Sistemas de classificação na APS e

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MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
SAÚDE DA FAMILIA 
 
Sistemas de classificação na APS e 
Registro Clínico Orientado por Problemas 
 
Na rotina clínica é necessário que tudo que aconteça na consulta seja registrado 
Dado x informação x conhecimento 
RACIOCINIO CLÍNICO 
1. Coleta de dados/informações; 
2. Interpretação das informações; 
3. Geração de hipóteses; 
4. Seleção de hipóteses; 
5. Elaboração do plano terapêutico; 
SISTEMAS DE REGISTOS 
1. CID-10 - Sistema de classificação de doenças e causas de mortalidade (universal) 
2. CIAP 2 - sistema de classificação de condições da APS baseado em pessoas (atenção primaria) 
3. RCOP - sistema de registro clínico baseado em problemas (plano terapêutico) 
 
CID – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇA 
A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), publicada pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS), é um registro estatístico que reúne e organiza as mais diversas 
doenças e sintomas conhecidos pelo homem em grupos ou categorias. 
O objetivo dessa classificação de doenças é padronizar a nomenclatura e criar códigos para as 
enfermidades, o que permite uma melhor comunicação e entendimento entre os diferentes profissionais da 
saúde 
A CID-10 está dividida em 22 capítulos, cada um deles reunindo grupos de doenças, classificadas por letras 
e números. 
A CID-11 traz uma estrutura de codificação e ferramentas eletrônicas mais simplificadas, o que permite que 
os profissionais registrem doenças e problemas de saúde de forma mais ágil e eficaz, com mais de 55 mil 
códigos para doenças, lesões e causas morte, contra 14.400 da CID 10 — ou seja, ela está muito mais 
completa. 
 
 
 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
SAÚDE DA FAMILIA 
 
 
CIAP 2 – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA 
Classificação Internacional de Atenção Primária – Segunda Edição - CIAP 2 
• classificar questões relacionadas às PESSOAS e não a doenças. 
• classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais, mas os motivos da consulta e as 
respostas propostas pela equipe seguindo a sistematização SOAP. 
• evidencia os motivos de procura (sofrimento ou enfermidade) pelo serviço de saúde, mesmo que 
não sejam doenças objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame (clinico, sangue ou 
imagem). 
O CIAP está organizado em 17 capítulos e 7 componentes os capítulos têm referência com sistemas 
orgânicos. 
 
 
 
 
 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
SAÚDE DA FAMILIA 
 
RCOP - REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMA SISTEMATIZAÇÃO SOAP, DE LAWRENCE 
WEED (SUBJETIVO, OBJETIVO, AVALIAÇÃO E PLANO) 
COMPONENTES 
• Base de dados da pessoa 
• Lista de problemas 
• Notas de evolução clínica (notas SOAP) 
 
LISTA DE PROBLEMAS 
Resumo útil dos problemas de saúde da pessoa, os quais devem ser enumerados pela ordem de 
aparecimento ao longo do tempo (com a data de início e da anotação, ao lado do problema) 
 
A BASE DE DADOS DA PESSOA 
Constituída fundamentalmente pelas informações e dados obtidos na história clínica e de vida, no exame 
físico e nos resultados de exames complementares, registrados geralmente na primeira, ou nas primeiras 
consultas, ou “caso novo” daquela pessoa. 
 
NOTAS SOAP 
Notas de evolução clínica claras e bem organizadas fazem parte da elaboração uma boa história clínica, 
continuada ao longo do tempo de ocorrência de um problema de saúde 
• S - Subjetivo-queixas dos pacientes, informações fornecidas pelos familiares, acompanhantes 
• O - Objetivo-achados do exame físico e dos exames complementares 
• A - Avaliação-conclusões sobre a situação do paciente, pensamentos relativos ao diagnóstico 
• P - Plano-exames a serem solicitados, medicamentos, orientações, plano terapêutico (pactuações) 
 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
SAÚDE DA FAMILIA 
 
Subjetivo (S)- Informações subjetivas referidas pela pessoa ou pelo cuidador 
e/ou demais pessoas presentes na consulta. 
• Identificação 
• Queixa\motivo da consulta 
• Sintomas e sua cronologia 
• Expectativas, medo e angústias 
• História patológica pregressa 
• História familiar e social 
 
Objetivo (O) - Informações objetivas observadas pelo profissional 
• Aparência, afeto 
• Achados físicos 
• Dados do exame clínico 
• Exames complementares 
 
 
Avaliação (A) - Lista de problemas 
Elaboração da hipótese diagnóstica ancorada na lista de problemas e 
correlação com os problemas atuais (caso haja). Síntese, tudo o que o paciente 
tem. 
Regras práticas: 
• Problemas identificados somente devem ser substituídos por um diagnóstico 
específico ou sindrômico quando existe evidências para isso. 
• Problemas podem ser classificados ou nominados da seguinte forma: sintoma, 
sinal, síndrome, exame complementar alterado, diagnóstico, outros. 
Ferramentas do A do ReSOAP: 
• CIAP - Classificação Internacional de Atenção Primária 
• CID - Classificação Internacional de Doenças 
 
Plano (P) - Proposta de conduta 
• Manejo - orientações, medicações, procedimentos; 
• Investigação - exames complementares, consultorias; 
• Educação e promoção de saúde; 
• Estudo.