AVA Unidade 3 - Técnicas e protocolos anestésicos

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Unidade 3 - Técnicas e protocolos anestésicos
Anestesia geral inalatória e anestésicos voláteis
ANESTESIA GERAL INALATÓRIA
É a técnica em que os fármacos são administrados por via aérea no animal, sendo a manutenção das vias aéreas do paciente associada à administração em conjunto de O2. Essa técnica proporciona rápida indução e recuperação à anestesia, no entanto, é um procedimento em que a manutenção dos planos anestésicos se torna mais difícil.
O metabolismo dos anestésicos inalatórios é menor quando comparado aos fármacos intravenosos, e sua excreção ocorre por via pulmonar. Diferente de outras técnicas, a anestesia inalatória exige o uso de aparelhos específicos e mais complexos que os intravenosos. Portanto, é de extrema importância que para sua realização se tenha a presença de um profissional capacitado no manejo do equipamento e no protocolo que deve ser seguido em cada etapa da anestesia.
Os anestésicos voláteis são um conjunto diversificado de compostos. Alguns exemplos são alcanos, cicloalcanos, éteres, éteres cíclicos, alcenos, alcinos, álcoois, cetonas, compostos aromáticos e muitos de seus derivados halogenados, todos são anestésicos voláteis; assim como compostos inorgânicos, como óxido nitroso, xenônio e hexafluoreto de enxofre. Estes compostos diferem em muitas propriedades, entre elas tamanho, forma, flexibilidade conformacional, polarizabilidade e distribuição de carga. Isso contrasta com a maioria das outras classes de drogas, que se ligam a locais em proteínas com alta especificidade molecular (SONNER; CANTOR, 2013). A medida mais comum da potência de um anestésico inalatório é a chamada concentração alveolar mínima (CAM), a qual dá o volume (em porcentagem) necessário para evitar o movimento em 50% dos pacientes durante a cirurgia.
Há um consenso de que os anestésicos deprimem o sistema nervoso por meio de suas ações nos canais iônicos (HEMMINGS et al., 2005). Os anestésicos gerais voláteis são capazes de inibir reversivelmente a atividade do sistema nervoso central, tornando os pacientes totalmente não responsivos aos estímulos, em contraste com os anestésicos locais. Pouco se sabe sobre os alvos moleculares dos anestésicos inalatórios para relacionar seus efeitos à farmacologia. No entanto, seus locais de ligação são conhecidos por serem hidrofóbicos com algumas características polares e com características suficientemente gerais para serem disseminados. Anestésicos gerais voláteis, como o isoflurano, ligam-se diretamente aos canais iônicos. Em contraste com seus efeitos inibitórios no sistema nervoso central, vários anestésicos gerais voláteis são conhecidos por ativar ou sensibilizar a sinalização de neurônios nociceptores periféricos (sensores de dor) que dão origem a sua pungência ou à condição de terem um cheiro ou gosto forte que pode ser desagradável (JORGENSEN; DOMENE, 2018).
Os anestésicos voláteis modulam a neurotransmissão sináptica e extrassináptica por meio de vários alvos pós-sinápticos, principalmente pela potencialização dos receptores inibitórios GABAA e pela depressão da transmissão glutamatérgica excitatória por meio dos receptores ionotrópicos de glutamato. No entanto, o antagonista do receptor GABAA, bicuculina, não antagoniza a imobilidade induzida por isoflurano, indicando um papel para outros alvos neste efeito. Os efeitos pré-sinápticos dos anestésicos voláteis não são tão bem caracterizados quanto seus efeitos pós-sinápticos, devido aos pequenos tamanhos dos terminais nervosos e às limitações das técnicas eletrofisiológicas convencionais no registro pré-sináptico. No entanto, evidências neuroquímicas e neurofisiológicas consideráveis indicam que os anestésicos voláteis inibem diretamente a liberação de neurotransmissores (HEMMINGS et al, 2005). 
O agente anestésico inalatório geral ideal teria as seguintes características: proporcionar um início de efeito rápido e suave; produzir amnésia, analgesia, hipnose, miorrelaxamento e sedação; falta de efeitos adversos intraoperatórios (como instabilidade cardiovascular, lesão de órgão ou tecido, depressão respiratória, movimentos espontâneos ou atividade excitatória); possuir um perfil de recuperação previsível sem efeitos adversos pós-operatórios; fornecer analgesia residual durante o período pós-operatório imediato; ter boa relação custo-benefício. Uma vez que nenhum dos agentes anestésicos inalatórios gerais disponíveis atende a todos esses requisitos, a escolha do fármaco deve ser realizada considerando as propriedades farmacológicas e nas características do paciente, como doenças subjacentes e/ou perfil medicamentoso concomitante (SAKAI; CONNOLLY; KLAUCK, 2005).
As vantagens farmacocinéticas dos anestésicos inalatórios são únicas. Ao aumentar ou diminuir sua concentração inspirada, é possível aumentar ou diminuir sua concentração no sangue e tecidos, permitindo mudanças rápidas na profundidade da anestesia e fornecendo um método simples para induzir, manter e reverter a anestesia geral. 
Atualmente, os monitores incluídos nas modernas estações de trabalho de anestesia possibilitam o controle direto das concentrações inaladas dos fármacos pelo paciente. A flexibilidade da anestesia inalatória não pode ser reproduzida com os modernos hipnóticos intravenosos ou opioides, mesmo quando são administrados por sofisticadas bombas de infusão. Além disso, é importante sublinhar os efeitos protetores dos agentes inalatórios em vários órgãos diferentes, uma vez que efeitos semelhantes não podem ser obtidos com concentrações clínicas de hipnóticos ou opioides.
