi isolado durante a década de 50. Na África, que ainda é tido como o continente de origem desse vírus, ele ainda circula entre primatas não humanos como os macacos, entre morcegos, e é transmitido por mosquitos Aedes selvagens. Humanos, foi isolado entre 1952 e 1953 na divisa entre Moçambique e a atual Tanzânia, no Plateau de Makonde, no que se imaginava na época ser surto de dengue. Desse isolamento já podemos deduzir que os sintomas e os modos de transmissão são parecidos entre as duas doenças, mas as dores musculares e as dores nas juntas causadas pelo Chikungunya foram muito mais intensas, tanto que o nome Chikungunya vem do verbo "cunguniata" para "aquele que se contorce" ou "andar curvado", na língua maconde. O primeiro surto conhecido na Ásia aconteceu pouco depois, nas Filipinas, 1954. Desde então, vários surtos aconteceram na África e na Ásia, geralmente surtos curtos e limitados e geralmente regiões rurais, pelo menos na África, depois de períodos de chuva intensos. Mas parte desses ciclos eram urbanos, o que mostrava desde lá a possibilidade do vírus se estabelecer na circulação exclusivamente entre humanos. Por cerca de 30 anos, o Chikungunya circulou fora do nosso radar, sem ser detectado até surto de 2004 que começou no Quênia e acabou se espalhando por muito mais do que lá. 2005, a Ilha de Reunión registrou pelo menos 266 mil casos de Chikungunya uma população na época de 770 mil habitantes. Ao que tudo indica, nesse caso foi transmitido pelo Aedes albopictus, e no ano seguinte o vírus chegou até a Índia, onde entre 2006 e 2003 aconteceram entre três e seis milhões e meio de casos. Essa epidemia continuou até 2013 e acabou se espalhando pela Ásia e pelas Ilhas do Oceano Índico. O intervalo entre as epidemias sugere que, além dos fatores ecológicos, também é preciso ter número crítico de pessoas que nunca foram infectadas pelo vírus e, portanto, não são imunes a ele. Nessa mesma linha, os infectados novas epidemias locais onde já acontece Chikungunya tendem a ser os mais novos, ou seja, as crianças que nasceram depois do último surto. Mas mesmo Reunión, onde cerca de 40% da população já era imune contra o vírus, depois do surto de 2005, o Chikungunya ainda conseguiu circular anos posteriores, ou seja, essa imunidade protege algumas pessoas, mas não impede os surtos. O Chikungunya é uma preocupação mundial, parte pelas passagens que ele teve pela Europa inclusive, graças ao estabelecimento do mosquito vetor Aedes albopictus no Mediterrâneo. Ainda vamos ver o porquê disso. A Itália sozinha teve mais de 200 casos 2007 e a França teve alguns casos 2010, 2014 e até agosto de 2017. E outros países como Suíça, Alemanha, Bélgica e Inglaterra também registraram casos, mas nesses casos foram trazidos por turistas que voltavam de regiões com surtos, ou seja, esses países não tiveram uma circulação local do vírus. No final de 2013, o inevitável aconteceu por aqui. O vírus começou a dar sinais de ter dado a volta no globo através da Oceania e o primeiro surto ocidental de Chikungunya foi registrado na Ilha de Saint Martin, na América Central, e o vírus conseguiu se estabelecer nas Américas desde então. Os nossos primeiros casos no Brasil foram detectados setembro de 2014 Oiapoque, no Amapá, e Feira de Santana, na Bahia. E ainda 2014 tivemos 2772 casos. No ano seguinte, o número de casos prováveis já cresceu para 38.332. E 2016 tivemos 277.882 casos com 90 mortes confirmadas, ocorridas principalmente no Nordeste do país, com mais de 40 por cento das municipalidades do Brasil atingidas pela doença. Já 2017, apesar de serem proporcionalmente menos casos no período, ainda tivemos 167 mil casos até agosto, concentrados principalmente no Nordeste, ou seja, o Chikungunya conseguiu se estabelecer muito bem por aqui.
