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Epidemiologia e Saúde Pública Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof. Ms. Sérgio Ricardo Boff Profa. Ms. Gizela Faleiros Revisão Textual: Prof. Ms. Luciano Vieira Francisco Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos • Um Breve Histórico da Epidemiologia • Introdução a Epidemiologia • Perguntas que movem a Epidemiologia • As Utilidades da Epidemiologia • Estudos Epidemiológicos · Nesta unidade você irá aprender um pouco sobre a epidemiologia, história, conceitos básicos. · Perceba como a Epidemiologia é presente em nosso cotidiano e como os conhecimentos gerados por seus estudos são usados constantemente por todos nós ou por profissionais da saúde ajudando na resolução de problemas e com isso contribuindo para boas condições de saúde e qualidade de vida. OBJETIVO DE APRENDIZADO Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja uma maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como o seu “momento do estudo”. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo. No material de cada Unidade, há leituras indicadas. Entre elas: artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados. Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos Um Breve Histórico da Epidemiologia O conceito de epidemiologia é dependente do contexto histórico, baseia-se nos conhecimentos acumulados na área de saúde, e na interpretação que se tem em determinada época, apresenta forte relação com a história da medicina, sendo também atribuído a Hipócrates o início dos estudo epidemiológicos. » Hipócrates (460 a.C - 377 a.C), sugere que as causas das doenças não eram intrínsecas à pessoa nem aos desígnios divinos, estando relacionada às características ambientais, lançou as bases para a procura da causalidade das doenças e agravos à saúde. Trouxe a ideia de que poderia predizer a evolução de uma doença a partir da observação de um número suficiente de casos. » John Graunt, Londres, 1662, fez estudos sobre a mortalidade baseando-se em nascimentos e óbitos semanais, observou o padrão de doença na população e apontou características importantes nesses eventos, como as diferenças entre os sexos, diferenças na distribuição urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variações sazonais. Seus estudos serviram como bases para a observação da distribuição de frequência de dados populacionais de mortalidade. » John Snow, em 1855 apresentou um trabalho sobre a maneira de trans- missão da cólera, baseando-se em duas epidemias de cólera ocorridas em Londres em 1849 e 1854, o que levou a desenvolver a ideia de que a epi- demia da cólera era ocasionada por parasitas invisíveis, associou a qualidade da água como meio principal de contágio. » No século XX, a melhoria do nível de vida nos países desenvolvidos e com a diminuição na incidência das doenças infecciosas, surgem outras enfermidades de caráter não transmissível como doenças cardiovasculares e câncer, passando estas a ter importância epidemiológica. » Ao final da Segunda Guerra Mundial temos um intenso desenvolvimento da metodologia epidemiológica, com a incorporação do uso da estatística e o aparecimento dos computadores. » Doll e Hill (1954), estabelecem a associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e também estudam doenças cardiovasculares na população de Framingham, Estados Unidos, mostrando a utilidade do método epidemioló- gico em doenças crônicas. 8 9 Introdução a Epidemiologia Etmologicamente epidemiologia tem origem na língua grega, significa epi, sobre; demio, povo e logo, estudo. Foi definida por Last (1995), como o estudo da distribuição e dos determinantes de estado ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e sua aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde. Seu principal objeto de estudo são os fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas” (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). Tomando como base a definição de epidemiologia, usaremos alguns de seus termos para entender seu objetivo. A distribuição da doença, diz respeito em como a doença se comporta em relação ao tempo e ao lugar, ou seja pode ser entendida como uma forma de não-aleatoria na distribuição da doença em um determinado local, desta forma podemos entender que eventos