Plano de Aula de Parasitologia- caso 7

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Plano de Aula de Parasitologia- caso 7: ERM 
Beatriz Macacari – 341820563 
Objetivos de aprendizagem: 
1) Correlacionar sintomas envolvidos nas diferentes fases do ciclo do Plasmodium. 
2) Descrever modo de transmissão e profilaxia. 
3) Diferenciar Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum. 
Resolução: 
1) Correlacionar sintomas envolvidos nas diferentes fases do ciclo do Plasmodium. 
HOSPEDEIRO VERTEBRADO - HUMANOS 
A infecção malárica inicia-se quando esporozoítos infectantes são inoculados pelo inseto vetor em seus hospedeiros 
vertebrados. Os esporozoítos são móveis, apesar de não apresentarem cílios ou flagelos. Essa mobilidade está 
intimamente associada a proteínas de superfície do parasito, como é o caso das proteínas circum-esporozoíto (CS) e 
da proteína adesiva relacionada com a trombospondina (TRAP), essenciais para a invasão das células hospedeiras. 
Durante um repasto sanguíneo infectante, poucos esporozoítos são inoculados na derme do hospedeiro e cerca de 1 
hora após a infecção, aproximadamente 70% dos esporozoítos presentes na derme atingem os vasos sanguíneos e 
30% alcançam os vasos linfáticos. A maioria dos esporozoítos drenados para os vasos linfáticos termina sua jornada 
em linfonodos proximais, onde são destruídos ou se desenvolvem parcialmente em formas exoeritrocíticas. Os 
esporozoítos de Plasmodium podem atravessar células hospedeiras sem nelas se desenvolverem. Isto propicia a sua 
migração por diferentes células, antes que ocorra a infecção de um hepatócito, com consequente formação de um 
vacúolo parasitóforo. A especificidade da célula-alvo também sugere a participação de moléculas do parasito e de 
receptores específicos na superfície do hepatócito. Várias evidências experimentais demonstram que a proteína CS 
participa ativamente deste processo. Uma região altamente conservada dessa molécula (região II) liga-se a 
proteoglicanos contendo cadeias heparan-sulfato na superfície dos hepatócitos, possibilitando a invasão. Uma 
hipótese aventada para explicar a chegada do parasito ao hepatócito é a de que o esporozoíto, pela sua capacidade 
de migrar por diferentes células, atravesse as células de Kupffer ou mesmo células endoteliais, passando pelo espaço 
de Disse, até atingir os hepatócitos. Recentemente, foi demosntrado que o fenótipo migratório ou invasivo dos 
esporozoítos é dependente da conformação da proteína CS. Quando o domínio C-terminal da proteína está exposto, 
o esporozoíto apresenta um fenótipo migratório e quando este domínio está m ascarado pela porção N -term inal da 
proteína, o esporozoíto apresenta a capacidade de invadir células. Essa particularidade é importante tanto para o 
desenvolvimento dos esporozoítos no inseto vetor quanto para o hospedeiro vertebrado. 
Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos. Estes se multiplicam por 
reprodução assexuada do tipo esquizogonia, dando origem aos esquizontes teciduais e posteriormente a milhares de 
merozoítos que invadirão os eritrócitos. Foi demonstrado que os merozoítos formados durante a fase exoeritrocítica 
são liberados do fígado para a circulação sanguínea por meio de estruturas vesiculares denominadas merossomos e 
não por ruptura direta do hepatócito infectado. Esses m erossom os se deslocam para os sinusóides hepáticos 
garantindo a liberação de merozoítos vivos diretamente na circulação sanguínea. Acredita-se que os merozoítos no 
interior dos hepatócitos consumam o cálcio intracelular e, assim, inibam a exposição de fosfatidilserina na superfície 
dessas células, prevenindo-as da destruição pelas células de Kupffer e outras células fagocíticas presentes nos 
sinusóides hepáticos. Esta primeira fase do ciclo é denominada exoeritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular e, portanto, 
precede o ciclo sanguíneo do parasito. 