Entendendo o vírus Chikungunya
O Chikungunya também tem o genoma de RNA positivo como é o caso dos flavivírus, mas ele pertence a outra família que é a família Togaviridae. Dentro dessa família, o seu gênero dos Alphavírus também tem vírus preocupantes por causarem doenças humanas, como é o caso do Mayaro que circula aqui na América do Sul ciclos silvestres, parecidos com os ciclos da febre amarela, ou o O'Nyong-nyong, que voltou a causar epidemias no oeste da África depois de mais de 30 anos sem dar notícias. Também tem o vírus do Rio Ross, que circula nessa região da Austrália transmitido por mosquitos Aedes, ou seja, dá para perceber que ainda temos vários motivos e vários vírus próximos para nos preocuparmos com outras doenças que podem nos visitar aqui enquanto tivermos mosquitos Aedes no Brasil. São conhecidos três genótipos de Chikungunya, ou seja, três grupos virais distintos, do oeste africano, outro leste/central/sul-africano, e outro asiático. Aqui no Brasil, temos duas dessas linhagens circulando, a linhagem asiática, que é compatível com o vírus que circulava pelo Caribe e que foi detectada aqui primeiro no Oiapoque, e a linhagem leste/central/sul africana, que é mais relacionada com o vírus que ainda circula Angola e que foi detectada primeiro aqui Feira de Santana, na Bahia. Ou seja, no mesmo ano tivemos pelo menos duas entradas diferentes do Chikungunya no Brasil, cada uma delas trazendo uma das linhagens. Isso é importante para ilustrar como, dadas as condições para o vírus poder circular por aqui, ele acaba entrando num país e se espalhando, e como não adiantaa gente tentar se prender a evento de entrada viral enquanto tivermos as condições para o vírus poder circular. Além dos mosquitos que fazem parte do ciclo silvestre, a transmissão urbana do Chikungunya também é feita por mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, e o papel de cada desses mosquitos pode variar de acordo com a região. Algumas linhagens de Chikungunya tem inclusive uma mutação que é conhecida por facilitar a transmissão pelo Aedes albopictus, enquanto a linhagem que circula aqui no Brasil, ou melhor, as linhagens que circulam aqui têm aparentemente mais preferência pelo Aedes aegypti e raramente também pode acontecer a transmissão direta de mãe para filho ou filha durante o parto, com complicações que a gente ainda vai falar mais adiante. Também pode acontecer a transmissão por bolsas de sangue contaminadas, mas não é muito comum embora seja fator preocupante durante os surtos. Reunión, por exemplo, a doação de sangue precisou ser suspensa durante o pico de Chikungunya, entre janeiro e fevereiro de 2006. Nós ainda não sabemos o que permite a entrada do vírus na célula, ou seja, qual o receptor que ele usa para poder entrar, mas sabemos que o Chikungunya é capaz de se replicar muitos tipos de células, como é o caso das células epiteliais, que formam o interior dos vasos sanguíneos, as células imunitárias que circulam dentro deles, e as células endoteliais que formam a parede dos vasos, e até fibroblastos que nós vamos falar logo mais. E assim como o vírus da dengue, ele entre na célula por endocitose, ou seja, ele usa o processo da própria célula para entrar e depois aproveita a acidificação que a célula faz no endossomo para se fundir com a membrana da célula e poder invadir ela. O Chikungunya parece se replicar nos mesmos tipos de célula que os flavivírus, como é o caso dos macrófagos do sistema imunitário, mas também parece conseguir infectar células musculares, que são os fibroblastos. Regiões como nos músculos e nas articulações, já encontramos o genoma viral pacientes depois de mais de ano e meio pós a infecção, e isso ajuda a explicar esses sintomas característicos do Chikungunya, como é o caso das dores nas articulações e das dores musculares, que podem atingir até 90 por cento dos infectados na fase aguda. O diagnóstico ainda é feito tanto de forma direta, pelo isolamento e detecção do vírus nas pessoas infectadas, quanto de forma indireta que é a detecção da resposta imune contra o vírus, que é mais persistente, pode acontecer até depois da doença. Até o oitavo dia da infecção o material genético do vírus ainda é detectável por técnicas moleculares, mas depois desse período passamos a depender da detecção sorológica ou imunitária, tanto de anticorpos inespecíficos quanto específicos para o vírus, e para isso ainda dependemos, principalmente no Brasil, de laboratórios especializados distribuídos por todo o país.
Entendendo a doença
Como a fêmea do mosquito se alimenta com o sangue de alguém infectado com chikungunya, ela vai levar média dez dias de incubação até o vírus ter replicado nela o suficiente para ela transmitir o vírus para o próximo hospedeiro suscetível do qual ela se realimentar. Quando uma pessoa contrai o vírus na corrente sanguínea, a incubação dele pode durar humanos de até 12 dias para aparecerem os primeiros sintomas. E isso, na maioria das vezes, acontece entre três e sete dias. O número de pacientes assintomáticos no chikungunya é menor do que entre os casos de dengue. Entre três por cento e quase terço das pessoas que são infectadas não desenvolvem os sintomas que a gente vai falar a seguir, mas ainda sim podem transmitir o vírus. Os sintomas que nós desenvolvemos durante a febre chikungunya são parecidos com os da dengue, mas são mais severos. Eles começam com uma febre rápida e acima de 39 graus Celsius, dores nas articulações e vermelhidão na pele que podem ser acompanhados de dores de cabeça e dores musculares. Além de dores nas costas, náusea, vômito, erupções de pele e conjuntivite. Também podem aparecer vermelhidão cerca de metade dos casos de chikungunya. E é mais comum nas extremidades, no tronco e na face das pessoas. A maioria dos pacientes também desenvolve cansaço geral, franqueza e até sintomas depressivos entre as complicações. Já as manifestações que não são comuns, mas também podem acontecer nesses casos, são complicações neurológicas, oculares, cardiovasculares, dermatológicas, renais e outras. Depois dos dez