Líquidos orgânicos_ pericárdico, pleural, peritonial e amniótico

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Líquidos pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico: coleta, processamento e interpretação do ponto de vista clínico-laboratorial.
 
 
 Compreender o uso, a aplicação e interpretação dos resultados encontrados após avaliação dos líquidos biológicos (pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico) é essencial para os profissionais que atuam no laboratório clínico, pois esses materiais são complementares no diagnóstico de várias doenças. 
 
 
 Tenha em mãos um dicionário de termos médicos para buscas por termos clínicos e doenças citadas no conteúdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Objetivos
 
 
 
 
 Módulo 1
 
 Introdução à análise dos líquidos orgânicos
 
 
 
 
 Reconhecer os principais líquidos biológicos, as condições pré-analíticas e os métodos de análise desses líquidos.
 
 
 
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 Módulo 2
 
 Líquidos pericárdico e pleural
 
 
 
 
 Analisar o emprego dos líquidos pericárdico e pleural na prática diagnóstica.
 
 
 
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 Módulo 3
 
 Líquidos peritoneal e amniótico
 
 
 
 
 Reconhecer o emprego dos líquidos peritoneal e amniótico na prática diagnóstica.
 
 
 
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 Em nosso organismo, temos diferentes líquidos orgânicos (biológicos) como, por exemplo, peritoneal, pericárdico, pleural, amniótico, cefalorraquidiano, sinovial, dentre outros. Todos os líquidos apresentam funções fisiológicas bem definidas, mas são nos distúrbios clínicos que eles produzem maior quantidade de informação laboratorial para auxiliar no tratamento do paciente.
 
 
 Neste conteúdo, abordaremos a importância dos principais líquidos biológicos e de suas análises por diversos setores do laboratório clínico. Veremos como o acúmulo desses líquidos se correlaciona com o surgimento de doenças, além de servirem como diagnóstico e ainda para o tratamento de algumas patologias. Por fim, estudaremos as peculiaridades dos líquidos pericárdico, pleural, peritoneal e amniótico na prática diagnóstica. 
 
 AVISO: orientações sobre unidades de medida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Orientações sobre unidades de medida
 
 
 
 
 Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Os líquidos biológicos mais usados na prática laboratorial são o líquido cefalorraquidiano (LCR), lavado bronco-alveolar (LBA), líquido sinovial, esperma e aqueles provenientes de cavidades do corpo: líquidos pleural, pericárdico, peritoneal e amniótico. Esses líquidos são produzidos pelas células do órgão do qual se originam e podem ter função na:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 filter_1
 
 Lubrificação
 
 
 
 
 É o caso do líquido sinovial presente nas cápsulas das articulações e tendões, o qual também fornece nutrientes para a cartilagem.
 
 
 
 
 
 
 
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 Proteção
 
 
 
 
 Protege contra os choques mecânicos, como o líquido amniótico e o LCR.
 
 
 
 
 
 
 
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 Fisiológico
 
 
 
 
 Garante o funcionamento do órgão envolvido.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Como podemos observar no quadro a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 	Líquido biológico	Função	Sistema envolvido
	Pleural	Deslizamento da pleura parietal sob a visceral durante a respiração.	Sistema respiratório
	Pericárdico
Proteção do miocárdio, e deslizamento dos folhetos fibrosos externo e interno durante os batimentos cardíacos.	Sistema cardiopulmonar
	Amniótico	Proteção mecânica, manutenção da temperatura do feto e composição do fluido pulmonar fetal.	Gestação (homeostasia do feto)
	Sinovial	Nutrição das células da membrana sinovial; proteção e lubrificação das articulações.	Sistema ósseo
	Líquido cefalorraquidiano (LCR ou líquor)	Circulação de células do sistema nervoso central, manutenção da pressão intracraniana e proteção.	Sistema neurológico (diagnóstico de infecções do SNC)
 
 
 Quadro: Líquidos biológicos e suas funções fisiológicas no corpo humano. 
 
Elaborado por: Jéssica Lima.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dentro de uma rotina laboratorial, a análise desse material é feita empregando técnicas rápidas e de baixa a média complexidade. No entanto, sua coleta envolve procedimentos invasivos, uma equipe médica capacitada e, em alguns casos, a necessidade de realização do procedimento no centro cirúrgico, o que acaba sendo uma desvantagem para obtenção de alguns desses materiais. 
 
 
 Mas qual é a finalidade da coleta e análise laboratorial desse material? 
 