O desenvolvimento nas células do fígado requer aproximadamente 1 semana para o P. falciparum e o P. vivax e cerca 
de 2 semanas para o P. malariae. Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos dão origem, após invadir 
os hepatócitos, a formas dormentes denominadas hipnozoítos (do grego hypnos, sono). Estes hipnozoítos são 
responsáveis pelas recaídas tardias da doença, que ocorrem após períodos variáveis de incubação, em geral dentro de 
45 a 90 dias, para a maioria das cepas de P. vivax, podendo prolongar-se por 6 meses ou mais. Os fatores 
determinantes da reativação dos hipnozoítos ainda não são esclarecidos. Entretanto, tem sido demonstrado que as 
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populações de P. vivax emergentes de hipnozoítos geralmente diferem das populações do primeiro episódio de 
malária. Portanto, a ativação de populações heterólogas são a causa mais comum da primeira recaída em pacientes 
com malária por P. vivax. Além disso, tem sido proposto que infecções bacterianas ou parasitárias concomitantes, mas 
não infecções virais, possam gerar produtos inflamatórios capazes de ativar as formas latentes. As recaídas são, 
portanto, ciclos pré-eritrocíticos e eritrocíticos consequentes da esquizogonia tardia de parasitos dormentes no 
interior dos hepatócitos. 
O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos tissulares invadem os eritrócitos. A interação dos merozoítos com 
o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos. Para o P. falciparum, os principais receptores são as 
glicoforinas (glicoproteínas presentes no eritrócito) e, para o P. vivax, a glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. Além 
disso, o P. vivax invade apenas reticulócitos, enquanto o P. falciparum invade hemácias de diferentes graus de 
maturação. Já o P. malariae invade preferencialmente hemácias maduras. Essas características têm implicações diretas 
sobre as parasitemias verificadas nas infecções causadas pelas diferentes espécies de plasmódios. O desenvolvimento 
intraeritrocítico do parasito dá-se por esquizogonia, com consequente formação de merozoítos que invadirão novos 
eritrócitos. Depois de algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados, os 
gametócitos, que não mais se dividem e que seguirão o seu desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos 
esporozoítos. O pico de produção de gametócitos na circulação sanguínea é observado tardiamente nas infecções por 
P. falciparum enquanto em infecções por P. vivax, P. malariae e P. ovale as formas sexuadas podem ser verificadas 
logo após as primeiras esquizogonias sanguíneas. 
O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas, nas infecções pelo P. falciparum , P. vivax e P. ovale, e 
a cada 72 horas, nas infecções pelo P. malariae. A fonte de nutrição de trofozoítos e esquizontes sanguíneos e a 
hemoglobina, porém alguns componentes metabólicos necessários ao seu desenvolvimento são procedentes do 
plasma: glicose, metionina, biotina, certas purinas e pirimidinas, fosfato e ácido param inobenzoico (PABA). A ingestão 
da hemoglobina faz-se por uma organela especiazada, o citóstoma. A digestão ocorre dentro de um vacúolo digestivo, 
com a formação do pigmento malárico, ou remozoína, que consiste em monômeros ou dímeros de fernprotoporfiria 
IX (heme), metamoglobina e proteínas plasmodiais. Após o término da esquizogonia e o rompimento das hemácias 
parasitadas, o pigmento malárico acumulado no citoplasma do eritrócito é liberado no plasma e posteriormente 
fagocitado pelas células de Kupffer no fígado ou pelos macrófagos do baço e de outros órgãos. 
