AVA Unidade 2 - Tipos de anestesia

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Unidade 2 - Tipos de anestesia, planos anestésicos e equipamentos
Anestesia dissociativa
Neste tópico da disciplina de Anestesiologia Veterinária iremos discutir acerca das características da anestesia dissociativa, como o momento adequado de se escolher esta técnica anestésica e quais os cuidados que devem ser tomados durante a aplicação do método.
A anestesia dissociativa é caracterizada pelo estado anestésico induzido por fármacos derivados das cicloexaminas, que induzem a interrupção na transmissão ascendente cerebral sem promover depressão generalizada do cérebro. Ainda tem como característica a indução de catalepsia, hipertonia muscular, manutenção dos reflexos protetores, resposta a estímulos sensórios, nistagmo, midríase e analgesia somática.
Sabemos que cada técnica anestésica apresenta suas peculiaridades e, com isso, conseguimos definir qual é a mais indicada para uma determinada situação. Além disso, os riscos associados e o tipo de paciente também devem ser considerados. Por esse motivo, veremos algumas especificidades da anestesia dissociativa a seguir.
CARACTERÍSTICAS E APLICAÇÃO DA ANESTESIA DISSOCIATIVA
A anestesia dissociativa caracteriza-se por induzir o paciente à catalepsia, analgesia, catatonia e amnésia. Contudo, nem sempre ocorre a perda de consciência. Os anestésicos dissociativos provavelmente produzem esse estado interferindo na transmissão dos sinais sensoriais de entrada para o córtex cerebral e interferindo na comunicação entre as diferentes partes do sistema nervoso central (DUGASSA; FROMSA, 2018). 
A anestesia dissociativa é indicada principalmente para intervenções cirúrgicas de curta duração, como em casos de biópsias, amputações, suturas, entre outros.
De forma geral, a anestesia dissociativa causa a dissociação do ambiente com apenas sono superficial mediado pela interrupção da transmissão neuronal do inconsciente para partes conscientes do cérebro. Durante esse tipo de anestesia, o animal é capaz de manter os reflexos faríngeo, laríngeo, corneano, palpebral e de deglutição, com os olhos abertos. Ainda ocorre o aumento do tônus muscular do paciente e movimento muscular involuntário espontâneo, além da boa analgesia somática, com salivação e lacrimejamento.
Os anestésicos dissociativos mais utilizados em animais domésticos e silvestres na rotina veterinária são a cetamina e a tiletamina (DUGASSA; FROMSA, 2018). Para a realização de intervenções cirúrgicas intra-abdominais e intratorácicas, há a necessidade de associar o fármaco anestésico dissociativo com algum analgésico, pois apenas o anestésico não irá produzir analgesia suficiente.
Um exemplo muito utilizado da associação é a cetamina com a xilazina, que em conjunto produzem anestesia adequada para intubação endotraqueal, endoscopia gastrointestinal e a maioria dos procedimentos menos invasivos. Outras combinações, como cetamina com medetomidina ou dexmedetomidina, promovem a imobilização, analgesia e excelente relaxamento muscular do paciente por 60 minutos (NATALINI, 1993).
// Cetamina:
A cetamina, ou cloridrato de cetamina, como pode ser vista em sua forma molecular e composição química na Figura 1, é um anestésico dissociativo não barbitúrico de ação rápida. A cetamina é um líquido, e a forma mais potente de administrá-la é por injeção intramuscular ou intravenosa. Há o risco da perda de controle motor antes que a injeção seja concluída (HIROTA; LAMBERT, 2011).
A cetamina está disponível como uma mistura racêmica associada a conservantes, como cloreto de benzetônio e clorobutanol. A farmacocinética é caracterizada por meia-vida de distribuição e eliminação curtas. O seu metabolismo ocorre no fígado pelo sistema citocromo P450, e seu principal metabólito, a norcetamina, pode estar relacionado a efeitos prolongados de analgesia, sendo que a eliminação ocorre por via renal (LUFT; FLORENTINO, 2005).
Os efeitos anestésicos clássicos são mais bem descritos como resultantes da depressão dose-dependente do sistema nervoso central, que determina o estado dissociativo. Este é caracterizado por analgesia profunda e amnésia, mas sem a perda da consciência em diversos casos. Como principal característica, o paciente fica indiferente ao ambiente, mesmo que esteja dormindo. Essa catalepsia ocorre por mecanismos que incluem inibição eletrofisiológica das vias talâmicas e estimulação do sistema límbico (IVANI; VERCELLINO; TONETTI, 2003). Basicamente, os receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato) são os responsáveis pelas áreas pós-sinápticas devido à ação da cetamina, que reduz a estimulação do sistema nervoso central.