 Elas servem tanto para a investigação como para o diagnóstico de algumas doenças. Por exemplo, a gota é uma doença inflamatória que acomete sobretudo as articulações quando há hiperuricemia, ou seja, um aumento da concentração plasmática de ácido úrico. Nesse caso, há deposição de cristais de urato monossódico nas articulações, causando um quadro inflamatório local, com edema e aumento do líquido sinovial. Assim, a coleta de líquido sinovial e a visualização dos cristais é o padrão ouro para o diagnóstico da gota.
 A coleta dos líquidos orgânicos também é importante para o diagnóstico de algumas patologias mesmo quando não há derrame. Um exemplo, como mostrado a seguir, é a amniocentese, um método de diagnóstico pré-natal.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Derrame
 
 
 
 
 Presença de líquido - transudado ou exsudado - na cavidade articular, abdominal, pericárdica, peritoneal ou pleural. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Procedimento de coleta de líquido amniótico ou amniocentese.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Saiba mais
 
 
 
 
 A amniocentese é a coleta de líquido amniótico a partir da aspiração transabdominal de uma pequena quantidade de fluido proveniente da bolsa amniótica, que envolve o feto. Como já sabemos, esse líquido é importante para a proteção do feto. Entretanto, ele também contém as células do bebê e é utilizado para análise do cariótipo fetal e diagnóstico definitivo de síndromes hereditárias, como por exemplo a trissomia do 21.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Além da investigação laboratorial e do diagnóstico, a coleta de líquidos biológicos em alguns casos pode ser feita como terapêutica. Na toracocentese, por exemplo, a retirada do líquido pleural leva à diminuição do desconforto respiratório quando há acúmulo no espaço pleural, sendo recomendada como terapêutica até mesmo em pacientes com diagnóstico elucidado, sem que haja necessidade de análise laboratorial desse líquido. A figura a seguir mostra a coleta do líquido pleural por toracocentese. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Coleta de líquido pleural por toracocentese.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Neste vídeo, a especialista Jéssica Ribeiro de Lima apresenta as principais líquidos do nosso corpo, sua importância na fisiologia e como podem auxiliar no diagnóstico.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Como mencionado, os líquidos são produzidos pelo órgão do qual se originam. Por exemplo, o LCR é produzido nos ventrículos cerebrais, e circula entre as meninges, protege o encéfalo e a medula vertebral e mantém a pressão intracraniana dentro dos padrões de normalidade. Macroscopicamente, ele é incolor, límpido, pobre em células.
 O LCR é o material escolhido para diagnóstico de infecções no Sistema Nervoso Central e para avaliações de alterações na integridade da barreira hematoencefálica, pois qualquer alteração na permeabilidade das células que compõem essa barreira favorece o extravasamento de proteínas e componentes celulares. Na figura a seguir, observamos a produção e circulação do líquor no SNC.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Produção e circulação do líquido cefalorraquidiano (Líquor - LCR) que recobre todo o SNC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Além disso, os líquidos biológicos são gerados num processo que envolve sua formação e reabsorção a uma taxa constante diariamente. A composição da maior parte dos líquidos, com exceção do esperma, é de um ultrafiltrado de plasma, que alcança o órgão alvo por meio dos capilares sanguíneos que irrigam esse local, tendo assim composição similar ao plasma quanto à presença de íons e pequenas moléculas filtradas livremente em situações normais.
 As células envolvidas na sua formação secretam esse ultrafiltrado, seguindo o gradiente de pressão hidrostática e de osmolaridade sanguínea. Logo, em situações em que o gradiente osmótico esteja desequilibrado, ocorre uma alteração da osmolaridade sanguínea, aumentando a quantidade de líquido biológico formado.
 No entanto, para os líquidos pleural, pericárdico e peritoneal, há uma classificação de acordo com
a sua composição bioquímica quando comparada ao plasma. Essa diferenciação auxilia o médico no momento do diagnóstico e pode ainda orientar a solicitação e execução de exames complementares. Tais líquidos são classificados em transudatos ou exsudatos.
 
 Vamos conhecer suas diferenças?
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pressão hidrostática
 
 
 
 
 Força exercida pelos líquidos que tende a impulsionar os líquidos do capilar para o interstício.
 
 
 
 
 
 
 Osmolaridade
 
 
 
 
 Representa a concentração de soluto por unidade de água. A osmolaridade normal do plasma gira em torno de 310mOsm/litro.
 
 
 
 
 
 
 Gradiente osmótico
 
 
 
 
 Diferença na concentração entre duas soluções em ambos os lados de uma membrana semipermeável.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Transudatos
 
 
 São derrames cavitários que decorrem do aumento da pressão hidrostática ou de diferenças na pressão oncótica (determinada pelos íons e solutos na solução). As membranas plasmáticas das células são semipermeáveis e permitem o fluxo de água através delas de acordo com a composição do plasma, ou seja, da quantidade de íons (Na+, P-, Cl-) , proteínas e outras moléculas presentes na solução. A seguir, vemos como a água flui de um espaço para outro a fim de equilibrar a osmolaridade em soluções com concentrações de sais diferentes.
 
 
 
 Gradiente osmótico da água frente a uma membrana semipermeável. 
 
 Os transudatos são um filtrado do plasma que se acumula nos tecidos, apresentando uma baixa concentração de proteínas e um aspecto mais claro. Eles são mais comuns em doenças sistêmicas, como na doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva.
 A doença renal, por exemplo, é capaz de alterar o gradiente oncótico do plasma, pois o mal funcionamento dos rins a longo prazo, gera um deficit na eliminação de íons e moléculas, favorecendo a retenção de líquidos e formação de edemas em quadros crônicos. Esse sistema hidrostático em desequilíbrio em certas situações favorece a formação de derrames.
 Do ponto de vista bioquímico, a análise de proteínas no líquido do derrame é um bom parâmetro para diferenciar transudatos e exsudatos, mas não é um critério exclusivo para tal classificação.
 