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO — INSETO 
Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os 
gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico. No intestino médio 
do mosquito, fatores como temperatura inferior a 30°C e aumento do pH por baixa pressão de C02 estimulam o 
processo de gametogênese (gametócitos se transformam em gametas extracelulares) poucos minutos após a ingestão 
do sangue. O gametócito femininotransforma-se em macrogameta e o gametócito masculino, por um processo 
denominado exflagelação, dá origem a oito microgametas. Em 20-30 minutos, um microgameta fecundará um 
macrogameta, formando o ovo ou zigoto. Dentro de 24 noras após a fecundação, o zigoto passa a movimentar-se por 
contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Este atravessa a matriz peritrófica (membrana que envolve o 
Cimento) e atinge a parede do intestino médio, onde se encista na camada epitelial do órgão, passando a ser chamado 
oocisto. Inicia-se então o processo de divisão esporogônica e, após um período de 9 a 14 dias, ocorre a ruptura da 
parede do oocisto, sendo liberados os esporozoítos formados durante a esporogonia. Estes serão disseminados por 
todo o corpo do inseto pela hemolinfa, até atingir as células das glândulas salivares. Esses esporozoítos atingirão o 
canal central da glândula e ingressarão no dueto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, juntamente 
com a saliva, durante um novo repasto sanguíneo infectante 
2) Descrever modo de transmissão e profilaxia. 
TRANSM ISSÃO 
A transmissão natural da malária ao homem dá-se quando as fêmeas de mosquitos anofelinos (gênero Anopheles), 
parasitadas com esporozoítos em suas glândulas salivares, inoculam essas formas infectantes durante o repasto 
sanguíneo. As fontes de infecção humana para os mosquitos são pessoas doentes, ou mesmo indivíduos 
assintomáticos, que albergam formas sexuadas do parasito (gametóforo). Primatas não humanos podem funcionar 
como reservatórios de P. malariae. Atualmente, P. knowlesi vem sendo considerada a quinta espécie de plasmódio 
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sendo capaz de infectar naturalmente o homem. Entretanto, trata-se de uma zoonose que requer a participação de 
símios frequentemente encontrados em florestas no sudeste asiático. 
Apesar de infrequente, a infecção malárica pode ser transmitida acidentalmente por transfusão sanguínea. A infecção 
congênita pode ocorrer com consequências graves para o feto ou recém-nascido. Nestes casos, o ciclo exoeritrocítico 
não é observado. 
PROFILAXIA 
Do ponto de vista teórico, a profilaxia da malária pode ser feita em níveis individual e coletivo. Na prática, as 
circunstâncias que levam as pessoas e populações a viver sob o risco de adquirir a doença funcionam como limitadores 
do alcance dessas medidas. Assim, podemos dividir as medidas profiláticas em: 
Medidas de proteção individual 
Pode ser citada a chamada profilaxia de contato, a qual consiste em evitar o contato do mosquito com a pele do 
homem. Como o anofelino tem, em geral, hábitos noturnos de alimentação, recomenda-se evitar a aproximação às 
áreas de risco após o entardecer e logo ao amanhecer do dia. O uso de repelentes nas áreas expostas do corpo, telar 
portas e janelas e dormir com mosquiteiros também são medidas que têm este objetivo. Medicamentos ou alimentos 
que promovem sudorese com odor forte, como a tiamina e o alho, têm também sido usados para repelir o mosquito. 
Entretanto, essas estratégias só se aplicam a situações especiais, como para pessoas que eventualmente visitam as 
áreas endêmicas. O grande contingente de indivíduos que vivem nas áreas transmissão não consegue, por motivos 
óbvios, adotar constantemente tais medidas. 
As medidas de proteção contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes 
com destino a áreas de risco de malária, e incluem: 
• Informação sobre o horário de maior atividade de mosquitos vetores de malária, do pôr-do-sol ao 
amanhecer. 
• Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposição elevada. 
• Uso de medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de mosquiteiro 
impregnado com piretroides. 
• Uso de repelente. Os principais produtos disponíveis no mercado nacional à base de dietilmetaloamida (DEET) 
possuem concentrações que variam de 7 a 12% e devem ser reaplicados, pelo menos, a cada 2 horas. Já 
existem disponíveis, em algumas redes de distribuição no país, novos produtos com concentrações mais 
elevadas (DEET 20%, 35% e 50%). Esses produtos permitem reaplicações com intervalos maiores, podendo ser 
aplicados a cada 5 horas para aqueles com concentração de 50%. 