primeiro dias de infecção, que são a fase aguda da doença, os pacientes, geralmente, apresentam melhora, mas, ao contrário das outras viroses que nós vemos no curso, o chikungunya específico pode apresentar uma versão subaguda da doença com sintomas como dores nas articulações e dores nos músculos, além do cansaço e da depressão, que podem persistir por meses ou até anos depois da fase aguda da doença, o que nós chamamos da versão crônica de chikungunya, que segundo alguns estudos, pode atingir até mais da metade dos pacientes. Essa dor articular grave é tão típica da febre chikungunya, que é uma das características diferenciais dela relação a dengue e zika. Então, a pessoa que está com essas dores, a gente sabe que tem mais chance de ter chikungunya. E isso pode acontecer principalmente nas articulações das pontas, falange, pulso e calcanhares, que ficam bastante inchados, além dos ombros, cotovelos e joelhos. E alguns casos, os pacientes podem desenvolver inclusive artrite reumatoide entre as complicações. Essa severidade maior dos sintomas de chikungunya chega a ser debilitante e acontece principalmente pessoas que tem acima de 45 anos de idade. Enquanto no caso de dengue, os anos de vida produtiva perdidos com o surto da doença acontecem na maior parte por causa de mortes prematuras, no caso de surto de chikungunya, os maiores anos produtivos perdidos acontecem na população economicamente ativa, que vai perder produtividade por causa dessas dores e por causa dos outros sintomas. Alguns surtos de chikungunya, a incapacitação ou limitação das atividade normais aconteceu até 60 por cento dos casos, ou seja, além do chikungunya ser debilitante entre as pessoas por causa das internações e das complicações de saúde que ele causa durante o surto, como acontece também com dengue ou com zika, ela ainda é uma doença muito preocupante, porque deixa sequelas e debilita essa população atingida por longo período depois do surto. Os pacientes que fazem parte do grupo de risco, gestantes, pacientes com comorbidades, ou seja, pacientes que já têm outras complicações médicas, idosos e menores de dois anos de idade, precisam de acompanhamento mais próximo, já que esses são os pacientes que têm risco maior de desenvolver as formas mais graves da doença. Complicações neurológicas recém-nascidos e nos idosos também podem acontecer e neles, inclusive, podem ser fatais. A taxa de fatalidades estimada para o surto de chikungunya de Reunión foi de uma morte cada mil casos. Reunión também descobrimos que, assim como o zika, o chikungunya pode causar complicações na gestação e recém-nascidos. Complicações como a encefalopatia, que pode acontecer metade dos recém-nascidos que contraíram chikungunya durante o parto com consequências permanentes para essas crianças, como epilepsia e paralisia cerebral. Como também não temos vacinas contra o chikungunya, nem desenvolvida, nem tratamento baseados compostos que afetem diretamente o vírus, ou seja, os antivirais, o tratamento para chikungunya ainda envolvem aliviar só os sintomas, principalmente a dor que acontece durante o período agudo, que é aliviada com doses de Dipirona, Paracetamol administradas de acordo com a intensidade de dor até casos mais severos Opioides, para aqueles que tem dores muito intensas. E corticosteroides e anti-inflamatórios também podem ser usados para aliviar esses sintomas depois da fase aguda, sintomas como processos inflamatórios e dores nas juntas, nesses casos mais crônicos. Além desses sintomas debilitantes que nós vimos, o chikungunya ainda tem causado proporcionalmente maisóbitos no Brasil relação ao resto das Américas como todo. Até o fim de 2016, tivemos total de 156 óbitos confirmados como causados por ele. Com a chegada do chikungunya no Brasil, toda a rede de vigilância de dengue precisou ser atualizada, porque agora além de detectar os casos de dengue, também passamos a precisar detectar os casos de chikungunya e depois zika. E nos piores dos cenários, não só distinguir qual deles causa o surto, mas qual foi o responsável pela morte de paciente. Nós deixamos na bibliografia do curso os livros "Preparação e Resposta à Introdução do Vírus Chikungunya no Brasil", produzido pelo Ministério da Saúde 2014 como parte desse preparo para o surto de chikungunya que estava começando naquele ano e também deixamos o livro "Chikungunya manejo clínico", que é a versão atualizada sobre o tema, que foi publicada no final do ano de 2016. Os livros têm uma descrição bastante detalhada sobre as manifestações da doença, dos exames de laboratórios que nós temos disponíveis, do manejo dos casos e dos sintomas diferenciais de chikungunya, dengue e zika e mais.
O aedes aegypti
O Aedes aegypti é dos animais que ficaram famosos e ganharam o mundo graças à humanidade. Ele é o que nós chamamos de animal sinantropo, ou seja, uma animal que evoluiu junto de nós, ainda que involuntariamente. Dos organismos que conseguiu se adaptar às mudanças que a humanidade provocou nesse tempo e que, com isso, ganhou esse ingresso para poder rodar o mundo com acolhimento e refeição garantida por nós, mesmo que sem querer. Várias outras espécies generalistas como as baratas, os ratos, pardais e pombos, conseguem conviver vários tipos de ambientes e também passaram por esse processo de domesticação involuntária, e acabaram se dando muito bem convivendo conosco. No caso do Aedes aegypti, temos uma boa noção de como que esse processo começou. Na África subsaariana nós ainda encontramos ancestral selvagem dele, a subespécie Aedes aegypti formosus, que ainda se reproduz principalmente buracos de troncos de árvores, na natureza, na mata, e prefere picar animais selvagens. Ela é pouco mais escura do que o Aedes aegypti urbanizado que oficialmente, a gente não falou isso até aqui, se chama Aedes aegypti aegypti. Algum momento da história desse mosquito, o mosquito selvagem começou a conviver mais próximo de centros urbanos e passou a ter uma preferência pelo sangue humano, o que provavelmente aconteceu há alguns milhares de anos. Essa transição entre