 
 
 
 
 
 Exsudatos
 
 
 De forma diferente aos transudatos, os exsudatos são formados em geral em processos infecciosos, inflamatórios, neoplásicos e em decorrência de doenças autoimunes. Eles apresentam grande quantidade de proteínas e podem ser turvos pela elevada concentração de células recrutadas durante o processo inflamatório. 
 Lembre-se que durante o processo inflamatório há enorme liberação de fatores quimiotáticos (citocinas) como Interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF) produzidos por células teciduais que alteram a permeabilidade do endotélio permitindo a migração de células de defesa da corrente sanguínea para o órgão acometido.
 Esses derrames ocorrem então devido ao aumento da permeabilidade capilar. No entanto, podem ocorrer quando a reabsorção feita pelos capilares linfáticos está comprometida, ou seja, a drenagem linfática não está funcionando como deveria. A figura a seguir mostra como é feito o sistema de irrigação sanguínea e drenagem de líquido intersticial a nível tecidual.
 
 
 
 Esquema de irrigação sanguínea e drenagem linfática a nível tecidual.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Como você deve ter percebido, o transudato e o exsudato têm origens distintas e, por isso, apresentam diferentes concentrações de proteínas. Assim, a dosagem de proteínas pode ser utilizada para a diferenciação bioquímica desses líquidos corpóreos. No entanto, outros critérios laboratoriais devem ser levados em consideração, como a quantificação de algumas enzimas, o perfil de células envolvidas e até a análise macroscópica do líquido.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exemplo
 
 
 
 
 Um paciente com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) tem dificuldade em bombear o sangue para atender às necessidades do seu corpo e apresenta uma alteração no gradiente hidrostático da cavidade torácica, permitindo o acúmulo de líquido no espaço pleural. Após a coleta e análise laboratorial (dosagem de proteínas, celularidade e exclusão da presença de microrganismos) do líquido pleural é possível verificar que, no caso de uma ICC, o líquido apresenta composição similar à do plasma, e assim podemos classificá-lo como transudato, informação que guiará o tratamento do paciente. Além disso, como já aprendemos no caso de derrame pleural, a toracocentese é o método de coleta, mas também de tratamento. No entanto, antes da toracocentese, são realizados exames de imagem para a verificação e quantificação do líquido pleural.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Outro aspecto analisado para a classificação dos líquidos cavitários é a coagulação espontânea após serem colhidos sem a adição de anticoagulantes. Quando isso acontece, os líquidos são classificados como exsudatos.
 Mas por que isso acontece?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Explicação
 
 
 O aumento da permeabilidade capilar que leva à formação desse tipo de derrame permite o “extravasamento” não apenas de íons e moléculas, mas também de células e proteínas da circulação, como aquelas envolvidas na coagulação sanguínea. Dessa forma, as proteínas da coagulação encontram-se junto ao
derrame cavitário e têm seu mecanismo sequencial de ação ativado quando o líquido está ex vivo, ou seja, fora do corpo.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A figura ao lado mostra um coágulo de fibrina, que pode visto a olho nu em alguns líquidos exsudativos após a coleta. A fibrina é um polímero estável formado a partir do fibrinogênio, proteína com concentração no plasma igual a 2-4g/L, e que representa a terceira proteína com maior concentração plasmática, ficando atrás apenas da albumina e das globulinas. 
 
 
 
 
 
 Coágulo de fibrina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A fase pré-analítica corresponde a todas as etapas que ocorrem antes da análise laboratorial e é de suma importância para garantir um diagnóstico fidedigno. Essa realidade também acontece na análise dos líquidos biológicos. Então, agora vamos conhecer as peculiaridades de cada etapa da fase pré-analítica para a análise desse tipo de amostra. 
 
 Coleta, armazenamento e transporte
 
 
 A coleta dos líquidos deve ser feita por médico capacitado e consiste na inserção de uma agulha no local do acúmulo, e sua retirada com auxílio de seringa ou sistema para aspiração. As técnicas de coleta recebem nomes de acordo com o local e o material envolvido, sendo reconhecida pelo sufixo “-centese”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exemplo
 
 
 
 
 A artrocentese é a técnica de coleta para obtenção de líquido sinovial em pacientes com artrite reumatoide, condição inflamatória crônica que mobiliza leucócitos para o local com a presença de microrganismos. O acúmulo de líquido sinovial nas cartilagens dificulta a movimentação do membro acometido e pode servir de foco infeccioso inicial em quadros de infecção sistêmica. Por isso, a análise do líquido sinovial é tão importante.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Comparação entre cartilagem de joelho normal (1) e com artrite reumatoide (2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Já o armazenamento e o transporte variam de acordo com as análises laboratoriais que serão realizadas e o tipo de líquido biológico analisado. No quadro a seguir, conseguimos conhecer as condições de coleta, armazenamento e transporte dos líquidos biológicos de acordo com o tipo de análise a ser realizado:
 
 
 
 
 
 
 
 
 	Líquido sinovial
	Bioquimica	Hematologia	Microbiologia	Histopatológico	Outros exames
	Frasco estéril seco	Tubo de EDTA	Frasco estéril seco	Frasco estéril	Frasco estéril seco (pesquisa de cristais de ácido úrico etc.)
	Líquido amniótico
	Análise genética	Microbiologia	Imunologia	Outros exames
	Frasco estéril seco	Frasco estéril seco	Frasco estéril seco	-
	Líquido cavitários (pleural, pericárdio e peritoneal)
	Bioquimica	Hematologia	Microbiologia	Histopatológico	Outros exames
	Frasco estéril com heparina	Tubo de EDTA	Frasco estéril seco	Frasco estéril seco	-
 
 
 Quadro: Condições de coleta, armazenamento e transporte dos líquidos biológicos.
 