EXPLICANDO NMDA é um receptor ionotrópico ativado pelo glutamato, o mais abundante neurotransmissor excitatório do SNC. O canal é permeável ao cálcio, ao sódio e ao potássio, em menor grau. O magnésio bloqueia o canal em repouso de maneira voltagem-dependente, e a abertura ocorre somente mediante despolarização e ligação simultânea dos agonistas. A cetamina liga-se ao receptor da fenciclidina no canal NMDA e inibe a ativação do canal pelo glutamato de maneira não competitiva. Há evidências sugerindo que o receptor NMDA é importante na indução e manutenção da sensibilização central durante a dor.
A cetamina possui diversas propriedades clinicamente benéficas, como potenciação da analgesia de opioides, prevenção da tolerância aguda induzida por opioides e isquemia espinhal, ações anti-inflamatórias, efeitos preventivos na memória, consciência durante a anestesia geral e ações antitumorais (HIROTA; LAMBERT, 2011), mostrando-se, assim, um anestésico potente e eficiente para diversos tipos de situações.
// Tiletamina:
A tiletamina é um dos anestésicos dissociativos mais utilizados. É classificada farmacologicamente como um antagonista do receptor NMDA. Quimicamente relacionado à cetamina, o cloridrato de tiletamina apresenta-se em forma de cristais brancos inodoros. Sua utilização na medicina veterinária ocorre, geralmente, em combinação com Telazol ou Zoletil (tiletamina/zolazepam, 50 mg/mL cada, em frasco injetável de 5 mL) como anestésico injetável para uso em cães e gatos. Telazol é um dos únicos produtos de tiletamina disponíveis comercialmente no mundo. Essa substância é contraindicada para pacientes com doenças no sistema nervoso central, hipertireoidismo, doença cardíaca, doença pancreática ou renal, gestação, glaucoma ou lesões oculares penetrantes.
Na Figura 2 estão disponíveis as dosagens recomendadas de tiletamina/zolazepam e cetamina para animais de criação/fazenda.
ANESTESIA DISSOCIATIVA EM CÃES
Os anestésicos dissociativos podem ser administrados por via intravenosa ou intramuscular para produzir uma variedade de efeitos, desde sedação até anestesia. A indução da anestesia apenas com cetamina pode causar rigidez muscular, movimento espontâneo e excesso de dor no período de recuperação. Portanto, geralmente é administrada com outro fármaco, como um benzodiazepínico. Já a tiletamina é fornecida em combinação com o zolazepam, então, não há necessidade de benzodiazepínico adicional para administração intravenosa. As associações intramusculares de cetamina e tiletamina/zolazepam são frequentemente combinadas com um agonista do receptor α2-adrenérgico e um opioide para produzir excelente imobilização com relaxamento muscular e analgesia (HOLMSTRÖM; ÅKESON, 2004).
As dosagens indicadas de anestésicos dissociativos para cães e seus efeitos podem ser observados na Tabela 1.
ANESTESIA DISSOCIATIVA EM GATOS
Os anestésicos dissociativos são utilizados para produzir sedação e anestesia em gatos. Esses medicamentos podem ser administrados por via intravenosa ou intramuscular, e a cetamina também pode ser absorvida pela mucosa oral.
Em gatos particularmente frágeis, a cetamina pode ser borrifada na boca para induzir efetivamente a sedação e facilitar a indução da anestesia. Geralmente ocorre salivação abundante devido ao sabor amargo e/ou baixo pH da cetamina. Agonistas do receptor α2-adrenérgico, benzodiazepínicos e/ou acepromazina são comumente administrados em combinação com cetamina intramuscular. A combinaçãode dexmedetomidina, cetamina e um opioide produz excelente anestesia e relaxamento muscular (DUGASSA; FROMSA, 2018).
As dosagens indicadas de anestésicos dissociativos para gatos e seus efeitos podem ser observados na Tabela 2.
Anestesia geral intravenosa
Neste tópico, iremos abordar as características da anestesia geral intravenosa, em que situação se deve escolher essa abordagem e quais detalhes merecem maior atenção do profissional anestesiologista para a sua aplicação correta, segura e eficaz da técnica.
A anestesia geral intravenosa é realizada, geralmente, com o objetivo de promover um estado de miorrelaxamento, perda de reflexos, analgesia e inconsciência, sendo também muito utilizada em clínicas veterinárias para indução da anestesia inalatória.