próximos no tempo oferecem um padrões sazonal, endêmicos ou epidêmicos, o que contribui para o esclarecer os mecanismos responsáveis pela geração da doença. Ao estabelecermos a relação entre o local-temporais entre eventos temos um importante componente para a investigação de processos saúde e doença, o que é dinâmicos, assim surgem mecanismo que podem ser visto com clareza nos processos de doenças infecciosas ou decorrentes de fatores ambientais transitórios. Com isso conseguimos compreender a uma doença, prevendo sua ocorrência, buscando sua causa, fazendo a prevenção e o diagnóstico precoce, avaliando os efeitos das intervenções em saúde, observando sua frequência, ocorrência e variação. Como exemplo usamos a dinâmica sazonal do vetor da dengue está comumente associada às mudanças e flutuações climáticas, que incluem: aumento da temperatura, variações na pluviosidade e umidade relativa do ar, condições estas que favorecem maior número de criadouros disponíveis e consequentemente o desenvolvimento do vetor. (VIANA, 2013) A figura 1 mostra os casos de dengue no país no período entre os dias 3 de janero a 17 de setembro dos anos de 2014, 2015 e 2016, podemos observar um aumento de casos no período que compreende o início dos anos. 9 UNIDADE Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos Figura 1 – Casos prováveis, por semana epidemiológica de início de sintomas, Brasil, 2014, 2015 e 2016 Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde Com relação aos determinantes de saúde, segundo Buss (2007) são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. Já a Organização Mundial da Saúde (OMS), adota como definição de Deter- minantes de saúde como sendo as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, ou seja são os fatores através dos quais as condições sociais afetam a saúde, existindo assim, relações entre como a sociedade se organiza e se desenvol-ve e a situação de saúde de sua população, permitindo desta maneira observarmos desigualdades de saúde entre grupos populacionais. Para exemplificar esta condição citamos o processos de urbanização e industria- lização, contaminação da água e dos alimentos, riscos ocupacionais, exemplos de fatores ambientas que diretamente interferem nas condições de saúde da população. Outro exemplo, o Japão é o país com a maior expectativa de vida ao nascer, pois apresenta elevado o grau de equidade na distribuição de renda, sendo um dos países mais igualitários do mundo. O modelo de Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999), mostra as relações entre características do indivíduo e outros fatores sociais e ambientais que quando associados permitem influenciar sobre as condições de saúde. 10 11 Figura 2 - O modelo de Dahlgren e Whitehead Fonte: GUNNING-SCHEPERS, L. J. Models: instruments for evidence based policy. J Epidemiology Community Health, n. 53, p. 263, 1999 Na epidemiologia é importante a relação entre doença e população. Esta relação permite a avaliação dos acontecimentos básicos e essenciais ao estudo de uma doença, oferece a descrição detalhada da ocorrência de eventos relacionados à saúde nas populações, ou seja, fornece subsídios para conhecer padrões gerais no comportamento de doenças e identificar subgrupos populacionais mais vulneráveis. Dando assim condições para elaboração de estratégias que têm como principais elementos a distribuição espacial e segundo atributos pessoais. Então pretende-se designar as características epidemiológicas da doença na coletividade, e analisar se as doenças têm sua incidência aumentada em decorrência ao crescimento dos grupos expostos, tais como, imunossuprimidos, idosos, pacientes institucionalizados, moradores de rua, migrantes, crianças em berçários, escolas maternais, etc. Importante! Para exemplifi car esta situação temos a epidemia de uma doença hemorrágica que aparece em 1975 no Zaire e em seguida no Sudão. A investigação epidemiológica conduzida por pesquisadores da Organização Mundial de Saúde (OMS) concluiu tratar-se de uma nova doença, produzida por um vírus que recebeu a denominação de Ebola, nome do rio existente na região, onde a doença apareceu. Outras epidemias ocorreram em 1986 e 1995 no continente africano. A investigação realizada permitiu a caracterização da doença, do agente etiológico, do mecanismo de transmissão e a identifi cação dos grupos de risco. (BARRADAS, 1999) BARATA, Rita de Cássia Barradas. O desafi o das doenças emergentes e a revalorização da epidemiologia descritiva. Rev. Saúde Pública, São Paulo , v. 31, n. 5, p. 531-537, out. 1997. Você Sabia? 