Elaborador por: Jéssica Lima.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ao analisar o quadro, observamos que os líquidos devem ser coletados em tubo seco ou com anticoagulante para análises específicas, como a contagem celular. Por exemplo, para análises hematológicas, o principal anticoagulante usado é o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) pela sua capacidade de preservar as células e impedir o mecanismo de coagulação, pois sequestram os íons cálcio que são essenciais para esse processo.
 
 
 Entretanto, esse anticoagulante pode ser um interferente para algumas análises como, por exemplo, durante a pesquisa de cristais específicos para o diagnóstico da gota na análise do líquido sinovial.
 
 
 Mas por que isso acontece?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Explicação
 
 
 Comercialmente, o EDTA pode ser incorporado aos tubos de coleta sob a forma de EDTA K2, que é “jateado” na parede do tubo, ou ainda EDTA K3 em pó. Este último, por sua vez, pode “contaminar” o líquido biológico, funcionando assim como um artefato durante as análises microscópicas, podendo gerar resultados falso positivos. Nesse caso, recomenda-se a coleta em tubo seco ou ainda utilizar como anticoagulante a heparina. Além do EDTA, outros anticoagulantes em pó também podem gerar artefatos durante a análise dos cristais, são eles: oxalato e os anticoagulantes heparínicos de lítio."
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Saiba mais
 
 
 
 
 Os exames histopatológicos realizados a partir de biópsias devem ter o material fixado imediatamente após a coleta em líquido fixador, normalmente formol, a fim de manter a arquitetura e a constituição química dos tecidos. Entretanto, nos líquidos biológicos, a fixação não é realizada, pois nesses materiais, como as células são muito escassas, eles devem ser centrifugados antes de ser processados. Assim, a adição de um líquido fixador aumentaria o volume de líquido e isso diminuiria a chance de encontrar as células, podendo causar algum artefato pré-analítico. Além disso, os fixadores impedem o crescimento bacteriano necessário para a realização da cultura microbiológica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Assim como para coleta, armazenamento e transporte dos líquidos, o processamento dessas amostras também varia de acordo com o material. Além disso, a análise depende do critério médico e da suspeita diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Análise dos líquidos
biológicos em laboratório por especialista.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Historicamente, em 1972, Richard Light e colaboradores propuseram a análise pareada entre proteínas e a dosagem de algumas enzimas no soro e no líquido de derrame a fim de distinguir sua origem de acordo com a composição bioquímica. Essa análise pareada ainda é utilizada, sendo chamada de critério de Light. 
 
 
 No entanto, como veremos a partir de agora, vários critérios analíticos devem ser considerados para classificação de um líquido como transudato ou exsudato. Além disso, muitos parâmetros laboratoriais podem ser insuficientes para tal distinção, sendo necessário o olhar do laboratorista junto à equipe médica para juntar o máximo possível de análises que condigam com a clínica do paciente.
 
 
 Dosagens bioquímicas
 
 
 Podem ser usados os mesmos métodos aplicados para as dosagens no soro e na urina. No entanto, os limites de normalidade vão variar de acordo com o material. Equipamentos automatizados normalmente geram bons resultados para essas amostras. As principais dosagens bioquímicas feitas nessas amostras são:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Proteínas totais e albumina
 
 
 
 
 
 
 Glicose
 
 
 
 
 
 
 Enzimas (LDH, amilase, lipase etc.)
 
 
 
 
 
 
 pH
 
 
 
 
 
 
 Lactato
 
 
 
 
 
 
 Outras dosagens mais específicas para o material em questão
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Análise microbiológica
 
 
 A cultura microbiológica é essencial na análise de exsudatos. Pode-se inocular o líquido em uma garrafa de hemocultura para crescimento microbiológico e incubá-la pelo tempo necessário para o crescimento; ou ainda proceder a semeadura, para cada grupo de patógenos, direto do próprio material. Deve ser feita cultura para microrganismos aeróbicos, anaeróbicos e aqueles atípicos, que englobam os fungos e micobactérias, utilizando os meios de cultura e as condições de incubação e crescimento específicos para cada grupo pesquisado.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Saiba mais
 
 
 
 
 A pesquisa direta é feita em lâminas de esfregaço do líquido biológico, submetida a colorações específicas após centrifugar o material. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Celularidade total e específica
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A contagem total de células, referida nos pedidos médicos como celularidade ou citometria, deve ser feita com o material não diluído. A contagem total é feita em hemocitômetros padronizados, como o descrito na figura ao lado que mostra um esquema de eritrócitos e leucócitos em uma Câmara de Neubauer. 
 