CARACTERÍSTICAS E APLICAÇÃO DA ANESTESIA GERAL INTRAVENOSA
A anestesia geral intravenosa pode levar o paciente a um estado que vai desde a sonolência até o coma. O efeito irá depender de diversos fatores, como: tipo de fármaco anestésico utilizado, dosagem do fármaco, velocidade de administração, estado clínico do animal e nível de consciência, equilíbrio ácido-básico, já que o estado de acidose pode potencializar o efeito de fármacos barbitúricos, tolerância do paciente ao fármaco de escolha, que será influenciado diretamente pelas características do paciente, como raça e idade, e também pela interação com outros fármacos administrados.
Os fármacos anestésicos injetáveis, em sua maioria, produzem inconsciência no paciente por atuar na depressão do córtex cerebral e, de forma generalizada, não devem ser administrados por via subcutânea, pois podem causar necrose e perda tecidual devido à alcalinidade característica dos componentes.
A anestesia total intravenosa é uma técnica de anestesia geral baseada na combinação de agentes administrados exclusivamente por via intravenosa (IV), sem a utilização de agentes inalatórios. A vantagem é que a administração dos anestésicos totalmente por essa via é mais estável hemodinamicamente, reduzindo, assim, o estresse cirúrgico. Como desvantagens, observamos que esse tipo de abordagem pode aumentar o período de recuperação e, também, há a possibilidade de variação individual da resposta aos fármacos pelo paciente devido à farmacocinética do anestésico intravenoso (HATSCHBACH et al., 2008).
A anestesia geral intravenosa é realizada com a administração de fármacos anestésicos parentais combinados. Os medicamentos que funcionam bem com essa técnica são os que atingem de forma rápida a concentração plasmática terapêutica. Além disso, apresentam comportamento in vivo previsível e a metabolização ocorre rapidamente de forma consistente, evitando o acúmulo do anestésico no organismo do animal (RAFFE, 2020).
Essa técnica é uma excelente opção de anestesia de curta duração em animais atendidos em emergências, como em casos de desbridamento de feridas, laceração, atendimento de fraturas, aplicação de curativo ou talas, obstrução urinária e descompressão gástrica. Isso porque a anestesia intravenosa total permite que o profissional mantenha o animal anestesiado e sedado de forma consistente, gerando uma maior eficiência e rapidez no procedimento. 
Conforme sugerido por Lerche (2013), a anestesia intravenosa total apresenta diversos benefícios em comparação com a anestesia inalatória:
· Fácil de usar;
· Custo reduzido, pois não é necessário equipamento anestésico caro;
· Útil para fornecer anestesia distante de uma fonte de oxigênio;
· Não há necessidade de eliminação ou risco de exposição do operador a gases anestésicos inalantes;
· Melhor função cardiovascular;
· Resposta de menor estresse;
· A recuperação é geralmente mais suave e previsível.
COMO ATINGIR UMA CONCENTRAÇÃO DE FÁRMACO DESEJADA NO PACIENTE?
Na prática da aplicação de anestésicos gerais intravenosos, deve ser considerado que no início da anestesia a concentração plasmática dos fármacos é zero, e, com isso, um certo cuidado no manejo geral do procedimento deve ser adotado, e a fim que uma concentração terapêutica do fármaco seja estabelecida, uma dose inicial deve ser administrada por via intravenosa. Para que a concentração plasmática seja estável, as taxas de administração podem variar de acordo com o paciente e com o fármaco utilizado. 
Na prática da aplicação de anestésicos gerais intravenosos, deve ser considerado que no início da anestesia a concentração plasmática dos fármacos é zero, e, com isso, um certo cuidado no manejo geral do procedimento deve ser adotado, e a fim que uma concentração terapêutica do fármaco seja estabelecida, uma dose inicial deve ser administrada por via intravenosa. Para que a concentração plasmática seja estável, as taxas de administração podem variar de acordo com o paciente e com o fármaco utilizado. 
Embora pareça simples em princípio, essa administração inicial pode ser desafiadora, visto que a redistribuição compartimental, a biotransformação e a depuração de um medicamento começam imediatamente após a administração. O objetivo é combinar, da melhor forma, a taxa de distribuição com a redistribuição compartimental do fármaco, biotransformação e depuração, para atingir uma concentração plasmática em estado estacionário durante a anestesia (NIMMO et al., 2018).