11 UNIDADE Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos Outro exemplo ocorre entre julho de 1979 e abril de 1981 quando foram registrados 11 casos graves de pneumonia por Pneumocystis carinii em New York, sem referência de imunodeficiência. Estes indivíduos eram usuários de drogas injetáveis e/ou homossexuais. Entre novembro de 1980 e novembro de 1981 foram comunicados cinco casos de pneumonia por P. carinii em indivíduos homossexuais não relacionados entre si, em São Francisco. Esses casos chamam a atenção para a possibilidade de que uma nova doença estivesse atingindo a população de homossexuais masculinos, e dá início a investigação que levará à caracterização da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). (BARRADAS, 1999). Conceitos e Ferramentas da Epidemiologia - https://youtu.be/BwQ2AhPC-ek Ex pl or Perguntas que movem a Epidemiologia Baseado nestes conceito para um bom entendimento do processo saúde-doença e da aplicação da epidemiologia, preciso responder aos seguintes questionamentos: Onde ocorreram os agravos? Assim podemos entender a relação das variáveis referentes ao local, como exemplo o País, a região, o Estado e Município, bairro, uma instituição, população urbana ou rural e o tamanho da comunidade. Estudando a variável “local”, ou seja onde ocorre o agravo, podemos indicar riscos a que a população está exposta, assim conseguimos determinar os locais de risco para febre amarela no Brasil, são as regiões de matas e rios, como toda a Região Norte e Centro-Oeste, parte das Regiões Nordeste, Sudeste e Sul. Como intervenção de saúde para esta condição, sugere a vacinação para todos os viajantes que vão para estas áreas ou para determinados países. Além disso é possível acompanhar a disseminação de eventos, fornecer subsídios para explicações causais, definir as prioridades de intervenção, avaliar o impacto das intervenções e até fazer comparações geográficas. Saúde do Viajante (ANVISA) - https://goo.gl/zXuPp9 Ex pl or A epidemiologia fornece informações sobre condições de saúde das comunidade, mostrando o comportamento da doença na população, desta forma conseguimos identificar populações e locais de risco para determinadas doenças, ou seja, locais onde as doenças se manifestam mas. Conseguimos assim identificamos uma utilidade para a epidemiologia ao mostrar áreas de risco para determinadas doenças, isso permite ações preventivas, como proposto ao viajarmos para locais de risco realiza-se a vacinação do viajante. Ex pl or 12 13 Quem Adoeceu? Neste caso o objeto de estudo é a distribuição das doenças em grupos específicos da população, ou seja, conseguimos expor a situação das pessoas, permitindo que tenhamos subsídios para avaliar a situação de saúde de subgrupos da população e definir prioridades para proteger grupos com maior risco. Podemos estudar grupos relacionados a idade, como crianças em idade pré escolar e escolar, adolescentes, idosos, sexo, grupos étnicos. Na campanha de vacinação contra Infl uenza são imunizados grupos de risco específi cos, o que indica maior chance de desenvolver a doença. Imuniza-se indivíduos com 60 anos de idade ou mais, crianças na faixa etária de seis meses a menores de cinco anos de idade (quatro anos, 11 meses e 29 dias), as gestantes, as puérperas (até 45 dias após o parto), os trabalhadores de saúde, os povos indígenas, os grupos portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais, os adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas, a população privada de liberdade e os funcionários do sistema prisional. O público alvo, portanto, será aproximadamente 49,8 milhões de pessoas. » https://goo.gl/rDWVo0 » https://goo.gl/wLr25O As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão consideram a prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da 5ª década. Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca. Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram predomínio de mulheres negras com excesso de HAS de até 130% em relação às brancas. Não se conhece, com exatidão, o impacto da miscigenação sobre a HAS no Brasil. https://goo.gl/lD07vw Ex pl or Quando adoeceu? A resposta desta pergunta aos olhos da epidemiologia, permite prever a ocorrência de uma doença, uma vez que acompanhamos a doença ao longo do tempo, isso dá a possibilidade para aplicação diagnóstico precoce e de medidas preventivas. Oferece condições para registrar um evento ao longo do tempo, observando sua frequência e mostrar sua variação, se é um evento sazonal ou não. As Utilidades da Epidemiologia » Analisar a situação de saúde; » Identificar perfis e fatores de risco; » Proceder à avaliação de serviços de saúde e como atendem as necessidades da população; 13 UNIDADE Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos » Entender a causa dos agravos à saúde; » Descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural; » Testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção de saúde na comunidade; » Identificar fatores de risco de uma doença e grupos de indivíduosque apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo; » Definir os modos de transmissão; » Identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças; » Estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde; » Estabelecer formas de tratamento e medidas preventivas; » Gerar dados para a administração e avaliação de serviços de saúde; » Estabelecer critérios para a Vigilância em Saúde Noções Básicas da Epidemiologia - https://goo.gl/CTBGyV Ex pl or Importante! A epidemiologia fornece informações sobre condições de saúde das comunidade, mostrando o comportamento da doença na população, desta forma conseguimos identificar populações e locais de risco para determinadas doenças, ou seja, locais onde as doenças se manifestam mas. Conseguimos assim identificamos uma utilidade para a epidemiologia ao mostrar áreas de risco para determinadas doenças, isso permite ações preventivas, como proposto ao viajarmos para locais de risco realiza-se a vacinação do viajante. https://goo.gl/zXuPp9 Você Sabia? Estudos Epidemiológicos Como a epidemiologia analisa a distribuição, os determinantes das doenças e as condições relacionadas à saúde em populações especificadas, utiliza para isso uma metodologia bastante específica e são os estudos epidemiológicos, que podem ser classificados em experimentais e observacionais. Estudo experimental é a investigação em que o pesquisador, estuda os efeitos da exposição ou da sua ausência de um determinado fator, decidindo quais são os elementos da pesquisa (pessoas, animais, cidades etc.) que serão expostos ou não. Perceba que existe uma intervenção deliberada do pesquisador, o que possibilita comparar indivíduos expostos com outros não expostos. 14 15 Já nos estudos observacionais a informação é colhida, e o método experimental não é utilizado, pois não há intervenção do pesquisador, as observações são feitas ao longo do tempo e permitem a conclusão da causa. Estudos observacionais podem ser classificados em descritivos e analíticos. Estudos descritivos descrevem uma situação ou condição de saúde em relação ao tempo, o lugar e ao indivíduo, podendo por exemplo, relacionar a distribuição da doença na população em relação ao sexo, idade, ao local ou outras características. Modelos de estudos descritivos são os estudos populacionais, onde pesquisa- se a ocorrência de doença entre populações, com diferentes graus de exposição a um determinado fator, e os relato de caso, apresentação de um ou mais eventos clínicos observados, sendo estes importante para a descrição de doenças e possivelmente dão origem a outras pesquisas, dentre as quais as experimentais. Estudos analíticos examinam a associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. Fazem parte deste grupo de estudos o estudo experimental, ou de intervenção, onde o pesquisador é o responsável pela exposição dos indivíduos, ou seja, ele decide qual a melhor intervenção. Assim pode-se estudar por exemplo os efeitos de uma ação terapêutica, uma dieta, um medicamento, uma medida preventiva, como a vacina. Um exemplo desse tipo estudo é o ensaio clínico controlado randomizado, onde se compara o efeito e uma intervenção (preventiva ou tratamento) em um grupo, utilizando também grupo controle. O pesquisador distribui o fator de intervenção analisado pela técnica de