 
 
 
 
 Diagrama de um retículo de Neubauer.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A contagem dessa forma permite uma predição da quantidade de células em cada mililitro do líquido analisado. Uma exceção é a contagem de LCR, que é feita em câmara de Fuchs-Rosental, que apresenta área total de 16mm2. Já a contagem diferencial vai ser realizada após a centrifugação do material em citocentrífuga e confecção do esfregaço em lâmina corado pelo corante Wright-Giemsa.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Análise molecular de marcadores genéticos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 São usadas células provenientes do líquido para análises moleculares no intuito de identificar alterações cromossômicas, análises de genes relacionados a síndromes genéticas etc. Portanto, é necessário o cultivo dessas células para que haja quantidade suficiente de material genético (DNA) para ser analisado por técnicas moleculares como, por exemplo, a reação de polimerase em cadeia (PCR).
 
 
 
 
 
 Tubos de ensaio com amostra de DNA para reação em cadeia da polimerase.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Análise molecular de marcadores genéticos
 
 
 Como já vimos, os líquidos de derrame podem ser classificados como exsudatos ou transudatos de acordo com a sua formação e os processos inflamatórios e patológicos envolvidos. É importante saber que os valores laboratoriais vão ser específicos para cada tipo de líquido analisado, logo, parâmetros de normalidade serão considerados de forma individual e dentro da clínica do paciente. No entanto, alguns parâmetros laboratoriais, quando avaliados em relação aos valores do soro, por exemplo, ou usados de forma comparativa entre líquidos de processos patológicos diferentes,
podem sim ajudar na sua classificação como exsudato ou transudato.
 
 
 Para isso, vamos observar no quadro a seguir alguns resultados laboratoriais possíveis de serem obtidos quando comparamos transudatos e exsudatos para o mesmo líquido biológico. Lembrando que esses aspectos são exemplificativos e exceções serão discutidas ao longo do conteúdo.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 	Análise	Transudato	Exsudato
	Cor	Amarelo palha; incolor (LCR)	Leitoso (derrame quiloso), opaco, hemorrágico ou de coloração diversa
	Aspecto	Límpido	Turvo
	Proteína	
 	>3g/L
	Ratio (proteína líquido/proteína soro)	
 	>1.0
	LDH	
 	>200UI
	Densidade	
 	>1.015
	Contagem total	
 	>1.000/μL
	Contagem específica (leucócitos)	N/A	Predomínio de neutrófilos ou linfócitos (tuberculose)
	Cultura microbiológica	Negativa	Positiva
	Pesquisa células neoplásicas	Negativa	Positiva
	Coagulação espontânea	Não	Sim
	pH	7.35-7.45	Fora dos padrões 7.35-7.45, podendo ser acima ou abaixo desses, de acordo com a patologia.
 
 
 Quadro: Análises laboratoriais possíveis para diferenciação de exsudatos e transudatos.
 
Elaborado por: Jéssica Lima.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Falta pouco para atingir seus objetivos.
 
 
 Vamos praticar alguns conceitos?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O coração é composto de três camadas:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Epicárdio
 Membrana serosa que reveste a superfície externa do coração.
 
 
 
 
 
 
 Miocárdio
 Músculo cardíaco e principal componente do coração.
 
 
 
 
 
 
 Endocárdio
 Túnica que reveste a camada o interior do miocárdio e limita as cavidades cardíacas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Recobrindo o coração, temos o pericárdio, um saco fibrosseroso que apresenta um:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 É a camada visceral do pericárdio seroso ou epicárdio. Ele adere à superfície externa do coração, é formado por uma única camada de células mesoteliais, tecidos conjuntivo e adiposo subjacentes e apresenta os vasos sanguíneos e nervos que irrigam o coração. 
 
 
 É a camada parietal do pericárdio seroso e uma estrutura fibrosa inelástica que consiste basicamente em colágeno, reveste a superfície interna do pericárdio e circunda o coração e as raízes dos grandes vasos.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Entre esses dois folhetos, temos uma pequena quantidade (15mL-50mL) de líquido seroso, o líquido pericárdico, que permite a não aderência entre os folhetos e está associado tanto à função cardíaca quanto pulmonar e, por meio do pericárdio, o coração está firmemente fixado ao diafragma e a órgãos vizinhos localizados na cavidade toráxica. Além disso, essa região age como barreira contra infecções.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Saiba mais
 
 
 
 
 O pericárdio não é essencial à vida, mas sua retirada pode causar um pequeno efeito no funcionamento cardíaco. Durante o nascimento, qualquer alteração na estrutura do pericárdio pode levar ao aparecimento de hérnias, e estas devem ser reparadas cirurgicamente. Caso não seja possível o reparo cirúrgico, o pericárdio deve ser totalmente removido.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Na figura a seguir, conseguimos observar um esquema mostrando as camadas do coração. Note a cavidade pericárdica, que é o espaço virtual entre o folheto visceral e parietal do pericárdio.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Esquema ilustrando as camadas do coração e a cavidade pericárdica.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O espaço existente na cavidade pericárdica é muito pequeno e o líquido pericárdico, como já aprendemos, apresenta um pequeno volume que é suficiente para funcionar como um líquido lubrificante, permitindo o deslizamento entre os dois folhetos. Esse líquido é um ultrafiltrado de plasma de coloração amarelo claro
e aspecto límpido.
 