ele viver ambiente silvestre e se alimentar de outros animais para o convívio mais próximo de nós pode ter uma série de motivos, mas a gente pode imaginar, com base alguns hábitos do mosquito atual domesticado, como isso aconteceu. No mediterrâneo, no norte da África e no Oriente Médio, era comum encontrar uma forma de Aedes aegypti doméstico, que vivia e se reproduzia dentro das casas. Esse mosquito é mais raro atualmente, depois que adotamos a água encanada e saneamento básico, porque as pessoas deixaram de acumular e estocar água vasos e potes dentro das casas onde ele se reproduzia. Além da convivência e desse sítio de reprodução alterado, o mosquito domesticado também mudou a preferência por alimentação e passou a procurar pelo odor humano mais do que o odor de outros animais. Afinal, convivendo com humanos, agora ele tinha uma fonte de alimento constante à sua disposição. Aqui no Brasil, o melhor registro que nós temos de como o Aedes aegypti chegou é a navegação por caravelas dos europeus, que trouxeram pessoas escravizadas e também trouxeram o mosquito da África para cá. Junto deles, como já falamos no vídeo de febre amarela, também trouxemos vírus e outros parasitas infecciosos que ainda circulam até hoje por aqui. No oeste da África, de onde veio a maior parte do tráfico de pessoas, não encontramos mais o Aedes selvagem hoje dia. Então nós não sabemos se ele acontecia na região e foi extinto, se ele se urbanizou por lá, ou se ele já veio através da Europa diretamente para cá. Assim que o mosquito chegou nas Américas, ajudou a causar os primeiros surtos de febre amarela, como o surto de Yucatán, no México, 1648. Inicialmente, por causa desse tipo de associação, ele foi conhecido como Mosquito da Febre Amarela, quando a gente se deu conta de que ele era dos responsáveis pela transmissão da febre amarela. Hoje ele já é mais conhecido como o transmissor da dengue, e mais recentemente também passou a transmitir Zika e Chikungunya. Pela análise genética dos mosquitos, nós sabemos que o mosquito aqui das Américas foi parar na Oceania e para a Ásia toda, fazendo mais ou menos o caminho inverso dos vírus que nós tratamos nas aulas anteriores. Ele parece ter chego na Ásia no final do século XIX e levou também a dengue para lá. Também não sabemos por que ele não levou a febre amarela para a Ásia como ele trouxe para cá da África. O mosquito também chegou a colonizar o mediterrâneo europeu, mas lá ele foi extinto ao mesmo tempo que aconteceu a adoção da água encanada por lá. Baseado na temperatura, regime de chuvas e urbanização ao redor do mundo, temos mapas como este aqui, que mostra as regiões ocupadas ou com potencial de ocupação pelo Aedes aegypti, que vão de azul, onde é muito improvável que ele ocorra, até o vermelho, onde é praticamente garantida a sua presença. Com esse mapa a gente pode ver que as maiores concentrações do mosquito acontecem regiões tropicais e subtropicais úmidas, e tem muito pouca chance dele acontecer maiores latitudes do Hemisfério Norte, com exceção da Flórida, nos Estados Unidos. Com a conscientização sobre o papel do mosquito na transmissão das doenças, passou a ser criado programa de combate ao Aedes nas Américas, que foi muito fortalecido 1946. Esse combate era muito baseado no uso de inseticidas e larvicidas para matar os mosquitos e impedir a ocupação de novas residências, e esse combate fez progresso muito grande durante os primeiros 30 anos. Alguns países, como a Argentina e os Estados Unidos, não conseguiram erradicar o Aedes aegypti e pararam o programa desse jeito, outros países desistiram no meio da campanha, como foi o caso da Venezuela, mas o Brasil conseguiu se livrar do Aedes aegypti 1961. Nós chegamos a ficar livres dele até 1974, quando ele voltou trazendo a dengue e voltou resistente a uma série de inseticidas. Desde então, a gente continua nessa tarefa árdua do combate tentando matar adultos e larvas, e tentando impedir a formação dos locais de reprodução do mosquito. Por isso mesmo, veremos uma outra aula como acontece o ciclo reprodutivo dele e as formas de combate que nós temos.
O aedes albopictus
Se o Aedes aegypti saiu da África para o mundo, chegando por último na Ásia, o Aedes albopictus começou pela Ásia e de lá veio para o resto do mundo, incluindo o Brasil, e isso aconteceu bem recentemente. Nós estimamos que ele tomou o mundo nos últimos 30 a 40 anos, e nesse pouco tempo já está entre as espécies invasoras mais bem sucedidas no mundo, se espalhando por todos os continentes menos a Antártida. Por aqui no Brasil ele foi detectado pela primeira vez no Rio de Janeiro, 1987, muito provavelmente vindo da Ásia. Apesar desse mosquito se espalhar tão recentemente, o Aedes albopictus, ou mosquito tigre asiático, é muito preocupante, por ter ocupado uma área tão grande e por ser vetor competente de vários vírus. Nós sabemos que ele pode transmitir muito bem o vírus da dengue e o Chikungunya, e ele também foi implicado como transmissor de Zika no Gabão e Singapura. Essa vocação para transmitir esses vírus também varia de acordo com linhagens locais do mosquito. Aqui no Brasil, por exemplo, ele chegou a ser testado e se mostrou capaz de transmitir o vírus Zika, mas ele é menos eficiente do que o Aedes aegypti. E fora do laboratório, por aqui, ele não foi observado transmitindo Zika. Relação ao Aedes aegypti, o Aedes albopictus é mosquito mais suburbano, que habita mais essa região entre cidades e as matas. Mesmo assim, ele também se domesticou e também consegue se reproduzir recipientes artificiais como potes plásticose entulho. E a fêmea tem comportamento também pouco mais selvagem relação à preferência por sangue, já que ela pica mais durante o dia e se alimenta mais de outros mamíferos, além de se alimentar dos humanos. Aliás, dependendo das condições, as fêmeas do Aedes albopictus podem se alimentar de aves, répteis e até anfíbios, o que aumenta as chances desse mosquito transmitir as zoonoses que nós citamos no começo do curso, que é quando vírus de outros animais salta pra humanos. Isso também aumenta