randomização, ou seja o grupo experimental e controle são constituídos de forma aleatória. Outros tipos de estudos analíticos são: ecológico, seccional, caso-controle e coorte. Nos estudos ecológicos, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo, como populações de países, regiões ou municípios, possibilitando examinar associações entre exposição e doença e condição relacionada a coletividade. Importante! Como exemplo de estudo ecológico, veja o estudo da causas de óbitos por causas mal defi nidas entre idosos e a taxa de pobreza (proporção da população com renda per capita inferior a meio salário mínimo), segundo a macrorregião brasileira. Sabe-se que, para o conjunto da população idosa brasileira, cerca de 65% dos óbitos sem causa básica conhecida ocorrem sem assistência médica. Assim, a maior proporção de mortes por causas mal defi nidas nas regiões com maior proporção de habitantes com renda familiar per capita inferior a meio salário mínimo sugere que a falta da assistência médica ao idoso está associada à pobreza. Lima-Costa MFF, Guerra HL, Barreto SM, Guimarães RM.. Diagnóstico de saúde da população idosa brasileira: um estudo da mortalidade e das internações hospitalares públicas. Informe Epidemiológico do SUS 2000;9(1):23-41. Você Sabia? 15 UNIDADE Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos Nos estudos seccionais a exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especificada por exemplo, habitantes idosos de uma cidade. As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes. Um estudo seccional foi feito para determinar a prevalência e os fatores sociodemográficos associados à depressão. Um questionário foi aplicado para identificar os indivíduos com depressão em uma amostra representativa da população da cidade com 18+ anos de idade (1.041 participantes). Os episódios depressivos atuais estavam associados ao sexo (maior prevalência no sexo feminino, em comparação ao sexo masculino), à idade (maior prevalência nos mais velhos, em comparação aos mais jovens) e à condição atual de trabalho (maior prevalência entre aqueles que não estavam trabalhando, em comparação aos que estavam), Vorcaro CMR, Lima-Costa MFF, Barreto SM, Uchoa E. Unexpected high prevalence of 1-month depression in a small Brazilian community: the Bambui Study. Acta Psychiatrica Scandinavica 2001;104:257-263. Ex pl or Nos estudos caso-controle identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, compara com indivíduos sem a doença (controles). Depois, determina-se qual é a exposição entre casos e controles, espera-se que a da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso. Estes estudos partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição). Importante! Um estudo de caso-controle avalia a associação entre quedas em idosos e uso de medicamentos. Os casos são de pessoas com mais de 60 anos de idade, internadas em seis hospitais por fratura decorrente de queda. Os controles são pacientes dos mesmos hospitais internados por outras causas. Os resultados sugerem um maior risco de quedas e fraturas entre aqueles que fazem uso de benzodiazepínicos Coutinho ESF, Silva SD. O uso de medicamentos e quedas entre idosos – um estudo de caso-controle na cidade do Rio de Janeiro. Anais do XII Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia e I Encontro Brasil-França de Geriatria; 2000 jun 21-24; Brasília, Brasil. Rio de Janeiro; 2000. p.74 Trocando ideias... Em estudos de coorte usa-se uma população de estudo dividindo os participantes em grupos de expostos e não expostos fator. Os dois grupos são acompanhados para verificar a incidência da doença e a condição relacionada à saúde. A exposição estando associada à doença, os casos entre expostos serão maior do que entre não expostos. Não há seleção de indivíduos que desenvolvem a doença ou não, mas são identificados dentro dos grupos de expostos e não expostos. Estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença e conhecer a sua história natural. 