 No entanto, em algumas condições patológicas (algumas infecções, feridas ou disseminação de tumores), após traumas e cirurgias cardíacas podemos ter o acúmulo desse líquido. A imagem a seguir mostra o saco pericárdico aumentado de tamanho devido à efusão pericárdica, nome dado ao derrame nesse local.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inflamação da membrana pericárdica levando à efusão pericárdica.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O acúmulo de líquidos pode impedir a expansão do órgão e levar a um aumento da pressão exercida no coração. Isso compromete o bombeamento de sangue para o corpo e pode levar ao choque e à morte. Essa condição altamente perigosa e fatal é chamada de Tamponamento cardíaco e pode ser causada por traumas, neoplasias pulmonares, ataque cardíaco, cirurgia cardíaca e pericardite. Como terapêutica, recomenda-se o alívio da pressão pela pericardiocentese.
 
 
 
 
 
 
 
 
 Choque
 
 
 
 
 Estado de hipoperfusão dos órgãos.
 
 
 
 
 
 
 Pericardite
 
 
 
 
 Inflamação do pericárdio.
 
 
 
 
 
 
 Pericardiocentese
 
 
 
 
 Coleta de líquido da cavidade pericárdica.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tipos de derrames pericárdicos 
 
 
 O mecanismo que leva à formação do derrame pericárdico depende da condição patológica. Os derrames são classificados como agudo (duração menor que três meses) ou crônico (duração maior que três meses). Além disso, podem ser classificados também de acordo com o tamanho:
 
 	pequeno (
 
	moderado (10mm a 20mm);
	grande (>20mm). 
 
 Essa avaliação é feita a partir de exames de imagem (ecocardiograma), mas essa é uma medida que apresenta grande variabilidade. Além disso, eles são classificados como transudatos ou exsudatos, e sua formação depende da patologia envolvida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Vamos conhecer essas patologias envolvidas nas efusões? 
 
 
 Transudativas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Os derrames pericárdicos ocasionados por distúrbios metabólicos como na uremia e no hipotireoidismo são as principais causas de transudatos. No entanto, grande parte dos derrames pericárdicos é de origem desconhecida (idiopática).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Além disso, a insuficiência renal, o infarto agudo do miocárdio e as lesões no mediastino como em situações de trauma, por exemplo, podem causar pericardite com ou sem derrames transudativos.
 
 
 Algumas efusões assintomáticas ocorrem com mais frequência em pacientes portadores do vírus HIV, não sendo possível afirmar se o status imunológico deficitário torna esses pacientes mais suscetíveis a infecções oportunistas (que podem ser o foco infeccioso e inflamatório da efusão pericárdica), ou se a síndrome de imunodeficiência favorece o diagnóstico precoce da efusão pericárdica antes mesmo do início de sintomas, visto que tais pacientes são regularmente submetidos a exames e triagens clínicas de saúde.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exsudativas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A maior causa de derrames pericárdicos são doenças infecciosas, neoplasias malignas e doenças autoimunes. Todas elas levam à formação de uma efusão exsudativa. É comum que a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis cause derrame pericárdico (pericardite tuberculosa), pois o acometimento de linfonodos mediastinais ocorre com frequência na tuberculose pulmonar e extrapulmonar (em especial na tuberculose pleural).
 
 
 Do ponto de vista neoplásico, células metastáticas do carcinoma de mama e pulmão estão envolvidas formando principalmente as efusões amplas (volumes superiores a 350mL). O esquema a seguir mostra como as células cancerígenas alcançam órgãos distantes de seu foco inicial, permitindo a formação de metástases celulares.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Metástase de células malignas pelo sistema circulatório.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Por último, temos a participação do sistema imunológico nos quadros de autoimunidade, como na serosite lúpica que marca não só a presença de efusão pericárdica em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), mas também a presença concomitante de derrame pleural. Formas graves de LES estão associadas a altas taxas de formação de imunocomplexos (complexo antígenos e anticorpos) em diversos órgãos, assim como no aumento da quantidade de autoanticorpos, principalmente os antinucleares (ANA).
Sintomas mais comuns do lúpus eritematoso sistêmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Saiba mais
 
 
 
 
 Portadores de doenças autoimunes costumam apresentar altos títulos de anticorpos antinucleares (ANA). Como o próprio nome diz, o sistema imune passa por um processo errôneo de reconhecimento e formação de anticorpos contra suas próprias células, o que explica as diversas manifestações clínicas que tais pacientes apresentam. A pesquisa diagnóstica para esses autoanticorpos pode ser feita pela dosagem de ANA ou ainda pelo teste análogo FAN (fator antinuclear), que avalia diversos anticorpos antinucleares que o paciente pode apresentar, relacionando ainda quais desses são específicos para cada estrutura da célula.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Avaliação laboratorial do líquido pericárdico
 
 
 Diferentemente do disposto para outros líquidos, as análises laboratoriais não são capazes de determinar se uma efusão pericárdica é transudativa ou exsudativa. A análise macroscópica do líquido e sua capacidade de coagulação espontânea podem ser indicativas de qual processo (exsudativo ou transudativo) está levando à formação daquele derrame. No entanto, os altos índices de acidentes de punção que ocorrem durante a pericardiocentese podem indicar falsamente uma maior proporção de líquidos hemorrágicos. Dessa forma, o critério médico vai direcionar quais análises deverão ser realizadas no líquido.
 
