Registro Médico Orientado por Problemas

Prévia do material em texto

Saúde da Família 4 
• RMOP – registro médico orientado por problemas 
• Informação não é conhecimento. A única fonte do conhecimento é a experiencia – prática 
e teoria se complementam 
• Diferença entre dados/ informação/ conhecimento: conhecimento é o link de dados/ 
informações adquiridos 
• O RMOP atua nas 3 esferas da competência: conhecimento, habilidade e atitudes 
• ReSOAP – formato de registro claro, breve e organizado; ideal para o trabalho na APS; 
caracterizado especialmente pela longitudinalidade 
• 
• A parte mais importante do prontuário da APS é a lista de problemas/ condições principais 
Lista de problemas: 
• LP principal: 
o Doenças relevantes. 
o Doenças ligadas a remissões ou recorrências (p. ex., úlcera péptica). 
o Doenças ligadas a complicações (p. ex., neoplasias). 
o Intervenções cirúrgicas maiores. 
o Doenças que a pessoa possa tender a ocultar (p. ex., infecções sexualmente 
transmissíveis). 
o Doenças que requerem tratamento médico contínuo. 
o Doenças com necessidade de vigilância contínua (p. ex., insuficiência renal). 
o Doenças que condicionam a escolha terapêutica (p. ex., alergias, úlcera péptica). 
o Doenças que afetam as funções da pessoa (p. ex., cegueira, surdez). 
o Problemas sociais: 
▪ Estrutura familiar disfuncional 
▪ Violência familiar 
▪ Relação interpessoal perturbada 
▪ Desajuste social grave 
▪ Problemas ocupacionais 
▪ Acontecimentos vitais (crises naturais ou acidentais) 
• A LP se comunica com o problema/ condição de cada consulta registrada no A do SOAP 
• Os problemas da LP são classificados por: CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) ou 
CIAP-2 
• O que NÃO deve ser registrado como problema/condição? 
o Processo de cuidado: solicitação de exame complementar, prescrição de 
medicamento ou referenciamento. 
o Termos vagos ou não concretos: hemopatia, processo respiratório, desconforto; 
o Diagnósticos interrogados: Apendicite? Asma? 
o Diagnósticos a descartar: “descartar hipotireoidismo” 
o Suspeitas ou diagnósticos prováveis: suspeita de depressão, provável hepatite 
RMOP como ferramenta de raciocínio clínico: 
• Complexidade do “trabalho médico” 
• Marta 39 anos: “Dra, estou com vários problemas, tenho fisgadas dentro da cabeça, minha 
cabeça dói direto, não uso mais nada pois não adianta mesmo, já usei de tudo. Não consigo 
dormir, já tem meses que estou assim, venho ganhando muito peso, meu joelho está doendo 
também, está inchado, está vendo?” 
o Ouvir com atenção, registrar, investigar 
 
• Raciocínio clínico: 
o 1 – Coleta de dados/ informações 
o 2 – Interpretação das informações 
o 3 – Geração de hipóteses 
o 4 – Seleção de hipóteses 
o 5 – Elaboração do plano terapêutico 
• Método – Organização da consulta 
• Habilidade – conhecimento de técnica de comunicação na relação clinica 
• Competência – conhecimento técnico e raciocínio clínico 
 