ANESTÉSICOS VOLÁTEIS
Os fármacos anestésicos voláteis são utilizados essencialmente para a manutenção da anestesia. A anestesia volátil é definida como a técnica de administração por via respiratória de uma mistura de gases ricos em oxigênio juntamente com anestésicos voláteis. Na clínica veterinária, a principal mistura é a do oxigênio com o isoflurano.
// Isoflurano: O isoflurano, um anestésico volátil pertencente ao grupo dos anestésicos halogenados e fluorados, possui concentração alveolar mínima (CAM) de 1,28 V%, que não se altera com o tempo de anestesia. A anestesia prolongada ou muito profunda com isoflurano causa alterações mínimas na contagem de células sanguíneas e nos valores bioquímicos, mantendo uma função cardiovascular e batimentos cardíacos estáveis. Existem evidências de que, dependendo da dose do anestésico, o isoflurano pode reduzir a frequência respiratória em felinos. 
As características físicas do isoflurano estão próximas das ideais para um agente anestésico. É altamente estável, tem baixa solubilidade no sangue, não é inflamável e sofre muita pouca biodegradação. Os testes iniciais em cães revelaram que era um anestésico interessante com uma indução suave e recuperação rápida. A hipóxia e a hipercapnia induzidas durante a anestesia com isoflurano em cães produziram vacuolização de gordura em algumas amostras renais. Isso não ocorreu em condições normais e nenhuma outra evidência de toxicidade do órgão foi revelada. Os ensaios clínicos começaram em 1971 e os resultados iniciais confirmaram que era um excelente agente anestésico. A indução e a recuperação foram rápidas, o miorrelaxamento foi eficiente, sendo que a pressão arterial e débito cardíaco permaneceram normais. 
// Desflurano: É um anestésico volátil halogenado fluorado, que foi introduzido na prática clínica em 1992. Seu baixo coeficiente sangue/gás (0,42) confere um rápido aumento ou diminuição na concentração alveolar, levando à rápida indução da anestesia e recuperação do paciente. No entanto, a indução da anestesia com máscara não é recomendada devido à ação irritante do desflurano na mucosa. A administração de desflurano foi correlacionada com um aumento da atividade simpática, que atinge um pico máximo cinco minutos após a exposição ao fármaco. A ação simpatomimética do desflurano se deve aos locais receptores nas vias aéreas superiores, que respondem rapidamente aos aumentos da concentração desse gás nos alvéolos.
O desflurano causa aumento dose-dependente da frequênciarespiratória e depressão da resposta ventilatória ao CO2, os quais estão diretamente relacionados à concentração do anestésico utilizado com ou sem óxido nítrico. A pressão parcial de CO2 arterial aumenta de acordo com a profundidade da anestesia. O desflurano é minimamente metabolizado (0,02%) e tem o metabolismo in vivo mais baixo dos anestésicos inalados halogenados disponíveis. No entanto, pode causar lesão hepatocelular metabólica em humanos. Durante o metabolismo desses anestésicos, ocorre a acetilação dos tecidos devido à formação de intermediários reativos, e as proteínas modificadas pela acetilação podem constituir neoantígenos com potencial para desencadear uma resposta imune mediada por anticorpos. A probabilidade de sofrer hepatite imune pós-operatória depende da quantidade do anestésico. Lesões hepáticas e renais são um efeito adverso sério, mas raro, associado aos anestésicos inalatórios modernos (JAKOBSSON, 2012).
// Sevoflurano: O sevoflurano é um anestésico volátil halogenado e fluorado que entrou mais recentemente no mercado. A propriedade mais importante do sevoflurano é sua baixa solubilidade no sangue. Isso resulta em uma absorção e indução mais rápidas do que os agentes inalatórios mais antigos, melhor controle da profundidade da anestesia e eliminação e recuperação mais rápidas. Durante a indução e manutenção da anestesia, a concentração aumentada desse fármaco induz a redução da pressão arterial e frequência respiratória. Por ser um fármaco com baixa solubilidade no sangue, as alterações podem acontecer de forma rápida. A respiração do paciente deve ser sempre monitorada e condicionada, quando necessário, por meio de oxigenação e ventilação. 
O sevoflurano não parece aumentar a arritmogenicidade do coração à epinefrina exógena. Sevoflurano a 2,5 CAM não causa evidências eletroencefalográficas ou motoras grosseiras de atividade convulsiva em cães.
Miorrelaxantes de ação periférica e anestesia loco-regional
Os fármacos anestésicos locais são aplicados em uma região específica do tecido nervoso, em dosagem adequada, para promover o bloqueio da conduta nervosa de forma reversível. O benefício desses fármacos é proporcionar a perda da sensibilidade (diminuindo ou cessando a dor), mas sem promover a perda da consciência do animal, sendo assim um procedimento menos invasivo e perigoso ao paciente. Portanto, são fármacos que podem ser utilizados para bloqueios dos membros periféricos, anestesia epidural, anestesia subaracnóidea, em aplicação tópica para manejo de vias respiratórias, controle de arritmias ventriculares e diversos outros momentos. 