as chances de ele sobreviver vários tipos de ambiente, já que tem mais opções para se alimentar. E, felizmente, diminui pouco o risco de espalhamento de viroses humanas, já que o Aedes aegypti tem uma preferência maior pelo sangue de pessoas, passa mais tempo ambientes urbanos e também se alimenta mais frequentemente de várias pessoas repetidamente. Originalmente, ele era tido como competidor do Aedes aegypti, mas o Aedes albopictus se tornou mais preocupante para alguns países, quando a gente viu ele ser muito eficiente como transmissor de Chikungunya e quando ele começou a ocupar ambientes mais extremos e mais frios do que o aegypti. O Aedes albopictus consegue ficar inativo períodos mais frios e volta à atividade quando esquenta novamente, e os seus ovos podem ficar dormentes e continuar viáveis mesmo condições mais frias. Por causa disso, apesar de precisar de locais com mais água do que o Aedes aegypti para poder colocar os ovos, o Aedes albopictus consegue enfrentar inverno mais severo e consegue habitar regiões mais ao norte e mais ao sul, e por isso é mais preocupante para os europeus e para os americanos. Na Itália, por exemplo, ele foi o vetor primário do surto de Chikungunya de 2007 que atingiu o nordeste do país. Se nós lembrarmos do mapa de ocorrência do Aedes aegypti e agora dermos uma olhada no mapa da possível ocorrência do Aedes albopictus, fica fácil de ver que ele não é tão concentrado nessas áreas mais quentes. Dos motivos é que o Aedes albopictus é mais dependente de chuvas e depende de mais umidade para poder se reproduzir, mas ele também pode ocupar essas regiões mais frias. Tanto ao sul do Hemisfério Sul, cobrindo o sul do Brasil, da Argentina e até o Uruguai, quanto mais ao norte do Hemisfério Norte, atingindo boa parte dos Estados Unidos, do Canadá e alguns países europeus como Itália, Espanha, França e até Portugal. E como o maior influenciador dessa distribuição é a temperatura e nós estamos passando por período de alterações climáticas e aquecimento provocado pelo ser humano, como é o caso do aquecimento global, a gente pode esperar que esse alcance aumente ainda mais com o tempo. Graças a esse espalhamento rápido, esse alcance regiões mais frias, e a capacidade do Aedes albopictus de vetorar várias doenças como dengue, Chikungunya e Zika, ele é uma preocupação crescente no mundo inteiro. Por aqui, ele tem o potencial de se tornar vetor muito importante caso a gente elimine só o Aedes aegypti. Por isso mesmo, entre as estratégias de combate ao mosquito da dengue, também precisamos pensar formas de nos protegermos de mais de mosquito vetor por aqui.
O controle mecânico
Controlar mosquito não é fácil, a gente sabe que não é fácil, principalmente agora com essa história da movimentação humana, então você tem muito transporte de carga, muita viagem, avião, então o mosquito vai espalhando no mundo inteiro, então se tornou mais difícil de controlar. Mas existe o que a gente fala que é o controle integrado, então o que que é o controle integrado? Não existe para o mosquito uma arma que você fale assim: "essa é a arma única", como se fosse uma bomba atômica, então hoje nós vamos matar todos os mosquitos ao mesmo tempo. Não existe isso. O que existe, existem várias medidas, que também depende da espécie de mosquito, onde elas vão se encaixar ou não, então nesse caso se a gente vai falar mais de Aedes aegypti, que é o nosso problema hoje pouco maior, quais são as medidas que a gente consegue fazer com que controle a população de Aedes aegypti? A gente sabe que a retirada, controle mecânico, retirada de criadouro que é quase que uma proteção, então se você retira os criadouros você está deixando de proliferar mosquito, mas ao mesmo tempo você tem que se proteger, então você coloca tela nas suas casas, você acaba protegendo a sua casa da entrada do mosquito. Tirar prato de planta, tirar pneu, tirar lixo, saquinho de lixo, garrafa pet, tudo isso é criadouro de mosquito. Você pode chamar criadouro de mosquito de Aedes aegypti de uma tampinha de garrafa, então qualquer pote plástico, de preferência plástico, é o criadouro do mosquito. Toda retirada, a destruição disso é o controle mecânico. Ele funciona, mas não adianta você tirar lixão de lugar e colocar outro. Você não está resolvendo o problema, você está tirando criadouro de lugar e colocando outro criadouro. Então, por exemplo, exemplo clássico que a gente tem agora que aconteceu São Paulo. Nós tivemos uma seca São Paulo muito forte 2014, 2015, e aí teve as pessoas começaram a armazenar água casa. Nos bairros que foram mais afetados pela falta de água, as pessoas começaram a armazenar água, comprar caixas d'água. Foi aonde explodiu a dengue São Paulo, foram associadas a esses bairros que começaram a reservar água. Então isso é direto, apesar de não ter sido feito projeto, experimento, é a realidade. Você consegue associar diretamente reserva de água com presença de mosquito, proliferação de mosquito e aumento da doença. Isso é o controle mecânico, ele atua uma parte. A falha de controle mecânico, então agora entra uma associação direta de educação, responsabilidade, informação e o que fazer com a informação. Eu até falo que o agente de saúde deveria ter outro nome, porque para a população, o que que você encontra na população? Eu sou de projeto dengue qualquer, você vai na casa de uma pessoa, "eu trabalho projeto dengue, projeto mosquito", enfim, as crianças me mostram onde estão as larvas, então elas têm a informação e aí elas precisam do "agente 007", que tem o poder de matar, para matar a larva. A população não mata a larva, elas mostram para o agente aonde está a larva, tanto é que a gente falou, será que não está na hora de trocar o nome do agente? E o agente é a população? Cada é o agente. Isso é o que a gente fala que é o que falta entre informação e educação. Esse ponto é muito forte, e para todos os métodos do controle integrado a educação é muito forte. Você tem que conversar com a população para a população entender por que que você precisa fazer aquela técnica daquela maneira.