• Como o RMOP auxilia no raciocínio clínico? 
• 
SOAP 
• A função de ReSOAP 
• Um rápido acesso aos dados da pessoa 
• Anotação continuada de todos os problemas 
• A contabilização e a avaliação da frequência de consulta 
• Planejamento de ações preventivas 
• Educação continuada 
• Fonte de dados para pesquisas 
• 
• O foco de S e O é a coleta de dados, e de A e P interpretação e ação 
• “O que pensamos que está acontecendo (A) e o que desejamos fazer com isso (P)?” 
S = Subjetivo: 
• História relatada + referida (resposta as perguntas) pela pessoa 
• Queixas/ sintomas e o que contribuiu para seu surgimento + fatores de piora/ melhora + 
alterações na funcionalidade + indicativos de complicações + grau de adesão + percepção 
de resultados na terapia + entendimento/ interpretação da pessoa/ família sobre o que está 
acontecendo + história prévia de problema semelhante + objetivo da consulta + como a 
pessoa maneja o problema + outros profissionais que consultou 
• Perguntar sobre estado geral de saúde + doenças/ cirurgias passadas + uso de medicações 
(+ doses) 
• História familiar 
• Hábitos 
• Exames realizados 
• Aspectos culturais e religiosos que afetam o cuidado – emprego, tempo, composição da 
família, redes de apoio 
• Em caso de reconsulta, registrar resposta ao atratamento realizado e intervenções feitas 
O = Objetivo: 
• Impressões do médico sobre o estado geral da pessoa 
• Sinais vitais – temperatura, PA, batimento cardíaco, frequência respiratória 
• Exame físico – estado mental, cardiológico, respiratório, abdominal 
• Barreiras – aprendizado/ comunicação 
• Afeto 
• Cognição 
• Única parte do SOAP que pode deixar de ser preenchida em uma consulta – quando não 
necessita de exame clínico 
A = Avaliação 
• Determina diagnóstico e prognóstico, envolvendo a LP (problemas novos/ episódios já 
iniciados) 
• O ideal é usar o mais alto grau de especificidade do momento e colocar no P a investigação 
que se deseja relembrar. Por exemplo: 
• A – Dispepsia. 
• P – Endoscopia digestiva alta, para investigar refluxo gastresofágico 
P = Plano 
• Decisões tomadas: alteração do manejo terapêutico, referenciamentos, orientações, 
aspectos a serem vistos/ revistos na próxima consulta 
• Plano diagnóstico: busca esclarecer origem do problema: exames de laboratório/ imagem/ 
complementares 
• Plano terapêutico: busca resolução do problema: indicação farmacológica/ dietética, de 
estilo de vida, terapias complementares 
• Plano de acompanhamento: controla a evolução de cada problema: envolve aspectos do 
cuidado (peso, glicemia, exames auxiliares, diário de sintomas) 
• Plano de educação: descrição feita a pessoa sobre sua enfermidade, manejo e prognóstico 
Programas de Vigilância: 
• Há vigilância sobre problemas mais comuns geradores de maior comorbidades/ mortalidade 
• A gestão cobra indicadores de acompanhamento de algumas linhas de cuidado – políticas 
verticais 
• Profissionais da saúde exercem vigilância e acompanham através de indicadores, pois são 
doenças causadoras de sequelas/ comorbidades/ perda de qualidade de vida/ mortalidade 
• Atenção especial pelos serviços de gestão que coordenam ações na ação primária 
• Hipertensão 
• Diabetes Mellitus 
• Gravidez 
• Criança 
• Adulto 
• Mulher 
• Homem 
• Hanseníase 
• Idosos 
• Tuberculose 
• HIV 
• Hanseníase 
 
 
 
Níveis de adequação de registro clínico eletrônico para o trabalho do clinico geral/ médico de 
família 
• Nível 0 – sistema não trabalha com lista de problemas nem SOAP 
• Nível 1 – lista de problemas existe, mas não é orientadora nem integrada com a SOAP 
• Nível 2 – prontuário orientado por problemas (POP) 
• Nível 3 – registro orientado por episódio de cuidado 
• 
• Registro de episódios de cuidado: finalizado em 3 consultas; com codificação de cada 
etapa de cada consulta 
• É possível algoritmizar as consultas – prevê diagnósticos, mas pode ser falha em certos 
momentos 
• Outra queixa = outro episódio de cuidado 
• Será que com toda a computadorização dessas listas, com o delineamento da sua 
população em categorias tão bem detalhadas, o médico e sua equipe poderiam prover 
melhor cuidado em saúde? Que essa dinâmica do cuidado individual para o coletivo e o 
transitar entre as duas esferas pode ser feito sem perdas de informações? Que concentrar 
toda essa informação, com as pessoas em códigos seria recorrer em mais segmentação, 
biomedicando a epidemiologia clínica e abdicando das particularidades do adoecer que 
são únicas para dois desempregados ou oito cadeirantes cada um a sua maneira? Será que 
agrupá-los com a prerrogativa de melhor conhece-los não pode ser algo mais controlador 
que cuidador? 
Discutir em SOAP a consulta: 
 
 
–
–