As dosagens indicadas de anestésicos gerais para a anestesia total intravenosa podem ser observadas na Tabela 3.
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS
// Propofol
O propofol, como pode ser visto em sua forma molecular e composição química na Figura 4, é um fármaco ideal para anestesia total intravenosa. Ele apresenta alta flexibilidade de dosagem, produzindo um espectro de respostas variam entre uma leve sedação à sedação profunda com relaxamento muscular. O propofol é metabolizado de maneira consistente e rápida, resultando em uma meia-vida curta in vivo após administração de dose única. Essa meia-vida curta faz com que o paciente tenha uma rápida recuperação após a interrupção da infusão do medicamento. Por essas razões, o propofol é um fármaco básico na anestesia total intravenosa, tanto de humanos quanto de animais.
// Opioides
Os opioides, comumente utilizados na anestesia total intravenosa, incluem o fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil. Todos compartilham a característica de produzir um efeito rápido após uma dose de carga inicial e manter os níveis plasmáticos em estado estacionário durante o procedimento, devido à sua rápida biotransformação e eliminação. O principal opioide utilizado nessa técnica, na veterinária, é o fentanil. Assim como o remifentanil, ele produz um efeito rápido após a dose de ataque inicial. Um dos efeitos indesejáveis dos opioides é a irregularidade na manutenção dos efeitos esperados, especialmente após a dosagem de infusão. Se isso ocorrer, a taxa de infusão deve ser ajustada a fim de restaurar o conforto do paciente e a estabilidade fisiológica (RAFFE, 2020).
Estágios e planos anestésicos
Agora iremos detalhar os principais fatores que devem ser monitorados na avaliação do estágio anestésico, descrever a classificação desses estágios e planos, bem como discutir a importância da monitoração da anestesia no paciente.
De forma objetiva, os estágios e planos anestésicos podem ser descritos como um conjunto de sinais associado a variáveis fisiológicas, que é utilizado com o intuito de caracterizar a profundidade anestésica do paciente.
Assim, vamos discutir quais os fatores que devem ser considerados durante a avaliação de um paciente, descrever quais os tipos de estágios e planos anestésicos geralmente considerados pela literatura especializada em anestesia veterinária e entender a importância da monitoração do estágio anestésico do paciente, para se ter maior controle e segurança do procedimento.
Qualquer procedimento anestésico tem como um dos fatores essenciais para eficácia e segurança do processo a monitoração do paciente. Como medicamentos utilizados para proporcionar inconsciência e analgesia, eles também acabam levando o animal à depressão cardiopulmonar. Assim, o sucesso do procedimento vai depender da escolha deum protocolo anestésico adequado, além da manutenção da perfusão e oxigenação tecidual. Dentre os diversos parâmetros que devem ser monitorados durante o procedimento, podemos citar alguns principais, como a circulação, oxigenação, ventilação e temperatura.
O monitoramento do paciente deve ser realizado de maneira contínua e consistente em todo o procedimento, e toda avaliação deve ser registrada em uma ficha de controle do paciente ou planilha. O monitoramento deve ser iniciado desde o momento da administração da medicação pré-anestésica até o momento da recuperação à anestesia. Isso irá permitir que o profissional anestesista consiga observar qualquer tipo de alteração de forma rápida e também irá acelerar a tomada de decisão e atuação para resolver qualquer problema que esteja acontecendo, consequentemente reduzindo de forma drástica a possibilidade de danos maiores posteriores.
FATORES CONSIDERADOS PARA AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO ANESTÉSICO
Alguns fatores podem ser considerados essenciais durante a avaliação do paciente para determinação do estágio e plano anestésico. Assim, vamos descrever esses fatores com base no determinado por Massone (2019):
Espécie animal: A resposta do paciente aos anestésicos irá variar de acordo com a espécie em questão. Por exemplo, o desaparecimento do reflexo palpebral no cão é indicativo do 2º plano do estágio III, diferentemente do gato, que ocorre entre o 3º e 4º planos do mesmo estágio, o que indicaria início do choque bulbar. Os gatos ainda apresentam o desaparecimento do reflexo laringotraqueal tardiamente, em comparação com as outras espécies animais, dificultando a intubação orotraqueal.
Além disso, um detalhe muito importante para ser analisado em função da espécie é o reflexo pupilar, como podemos ver na Figura 5, pois o tamanho (midríase e miose) e sua conformação variam entre as espécies, sendo concêntrica no homem, no cão, no suíno, no coelho, no rato e no camundongo, transversal nos felinos e longitudinal nos equinos e ruminantes.