Controle químico
O químico, é lógico, todo mundo conhece, são os inseticidas. Então, você pode usar inseticida para matar o adulto e o inseticida para matar a larva. Então, o que a gente define: o adulticida e o larvicida. Aonde que a gente usa o larvicida? São reservatórios de água de pessoas que não têm distribuição de água; e que eles têm que ter uma reserva de água, que são as caixas de água sujas, que a gente chama. Que são águas que são usadas para lavar roupa, para tomar banho, para limpeza de modo geral. Então, são aqueles reservatórios de fundo de quintal, extremamente comuns no Brasil, e que aí você faz o tratamento com larvicida. No caso do adulticida, que são os famosos fumacês. A população, às vezes, reclama que não está tendo fumacê. Como que é usado hoje o fumacê? Como o tratamento todo do controle é básico. O básico dele é químico, o tratamento químico, inseticida e larvicida. O quê que você acaba tendo? Você acaba tendo, depois de muitos anos de uso dos mesmos inseticidas, você selecionou populações resistentes. Então hoje, o uso do inseticida para diminuir população de mosquito, a gente sabe que não vai acontecer. Ele vai ser usado quando você tem uma epidemia. Então, a ideia é você usar o inseticida de adulto para eliminar fêmea que está infectada. Então, você tem bairro que está tendo alto número de casos daquilo vírus; você sabe que ali vai ter muito mosquito infectado. Então passa o fumacê na tentativa de você matar esses insetosque estão infectados, que estão transmitindo, para dar controle na transmissão da doença. Então é assim que é usado, hoje, o adulticida. E tem as suas falhas, óbvio. Por quê? O aedes não mora dentro da casa? Quando você passa com o fumacê, as pessoas têm que deixar a janela aberta, a porta aberta, para o inseticida entrar dentro das casas. E isso não é feito. Então, a primeira coisa que também acontece é fechar. Então esse protocolo foi modificado. Então nessas últimas crises, o quê que aconteceu? Os agentes entraram dentro das casas das pessoas para fazer o fumacê dentro das casas. A outra coisa que também acontece relação aos inseticidas. Nós temos, hoje, recomendações, do ministério, dos inseticidas que não devem ser utilizados. Por que a gente sabe que as populações estão 100 por cento, então não adiante você usar aquele inseticida, alguns casos. Só que não existe o controle da população de ir ao supermercado e comprar aquele inseticida que não é recomendado. Então, ele continua sendo usado. Não pelos agentes, que fazem o controle, mas pela população. E não existe nenhuma maneira. Existe uma conversa com as indústrias; dizendo que esse formulado não deve ser usado no Brasil. Só que a indústria vende o que ela quer. Então, tanto faz. Existem trabalhos mostrando que se você para de usar; então, você tem populações que são resistentes para tipo de inseticida. Aí você para de usar esse inseticida e vê o quê que acontece com aquela população. Ela volta a ser sensível, porque a suscetibilidade é uma vantagem para o mosquito. Na verdade, o mosquito que tem resistência a esse inseticida, ele tem uma perda do que a gente fala de fitness. Porque ele é mutante. Então, ele tem uma deficiência no receptor, ele tem algumas mutações, algumas super expressões, que fazem com que ele perca o fitness. Só que quando você mata a população que tem o fitness melhor, a que sobra é a que tem o fitness perdido. E a hora que você mata a população suscetível, só ele que aparece. E é por isso que a gente fala que é uma seleção da resistência, e não uma pressão de resistência. Você acaba tendo as duas coisas, mas é muito mais a seleção do que é resistente do que a pressão para a mutação. Então, no laboratório, você teve uma curva de volta à suscetibilidade daquela população. E aí, ao mesmo tempo, foi feito, paralelo, o que estava acontecendo naquele bairro, naquela região, de onde vieram aqueles mosquitos. E os mosquitos não voltaram, mesmo com a parada do uso daquele inseticida questão. E aí, isso é associado a população comprando o inseticida, que você não tem nenhum controle cima disso. Então, nesse ponto, as pessoas têm que entender como é que funciona. Então é muito complicado. A gente não pode, simplesmente, ir na televisão e falar: "Não compra esse, esse, esse, esse...". A gente escuta, muitas vezes, quando você tem aqueles picos de mosquito. Você escuta a população falando: "Eu estou usando inseticida, não está adiantando." "O mosquito está mais resistente." Não! Está usando o inseticida errado. Na verdade, é isso. Não é que o mosquito está mais resistente, ou ele está mutante, ou é mosquito novo. Não. Está comprando o produto errado. Mas não tem como a população saber disso. Isso não chega na população. Então, essa é a falha desse aspecto.
