Insuficiencia Cardiaca

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CM – Cardiologia Insuficiência Cardíaca Cecilia Antonieta 
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INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA 
Síndrome clínica secundária à incapacidade do coração 
bombear efetivamente ou às custas de aumento pressórico. 
Sintomas e/ou sinais (atuais ou prévios) de IC causados 
por anormalidades cardíacas funcionais e/ou estruturais 
+ ↑peptídeos natriuréticos; ou evidência objetiva de 
congestão pulmonar e/ou sistêmica. 
SINTOMAS E/OU SINAIS FE < 50%, dilatação anormal 
de câmaras E/E’ de > 15, hipertrofia ventricular 
mod/imp ou valvular mod/imp (estenose ou insficiência). 
ALTOS NÍVEIS DE PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS 
Valor ambulatorial BNP ≥ 35 ou NT-prOBNP > 100. 
Hospitalar/descompensado BNP > 100 ou NT-proBNP > 
300. 
EVIDÊNCIA OBJETIVA DE CONGESTÃO PULMONAR 
E/OU SISTÊMICA imagem (ecocardiograma ou radiografia 
de tórax) ou estudo hemodinâmico pulmonar, no 
repouso ou estresse. 
ETIOLOGIAS 
BRASIL 
§ Cardiopatia isquêmica (DAC), 
§ HIpertensão portal, 
§ Valvulopatias, 
§ Cardiotoxicidade (uso de quimioterápicos), 
§ Doença de Chagas, 
§ Cardiopatia congênita, 
§ Miocardite, 
§ Miocardiopatia Dilatada Idiopática, 
§ Outras – periparto, cardiomiopatias, doenças de depósito, 
alcóolica (toxicidade direta). 
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS 
§ Doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose); 
§ Doenças pulmonares que cursam com hipertensão 
pulmonar (cor pulmonale) – DPOC, TEP crônico;* 
§ Taquiarritmias (taquicardiomiopatias); 
§ Infecções virais; 
§ Outras (via final comum de várias doenças). 
*presença de sobrecarga de câmaras direitas – formação de 
onda P pulmonale (apiculada > 2,5 mm) e SVD. 
FISIOPATOLOGIA 
Disfunção miocárdica – resposta neurohumoral (ativação 
SN simpático e SRAA) – melhora temporária – remodela-
mento – Frank Starling (IC + ciclo de deterioração progressi-
va da função cardíaca) – remodelamento cardíaco. 
CLASSIFICAÇÕES 
DÉBITO CARDÍACO 
BAIXO DÉBITO coração disfuncionante. 
§ Miocardiopatia isquêmica, 
§ Miocardiopatia hipertensiva, 
§ Doença de Chagas, 
§ Valvopatia, 
§ Doenças infiltrativas (amiloidose), 
§ Toxinas (álcool, cocaína), 
§ Cardiotoxicidade (antraciclinas), 
§ Miocardites, 
§ HIV. 
ALTO DÉBITO alta demanda metabólica (estímulo 
simpático) do organismo. 
*paciente com sianisd e congestao, FEVEPreservada sem 
melhora ao trat de primeira linha. 
§ Tireotoxicose, 
§ Fístula arteriovenosa, 
§ Anemia, 
§ Beribéri (vitamina B1), 
§ Obesidade, 
§ Sepse. 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO 
PRESERVADA (ICFEP) FEVE ≥ 50% 
LIGEIRAMENTE REDUZIDA FEVE 41-49%. 
REDUZIDA (ICFER) FEVE ≤ 40%. 
MELHORADA FE basal ≤ 40%, com aumento > 10% da 
FEVE após tratamento, OU uma nova FEVE > 40%. 
LOCALIZAÇÃO 
DIREITA congestão sistêmica – turgência jugular, hepa-
tomegalia, refluxo hepato-jugular, ascite, edema de 
MMII, edema de alça intestinal. 
ESQUERDA congestão pulmonar – crepitações, dispne-
ia, ortopnéia, bendopnéia (dispneia ao inclinar para frente), 
DPN. 
BILATERAL congestiva – IC esquerda → direita. 