Apesar de ser um procedimento menos invasivo ao paciente, ainda é necessário o cuidado com o uso correto desses fármacos e a aplicação de técnicas adequadas, visando garantir a segurança e o sucesso do procedimento. Por isso, é de suma importância que o futuro profissional anestesista veterinário tenha conhecimento sobre a farmacologia e toxicidade desses fármacos, além de entender da anatomia e mecanismo de ação dos mesmos em diferentes tipos de tecidos.
ANESTESIA LOCAL E REGIONAL
Diversos meios de proporcionar anestesia local de forma transitória ou permanente já foram utilizados com menor ou maior intensidade e duração. Segundo Massone (2019), três principais meios podem ser utilizados para promoção de anestesia local, sendo eles os meios mecânicos, físicos e químicos. Na Figura 1 se pode ver os meios de promoção da anestesia local.
CURIOSIDADE: Os fármacos anestésicos locais de ação específica são os mais empregados pela eficiência da sua ação e segurança ao paciente.
O anestésico local, ao ser administrado, irá levar um tempo até que tenha sua ação (período de latência). Assim, deve-se ter atenção sobre alguns detalhes como o local de aplicação, pois os níveis circulantes do anestésico local irão depender da área de aplicação, tendo em vista que áreas com maior vascularização proporcionarão maior nível sérico do fármaco, fazendo com que o anestesista tenha maior cuidado ao realizar a aplicação em regiões como os músculos intercostais ou mucosas. 
FÁRMACOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais para uso clínico podem ser classificados em duas categorias (aminoésteres e aminoamidas) de acordo com sua estrutura química, e diferem em seu potencial alergênico e vias metabólicas. Os aminoésteres (procaína, cloroprocaína, tetracaína com cocaína como protótipo) são aqueles que apresentam uma ligação éster entre as porções aromática lipofílica e hidrofílica da molécula (geralmente uma amina terciária, e as aminoamidas (lidocaína, bupivacaína, prilocaína) são aquelas que possuem ligação amida, entre as porções aromática e hidrofílica. Os fármacos tipos aminoésteres são hidrolisados no plasma pela enzima colinesterase, e enquanto as aminoamidas são metabolizadas em nível hepático pelo sistema microssomal e, portanto, situações que alteram a função hepática ou o fluxo sanguíneo podem alterar o seu metabolismo. 
Dentre os fármacos anestésicos locais mais empregados na anestesia veterinária, a lidocaína pode ser citada como a de mais destaque, pois é utilizada como agente anestésico local e como tratamento de arritmia ventricular. Cada fármaco anestésico local apresenta diferentes características e diferentes tipos de propriedades anestésicas locais, como citado por Massone (2019), e pode ser observado no Quadro 1.
RELAXANTES MUSCULARES DE AÇÃO PERIFÉRICA
Os relaxantes musculares de ação periférica atuam em nível de membrana subsináptica, interferindo na interação da acetilcolina com receptores colinérgicos, causando a interrupção da transmissão do impulso do nervo motor para o músculo esquelético. 
Em protocolos anestésicos, esses fármacos são utilizados principalmente para auxiliar a intubação endotraqueal, produzindo relaxamento da musculatura esquelética, proporcionando melhores condições para o ato cirúrgico e para ventilação artificial.
EXPLICANDO Para a anestesia de cães, tem sido limitado o uso de miorrelaxantes de ação periférica. Isso porque se consegue com certa facilidade realizar a intubação do paciente apenas com o uso do anestésico geral e emprego de associações anestésicas parenterais que acabam dispensando a aparelhagem anestésica.
Na rotina veterinária, esses fármacos são essenciais para casos em que há necessidade de respiração artificial, como casos de toracotomias, redução de hérnias diafragmáticas e outros atos cirúrgicos urgentes. Há dois tipos de miorrelaxantes de ação periféricas (bloqueadores musculares) utilizados na clínica veterinária, os despolarizantes, que atuam por despolarização de placa motora, e os não-despolarizantes, que atuam por competição com a acetilcolina na junção neuromuscular.
Os relaxantes musculares com ação periférica despolarizantes (succinilcolina e decametônio) atuam sobre receptores colinérgicos de forma similar ao neurotransmissor, possuindo assim afinidade pelo receptor e atividade sobre a despolarização da membrana subsináptica.
Contudo, diferente do que ocorre com a acetilcolina, a repolarização da membrana é lenta, o que dificulta a despolarização pelo neurotransmissor liberado pela estimulação do nervo motor. Assim, no momento de aplicação intravenosa de um despolarizante, pode ser observada uma fasciculação muscular ágil e breve, como resposta à despolarização inicial. Entretanto, posteriormente, ocorre um quadro de miorrelaxamento, como resultado da despolarização persistente da membrana sináptica. Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes mais empregados podem ser observados na Figura 2.
Os miorrelaxantes de ação periférica não-despolarizante apresentam como principal propriedade a capacidade de se combinar aos receptores colinérgicos na membrana subsináptica neuromuscular. Embora exibam afinidades por tais receptores, esses fármacos não alteram o equilíbrio iônico da membrana subsináptica. Com essa interação, a quantidade de acetilcolina liberada por impulso nervoso passa a gerar potenciais de placa motora inferiores ao limiar necessário para a deflagração da contração muscular.Ou seja, a membrana subsináptica é estabilizada pelo agente não-despolarizante, o que confere a denominação de agentes estabilizadores de membrana. Os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes mais empregados podem ser observados na Figura 3.