Fármacos: Os planos anestésicos são mais bem individualizados com a utilização dos anestésicos voláteis, pois, em função do plano, permitem aumentar ou diminuir o aprofundamento anestésico, o que é muito vantajoso e buscado, considerando-se o estado do paciente ou mesmo o risco cirúrgico. Um exemplo são os fármacos barbitúricos, principalmente o tiobarbiturato, que quando utilizados após a medicação pré-anestésica, apresentam todos os planos anestésicos de forma homogênea, indo desde a anestesia superficial até a profunda.
Suscetibilidade do paciente ao fármaco: Além da suscetibilidade individual que pode existir em função de qualquer fármaco anestésico para as diferentes espécies de animais, ainda há algumas especificidades, como a sensibilidade de algumas raças de suínos ao halotano, em especial as raças Landrace e Pietrain. Isso faz com que não seja possível, por vezes, identificar os planos anestésicos em algumas linhagens de Landrace, indicando que a sensibilidade é de origem genética.
Estado físico do paciente: A avaliação do estado físico do animal é de suma importância, já que em animais debilitados e desnutridos os planos profundos de anestesia são alcançados rapidamente, levando o animal ao risco de intoxicação anestésica. Isso não acontece em animais com sobrepeso, pois nestes, a indução barbitúrica como medida cautelar deve ser mais demorada, por serem esses anestésicos extremamente lipossolúveis.
Outra característica que deve ser levada em consideração é a idade do paciente. Em animais idosos (devido à dificuldade na metabolização) ou muito jovens (pelas alterações hemodinâmicas), os planos profundos de anestesia são alcançados rapidamente com doses menores de fármacos.
Tipo de intervenção cirúrgica: Em cada tipo de cirurgia, deve ser considerada toda a estrutura envolvida, visto que para cada uma existe uma escala de sensibilidade. Evita-se assim, planos profundos desnecessários que podem ser prejudiciais ao paciente.
Influência da concentração alveolar mínima: É aceita como a concentração alveolar mínima de anestésico a uma atmosfera de pressão capaz de produzir ausência de resposta em pelo menos 50% de animais submetidos a um estímulo nocivo. Por isso, cada anestésico volátil apresenta sua própria concentração alveolar mínima. Esse parâmetro é uma forma de avaliar a potência do anestésico.
PRINCIPAIS REFLEXOS AVALIADOS NA ANESTESIA ANIMAL
A avaliação da profundidade anestésica, em pequenos animais, deve ser realizada inicialmente pela observação do paciente antes do procedimento, quando ainda íntegro e com seus próprios reflexos normais. Essa avaliação servirá como controle para distinguir as alterações nos reflexos após a administração dos anestésicos.
Para os pequenos animais, os principais reflexos que devem ser avaliados durante a anestesia, segundo relatado por Massone (2019), são:
1. Reflexos oculopalpebrais: São os reflexos que ocorrem nas pálpebras, córneas e pupilas, e são importantes, pois, à medida que vão desaparecendo (pálpebra e córnea) ou se alterando (pupila), indicam um plano anestésico. O reflexo palpebral é observado tocando-se discretamente a comissura nasal da pálpebra e observando-se o seu fechamento. O reflexo pupilar é observado com o auxílio de uma lanterna cujo feixe de luz causará o estímulo fotomotor. O reflexo da córnea deve ser verificado com cuidado para não causar lesão no local
2. Reflexo interdigital: É indicativo do início de planos cirúrgicos e começa a desaparecer no 2º plano do estágio III. Seu teste é realizado pressionando-se a membrana interdigital com as unhas, e, a partir disso, o animal irá recolher o membro devido ao estímulo doloroso se ainda não estiver sob o efeito de analgesia;
3. Reflexo laringotraqueal: A ausência desse reflexo pode permitir ou não a introdução da sonda endotraqueal e geralmente é alcançada após a administração de barbitúricos ou anestesia volátil por máscara;
4. Reflexos cardíacos: A observação da frequência ou do tipo de batimento cardíaco indica o plano anestésico ou a contratilidade. A indução anestésica por barbitúricos promove bloqueio vagal com aumento da taquicardia. Já os demais anestésicos, de modo geral, promovem a depressão do centro vasomotor, com redução da contratilidade cardíaca ou até levando ao estado de bradicardia, indício que antecede o choque bulbar;
5. Reflexos respiratórios: A observação da qualidade e da quantidade dos movimentos respiratórios está diretamente ligada à sequência dos estágios e planos anestésicos, em função da profundidade anestésica. Esta se inicia com excitação ou delírio, com uma respiração arrítmica, dessincronizada e entrecortada. Com a passagem para planos mais profundos, há um aumento da amplitude, levando à redução da frequência para manter o volume por minuto e a respiração passar a ser toracoabdominal. Quando ocorre o bloqueio dos músculos intercostais, a respiração se torna abdominocostal (geralmente entre o 2º e 3º plano), para logo em seguida se tornar uma respiração abdominal superficial apenas (no 4º plano do estágio III), evoluindo posteriormente para respiração diafragmática. Em um último momento, a respiração se torna laringotraqueal, pois usará apenas o ar contido no espaço morto anatômico. É importante salientar que, se chegar a esse ponto, o animal já vai estar descerebrado e não terá recuperação. Por isso, é fundamental o controle da respiração, pois antes de qualquer parada cardíaca, ocorre parada respiratória quando há sobredose do anestésico. Assim, esse reflexo é importante para avaliação do estágio de anestesia e para controle de segurança do animal.