 
 Como já visto, a tuberculose é a principal doença infecciosa que leva à formação de efusão pericárdica do tipo exsudativa. Portanto, a tuberculose deve ser descartada para todos os pacientes com efusão pericárdica, devido à importância epidemiológica desse derrame concomitantemente a casos de tuberculose pulmonar e pleural. Por isso, o diagnóstico de pericardite tuberculosa é diferente das análises laboratoriais de rotina para esse líquido.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tuberculose pulmonar fibro-cavernosa no pulmão esquerdo.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para rastreio de pericardite tuberculosa, a Adenosina desaminase (ADA) e o Interferon gama (INF-γ) no líquido devem ser dosadas por ensaios de ELISA ou quimiluminescência, pois essas moléculas estão associadas à ação dos linfócitos T na patogenia da tuberculose, servindo ainda como critério prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Adenosina desaminase (ADA)
 
 
 
 
 É uma enzima intracelular presente no linfócito ativado, sendo expressa em grandes quantidades em doenças que envolvam a participação dessas células na imunopatogênese, como a tuberculose, por exemplo. É dosada por um teste colorimétrico rápido, simples e barato de ser realizado.
 
 
 
 
 
 
 Interferon gama (INF-γ)
 
 
 
 
 É uma citocina produzida pelos linfócitos T ativados que gera como efeito o recrutamento de células da defesa, além de ativar macrófagos, células residentes de tecidos a fagocitarem patógenos e/ou moléculas estranhas e promover a sua destruição.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atenção
 
 
 
 
 A avaliação da celularidade não auxilia muito no diagnóstico da pericardite tuberculosa, pois tanto nela quanto na pericardite bacteriana não tuberculosa e naquela de origem neoplásica a contagem total de leucócitos é maior que 10.000 células/μL. Sendo a clínica do paciente (exames radiológicos, ocorrência de derrame pleural e/ou sintomatologia compatível) critério essencial nesse rastreio.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 E quais são as análises laboratoriais quando não há indicação clínica de qual patologia está envolvida na formação do derrame pericárdico?
 
 
 Para o líquido pericárdico, são solicitadas em geral: análises bioquímicas; perfil celular e exames microbiológicos. Observe como o líquido é processado em cada setor do laboratório e a importância de cada análise no diagnóstico do paciente:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Análises bioquímicas
 
 
 
 
 Compreendem nas proteínas totais, no LDH, no pH e nos triglicerídeos.
 
 
 
 
 
 
 Perfil celular
 
 
 
 
 Compreendem na citometria e na pesquisa de células neoplásicas
Bioquímica
 
 
 Dosagem de proteínas totais e LDH. Verificação do pH auxilia no diagnóstico de efusões hemorrágicas e é realizado como rotina em pacientes suspeitos de tamponamento cardíaco (umas das causas de derrame pericárdico).
 
 
 
 
 
 
 Hematologia
 
 
 Contagem total e diferencial de leucócitos e eritrócitos. Nesse ponto, é importantíssimo a diferenciação de um derrame pericárdico verdadeiramente hemorrágico daquele resultado de acidente de punção. Só com a contagem de hemácias não conseguimos chegar a essa informação como veremos no quadro a seguir. A contagem de leucócitos aumentada também pode ser indicativa de pericardite infecciosa.
 
 
 
 
 
 
 Microbiologia
 
 
 A manifestação infecciosa é uma das principais causas para formação do derrame pericárdico, por isso, a correta identificação do microrganismo é essencial. Em especial para isolamento de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e bacilos Gram-negativos; além dos anaeróbios Bacterioides, Clostridium e Fusobacterium.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nos derrames pericárdicos, o líquido pode apresentar um aspecto seroso, purulento, hemorrágico, quiloso (leitoso) ou serossanguíneo. No entanto, é de suma importância a diferenciação laboratorial de efusão hemorrágica daquela cuja coloração avermelhada se dá devido a acidentes de punção. Veja no quadro a seguir.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 		Efusão hemorrágica	Acidente de punção
	Cor	Avermelhada	Avermelhada
	Hematócrito	↓	↑
	pH	↓	↑
	PO2	↓	↑
	PCO2	↑	↓
 
 
 Quadro: Características distintivas entre efusão pericárdica hemorrágica e acidente de punção. ↑ maior do que no sangue arterial ↓ menor do que no sangue arterial.
 Elaborado por: Jéssica Lima.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Formação e composição do líquido pleural
 
 
 Produzido diariamente pela pleura parietal e reabsorvido pelos capilares linfáticos, o líquido pleural é um transudato de ultrafiltrado de plasma. Apresenta coloração amarelo claro, aspecto límpido, inodoro e composição similar ao plasma. A imagem mostra a cavidade pleural, diferenciando os folhetos envolvidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Anatomia da cavidade pleural.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Assim como outros líquidos cavitários, o líquido pleural pode ser classificado em exsudato e transudato no intuito de auxiliar o clínico na investigação daquele derrame. Os transudatos são autorresolutivos e não requerem exames adicionais. Apresentam-se de forma bilateral e têm como causa patologias sistêmicas, como doença renal crônica (DRC), insuficiência cardíaca, diabetes mellitus etc. Por isso, daremos foco aos derrames exsudativos e às doenças associadas a ele. 
 
