X 8 - TAQUICARDIAS E FA - RESUMO

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Taquiarritmias
João Lucas Furtado – MEDICINA UNOESTE
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Definição
Alterações no ritmo cardíaco, caracterizado por FC acima de 100 bpm em adultos
Introdução
· Verificar se há pulso presente e definir se está hemodinamicamente estável ou instável
Taquicardia com pulso instável
· FC INCOMPATÍVEL COM A CLÍNICA
· Pode causar:
· Edema pulmonar
· Isquemia cardíaca
· Redução da perfusão
· Produção de autoanticorpos que possuem múltiplas especificidades
Mecanismos arritmogênicos
· 2 principais mecanismos
· 
· Alterações nos disparos
· Reentrada
· 
· Algumas taqui podem ser iniciadas por um mecanismo e perpetuadas por outro
Conduta inicial
· Suporte Avançado de Vida (ACLS)
· Avaliação das vias aéreas
· Assistência à ventilação
· Monitorização do ritmo
· Oximetria
· Avaliação da PA
· Acesso intravenoso
· É necessário MOVer o paciente
· Monitorização
· Oxigênio
· Veia
· Monitorização SSVV
· 
· PA
· FC
· FR
· 
· ECG
· Anamnese
· OBJETIVA
· 
· Cardiopatias
· Doenças pulmonares
· Comorbidades
· Medicações
· Álcool
· Drogas
· 
· Exame físico
· Buscar sinais de instabilidade
· Avaliar sinais de falha da bomba (Turgência jugular; B3/B4; Crepitações; Edema)
· Checar pulso
· Se não houver Protocolo PCR
· Se houver Paciente estável ou não ? Define conduta
Sinais e Sintomas de instabilidade hemodinâmica
5 D`s
1. Dispneia
2. Dor torácica
3. Diminuição do nível de consciência
4. Diminuição da PA
5. Descompensação da IC
Conduta Inicial
Taquiarritmia com instabilidade CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
· Dose de Adenosina
· 1ª dose 6 mg em BOLUS + Flush de 20 mL de solução salina
· Se necessário(NÃO REVERSÃO EM 1-2 MINUTOS) 2ª DOSE 12 mg ADENOSINA
· ORIENTAR PACIENTE SOBRE ´´SENSAÇÃO DE MORTE IMINENTE´´ EFEITOS TRANSITÓRIOS
· MNEMÔNICO
· O – Oriente
· S – Sedação
· A – Ambuze
· S – Sincronize 
· C – Cardioversão
· O – Observe
· Sedação
· Fentanil Analgesia
· Midazolam, Etomidato ou Propofol Sedativos
· Instabilidade cardiovascular Evita-se o uso do propofol e do midazolam
· Ambuze
· Depressão respiratória Utilizar dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara com reservatório
· Todo paciente submetido a CVE é recomendado jejum por pelo menos 6 h
· Garantir via aérea avançada caso ventilação BVM não seja efetiva
· Sincronize
· Ativar função SYNC/SINC/Sincronizar do desfibrilador/cardioversor
· Choque será disparado em cima do QRS (Pode demorar alguns segundos)
· Cardioversão
· Boa quantidade de gel condutor
· Uma pá na região infraclavicular direita e outra na região próxima ao ápice cardíaco
· ´´AFASTEM-SE´´
· Observe
· 3 situações podem ocorrer
· SUCESSO CVE RITMO SINUSAL REESTABELECIDO
· ENERGIA APLICADA NA CVE NÃO RESULTOU EM REVERSÃO
· Seleciona-se uma energia maior e realiza novo choque Ativar SYNC
· APESAR DA CVE ADEQUADA RITMO TAQUI FV REALIZA-SE DESFIBRILAÇÃO
Taquicardia Supraventriculares (TSV)
· Taqui originadas do NAV para cima
· TODA TAQUI COM QRS ESTRREITO SERÁ UMA TSV, MAS NEM TODA TSV TERÁ QRS ESTREITO
Taquicardia Sinusal (TS)
· NÃO INDICA USO DE β-bloqueadores em taquicardias compensatórias, pois elas são as responsáveis pela manutenção do débito cardíaco do paciente
· O seu bloqueio pode deteriorar a condição clínica vigente
Taquicardia Atrial (TA) Focal
· PRESENÇA DE ONDA P NÃO SINUSAL
· INDUZIDA POR FOCO ATRIAL ONDA P DE MORFOLOGIA ÚNICA
· As principais arritmias associadas à Síndrome de WPW são TRAV e Fibrilação Atrial (FA), esta última sendo a mais perigosa
· Manejo da TRAV, para revertê-la, pode-se utilizar fármacos que provoquem a lentificação da passagem do estímulo pelo nodo AV (adenosina, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, etc), o que interrompe o circuito.