Em animais de médio e grande porte, há uma maior variação nos reflexos observados devido às peculiaridades entre as espécies. Os principais reflexos que devem ser avaliados durante a anestesia, segundo relatado por Massone (2019), são:
1. Reflexos oculopalpebrais: O reflexo da pálpebra é similar entre as espécies, contudo, o reflexo da pupila varia em equinos, bovinos e pequenos ruminantes, pois neles a presença de miose (longitudinal)é indício de plano profundo (3º plano do estágio III), e ainda há a presença de nistagmo nos equinos, o que indica os 1º e 2º planos do estágio III nessa espécie;
2. Reflexos digitais: Em equinos, os reflexos digitais não são verificados devido à anatomia do casco, enquanto em bovinos e pequenos ruminantes, o teste é realizado abrindo-se o casco;
3. Reflexo laringotraqueal: Esse reflexo nos animais de médio e grande porte é similar ao dos pequenos animais;
4. Reflexos cardíacos: Os reflexos cardíacos também são similares aos descritos para os pequenos animais;
5. Reflexos respiratórios: Os reflexos respiratórios nos bovinos são abdominocostais e são reflexos vitais, pois, em cirurgias demoradas, ocorre a dilatação dos compartimentos gástricos por gases, que acabam pressionando o diafragma e dificultando a respiração costal, mascarando o reflexo respiratório, sendo que nesses casos a introdução da sonda gástrica é necessária. Em equinos, os reflexos respiratórios são costoabdominais e a espécie é menos sensível a problemas relacionados à respiração;
6. Reflexo anal: Este reflexo fica ausente nos equinos entre o 3º e 4º planos, o que não é conveniente, tendo em vista que a presença desse reflexo com menor resposta ao estímulo doloroso é preferível do que sua ausência.
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS E PLANOS ANESTÉSICOS
Os estágios e planos anestésicos foram classificados, primeiramente, para a anestesia com éter por meio do esquema clássico proposto por Guedel (1951). Posteriormente, essa classificação foi adaptada para outros fármacos anestésicos. No Diagrama 1, podemos observar com detalhamento essa classificação.
Como observamos, o estágio III é dividido em quatro planos diferentes, como mostra a o Quadro 1.
Além dos estágios e planos classificados por Guedel, atualmente, têm sido adotadas uma caracterização e uma nomenclatura mais flexíveis:
Equipamentos e circuitos anestésicos
O conhecimento acerca dos equipamentos de anestesia é essencial, pois qualquer falha no circuito anestésico ou erro de manuseio, por negligência ou desconhecimento, pode levar o paciente a uma complicação fatal. Com isso, é crucial que os profissionais da anestesia realizem uma revisão cuidadosa dos equipamentos básicos, principalmente de reanimação, antes de iniciar qualquer tipo de procedimento, mesmo que seja algo simples. De uma forma geral, os equipamentos e circuitos anestésicos são projetados para fornecer com precisão a quantidade adequada de oxigênio e de agente volátil ao paciente.
A realização de um procedimento anestésico seguro depende cada vez mais de equipamentos elétricos e mecânicos. Por isso, é essencial que o anestesista entenda do funcionamento destes e dos cuidados necessários na sua manipulação.
Há disponível uma vasta quantidade de equipamentos que pode ser utilizada em procedimentos anestésicos, assim como literatura especializada com um conteúdo denso e rico em detalhes para o estudo mais aprofundado do tema.