Técnicas de anestesia local em pequenos e grandes animais
Os fármacos anestésicos locais atuam na redução ou inibição da dor em uma determinada região de aplicação. Os anestésicos locais são pouco solúveis em água e relativamente solúveis em solventes orgânicos. 
Os fármacos anestésicos locais atuam na redução ou inibição da dor em uma determinada região de aplicação. Os anestésicos locais são pouco solúveis em água e relativamente solúveis em solventes orgânicos.
De forma geral, o fármaco anestésico local deve oferecer certas características como: 
Ausência de toxicidade ou irritação; oferecer tempo hábil anestésico conhecido;
· Promover ação reversível sem causar nenhum tipo de sequela ao paciente;
· Ser resistente à esterilização;
· Ser estável em água;
· Ser compatível com vasopressores;
· Não influenciar na ação de outros fármacos utilizados em conjunto.
Como acontece com as outras técnicas anestésicas, a anestesia local é aplicada de forma distinta entre os grupos de pequenos e grandes animais, tendo em vista as peculiaridades desses animais quanto ao tamanho, peso e metabolismo, que fazem com que as dosagens e equipamentos necessários na aplicação de uma técnica anestésica seja diferente.
A anestesia local pode ser aplicada por diferentes técnicas e pode ser classificadas com as seguintes nomenclaturas: anestesia tópica, infiltrativa, perineural e espinhal, intravenosa e intra-articulares. 
ANESTESIA TÓPICA
A técnica de anestesia tópica é utilizada em situações exploratórias (olhos, mucosas bucais e nasais). É um estado anestésico facilmente obtido com o uso de lidocaína em forma líquida em concentrações de (4% a 10%) e/ou em forma de spray a 10% (nesse caso, deve-se ter cuidado com a aplicação em pequenos animais, pois pode ser difícil calcular a dosagem máxima permitida de 7 mg/kg).
Na aplicação tópica, a absorção do anestésico é rápida, tendo em vista que a mucosa é bem vascularizada e, com isso, a concentração sérica do anestésico no organismo é facilmente atingida, portanto, pode haver risco de intoxicação.
A anestesia tópica é comumente utilizada pelo uso de colírios com anestésico para anestesia dos olhos e realização de procedimentos nesta região. Também é utilizada em casos de procedimentos dentários e bucal, de forma geral. Assim como em outras técnicas anestésicas, deve-se ter cuidado com as características individuais de cada paciente e suas limitações quanto à aplicação desse tipo de técnica anestésica, mesmo que essa seja uma técnica menos invasiva e com menor risco que a anestesia geral, requer certos cuidados que devem ser seguidos com atenção pelo profissional.
ANESTESIA INFILTRATIVA
Na aplicação da anestesia infiltrativa é essencial que se tenha cuidado com o binômio da área atingida e profundidade, para que se evite a dosagem excessiva que pode colocar o paciente em risco de intoxicação. Esse tipo de anestesia se divide em diferentes técnicas: a anestesia infiltrativa intradérmica, anestesia subcutânea, anestesia profunda, anestesia circular e anestesia entre garrotes (torniquete).
I. Anestesia infiltrativa intradérmica: É um tipo de técnica utilizada em situações de pequenas incisões na derme, como para retirada de pequenos nódulos ou biópsias e raspagem de pele para estudos de patogenia dermatológica.
II. Anestesia infiltrativa subcutânea: Esta técnica é a mais empregada dentre as anestesias locais na veterinária. Isso se deve a facilidade de administração quando se pratica a dosagem indicada para cada tipo de fármaco. Podendo ser aplicada em qualquer espécie animal, é amplamente empregada em diversas situações, como para realização de pequenas suturas de pele; aplicação de curativos em lesões acidentais; retirada de corpos estranhos; ruminotomias; excisões tumorais e retiradas de cistos; biópsias de pele; luxação de patela e castração em equinos, entre outros. Para esse tipo de técnica, a infiltração é realizada por botão anestésico, cordão anestésico ou figuras planas geométricas, para a realização de biópsias, incisões ou retirada de algum tipo de cisto (tumores) ou feridas cutâneas, respectivamente. 
III. Anestesia infiltrativa profunda: Este tipo de técnica é muito similar a anestesia infiltrativa subcutânea, se diferenciando apenas pelo plano geométrico que nesse caso é mais profundo e tridimensional, sendo em formato de cone ou pirâmide, enquanto na subcutânea os planos são bidimensionais, em formato de quadrado, círculo, retângulo etc. É indicada para realização de ruminotomia (musculatura), excisão de linfonodos, excisão de tumores em planos profundos, em biópsias em tecidos conjuntivos, retiradas de corpos estranhos em trajetos fistulosos, pequenas vulvoplastias em éguas, entre outros.
IV. Anestesia infiltrativa circular: Esta técnica consiste em radialmente, depositando o anestésico de forma superficial e profunda (infiltrativa, superficial e profunda). É indicada para todos os corpos de formas cilíndricas, como os membros ou cauda, especialmente em casos em que não seja possível individualizar inervações ou veias, como nos casos da anestesia perineural e anestesia local intravenosa, respectivamente, devido ao espessamento da derme por ocorrência de lesão ou características individuais da raça.
