Climaterio

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GO – Ginecologia Endócrina Climatério Cecilia Antonieta 
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CLIMATÉRIO 
Período de transição entre fase reprodutiva (menacme) e 
fase reprodutiva. 
TRANSIÇÃO MENOPAUSAL periodo entre o início da 
irregularidade menstural e a última mensturação. 
MENOPAUSA data da última menstruação. Diagnóstico 
retroativo – ponto determinando no tempo após 1 ano 
de amenorreia. Diagnóstico clínico. FSH >= 40 
*IOP FSH > 25 em duas dosagens com intervalo de 4 semanas. 
PÓS MENOPAUSA anos seguintes à menopausa. 
SENILIDADE periodo após 65 anos. 
ESTÁGIOS DO PERÍODO NÃO REPRODUTIVO 
TRANSIÇÃO MENOPAUSAL 
INICIALMENTE ciclos mais curtos. 
Queda gradual da inibina B – ↑FSH, mas E2 normal. 
Com o tempo há esgotamento folicular – ↓E2 (não há pico 
de LH – ciclos anovulatórios). 
Ciclos anovulatórios intercalam-se com ovulatórios – 
irregularidade menstrual. 
MENOPAUSA 
NORMAL a partir dos 40 anos. 
PRECOCE antes dos 40 anos. 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA 
IATROGÊNICA menopausa cirúrgica. 
MEDICAMENTOS análogo do GnRH. 
TARDIA após os 55 anos. 
PÓS MENOPAUSA 
INICIALMENTE FSH e LH elevados (redução do feedback 
negativo). 
Depleção dos folículos + aumento do estroma ovariano. 
Aumento de androgênios (no estroma). 
Aromatização periférica (androestenediona – estrona). 
Ausência total de progesterona (não há corpo lúteo). 
APÓS OS PRIMEIRO ANOS redução gradual de FSH e LH. 
CICLO MENSTRUAL 
INÍCIO DA TRANSIÇÃO 
Folículos mais resistentes. 
Elevação de FSH (encurta fase folicular). 
Fase folicular mais curta – ciclos mais curtos. 
FASES MAIS TARDIAS 
Ciclos anovulatórios – niveis de estradiol baixos não 
geram pico de LH. 
Deficiência de produção de progesterona. 
Ciclos cada vez mais longos. 
Pode haver SUA por desbalanço hormonal. 
FERTILIDADE 
Queda importante da quantidade e qualidade dos 
folículos após 40 anos, porém gestações podem ocorrer. 
Manter MAC até a menopausa se houver atividade 
sexual. 
Método que não interfere na ovulação esperar 
menopausa para retirada. 
Método não ovulatório retirada por 4 semanas e 
dosagem de FSH, se > 35 fase de transição – suspende. 
HIPOESTROGENISMO 
SINTOMAS VASOMOTORES 
Súbita e intensa onda de calor. 
Início na face, pescoço, parte superior do tronco e 
braços – estende-se por todo o corpo. 
Rubor facial, sudorese, palpitações, calafrios. 
Duração 1-5 min várias vezes ao dia. 
Mais comuns e intensos à noite. 
Disfunção do centro termorregulador do hipotálamo – 
oscilações do estrogênio – alteração em 
neurotransmissores. 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS PARA CONTROLE 
§ Ventilação de ambientes; 
§ Roupas em camadas; 
§ Evitar café, pimenta. 
Intervenção mais eficaz – TRH. 
SÍNDROME GENIOTURINÁRIA 
ATROFIA vulva, vagina, uretra e bexiga. 
Receptores estrogênicos no epitélio – produção de 
colágeno, manuteção de tecido adiposo e retenção 
hídrica. 
Ressecamento vaginal, ardência, dispareunia. 
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CASOS GRAVES atrofia labial, introíto estreitado, 
vagina curta. 
SINTOMAS URINÁRIOS urgência, disúria, incontinência. 
Perda das rugosidades, turgor e elasticidade – mucosa 
rosa pálida, friável, fina, fissura, sangramento facial 
MICROBIOMA VAGINAL perda da camada superficial 
celular – menos glicogênio produzido. 
Redução dos lactobacilos – menor conversão em ácido 
lático. 
Predomínio de células basais intermediárias. 
Vaginite atrófica leucorreia amarela/marrom, odor 
ruim. Tratamento com estrogênio tópico. 
ENDOMÉTRIO 
Atuação somente estrogênio (em menor quantidade) 
sem oposição da progesterona. 
Proliferação desorganizada e/ou atrofia endometrial. 
FATOR DE RISCO pólipos, hiperplasias endometriais, 
neoplasia. 
SINTOMAS irregularidade menstrual (perimenopausa), 
SUA. 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES 
Aumento androgênio + redução estrogênio – perfil 
aterogênico. 
ESTROGÊNIO proteção endotelial – efeito 
vasodialtador, produção óxido nítrico e PGs. 
Mudança na distribuição de gordura corpo – acúmulo 
abdominal – aumento do colesterol total. 
↑LDL, ↓HDL e ↑triglicerídeos. 
Formação de placas ateroscleróticas. 
COGNIÇÃO,HUMOR E SONO 
§ Sono curto, baixa qualidade, despertares noturnos – 
piora com fogachos noturnos; 
§ Redução da atenção e concentração; 
§ Deficit de memória; 
§ Sintomas depressivos e ansisosos; 
§ Labilidade emocional. 