CRONICIDADE DOS SINTOMAS 
Amiloidose associação com doença renal, olhos de 
guaxinim, macroglossia, ECG baixa voltagem difusa, ECO 
aumento biatrial e miocárdio cintilante. 
 
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CRÔNICA diagnóstico prévio – doença progressiva e 
persisitente. Manejo ambulatorial para evitar 
progressão da doença e sintomatologia. 
AGUDA alterações rápidas ou graduais dos sinais e 
sintomas. 
ABERTURA DE QUADRO CLÍNICO pós IAM, 
miocardite. 
EXACERBAÇÃO de um quadro crônico (IC crônica 
descompensada). 
EVOLUTIVA (AHA, 2022) 
ESTÁGIO A pacientes com fatores de risco para desen-
volverem IC, sem doença estrutural. 
ESTÁGIO B pré-IC – lesão estrutural cardíaca sem 
sintomas de IC. 
ESTÁGIO C lesão estrutural cardíaca com IC sintomática 
(NYHA) – autal ou prévio. 
ESTÁGIO D lesão estrutural cardíaca e sintomas de IC 
refratários ao tratamento – IC avançada (INTERMACS). 
FUNCIONAL (NYHA) 
CLASSE I sem limitação a atividades cotidianas – disp-
neia com esforços acima do usual. 
CLASSE II limitação leve a atividades cotidianas – 
dispneia com esforços usuais. 
CLASSE III limitação moderada – dispneia com esforços 
pequenos. 
CLASSE IV limitação importante – dispneia em repouso. 
DIAGNÓSTICO 
Suspeita – anamnese, exame físico, ECG + radiografia de 
tórax, laboratório. 
BNP > 35-50 pg/ml ou NT-próBNP > 125 pg/ml. 
EcoTT avaliação estrutural, FEVE e função diastólica. 
CRITÉRIOS E FRAMINGHAM 
2 critérios maiores ou 1 maior + 2 menores. 
MAIORES turgência jugular à 40˚, refluxo hepatojugu-
lar, EAP, crepitações pulmonares, DPN, B3, cardiomega-
lia ao RX, perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta 
ao tratamento, PVC aumentada (> 16 mmHg). 
MENORES edema de tornozelo, tosse noturna, dispneia 
aos esforços, hepatomegalia, derrame pleural, redução 
da capacidade funcional em 1x da máxima registrada 
anteriormente, taquicardia (FC > 120 bpm). 
QUADRO CLÍNICO 
Clássico – dispneia aos esforços. 
AUSCULTA CARDÍACA nova bulha (B3 ou B4). 
B3 – RITMO DE GALOPE sobrecarga de volume, esva-
ziamento atrial passivo, ICFER. Disf sistole 
B4 B “quátrio” sobrecarga de pressão, esvaziamento 
atrial ativo (contração), ICFEP. Disf diastole 
*pacientes com FA não podem ter B4. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Função renal, eletrólitos, glicemia, perfil lipídico, 
bioquímica hepática e tireoidiana (TSH). 
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS excelente VPM (~95%). 
Estratificação prognóstica. Sem medidas seriadas. 
BNP 
NT-PRÓ-BNP prioridade de entresto (sacubitril – inibidor 
da niprilisina). 
Aplicabilidade no OS – investigação de dispneia (dúvida 
diagnóstica). 
Falsos negativo obsesos. 
Falso positivos DRC, hipetireoidismo, SCA, anemia, 
idade, hipertensão pulmonar. 
Sem relação clara entre valor e sintomas. 
EMERGÊNCIA 
IC Improvável Possível Mto provável 
BNP < 100 100-400 > 400 
NT-pró-BNP 
< 50 anos < 300 300-450 > 450 
50-75 anos < 300 300-900 > 900 
> 75 anos < 300 300-1800 > 1800 
AMBULATÓRIO – IC IMPROVÁVEL 
BNP < 35-50 pg/ml. 
NT-PRO-BNP < 125 pg/ml. 
EXAMES DE IMAGEM 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX exclusão de diagnóstios 
diferenciais. ABCD2 
edema Alveolar. 
linhas B de Kerley. 