V. Anestesia local entre garrotes (torniquete): A anestesia local entre garrotes é bastante utilizada para animais de criação jovens, como potros e bezerros, ou em animais adultos de estimação, como cães, quando o paciente é de alto risco e a dosagem anestésica não pode ser excedida de forma alguma. Assim, o anestésico fica limitado pelos garrotes, e acaba embebendo uma pequena área tissular apenas, bloqueando da mesma forma o impulso nervoso, conferindo assim a anestesia local desejada.
ANESTESIA PERINEURAL E ESPINHAL
// Anestesias perineurais: Essas técnicas são bastante empregadas na rotina do campo e em grandes animais, devido à fácil aplicação, praticidade e baixo custo. Elas são baseadas essencialmente na aplicação do anestésico no perineuro (ao redor do nervo), em concentrações variadas de acordo com o tempo cirúrgico ou da intervenção clínica requerida. Se utilizam doses suficientes para que ocorra a embebição perineural que irá resultar em bloqueio do impulso nervoso. 
As anestesias perineurais são segmentares e utilizadas em maior frequência nos membros do paciente, ou nos atendimentos de emergência de forames (como os supraorbitários, infraorbitários e mentonianos, muito utilizadas para equinos). É indicada especialmente para: descornas; recalques dentários e trepanações em equinos; intervenções clínicas dos membros superiores e inferiores; laparotomias em bovinos; palatites; suturas; excisões tumorais e de nódulos de maneira geral.
// Anestesias espinhais (peridural): Também chamada de anestesia peridural, essa é uma técnica de anestesia regional, segmentar e temporária, proporcionada por fármacos que são administrados no canal espinhal.
O modo de ação da anestesia peridural, segundo Massone (2019), consiste na ação sobre os nervos espinhais (no espaço epidural), provendo bloqueio paravertebral múltiplo, seguido do bloqueio dos ramos nervosos e gânglios. Em sequência ocorre a difusão através da dura-máter e, por fim, a difusão e absorção seletiva nos ramos ventrais e dorsais, região de drenagem linfática ativa.
Para os animais pequenos, esta técnica é utilizada em cirurgias obstétricas, intervenções sobre o reto, além de servir para cirurgias ortopédicas em pacientes de alto risco, nos quais é desaconselhável a anestesia geral. Já para animais grandes, a anestesia peridural é utilizada em intervenções a nível retal com o animal em estação e posição eletiva em bovinos e equinos, em função do desconforto causado pelo decúbito lateral (compressão das vísceras e perda das referências cirúrgicas).
// Anestesiaespinhal subaracnóide: Esta técnica é segmentar, onde o anestésico é depositado na região subaracnóidea, entrando em contato direto com o líquido cefalorraquidiano. Os espaços intervertebrais das últimas vértebras lombares são os locais onde é preferível realizar a punção, de modo a evitar o possível risco de bloqueios altos, que poderiam comprometer a respiração.
A anestesia espinhal subaracnóide é utilizada em pacientes de alto risco, animais que precisam permanecer acordados, animais que irão submeter-se a cirurgias abdominais retro umbilicais e que estejam com o estômago repleto. Por outro lado, essa técnica não é indicada em casos de pacientes com hipotensão arterial ou em estado de choque; pacientes com convulsões; septicemias; choques hemorrágicos; meningites; anemias; hipovolemias; alterações anatômicas na coluna e animais idosos. Portanto, é uma técnica delicada e a avaliação do paciente pré-anestésico é de suma importância, pois ao animal que apresentar qualquer um desses casos não é recomendado o uso dessa técnica pelo risco inerente que está acometido. 
ANESTESIA INTRAVENOSA E INTRA-ARTICULARES
// Anestesia intravenosa: Dentre as técnicas de anestesia locais, a intravenosa é uma das mais práticas, seguras e eficazes. Contudo, merece certas medidas para que se evitem problemas ao paciente. Por algum tempo essa técnica foi deixada em desuso por causar intoxicações. Entretanto, atualmente há novos anestésicos locais, que são potentes e menos tóxicos, tornando a técnica novamente segura e empregada constantemente na anestesia veterinária, principalmente em grandes animais devido a praticidade de sua aplicação na anestesia de membros torácicos e pélvicos, para os bovinos, equinos, pequenos ruminantes (ovinos e caprinos) e até mesmo cães e gatos. 
Essa técnica consiste na administração do anestésico local através do compartimento vascular. Normalmente, aplica-se um torniquete ou garrote para que a ação e dispersão do fármaco seja delimitada. Após a intervenção clínica, o garrote deve ser retirado lentamente, sempre com atenção ao comportamento do paciente, que pode apresentar sintomas indicando qualquer tipo de intoxicação.
// Anestesia intra-articulares: Essa técnica anestésica local é indicada para administração em equinos e é denominada como anestesia diagnóstica, pois quando aplicada na região intra-articular, ocorre parada da claudicação, indicando o possível local de lesão.
Protocolos anestésicos em pequenos e grandes animais
Protocolo anestésico é a utilização de fármacos e técnicas anestésicas que promovam estado de anestesia e/ou sedação, redução do estresse e analgesia, de acordo com o procedimento a que o animal será submetido.
De uma forma geral, independente do protocolo ser aplicado em pequenos ou grandes animais, ele será composto por algumas etapas, como o exame do paciente, a preparação do paciente, a administração de medicamentos pré-anestesia, a indução à anestesia propriamente dita, a manutenção da anestesia, a recuperação anestésica e avaliação do paciente. 