16 17 Um estudo de Coorte está sendo desenvolvido na cidade de Bambuí, Minas Gerais, onde estão sendo acompanhados todos os residentes na comunidade com mais de 60 anos de idade (aproximadamente 1.700 pessoas). Este tipode estudo permite: a) determinar a incidência de eventos adversos de saúde entre idosos, orientando estratégias de prevenção adequadas à realidade nacional; b) contribuir para o entendimento da etiologia de algumas doenças; e c) estudar fatores culturais, comportamentos e estilos de vida que podem variar entre comunidades e países, associados a xesses eventos. Lima-Costa MFF, Uchôa E, Guerra HL, Firmo JOA, Vidigal PG, Barreto SM. The Bambuí Health and Ageing Study (BHAS). Methodological approach and preliminary results of a population-based cohort study of the elderly in Brazil. Revista de Saúde Pública 2000;34:126-135. Ex pl or Na Roma antiga, o termo Coorte era a denominação um grupo de soldados que marchavam juntos numa batalha. Na epidemiologia Coorte é um grupo de indivíduos que são investigados juntos através do tempo. 17 UNIDADE Conceito de Epidemiologia – Introdução, Histórico, Estudos Epidemiológicos Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Sites Cai o número de brasileiros que joga futebol no lazer Nesta reportagem você tera infomações que possibilitam a você relacionar a condição de saúde da população, sedentarismo e atividade física. https://goo.gl/5wGeBN Leitura Novo Século, Novos Desafios: Mudança no Perfil da Carga de Doença no Brasil de 1990 a 2010 Este artigo é interessante pois descrever a carga de doença no Brasil de 1990 a 2010, mostrando como as políticas de saúde devem se adequar às constantes mudanças no perfil de saúde das populações. MARINHO, Fatima; PASSOS, Valéria Maria de Azeredo; FRANCA, Elisabeth Barboza. Novo sécu- lo, novos desafios: mudança no perfil da carga de doença no Brasil de 1990 a 2010. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 25, n. 4, p. 713-724, dez. 2016 https://goo.gl/HdELTp Descrição dos primeiros casos de febre pelo Vírus Zika investigados em Municípios da Região Nordeste do Brasil FANTINATO, Francieli Fontana Sutile Tardetti et al. Descrição dos primeiros casos de febre pelo vírus Zika investigados em municípios da região Nordeste do Brasil, 2015. Epidemiol. Serv. Saúde, Bra- sília, v. 25, n. 4, p. 683-690, dez. 2016 https://goo.gl/tqyPgk Estudo descritivo do perfil das vítimas com ferimentos por projéteis de arma de fogo e dos custos assistenciais em um hospital da Rede Viva Sentinela A violência é responsável por mais de cinco milhões de mortes anuais no mundo, este artigo descreve o perfil das vítimas com ferimentos causados por projéteis de armas de fogo (PAF) e o custo dos atendi- mentos em uma instituição hospitalar. MACIEL, Paulo Roberto; SOUZA, Marta Rovery de; ROSSO, Claci Fátima Weirich. Estudo descritivo do perfil das vítimas com ferimentos por projéteis de arma de fogo e dos custos assistenciais em um hospital da Rede Viva Sentinela. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 25, n. 3, p. 607-616, set. 2016. https://goo.gl/3hpNEj Epidemiologia, Atividade Física e Saúde O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão dos principais aspectos, paradigmas, conceitos e definições da epidemiologia, atividade física e saúde. Inicialmente, foi feita uma retrospectiva desses conceitos. Em seguida, fizemos uma revisão dos principais estudos epidemiológicos que fundamentam a relação entre atividade física e saúde. Para finalizar, apontamos as atuais propostas para o estudo da epidemiologia da atividade física, indicando modelos de investigação que podem ser aplicados no Brasil. Pitanga, F. J. G. Epidemiologia, atividade física e saúde. Rev. Bras. Ciên. e Mov. 10 (3): 49-54, 2002 https://goo.gl/Ca7S9T 18 19 Referências ALMEIDA FILHO, Naomar De; BARRETO, Mauricio L. Epidemiologia & saude: fundamentos, metodos, aplicacoes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 699 p. BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTRÖN, T. Epidemiologia básica. 2.ed. São Paulo: Santos, 2010. 2ª reimp. 2013; 213 p. BUSS PM, PELLEGRINI FILHO A. A Saúde e seus Determinantes Sociais. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1995. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 2008. 596 p. ISBN 8527703564. ROUQUAYROL, Maria Zelia; SILVA, Marcelo Gurgel Carlos da Silva. Epidemiologia & saude. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. 708 p. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 2008. 596 p. ISBN 8527703564. VIANA, Dione Viero; IGNOTTI, Eliane. 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