Cardiomegalia. 
Dilatação de vasos nos lobos superiores (inversão da 
trama vascular). 
Derrame pleural. 
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ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES SOBRECAR-
GA (AE, VE e VD), baixa voltagem, arritmias, zona elétrica 
inativa. 
ECOCARDIOGRAMA dimensões das câmaras cardíacas, 
função valvar, fração de ejeção, derrame pericárdico, hi-
pertrofia ventricular esquerda, alterações segmentares, 
PSAP elevada (> 35). 
RNM CARDÍACA FEVE (padrão ouro). Realce tardio. 
Útil na avaliação da etiologia – doenças infiltrativas 
(amiloidoses, sarcoidose), miocardite, isquemias. 
ICFEP 
FEVE ≥ 50%. 
SUBDIAGNÓSTICO critérios de Frahmingan – 
sensibilidade 21-27%. 
Interesse atual – iSGLT2, tratamento para amiloidose 
(diagnóstico diferencial). 
Mulher idosa + sobepso + FA, HAS evoluindo com dispneia 
progressiva. 
DIAGNÓSTICO – ESCORE H2FPEF 
 
H2 
Heavy (peso) IMC > 30 kg/m2 2 
Hipertensão ≥ 2 anti-hipertensivos 1 
F Fibrilação atrial Paroxística ou persistente 3 
P Hipertensão pulmonar 
Ecocardiograma 
estimando uma pressão 
sistólica da artéria 
pulmonar 
1 
E Elder (idosos) Idade > 60 anos 1 
F 
Filling pressure 
(pressão de 
enchimento) 
Ecocardiograma E/e’ > 
9’ 1 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
NÃO FARMACOLÓGICO 
§ Restrição de sódio (< 7 g/dia); 
§ Restrição hídrica (se hiponatremia); 
§ Perda ponderal; 
§ Cessar tabagismo e álcool; 
§ Reabilitaçao cardiovascular; 
§ Vacinação (influenza, PNM e covid-19). 
Tratar outras comorbidades – DPOC, DRC, DM, HAS. 
ICFER 
OBJETIVO evitar o remodelamento cardíaco, reduzir 
mortalidade, sintomas e hospitalizações. 
Sempre na dose máxima tolerada – maior benefício. 
AUMENTO DE SOBREVIDA 
IECA/BRA enalapril, ramipril, captopril, perindopril; 
losartana, valsartana, candesartana, olmesartana – 
↓mortalidade, ↓remodelamento cardíaco, ↓internaçõese melhora de sintomas. 
EFEITOS ADVERSOS piora de função renal (30% Cr ba-
sal), hipercalemia, hipotensão, tosse seca, angioedema. 
CONTRAINDICAÇÕES estenose artérias renais bilate-
ral, Cr > 3 ou K 5,5, gestação. 
Não devem ser associados. 
*losartana – uricosúrico. 
INRA sacubitril-valsartana – redução da mortalidade, 
sintomas e internações. Inibe neprilissina. Pept natriuréticos 
INDICAÇÕES NYHA ≥ II + TMO (usando iECA ou BRA) ou 
terapia inicial (quarteto). 
Washout de 36h pós-iECA (risco de hipotensão e angioedema). 
CONTRAINDICAÇÕES gestação, histórico de angioede-
ma, insuficiência hepática grave (CHILD C) – iECA/BRA. 
BETABLOQ carvedilol, succinato de metoprolol e biso-
prolol – redução de mortalidade, morte súbita, remode-
lamento cardíaco, internações e melhora de sintomas. 
ALVO FC < 60 bpm. 
EFEITOS ADVERSOS piora dos sintomas de IC 
inicialmente, bradicardia. 
CONTRAINDICAÇÕES asma, BAV 2º e 3º graus, DAOP 
descompensada. 
ANT. ALDOSTERONA epironolactona – redução de mor-
talidade e internações e aumento de sobrevida. 
CONTRAINDICAÇÕES creatinina > 2,5, hipercalemia. 
EFEITOS ADVERSOS ginecomastia, hipercalemia. 