O planejamento anestésico é importante, pois de acordo com as características do animal em questão, serão definidas dosagens e procedimentos que serão adotados, visando primeiramente a segurança do paciente e a eficiência do procedimento. Esse planejamento é fundamental para que possíveis riscos e problemas sejam previstos e levados em consideração, de modo que o protocolo
 já tenha preparado vias alternativas para evitar ou solucionar qualquer tipo de problema.
Como em qualquer procedimento clínico, a classe do animal irá interferir diretamente no planejamento do protocolo anestésico. Isso porque as características físicas inerentes do seu porte influenciam diretamente nos cálculos de dosagens e no risco anestésico que o paciente estará exposto.
Com isso em vista, algumas particularidades dos protocolos para pequenos e grandes animais precisam ser tratadas de forma mais detalhada.
PROTOCOLOS ANESTÉSICOS EM PEQUENOS ANIMAIS
Um protocolo anestésico para pequenos animais deve ser iniciado com a realização da identificação, histórico, exame físico e avaliação laboratorial do paciente. Essas considerações pré-anestésicas irão auxiliar o anestesista a definir o melhor protocolo anestésico a ser utilizado para aquele paciente específico e para aquela situação.
Depois das considerações e definição do plano a ser adotado, a próxima etapa é o preparo do paciente, com a orientação quanto ao jejum necessário para aquela situação e a realização da estabilização do paciente.
Posteriormente, deve ser planejado todo o plano anestésico e analgésico, que deve ser definido de acordo com o procedimento que o paciente irá passar, ou seja, definir se a anestesia necessária é de curta, média ou longa duração, pois dependendo da necessidade da situação, o plano anestésico e fármacos devem ser adaptados.
Após a definição do plano anestésico, chega o momento de realizar a medicação pré-anestésica no paciente, seguido da indução à anestesia propriamente dita, da manutenção da anestesia e, por fim, a recuperação à anestesia e avaliação do paciente. Na Figura 4, pode ser visualizada de forma ilustrativa as etapas de um protocolo de anestesia para pequenos animais
// Medicação pré-anestésica : Para pequenos animais como cães e gatos, a anestesia inalatória pode ser iniciada sem medicação pré-anestésica. Entretanto, a administração de um sedativo, tranquilizante, opioide ou associação desses fármacos antes da indução anestésica é recomendada. 
Os medicamentos pré-anestésicos ajudam na contenção, reduzem a apreensão, diminuem a quantidade de fármacos potencialmente mais perigosos usados para produzir anestesia geral, facilitam a indução, potencializam a analgesia perioperatória e reduzem a atividade reflexiva autônoma arritmogênica. As medicações pré-anestésicas são habitualmente administradas por via intramuscular ou subcutânea, 15 a 30 minutos antes da indução. A escolha da medicação pré-anestésica depende da identificação do paciente, de seu temperamento, condição física, doença concomitante, procedimento a ser realizado e preferência pessoal.
// Indução à anestesia: Para pequenos animais a indução à anestesia é comumente realizada com a administração de propofol, alfaxalona, cetamina-midazolam, propofol-cetamina, etomidato ou, menos comumente, tiopental (BEDNARSKI, 2017). A indução anestésica por via intravenosa é vantajosa por promover rápida perda da consciência, o que possibilita a intubação endotraqueal. Alternativamente, pode-se utilizar a associação de anestésico dissociativo em dosagem alta e um benzodiazepínico, ou indução com agentes inalatórios com máscara, ou ainda indução com opioides em alta dosagem por via intravenosa. Contudo, essas técnicas alternativas podem ser utilizadas apenas em casos especiais, pois rotineiramente para cães e gatos saudáveis, essas alternativas não apresentam vantagens em comparação com a técnica padrão.
// Gatos: Para os gatos, a medicação pré-anestésica recomendada é a das fenotiazinas, como a levomepromazina e clorpromazina na dose de 0,5 mg/kg a 1 mg/kg, e acepromazina (0,2%) na dosagem de 0,1 mg/kg, por via intramuscular profunda. 
Em felinos, a via intravenosa nem sempre é recomendada pois, considerando sua agressividade e agilidade, põe em risco a mão do manipulador e o próprio paciente que pode fugir ou se machucar.
Anestesia barbitúrica: A anestesia barbitúrica é empregada em gatos, contudo, se o animal não for dócil, há necessidade de utilização de vias alternativas, como intraperitoneal e intrapleural, que não são eficientes em todas as situações, pois tem-se o risco de aplicações erradas nas vísceras, ou o risco de subdosagem. Em casos em que há necessidade de anestesia de duração ultracurta, podem ser utilizados os tiobarbituratos, na concentração de 2,5 e na dose de 25 mg/kg (MASSONE, 2019).
Anestesia volátil: A anestesia volátil é uma das técnicas mais seguras e eficientes para gatos. Diversos são os protocolos de anestesia volátil que podem ser aplicados em gatos, quando empregadade maneira mais grosseira, a anestesia volátil pode ser administrada por éter em uma Câmara de Hinz, na qual permite de forma acelerada imobilizar o animal através da vaporização do éter. Na rotina da clínica, a indução à anestesia geralmente é realizada com aplicação intramuscular de cetamina (15 mg/kg) e após 15 minutos a manutenção da anestesia se dá através de um agente volátil em circuito fechado (MASSONE, 2019). As concentrações de anestésicos voláteis em gatos variam conforme o agente indutor aplicado, o estado do animal ou a medicação pré-anestésica aplicada.