· Se for uma fibrilação atrial associada ao WPW, NÃO SE pode usar tais drogas
Flutter Atrial (FLA) e Fibrilação Atrial (FA)
· ½ DOS PACIENTES COM FLUTTER ATRIAL EVOLUEM PARA FA EM 5 ANOS
· MANUSEIO E TRATAMENTO SEMELHANTES 
· FLA é uma arritmia muito mais organizada que a FA e utiliza a circunferência dos átrios como circuito de reentrada
· Frequência atrial alta (250 a 330 bpm), morfologia das ondas P (ou ondas F) constantes e condução para o ventrículo com bloqueio 2:1 no NAV, o que gera uma FC em torno de 150 bpm
· Mais frequentemente, é uma TSV regular (intervalos RRs semelhantes) e de QRS estreito
· Forma + frequente da arritmia Ondas negativas em DII, DIII e aVF, com onda atrial + em V1
· Ondas atriais em forma de ´´dente de serra´´ são denominadas ondas F
· As ondas F são tipicamente positivas nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) e negativas em V1.
· Dentre as etiologias cardíacas, destacam-se:
· Doença Cardíaca Hipertensiva
· Doença Coronariana
· Insuficiência Cardíaca
· Causas extracardíacas + comuns com a FA
· Obesidade
· Síndrome metabólica
· Fisiopatologia da FA Multifatorial
· Mecanismos fisiológicos da FA e FLA
· Tratamento:
· FA/FLA duração < 48h e estável Controle da FC com BLOQUADORES DO CANAL DE CÁLCIO (BCC) ou β-bloqueadores
· CVE para esses pacientes Baixo risco tromboembólico de uma FA/FLA de início muito recente
· Após cardioversão, é necessário anticoagular o paciente por um período mínimo de 4 semanas (RNI 2,0 - 3,0)
· Na FA/FLA de duração maior que 48h e estável Controle da FC com BCC ou β-bloqueadores e anticoagulação com heparinização + anticoagulação oral imediata
· A CVE nesses pacientes é considerada de alto risco tromboembólico e só deve ser efetuada após 3 semanas de anticoagulação plena com RNI terapêutico (entre 2,0 e 3,0) ou após ser submetido ao Ecocardiograma Transesofágico, sem evidência de trombos intracavitários
· Após cardioversão, é necessário anticoagular o paciente por um período mínimo de 4 semanas (RNI 2,0 - 3,0)
Diagnóstico Diferencial entre as Taquicardias Supraventriculares (TSV)
· 1º passo
· Analisar o complexo QRS e observar se ele é estreito ou largo (> 3 quadradinhos)
· Se estreito SUPRAVENTRICULAR
· 2º passo
· Intervalo R-R regular ou irregular
· REGULAR 4 possibilidades
· Taquicardia Sinusal (TS)
· Taquicardia Atrial (TA)
· Flutter Atrial (FLA)
· Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV)
· As melhores derivações para se avaliar as taquicardias de origem supraventricular são DII e V1
· Se houver onda P precedendo QRS, teremos duas possibilidades: TS ou TA
· Na ausência de onda P precedendo os complexos QRS estreitos e regulares; ou na presença de onda P retrógrada (P’), teremos um ECG sugestivo de TPSV
· Última possibilidade diagnóstica seria o Flutter Atrial Ondas F (que consiste num “serrilhado” em DII, DIII e aVF), em substituição da onda P.
· Sendo o QRS estreito e R-R irregular
· 3 POSSIBILIDADES
· Fibrilação Atrial (FA)
· Flutter Atrial de condução varíavel
· Taquicardia Atrial multifocal
· A FA é o principal diagnóstico nestas situações de intervalos R-R irregulares, em que há ausência de ondas P e ondas F
· No caso da TA multifocal, observaremos a presença de ondas P de morfologias distintas (no mínimo três ondas P diferentes na mesma derivação)