Quimioprofilaxia 
Como não é disponível uma vacina ou uma droga profilática causal contra a malária, a ação esquizonticida sanguínea 
de alguns antimaláricos tem sido usada como forma de prevenir as suas manifestações clínicas, principalmente em 
viajantes para as áreas endêmicas da Ásia e da África. 
Entretanto, a progressiva expansão do P. falciparum resistente e o maior potencial tóxico dos antimaláricos disponíveis 
fizeram com que a quimioprofilaxia da malária passasse a representar um tema polêmico nos últimos anos. Uma boa 
razão para isso é o risco de aceleramento da resistência do P. falciparum às drogas utilizadas na quimioprofilaxia 
disseminada, como já observado para a mefloquina. 
A situação no Brasil é muitíssimo diferente da África, tanto em termos de nível de incidência quanto de apoio 
diagnóstico e tratamento, uma vez que tem melhor estrutura disponível de serviços de saúde. Principalmente na 
Região Amazônica, onde a doença é endêmica, o diagnóstico de malária pode ser obtido em curtíssimo prazo e a 
medicação também está disponível, gratuitamente, em quase todos os municípios. Outro aspecto importante é que, 
no Brasil, tanto o P. falciparum quanto o P. vivax são prevalentes, e devem receber abordagem diferenciada, quanto 
ao uso de drogas antimaláricas. 
Assim sendo, a política adotada atualmente com relação à profilaxia da malária é centrada na orientação para o 
diagnóstico e tratamento oportunos (na presença de qualquer sinal suspeito) e nas medidas de proteção individual, 
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para reduzir a probabilidade de picada de mosquito. Como medida de curto prazo, a quimioprofilaxia pode ser 
recomendada apenas para viajantes internacionais e grupos especiais que viajam para áreas de intensa transmissão, 
como militares, missionários, diplomatas ou qualquer outro trabalhador vinculado a projetos específicos, cuja duração 
não ultrapasse o período de 2 meses. Indivíduos esplenectomizados, por serem mais suscetíveis à infecção mais grave, 
devem também ser considerados prioritários. Dentro do Brasil, a recomendação para viajantes que visitarão regiões 
de alto risco de transmissão na Amazônia Legal é condicionada aos destinos, cujo acesso ao diagnóstico e tratamento 
de malária ocorre em tempo superior a 24 horas (informações obtidas nos serviços estaduais e municipais de saúde) 
e apenas para aqueles que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença e inferior 
a 6 meses. 
A única droga sugerida no Brasil para a quimioprofilaxia é a doxiciclina (100 mg/dia). O tratamento deve ser iniciado 1 
semana antes do deslocamento para o local de destino e interrompido após 4 semanas do regresso à área de origem. 
Deve-se ter em mente que a proteção pela quimioprofilaxia não é, necessariamente, completa em todos os indivíduos 
que dela fazem uso. Os medicamentos disponíveis não atuam sobre esporozoítas ou formas hepáticas (hipnozoítas) 
do P. vivax, não protegendo, portanto, das recaídas causadas por esta espécie de plasmódio. Além disso, seu índice 
terapêutico é baixo, isto é, a dose efetiva está muito próxima da dose tóxica. Quando em uso profilático esse índice é 
ainda menor, uma vez que tendo meia-vida de eliminação muito grande e em uso prolongado, ocorre o acúmulo da 
droga no organismo, aumentando muito os riscos de efeitos adversos, que muitas vezes são graves. 
Em síntese, a profilaxia medicamentosa para a malária não deve ser medida adotada indiscriminadamente no Brasil. 
Cada situação deve ser estudada particularmente, analisando-se criteriosamente os potenciais riscos e benefícios 
resultantes do uso prolongado de medicamentos, tendo-se o cuidado em restringir a sua indicação apenasrara 
situações especiais e nas quais os indivíduos não permaneçam por mais de 60 dias nas áreas de transmissão. Para 
tanto, os profissionais de saúde devem estar constantemente atualizados sobre as áreas e atividades de -a io r risco 
de contrair malária, sobre a distribuição da incidência das espécies de plasmódio em nosso território principalmente, 
sobre as limitações e os efeitos adversos da quimioprofilaxia. 