ISGLT2 empaglifozina, dapaglifozina – redução de mor-
talidade e internações. 
INDICAÇÕES ICFER, diabético ou não. 
ATENÇÃO ITU, cetoaidose euglicêmica. 
CONTRAINDICAÇÕES hipotensão, TFGe < 15, piora 
rápida da função renal. 
HIDRALAZINA + NITRATO melhora a qualidade de vida, 
reduz internações e mortalidade total em pacientes 
afroamericanos (melhor efeito). Vasodilatadores. 
Eplerenone iCFEr sintomática (NYHA II, III ou IV) e FE ≤ 35% 
em uso otimizado de antiagonista dos SRAA e BB. 
IAM com FE ≤ 40% e aprensetam IC sintomática ou DM. 
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INDICAÇÕES pacientes que não toleram/têm contrain-
dicação para iECA ou BRA. NYHA ≥ II + TMO, apesar de 
iECA/BRA. 
EFEITOS ADVERSOS cefaleia, náusea e vômitos, tontu-
ra, artralgia e lúpus induzido por drogas. 
DIMINUEM SINTOMAS 
DIURÉTICO DE ALÇA furosemida. 
INDICAÇÕES edema e congestão/utilizar na menor 
dose necessária. 
EFEITOS ADVERSOS hipotensão arterial, hipoK/Mg/ 
Ca/Na, piora da função renal. 
IVABRADINA atua nos canais IF do nó sinoatrial (reduz 
FC) – redução de internações e mortalidade (desfecho 
composto), não reduz mortalidade. 
INDICAÇÕES NYHA ≥ II + TMO, com ritmo sinusal e FC 
> 70 bpm. 
Se FA – suspender. 
EFEITOS ADVERSOS bradicardia e FA. 
DIGITÁLICOSOXINA digoxina – atua na bomba de NA-K-
ATPase – ionotropismo positivo. Redução do tonus 
simpático – bradicardia. 
INDICAÇÕES NYHA ≥ II + terapia otimizada IC + FA. 
Faixa terapêutica estreita. 
CONTRAINDICAÇÕES bloqueio sinusal, BAVs, injútia 
renal. 
EFEITOS ADVERSOS intoxicação digitálica, alterações 
visuais (xantopsia). 
DE ACORDO COM ESTÁGIO 
ESTÁGIO A tratar fatores de risco (HAS, DM). 
Se DM – iSGLT2. 
ESTÁGIO B iECA/BRA II ou hidralazina + nitrato mais 
betabloqueador e iSGLT2. 
ESTÁGIO C 
SINTOMÁTICOS associa espironolactona e diurético 
(se necessário). 
PERSISTENTES hidralazina + nitrato se PA↑ ou DRC. 
Ivabradina (se FC > 70 bpm). IECA → INRA. 
TRC, CDI, digoxina. 
ESTÁGIO D suporte circulatório, transplante. 
TRANSPLANTE indicações e contra-indicação específicas. 
§ IC avançada e refratárias, 
§ Pacientes dependentes de ionotrópico em BIC, 
§ Essencial estar fora de intercorrência aguda, 
§ Sem limitação importante de outros órgãos, 
§ Sem hipertensão pulmonar fixa (CATE direto). 
MELHORADA 
Mantém tratamento na dose de estabilização. 
ICFEP 
Controle de comorbidades e modificações de hábitos de 
vida. 
Congestão – diurético em baixa dose. 
Controle de PA e FC – não há benefício de classe. 
Digitálicos são contraindicados se ritmo sinusal. 
iSGLT2 (empa/dapaglifozina) – redução do desfecho 
composto (mortalidade CV e internação por IC), 
recomendação IIa (diretriz AHA, 2022). 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA 
IC AGUDA NOVA sem diagnóstico prévio ou sintomas de 
IC, menos congestão, mal distribuído, sintomas agudos, 
mais raro (15-20%). 
CAUSAS SCA, EAP, TEP, insuficiências valvares agudas, 
miocardite, Takotsubo. 
CRÔNICA AGUDIZA histórico de IC, maior congestão sis-
têmica, sintomas mais subagudos, mais comum (70-80%). 