Anestesia dissociativa: A anestesia dissociativa em gatos permite, através da aplicação intramuscular, conter e prostrar os felinos sem gerar efeitos colaterais deletérios. Além disso, essa técnica anestésica para gatos apresenta como vantagem um maior poder de manipulação do paciente: a via de aplicação é intramuscular, analgesia cutânea, muscular e óssea; possibilita a exploração radiológica e semiológica; funciona como indutor de anestesia para manutenções com agentes voláteis; permite a presença de reflexos protetores entre outros.
Por outro lado, o uso dessa técnica para gatos tem como desvantagem: a elevação da pressão arterial e frequência cardíaca; elevação da frequência respiratória; liberação de catecolaminas; não permitir a realização de cirurgias abdominais e torácicas; não permite a intubação laringotraqueal.
Segundo Massone (2019), a dosagem indicada para gatos para anestesia dissociativa de duração rápida, é de 2 mg/kg a 6 mg/kg por via intravenosa de cetamina e de 15 mg/kg a 20 mg/kg de cetamina por via intramuscular, para duração média.
Anestesia local: A anestesia local em gatos dificilmente é recomendada, contudo pode ser realizada com a utilização de cloridrato de lidocaína em, no máximo, 7 mg/kg de dosagem. É utilizada apenas quando o estado do animal não permite outros tipos de protocolos anestésicos.
// Cães: A medicação pré-anestésica em cães é necessária em diversos momentos, como em casos de viagens, exames clínicos, exames radiológicos, manipulações ortopédicas, como coadjuvante da anestesia local, no auxílio da indução anestésica, entre outros. Massone (2019) indica para a medicação pré-anestésica em cães o uso de clorpromazina (1 mg/kg por via intramuscular), 30 a 40 minutos antes do procedimento; ou levomepromazina (1 mg/kg por via intramuscular), 30 a 40 minutos antes do procedimento; ou acepromazina (0,1 mg/kg por via intramuscular), 30 a 40 minutos antes do procedimento. Quando há a necessidade de um estado tranquilizante mais potente, ou seja, em casos de cães muito agitados e agressivos, indica-se associar esses medicamentos antes citados com midazolam (0,2 mg/kg por via intramuscular).
A indução anestésica em cães é realizada com fármacos de ação anestésica ultracurta, como os tiobarbituratos ou fármacos afins, como a cetamina. Não é recomendado após a indução a manutenção da anestesia com o próprio agente indutor, pois é desconfortável para o paciente com necessidade de recuperações mais demoradas. No Quadro 2 estão descritas algumas técnicas/protocolos anestésicos para cães, indicados por Massone (2019).
A manutenção anestésica com fármacos voláteis geralmente é efetuada com o auxílio de medicação pré-anestésica. Isso é o indicado devido a diversos fatores, como redução de custos; o éter anestésico acarretar estresse; a dificuldade de se colocar a máscara no cão para a indução; a poluição ambiental com halogenados; reduzir as altas concentrações de anestésicos voláteis halogenados no protocolo, pois eles levam a sensibilização do miocárdio, com consequente fibrilação cardíaca; a poluição ambiental com éter torna o ambiente sujeito a explosões. As técnicas (condutas) para anestesia geral e dissociativa em cães podem ser visualizadas no Quadro 3.
Todas essas condutas gerais e dissociativas merecem certos cuidados individuais e atenção com determinados detalhes, sendo indicadas para uma ou outra situação. 
PROTOCOLOS ANESTÉSICOS EM GRANDES ANIMAIS
// Ruminantes: Os ruminantes frequentemente necessitam de sedação e de anestesia para a realização de procedimentos clínicos. As características anatômicas e fisiológicas do animal, bem como seu temperamento, irão orientar o protocolo de indução anestésica escolhido. Em geral, os ruminantes aceitam bem a contenção física, a qual, associada à anestesia local ou regional, é frequentemente suficiente para possibilitar a realização de numerosos procedimentos. Outros procedimentos diagnósticos e cirúrgicos mais complexos exigem anestesia geral. De forma geral, independente da espécie/raça, os ruminantes na preparação pré-anestésica são orientados quanto ao jejum, determinação de parâmetros sanguíneos, realização do cateterismo venoso e aferição do peso corporal para cálculo de dosagens dos fármacos. 
// Sedação e contenção química: Para a realização da tranquilização ou sedação de ruminantes, se utilizam os fármacos acepromazina, agonistas dos receptores α2-adrenérgicos, pentobarbital, hidrato de cloral, diazepam e midazolam. Na Figura 5 pode-se observar as indicações de protocolos de sedação e tranquilização para ruminantes, segundo Massone (2019).
// Indução à anestesia em ruminantes: A anestesia geral pode ser induzida por técnicas injetáveis ou inalatórias. Os fármacos amplamente disponíveis incluem cetamina, guaifenesina, tiletamina-zolazepam, propofol, alfaxalona, pentobarbital, isoflurano e sevoflurano. Se disponíveis, os tiobarbitúricos e o halotano também podem ser usados. A anestesia pode ser induzida em pequenos ruminantes com peso abaixo de 50 kg a 100 kg por meio de máscara com isoflurano ou sevoflurano ou por meio de técnicas injetáveis. Em animais de maior porte, a anestesia pode ser induzida por técnicas intravenosas ou, se o temperamento do animal o exigir, por via intramuscular. 