Métodos alternativos
E aí existem novas tentativas. Então, novas metodologias de como tentar melhorar o controle integrado usando técnicas alternativas. Então, existe uma técnica que é a coleta de ovos, que é a coleta de ovos massa. Que isso foi feito projeto Recife, que foi desenvolvido, eu acho que seis anos esse projeto, e não é simplesmente vamos lançar isso como uma campanha para o Brasil todo. Não. Por que? Porque você depende de educação e depende de acompanhamento, que é você pegar uma população, bairro, uma comunidade, acho que não chega a ser bairro inteiro, são comunidades menores que são os que a gente fala hot spots de criadouros de mosquito, porque você não tem mosquito sendo criado na mesma intensidade numa cidade como todo. Você tem lugares que são mais propícios ao mosquito. Então, o que é que você faz com essa população? Você chama a população, você pede para cada morador trazer quatro ou cinco garrafas pet usadas. Então, você já está tirando reservatório do lixo. Então, esses moradores trazem as garrafas e ai é feito uma armadinha de ovos, como vaso de planta, só que, nesse caso, você vai colocar larvicida dentro dessa armadilha. Colocando esse larvicida, você tem, por casa, cinco armadinhas na comunidade inteira. Então, aquilo é uma retirada de ovo. Você consegue diminuir a população 80 por cento fazendo esse trabalho. >> Então, ovo que a fêmea ia colocar outro lugar, ela está colocando na armadilha e, com isso, a população está diminuindo. >> Exatamente, porque você está fazendo uma captura massiva de ovos. Então, você realmente agora está controlando a população de mosquito. Entendeu? Porque você tem tantas armadinhas, que, e por isso que eu falo, não adianta você ter uma casa fazendo armadilha, você tem que ter uma comunidade. Então, com isso, você consegue diminuir 80 por cento. Só que essa armadinha, o que é que acaba acontecendo, se você não tiver uma supervisão, ela acaba virando criadouro. Então, a comunidade tem que trabalhar com os agentes, tem que trabalhar com a secretaria da saúde. Funciona, mas não é uma técnica que você fala assim: "Mundo, vamos usar". Não. Ela tem que ter esse acompanhamento de perto, porque senão ela vai ser pior. Se você não tiver o controle dessa captura, ela vira grande criadouro de mosquito. Ela pode inverter, mas funciona muito bem. Outro tipo são as armadinhas de adultos, que são vários, tem indústria envolvida, pesquisadores envolvidos, que são armadinhas aonde você usa algum tipo de atraente de mosquito e vai pegar o adulto. Essas armadinhas, elas são pouco mais complicadas, porque você também tem que ter uma certa supervisão, mas elas dependem de alguma fonte de eletricidade. Então, o que acaba acarretando no uso dessas armadinhas? Você usar, plugar ela numa tomada. A população mais carente não quer aumentar a conta de luz. Por mais que a gente fale que é barato e et cetera, mas é, eles vão lá e eles desligam essas armadinhas. As pessoas acabam desligando a armadinha. Existe protótipos dessas armadinhas de adultos que usam energia solar e aí, o que é que eles fazem? Para ser atrativo para a população, eles colocam, então tem a armadinha, que vai capturar o mosquito, já tem o painel solar, que não vai gastar energia e eles colocam plug, uma tomada para carregar celular ou para ligar uma lâmpada. Então, as pessoas querem essas armadilhas, a população quer essa armadilha, porque é uma economia de luz, elas entendem, então essa funciona muito bem, só que essa é muito cara. Então, são programas desse tipo que são extremamente interessantes, mas o custo desse tipo de tecnologia é mais alto. Então essas são as capturas massa, que a gente fala. Uma outra técnica que existe é, por exemplo, uso de peixe. A gente vê o uso de peixe aqui no Brasil é muito pouco utilizado. Na ásia é muito utilizado. Por que? Porque aqui, aonde você tem que usar os peixes? Por exemplo, cisterna. Cisterna é bom lugar para você usar peixe. Poço é bom lugar para você usar peixe. Algumas fontes, alguns reservatórios que você sabe que são reservatórios constantes, o peixe vai ficar se criando e ele vai comer todas as larvas que estão naquele reservatório. Se o peixe morre, é sinal que não tem larva. Você não pode dar comida para o peixe. Então, também tem que ficar fiscalizando porque também é equilíbrio. Não adianta você pôr o peixe, o peixe morrer, porque é sinal que não tem mais larva. Você tem que ficar repondo o peixe que está morto. É óbvio que você não vai ficar ponto larva para o peixe sobreviver, mas é uma questão de também ficar, tem que ter controle, tem que ficar observando todos os dias. Então, ele é muito pouco utilizado aqui no Brasil. Aonde ele é utilizado bastante? Na Ásia. Na Ásia eles têm o costume de ter aqueles vasos com as plantasaquáticas todas as casas, todos os jardins, todas as portas. Você não consegue retirar esse vaso da cultura asiática, faz parte da cultura deles. Então, o que é que eles colocam nesses vasos? Os peixes. Então, ele é bastante usado nesse tipo de criadouro na Ásia. Alguns lugares nos Estados Unidos, nas cisternas ele também é usado, o peixe também é usado. Aqui no Brasil a gente vê muito pouco, a gente não ver muito peixe sendo usado não.
Macho estéril
E existe agora toda essa tecnologia nova, que não é tão nova. O pensamento é antigo, mas hoje a tecnologia é nova. Que é você liberar mosquito para matar mosquito. Então o que é essa técnica de liberar mosquito para matar mosquito? A técnica clássica é a técnica do macho estéril, que ela foi desenvolvida a partir de 1955 e que existem, hoje, principalmente na agricultura, grandes biofábricas que usam a técnica do macho estéril para controlar pragas agrícolas. Então, para mosquito começou. Teve tentativa. A população não aceitou muito bem, por medo. Então por que que tem o medo? O quê que é o macho estéril? O macho estéril é, você faz uma produção de machos, de uma espécie de insetos, esteriliza-o com radiação e você libera esses machos. Então, se esses machos estão estéreis, eles vão para a natureza, eles vão copular com as fêmeas e as fêmeas vão ficar estéreis. Então, alguns casos, inseto que copula mais de uma vez, ela também funciona. No caso de mosquito é até mais fácil. O mosquito copula uma única vez, então o primeiro macho, ele pode até copular mais de uma vez, mas a prole é do primeiro macho que ele copula. Então se o primeiro macho tiver estéril, a fêmea