DICA Para um estudo mais aperfeiçoado sobre o equipamento anestésico, indico a unidade 3 (Equipamento Anestésico) do livro Anestesiologia e Analgesia Veterinária. Trata-se de um material completo que pode servir para sua especialização no conhecimento desse tema.
EQUIPAMENTOS BÁSICOS EM CENTROS CIRÚRGICOS
Alguns equipamentos são indispensáveis para uma clínica veterinária que abriga centro cirúrgico. O Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV) apresenta algumas regras para estabelecimentos veterinários que devem ser cumpridas para o exercício legal do estabelecimento.
CONTEXTUALIZANDO A Resolução n. 1275/2019, do Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV), foi a ultima resolução publicada que definiu regras e requisitos que cada tipo de estabelecimento veterinário deve cumprir para seu exercício legal.
Dentre os diversos equipamentos que compõem o centro cirúrgico de uma clínica veterinária, estão:
· Mesa cirúrgica impermeável, com bordas e dispositivo de drenagem de fácil higienização;
· Equipamentos para anestesia inalatória, com ventiladores mecânicos;
· Equipamentos para monitorização anestésica com, no mínimo, temperatura corporal, oximetria, pressão arterial e eletrocardiograma;
· Bombas de infusão;
· Sistema de iluminação emergencial própria;
· Foco cirúrgico;
· Instrumental para cirurgia em qualidade e quantidade adequadas à rotina;
· Aspirador cirúrgico;
· Mesa auxiliar;
· Paredes impermeabilizadas de fácil higienização, observada a legislação sanitária pertinente;
· Sistema de provisão de oxigênio;
· Equipamento básico para intubação endotraqueal compreendendo, no mínimo, tubos traqueais e laringoscópio;
· Sistema de aquecimento (colchão térmico).
A verificação do funcionamento de todos os equipamentos na rotina clínica, assim como a manutenção dos equipamentos e a higienização, aliadas ao conhecimento do profissional, são fundamentais para que se tenha precisão no uso e para a segurança do paciente. 
O profissional deve estar sempre atento às novidades apresentadas no mercado, pois o desenvolvimento tecnológico acelerado do mundo atual faz com que novidades sejam lançadas constantemente e novas tecnologias estejam disponíveis para que o veterinário e o anestesista tenham todo o suporte de aparatos para a realização dos procedimentos, elevando cada dia mais a precisão dos processos.
EQUIPAMENTO E CIRCUITO ANESTÉSICO
Os aparatos e equipamentos para anestesia são diversos, sendo que há uma variedade de produtos para o suporte respiratório, dispositivos para a liberação de oxigênio, aparelhos de anestesia, sistemas de limpeza, ventiladores e equipamentos para monitoração do paciente.
Os aparatos e equipamentos para anestesia são diversos, sendo que há uma variedade de produtos para o suporte respiratório, dispositivos para a liberação de oxigênio, aparelhos de anestesia, sistemas de limpeza, ventiladores e equipamentos para monitoração do paciente.
Estes equipamentos que compõem o circuito anestésico são indispensáveis para a realização da anestesia inalatória, por exemplo, pois transformam o anestésico da forma líquida em vapor. A escolha do equipamento irá variar de acordo com o paciente em questão, contudo, alguns detalhes são essenciais independentemente da espécie.
// Acesso às vias aéreas: Para a realização da anestesia inalatória, é necessário que as vias áreas do paciente estejam desobstruídas, ainda mais, que a própria anestesia geral desligue os reflexos protetores (no caso o laringotraqueal). Assim, é fundamental manter o paciente intubado e, para isso, geralmente é utilizado algum tipo de sonda endotraqueal (ver detalhes na Figura 7). Também é possível utilizar as sondas supraglóticas, equipadas com máscaras laríngeas, que são bem adaptadas em pequenos animais como roedores e gatos ou cães de pequeno porte. Essas sondas funcionam vedando a entrada da glote, sem penetrar na traqueia.
Por mais que exista uma variedade de equipamentos para intubação, esse procedimento pode não ser possível em algumas espécies. Nesse caso, são utilizadas máscaras faciais, que podem manter o fluxo anestésico e de gases medicinais, mas não garantem que as vias aéreas fiquem desobstruídas.
// Gases medicinais: Os gases medicinais são importantes pois vão carrear o anestésico ao paciente e manterão a taxa de oxigênio em concentrações adequadas. Na veterinária, utiliza-se basicamente o oxigênio e o ar comprimido, os quais podem ser obtidos por cilindros. Estes são identificados com diferentes cores para cada gás e tipo (como podemos observar na Fig. 10).