// Manutenção da anestesia: A manutenção da anestesia em ruminantes pode ser realizada através de fármacos intravenosos, comumente cetamina-guaifenesina-xilazina, e, com menos frequência, propofol ou alfaxalona, ou com fármacos inalatórios e voláteis.
// Analgesia e monitoração do paciente: O paciente sempre deve ser monitorado durante a anestesia visando garantir a segurança do animal e a rápida e plena recuperação. Existem poucos fármacos aprovados para proporcionar analgesia em ruminantes domésticos. Embora os agonistas dos receptores α2-adrenérgicos possam proporcionar analgesia, seus efeitos comportamentais habitualmente limitam o seu uso nos ruminantes. Quando aplicáveis, os anestésicos locais podem ser administrados para dessensibilizar estruturas e tecidos. A administração epidural de agentes anestésicos locais e opioides pode ser apropriada para alguns procedimentos.
// Equinos: Para os equinos, a anestesia geral é desafiadora, pois é de alto risco para a espécie devido a diversas características anatômicas e fisiológicas. Previamente à escolha do protocolo anestésico a ser adotado, é necessário examinar o comportamento animal, uma vez que este será o ponto de partida para definir se ele requererá uma simples anestesia local sem medicação pré-anestésica, ou uma leve tranquilização com anestesia local ou, ainda, uma anestesia dissociativa e até, em casos extremos, uma anestesia geral.
Em intervenções nos membros posteriores, por menores ou mais simples que sejam, muitas vezes tornam a intervenção arriscada, especialmente em animais de temperamento nervoso, requerendo readequação da técnica a ser empregada.
Em animais mais ariscos, é necessária a aplicação de tranquilizante por via intravenosa, com o animal em pé, pois eles não permitem nem mesmo a aproximação. Nestes casos, sugere-se o derrubamento pelo método tradicional e, em seguida, a aplicação de uma medicação pré-anestésica adequada, evitando-se riscos fatais para o animal e para o profissional. No Quadro 4, estão indicados os fármacos usados para contenção química, analgesia ou medicação pré-anestésica em equinos em estação, segundo reportado por Bettschart-Wolfensberger (2017).
Para realizara indução à anestesia em equinos, a cetamina é o fármaco de indução anestésica preferido em equinos. A anestesia, quando induzida de forma adequada, proporciona que o equino assuma lentamente o decúbito esternal e, em seguida, lateral. A cetamina, apesar de ser o fármaco preferido, tem desvantagens em comparação a outros fármacos, pois promove um relaxamento inadequado e hipnose quando administrada isoladamente. Por isso se utiliza a associação de sedativos prévios para minimizar esses efeitos indesejáveis da cetamina. 
Além disso, o uso de relaxantes musculares de ação central melhora significativamente a qualidade da indução nos equinos. Há diversos fármacos que podem ser utilizados na indução anestésica para equinos, nas mais diferentes situações e tipos de pacientes, no Quadro 5 estão indicados alguns protocolos de indução anestésica, baseado em Bettschart-Wolfensberger (2017).
Após a indução, a anestesia em equinos, há procedimentos utilizados para a manutenção da anestesia. O uso de vários fármacos em associação é denominado anestesia balanceada. O uso de anestesia apenas inalatória está sendo substituído pelo uso da associação com sedativos, analgésicos e relaxantes musculares, administrados por infusão ou por administração repetida de bolus. Essa técnica é denominada anestesia intravenosa parcial (AIVP) e é utilizada quando não se usa nenhuma anestesia inalatória. Porém, se forem administrados apenas fármacos por via intravenosa, a anestesia é denominada anestesia intravenosa total (AIVT).
Após a realização da anestesia propriamente dita, os cuidados necessários com o monitoramento do paciente e especial atenção à recuperação do equino são necessários, seguindo as orientações descritas no conteúdo da disciplina.
SINTETIZANDO Nesta unidade iniciamos o estudo descrevendo as características da anestesia geral inalatória, orientando o uso mais adequado dessa técnica na anestesia veterinária e ressaltando a importância dos anestésicos voláteis na manutenção da anestesia, e como essa etapa do processo anestésico é importante para a eficiência e segurança do paciente. 
Posteriormente discutimos as características da anestesia local e regional, indicando as principais aplicações dessa abordagem anestésica, e orientando sobre os principais fármacos e características exigidas desses fármacos utilizados nesse tipo de anestesia. Ainda estudamos as características dos miorrelaxantes de ação periférica.
No terceiro tópico da unidade entramos de forma mais objetiva e focada nas técnicas de anestesia local utilizadas em pequenos e grandes animais. Descrevemos de forma detalhada e objetiva as seguintes técnicas anestésicas locais: tópicas, infiltrativa, perineural, espinhal, intravenosa e intra-articulares. Assim, ao final desse tópico, estávamos informados a respeito das indicações e cuidados que cada tipo de técnica de anestesia local exige.
Ao chegar no quarto tópico desta unidade, descrevemos alguns protocolos anestésicos para pequenos animais e grandes animais. Aqui priorizamos algumas orientações técnicas mais importantes e objetivas pois há, na literatura, uma vasta gama de informações que poderiam estar disponíveis aqui, mas pela alta densidade de conteúdo não puderam ser detalhadas completamente. Ainda assim, a base das técnicas/protocolos adotados na anestesia de pequenos e grandes animais foram abordados, e indicações de leitura foram realizadas. Com isso, chegamos ao fim de nossa síntese das informações.