IC conhecida + gatilhos descompensadores: 
§ Infecção, 
§ Má aderência medicamentosa, 
§ Aumento da ingestão de sódio e água, 
§ Doença valvar aguda, 
§ Arritmia cardíaca, 
§ Embolia pulmonar, 
§ SCA, 
§ Progressão de doença, 
§ DM descompensado, 
§ Anemia, 
§ Tireoidopatias, 
§ Cirurgias. 
PERFIL HEMODINÂMICO 
 
Perfusão Congestão 
ICFER + NYHA ≥ II a despeito de terapia quádrupla 
otimizada FE ≤ 35% 
Cardiopatia isquêmica/TV/MS abortadas CDI. 
Sinusal + BRE com QRS > 150ms TRC (terapia de 
ressincronização cardíaca). 
Ferropenia (ferritina < 100 ou 100-300 com IST < 20%) ferro EV. 
 
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Seco Úmido 
Quente Perfil A Perfil B 
Frio Perfil L Perfil C 
C mais grave. 
CONGESTÃO VOLÊMICA congestão pulmonar – ortop-
neia/dispnéia paroxística noturna – dilatação venosa 
jugular/RHJ – hepatomegalia – ascite, edema bilateral 
periférico. 
RX infiltrado alveolar, linhas B de Kerley, cardiomegalia, 
cefalização de trama vascular, derrame pleural. 
USG linhas B (≥ 3 por campo). 
TC DE TÓRAX vidro fosco central bilateral, derrame 
pleural. 
BAIXO DÉBITO extremidades frias e pegajosas – oligúri-
a/anúria, confusão mental, tonrtura, PA pinçada (PAS-
PAD < 10 mmHG). 
TRATAMENTO 
PERFIL A 
Verificar diagnósticos diferenciais, ajustar medicações, 
correção do desencadeante, tratamento ambulatorial. 
PERFIL B 
Diurético, vasodilatadores (EV ou VO), VNI, internação. 
VASODILATAÇÃO 
EV nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina. 
VO captopril, hidralazina (arterial), nitratos. 
DIURÉTICO furosemida EV – 0.5-1.0 mg/kg/dose. 
Redução de pré-carga. 
Uso crônico 1-2,5x dose usual VO. 
Nunca usou 20-40 mg EV. 
Considerar tiazídico e/ou espironolactona se usuário 
crônico. 
VNI FR > 25, Sat 90%, desconforto respiratório, EAP. 
Reduz mortalidade e IOT (CPAP). 
MORFINA melhora a sensaçao de desconforto, mas 
pode aumentar mortalidade. 
PERFIL L 
Hidratação cautelosa (ex. 250 ml) + suspender diurético ± 
ionotrópico. 
PERFIL C 
Ionotrópico ± vasopressor ± vasodilatadores ± 
diuréticos. 
Avaliar PAS. 
PAS < 70 vasopressor. Ionotrópico com cautela. 
PAS 70-90 ionotrópico. Considerar diurético. 
PAS > 90 diurético. Vasodilatador com cautela, 
considerar ionotrópico. 
Provas – paciente congesto e normotenso, sem indícios de má 
perfussão – pensar em perfil B. 
Ionotrópicos 
Dobutamina receptores β1 e β2 adrenérgico – efeito 
cronotrópico e ionotrópico. 
Milrinone inbidor da fosfodiesterase III. Evitar em cardiopatas. 
Levosimedan sensibilizador dos canais de cálcio. 
Vassopressor Noradrenalina receptor α-adrenérgico. 
**BB reduzir dose em 50% usual. 
Perfil C se bradicardia, ionotrópico, choque 
cardiogênico, vasopressores – supende BB. 
Não introduzir BB em descompensação. 
CRITÉRIOS DE ALTA 
§ Resolução do motivo de exacerbação; 
§ Euvolemia; 
§ Estabilidade clínica há 48h e tolerância das 
medicações (modificadoras da mortalidade) VO há 24h; 
§ Controle – FC, PA, função renal e eletrólitos; 
§ Retorno ambulatorial em 7-14 dias.