// Fluxômetros e rotâmetros: São utilizados para controlar o fluxo de gás fresco enviado ao paciente, sendo diferenciados pela precisão dos dois equipamentos. O rotâmetro é escalonado em mL/min e o fluxômetro em L/min, mas ambos têm a mesma função e são específicos para cada gás medicinal.
// Vaporizadores: São os componentes em que o anestésico inalatório é armazenado. O mais indicado é o vaporizador calibrado, o qual nos dá a concentração de anestésico que é enviada na mistura de gases. A condicionante desses vaporizadores éque eles são específicos para cada gás anestésico, ou seja, não podemos utilizar medicamentos diferentes no mesmo vaporizador. Além do vaporizador calibrado, há os vaporizadores universais, que podem ser utilizados com vários anestésicos inalatórios, contudo, ele não é preciso quanto à concentração de anestésico enviada e pode variar de acordo com as condições ambientais. Com isso, a utilização dos vaporizadores universais faz com que o anestesista tenha controle da anestesia apenas baseado nos planos anestésicos do paciente. 
// Circuitos anestésicos: Após o estabelecimento do fluxo de fases e da quantidade de anestésico administrado, temos os circuitos anestésicos. Estes não são universais, tendo que ser adaptados para as diferentes espécies. Podem ser classificados como reinalatórios e não reinalatórios.
· Os circuitos reinalatórios são aqueles que permitem que o gás expirado seja reaproveitado. Com isso, há economia de anestésico, de gases medicinais e menor poluição ambiental. Esse circuito deve ser sempre priorizado devido às suas vantagens, contudo, não é ideal para pacientes com menos de 5 kg, pois a capacidade ventilatória destes não é suficiente para vencer a resistência mecânica do circuito.
· Já os circuitos não reinalatórios são indicados para pacientes com menos de 5 kg, são simples, basicamente formados por uma traqueia corrugada e um balão reservatório. Apresenta como vantagem a resistência mecânica praticamente nula.
// Balão reservatório: O balão reservatório é a peça distensível do circuito. O ideal é que se tenha um balão de tamanho médio.
// Válvula de escape (pop-off): A válvula de escape é uma peça comum nos circuitos e visa, basicamente, remover parte do fluxo de gases do sistema. No caso dos circuitos não reinalatórios, todo o gás fresco deve ser removido, assim, a válvula fica total ou parcialmente aberta durante o procedimento anestésico.
Todo gás que será eliminado deve, preferencialmente, ser filtrado, a fim de evitar poluição ambiental residual. Existem alguns filtros à base de carvão ativado que retêm o anestésico e demais compostos químicos antes de liberar o gás para o ambiente. Contudo, há também os sistemas passivos (que são a maioria no Brasil e em diversos países), que fazem apenas a eliminação do gás da sala, não sendo o ideal devido à possibilidade de contaminação ambiental.
SINTETIZANDO
Iniciamos esta unidade descrevendo as características da anestesia dissociativa, indicando em quais momentos essa técnica deve ser escolhida, assim como seus benefícios e limitações. Vimos a importância da cetamina nesse tipo de procedimento e também de outros fármacos alternativos que podem ser utilizados em conjunto. Estabelecemos, de acordo com a literatura, dosagens recomendadas de fármacos dissociativos para cães, gatos e animais de fazenda.
Posteriormente, descrevemos as características da anestesia geral intravenosa, destacando os benefícios e limitações dessa técnica e também orientando em qual situação ela é a mais indicada. Ainda, detalhamos de que forma a utilização da anestesia total intravenosa, como técnica de anestesia geral, apresenta diversos benefícios ao profissional e ao paciente, sendo segura e priorizando a estabilidade do paciente. Também entendemos o processo para atingir a concentração necessária do fármaco para determinado paciente e discutimos os principais fármacos intravenosos, destacando o propofol como sendo extremamente eficaz.
No terceiro tópico da unidade, focamos nos estágios e planos anestésicos, apresentando a classificação usual oferecida pela literatura, discutindo os principais fatores que devem ser considerados para a avaliação correta do estágio anestésico do paciente, e complementamos com a indicação de como proceder na avaliação dos principais reflexos do animal durante a anestesia, distinguindo as peculiaridades dos pequenos e dos de maior porte.
Por fim, elencamos os principais equipamentos que são necessários em um circuito anestésico, mostrando o uso de cada um, além de detalhar e orientar os procedimentos que devem ser adotados durante sua utilização.