Medidas Coletivas 
Algumas estratégias têm sido consideradas atualmente para reduzir os níveis de transmissão nas áreas endêmicas. 
Entre elas destacam-se: 
• Medidas de Combate ao Vetor Adulto: pela borrifação das paredes dos domicílios com inseticidas de ação 
residual. Esta medida baseia-se no conhecimento de que os anofelinos costumam repousar nas paredes após 
o repasto sanguíneo, nos casos de contato endofílico. No entanto, já foi demonstrado o hábito exofílico dos 
vetores, principalmente nas áreas de garimpo da Amazônia. Além disso, nessas áreas, as pessoas costumam 
morar em barracos cobertos com lonas plásticas e sem paredes. Assim, em vez de borrifação de paredes, tem 
sido praticada a nebulização espacial com inseticidas no peridomicílio. 
• Medidas de Combate às Larvas Pelo uso de larvicidas: devido à extensão das bacias hidrográficas existentes 
nas áreas endêmicas e ao risco de contaminação ambiental com larvicidas químicos, esta estratégia tem sido 
pouco aplicada. O controle biológico de larvas, utilizando o Bacilus turigiensis e o B. sphericus, tem sido 
proposto, embora não se tenham evidências fortes de sua eficácia. 
• Medidas de Saneamento Básico: para evitar a formação, por ação do próprio homem, de “criadouros” de 
mosquitos, surgidos principalmente a partir das águas pluviais em decorrência de grandes empreendimentos 
como construções de estradas, açudes, tanques de picicultura e modificações ambientais provocadas pela 
garimpagem do ouro. 
• Medidas para Melhorar as Condições de Vida: pela informação, educação e comunicação social, a fim de 
provocar mudanças de atitude da população com relação aos fatores que facilitem a exposição à transmissão 
e maior adesão às medidas preconizadas para o seu controle. 
3) Diferenciar Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum. 
CARACTERÍSTICAS P. FALCIPARUM P. VIVAX 
Formas encontradas 
no sangue periférico 
Trofozoítos jovens, gametócitos Trofozoítos jovens, trofozoítos 
maduros, esquizontes e gametócitos 
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Aspectos dos 
eritrócitos infectados 
Normal. Granulações de Maurer raras Aumentado. Granulações de 
Schüffner frequentes 
Trofozoíto jovem Pequeno e delicado. Citoplasma delgado e núcleo 
com cromatina pequena e saliente (forma em anel) 
ou dupla. Poliparasitismo frequente. Raramente 
granulações de Maurer 
Citoplasma espesso. Núcleo com 
cromatina única e interna. 
Poliparasitismo raro 
Trofozoíto maduro Raro no sangue periférico. Pequeno e compacto. 
Citoplasma espesso. Cromatina indistinta 
Citoplasma irregular e com aspecto 
ameboide. Cromatina isolada 
Esquizonte Raro no sangue periférico. Geralmente 
arredondado. Citoplasma pouco deformado. 
Cromatina separada em grânulos grossos 
Forma ameboide. Citoplasma 
irregular vacuolizado. Cromatina 
segmentada 
Número de 
merozoítos no 
esquizonte 
6-32 (média = 22) 12-24 (média = 16) 
Macrogametócito Alongados e curvos, em forma de crescente ou foice, 
com citoplasma azul intenso e núcleo denso, 
cercado de pigmento malárico 
Citoplasma abundante, contorno 
arredondado ou oval, núcleo grande, 
cromatina pouco densa. Ocupa 
quase todo volume do eritrócito. 
Citoplasma cora-se fortemente de 
azul 
Microgametócito Mais curto e menos encurvado, com citoplasma 
fracamente corado, cromatina difusa e pigmento 
malárico disseminado por todo o citoplasma 
Citoplasma azul-pálido e a cromatina 
azul frouxa 
Pigmento malárico Negro, grosseiro e evidente Marrom-claro e pouco evidente