 
 Patologias envolvidas nos derrames pleurais exsudativos
 
 Já é claro como se formam as efusões exsudativas, mas agora vamos abordar como elas se manifestam no derrame pleural.
 Em geral, os derrames pleurais exsudativos são unilaterais, de volume médio a grande. Dentre as principais causas estão aquelas de etiologia infecciosa, traumas com acometimento da caixa torácica ou de ruptura de esôfago, doenças autoimunes e malignidades.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atenção
 
 
 
 
 As principais infecções são de origem bacteriana, sendo a tuberculose a de maior importância, já que epidemiologicamente o Brasil ocupa uma situação crítica no contexto internacional, com uma taxa de incidência de novos casos de tuberculose em 2020 de 31.6 casos por 100 mil habitantes (BRASIL, 2021). Dessa forma, essa doença deve ser o diagnóstico de exclusão para pacientes com derrame pleural, priorizando pacientes portadores do vírus HIV.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para pacientes imunossuprimidos, também se deve ter uma atenção às infecções fúngicas, com destaque para o gênero Aspergillus, em que a multiplicação de suas estruturas ocorre com frequência no parênquima pulmonar, contida dentro de uma estrutura visível em exames de imagem e conhecida como “bola fúngica” ou “aspergiloma”, como observado a seguir.
Bola fúngica
 
 
 
 
 É um aglomerado de fungo no interior de uma cavidade do corpo, como o pulmão.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aspergiloma – Infecção por Aspergillus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atenção
 
 
 
 
 As doenças autoimunes, tanto a artrite reumatoide quanto o LES, causam pleurite por mecanismos imunes distintos, mas outras síndromes devem ser consideradas durante a investigação.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A formação de tumores no espaço pleural ocorre no mesotelioma, tipo de câncer em que há crescimento descontrolado dos tecidos que revestem alguns órgãos, principalmente as serosas chamadas mesotélio. Dessa forma, o mesotelioma acomete a pleura, peritônio e pericárdio, estando os casos malignos frequentemente associados à pleura, com a ocorrência de derrames nesses casos. É cientificamente comprovado que o asbesto (amianto) é o principal agente cancerígeno associado à geração do mesotelioma, sendo seu uso proibido no Brasil. É possível ainda que focos metastáticos de carcinoma de pulmão, mama, linfoma e leucemias estejam envolvidos no derrame pleural.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mesotelioma –Subtipos clínicos.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Neste vídeo, a especialista Jéssica Ribeiro de Lima explica a correlação entre as doenças que acometem o sistema respiratório (como pneumonias, tuberculoses e as neoplasias pulmonar) com a formação dos derrames.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Avaliação laboratorial do líquido pleural
 
 O líquido pleural, após a coleta pela toracocentese, chega ao laboratório em uma seringa heparinizada ou em uma garrafa a vácuo para ser distribuído entre os principais setores: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Bioquímica
 
 
 
 
 
 
 Hematologia
 
 
 
 
 
 
 Microbiologia
 
 
 
 
 
 
 Anatomia patológica para a pesquisa de células neoplásicas (se requerido)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ao exame macroscópico é possível ver coágulos ou fibrina, quando não é usado EDTA em nenhum frasco do material. Tais achados impossibilitam a realização da contagem total e específica de células do líquido, pois os coágulos irão reter diversos componentes celulares que seriam considerados na contagem total de células.
 Amostras turvas, leitosas ou sanguinolentas deverão ser centrifugadas antes de ser processadas. O aspecto do líquido pós-centrifugação indica a ocorrência de uma efusão quilosa ou pseudoquilosa quando o sobrenadante se mantém turvo ou leitoso. Se, após a centrifugação, o sobrenadante ficar límpido, sugere-se que a turbidez no líquido seja devido à elevada quantidade de células nesse material. Veja a seguir as especificidades de cada tipo de efusão.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Derrame quiloso
 
 
 
 
 Ocorre quando há um processo inflamatório obstrutivo com vazamento de linfa pelo ducto torácico. Nesse caso, a dosagem de triglicerídeos no líquido fica superior a 110mg/dL e há a presença de quilomícrons na eletroforese de lipoproteínas. A imagem a seguir mostra como os quilomícrons alcançam a linfa.
 
 
 
 
 
 
 Derrame pseudoquiloso 
 
 
 
 
 O sobrenadante pós-centrifugação pode assumir cor leitosa a esverdeada, aparecendo em quadros clínicos em que o derrame seja de pequeno a médio volume, mas em efusões de longa duração, logo, está presente em patologias de curso crônico, como na pleurite reumatoide, tuberculose ou mixedema . Nesse caso, a dosagem de triglicerídeos no líquido estará abaixo de 50mg/dL.