fica estéril para o resto da vida. Então, com isso, você acaba diminuindo a população de mosquito. Essa técnica é inundativa. O quê que quer dizer isso? Para cada macho natural, você vai libera de 10 a 100 machos estéreis. Então se você tiver uma população pequena, se você conseguir liberar 100 machos para você a suprime e, extremamente rápido. Se você tem uma população muito grande, você não vai conseguir liberar 100, você vai liberar 10 para 1. A hora que ela começa a baixar, você chega nível de 50 para 1, 60 para 1, então ela reduz e, com isso, você consegue, inclusive, erradicação. Então a gente tem histórias de sucesso de moscas das frutas, nos Estados Unidos, totalmente erradicada por controle integrado. E dentro desse controle integrado, uma das técnicas utilizada é a liberação de machos estéreis. Então, ela continua sendo monitorada, continua tendo a produção básica para se caso aparece uma mosca nos Estados Unidos, imediatamente, as biofábricas são acionadas e é liberado carregamento de machos estéreis. Então, eles conseguem controlar. Eles erradicaram, dos Estados Unidos, estão tentando descer para o Panamá, então eles estão tentando empurrar a fronteira. Porque é uma técnica que você pode fazer diversos locais, mas sempre tentando achar onde está a fronteira que é para eliminar a fronteira e empurrar a espécie. O outro inseto que também teve sucesso de erradicação é a Cochliomyia, que é a miíase, no Texas. Também teve controle; tem uma super biofábrica no Panamá, especialmente para esse projeto. Aqui no Brasil, dentro desse programa de moscas da fruta, nós temos uma biofábrica que é Juazeiro, na Bahia, que é a Moscamed. Então, esse programa se chama Moscamed, porque é a mosca do mediterrâneo. Então, elas estão espalhadas no mundo inteiro, essas biofábricas. É programa que tem mais de 30 anos de sucesso. Então a gente sabe que isso funciona. Então, agora, vamos voltar ao mosquito. Mosquito. Então, existem, hoje, têm 44 países do mundo tentando integrar essa tecnologia de machos estéreis para controlar o mosquito. Cada país está nível; tem país que já está adiantando, produzindo. Então o Brasil já está na frente, México também está tentando produzir, são projetos pilotos. Existem liberações de machos estéreis na China, existe na La Réunion, Maurícios; então existem vários países tentando montar esses projetos pilotos. No caso, Polinésia Francesa, com Aedes Polinenses, ele conseguiu, uma das ilhas, erradicar. É óbvio que é uma ilha, é mais fácil, população pequena. Então, você depende da população de mosquito. Cada cidade é uma cidade, é foco, é uma estratégia, para usar essa tecnologia. Mas, de novo, ela não é a bala de prata que vai matar todos os mosquitos. Ela vai entrar como dentro do controle integrado. E aí usando essa tecnologia do macho estéril clássico, foram desenvolvidas duas novas tecnologias que você gera o mesmo tipo de produto. Então, uma é a incompatibilidade celular. Então o quê que é a incompatibilidade celular? Existe, nas espécies de mosquito, uma Volbaquia- que é uma bactéria intracelular- que é simbionte dos mosquitos. Quando o mosquito, o macho tem essa bactéria que copula com a fêmea que não tem, os ovos são inviáveis. Então é uma esterilidade por incompatibilidade celular. Então você tem uma população, de laboratório, infectada com essa bactéria, produz esses machos e libera esses machos. Na natureza, essa bactéria não está fazendo parte daquela população, então você consegue fazer uma incompatibilidade celular. Essa é a técnica que a China está usando. Então é uma incompatibilidade celular de machos sendo liberados na natureza; então, com isso, também diminui a população de mosquitos.
Transgenia
E existe a transgenia. O que é a transgenia? É a modificação gênica de uma população de mosquitos e que ela pode ter diferentes produtos. Então, agora, o mosquito vira produto biotecnológico, a gente pode dizer assim. Porque você pode falar assim: "Eu quero fazer macho estéril". Então, como é que eu vou fazer macho estéril de mosquito? Então, é óbvio que você tem que saber expressão gênica, regulação, toda a parte para você construir gen e fazer com que esse macho fique estéril. Então, já existe essa tecnologia. Existe macho que mata a prole. É outro produto. O resultado é o mesmo. Se você liberar esses dois machos, você vai matar mosquito. Então, você pode pensar a maior loucura que você pensou: "Quero fazer mosquito sem asa", você consegue fazer mosquito sem asa. Você: "Quero fazer mosquito...". Sei lá, as pessoas falam assim para mim: "[INCOMPREENSÍVEL], tem como fazer mosquito que não come sangue?". É a mesma coisa que você... Até poderia, teoricamente, só que vai ser muito difícil você controlar todos os genes que fazem com que o mosquito coma sangue. Não adianta você nocautear gen, você eliminar gen. Você não vai conseguir, fazer mosquito que não tenha proboste, que é onde ele pica. É muito difícil, porque não é alvo, são múltiplos alvos, então é óbvio que hoje a gente não teria condições de fazer isso, mas existe gente estudando para ver essas vias todas. Quanto mais a gente entende de biologia básica, ciência básica do mosquito, mais a gente aplica a ciência básica. Então, a gente consegue gerar esses produtos com mais facilidade. E existe uma outra história, que é a introdução gênica. E por quê que existe a introdução gênica? Na verdade, não é "por quê que existe a introdução gênica". Olhando o problema. Então, agora a gente tem que olhar o problema. Qual é o problema? O problema é dengue, o problema é Zika, o problema é mosquito. Então, se você controla a população de mosquito, se você erradica, zerou, matamos todos os mosquitos do mundo. Você elimina toda a transmissão associada àquele mosquito. Aí as pessoas falam: " mas vai entrar mosquito pior". Não. Não é que vai entrar mosquito pior, já existem as outras espécies que também transmitem. Então, se você elimina essa, não é que essa cresce, só aparece essa. Esse mosquito não invade o espaço do outro. Por que? Porque ele já mora junto e cada tem o seu espaço. Então, quando a gente fala de Aedes aegypti, Aedes albopictus, que são os irmãozinhos. O Aedes aegypti mora dentro da casa, o Aedes albopictus mora no jardim. Se você tirar o mosquito de dentro da casa, o outro não vai entrar na casa. Você não vai convidar o outro a entrar na casa. Ele vai entrar se ele quiser. Não é a gente que faz ele entrar,