RASTREAMENTO E PREVENÇÃO 
DOENÇAS CRÔNICAS 
Estimular hábitos de vida saudáveis e ingestão de cálcio 
e exposição solar; 
AVALIAÇÃO METABÓLICA DE ROTINA 
§ Glicemia em jejum; 
§ Lipidograma; 
§ TSH; 
§ Densitometria – mulher após menopausa, após 65 
anos ou precocemente se risco de osteopenia 
(tabagismo, glicocorticóide, IMC baixo). 
NEOPLASIAS 
MAMOGRAFIA 
INCA E MS bienal dos 50-69 anos. 
FEBRASGO E SBM anual a partir dos 40 anos. 
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 25-64 anos. 
Após 65 anos pode suspender caso haja exame normal 
nos 5 anos. 
CANCER COLORRETAL 
COLONOSCOPIA a cada 10 anos, a partir dos 45 anos. 
SANGUE OCULTO NAS FEZES anual. 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH) 
Avaliar: 
§ Indicação; 
§ Quais os benefícios; 
§ Contraindicações; 
§ Como utilizar (quando começar, como prescrever, quais 
medicações, VO ou transdeémica). 
INDICAÇÕES 
SINTOMAS VASOMOTORES indicação primária. 
Estrogenioterapia – tratamento mais eficaz para 
fogachos. 
ATROFIA UROGENITAL 
TÓPICOS melhor resposta. 
ORAIS 
PREVENÇÃO DE OSTEOROPOROSE E FRATURAS 
OSTEOPORÓTICAS 
SUA 
Pós menopausa sempre avaliar – biópsia se USTV com 
endométrio > 4-5 mm. 
Perimenopausa avaliar fatores de risco (obesidade, anovula-
ção crônica, nuliparidade, uso de tamoxifeno, menacme longo) e 
imagem do USTV. 
Biópsia endometrial preferencial – histeroscopia. 
Biópsia às cegas – Pipelle ou Novak. Somento de HSC não 
disponível. 
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IOP ANTES DOS 40 ANOS reposição até os 50 anos – 
diminui o risco cardiovascular. 
BENEFÍCIOS 
§ Reduz o risco cardiovascular e mortalidade geral; 
§ Reduz o desenvolvimento de doença de Alzheimer e 
demência; 
§ Proteção contra câncer colorretal; 
§ Melhora qualidade do sono; 
§ Reduz risco DM2; 
§ Reduz infecções urinárias de repetição. 
CONTRAINDICAÇÕES 
DOENÇAS OU LESÕES PRECURSORAS DE CA HORMÔ-
NIO DEPENDENTES história pessoal de câncer de mama 
ou de lesões precursoras do câncer de mama ou de 
endométrio. 
DOENÇAS HEPÁTICAS DESCOMPENSADAS 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES QUE AUMENTO O 
RISCO DE TVP E TEP doenças coronarianas cerebrovas-
culares, doenças trombóticas ou tromboembólicas. 
OUTROS sangramentos vaginais de origem 
desconhecida, lúpus e porfiria. 
*Meningioma – contraindica progestageno, mas não 
estrogeno. 
NÃO SÃO CONTRANDICAÇÕES 
§ História familiar de TEV; 
§ História familair de câncer de mama; 
§ HAS e DM controlados; 
§ Migrânea com aura; 
§ Câncer de colo uterino. 
TRH E CÂNCER DE MAMA 
Estrogênio isolado não levou a aumento do risco. 
Risco aumentado pela adição de progesterona e com a 
duração total de uso da TRH. 
INÍCIO 
JANELA DE OPORTUNIDADE começar o mais cedo 
possível (redução de eventos cardiovasculares): 
§ Deve ser iniciada até 10 anos após a menopausa. 
§ Iniciar antes dos 60 anos. 
A prescrição de TRH em pacientes assintomáticas 
apenas para proteção CV não é recomendada. 
PRESCRIÇÃO 
Estrogênio tratamento dos sintomas. 
Progesterona proteção endometrial. 
Usar as menores doses suficientes de estrogênio para 
controles dos sintomas climatéricos. 
MEDICAÇÕES 
PACIENTE COM ÚTERO estrógeno + progesterona. 
PACIENTE SEM ÚTERO estrógeno. 
*Se histerectomia por endometriose – fazer E+P. 
ESQUEMA SEQUENCIAL X CONTÍNUO 
CONTÍNUO amenorreia. 
SEQUENCIAL estrogênio contínuo + progesterona 12-14 
dias/mês. 
Sangramento periódicos regulares. 
Bom na transição menopausal, para tratamento da SUA. 
SISTÊMICO X LOCAL 
SISTÊMICA sintomas vasomotores e prevenção de 
fraturas osteroporóticas. 
LOCAL síndrome urogenital da menopausa – estriol ou 
promestrieno. 
Sem necessidade de progestágenopara proteção 
endometrial. 
Ataque aplicação intravaginal diária por 2 semanas. 
Manutenção aplicação 2-3 vezes por semana. 
ORAL X TRANSDÉRMICO 
ORAL primeira passagem hepática – estrogênio ativa 
fatores de coagulação. 
Eleva HDL reduz LDL e aumenta risco tromboemólico. 
Evitar se risco aumentado (hipertensa). 
TRANSDÉRMICA não aumenta risco trombótico. 
Pacientes com comorbidades (hipertrigliceridemia, HAS, 
DM, obesidade e síndrome metabólica) ou tabagistas. 
Via oral pacientes em comorbidades ou dislipidemia 
(baixo HDL e elevado LDL, com triglicerídeos normais). 
SUSPENSÃO 
Manter pelo menor tempo necessário para alívio dos 
sintomas. 
Não existe duração máxima. 
A suspensão pode ser feita de forma gradual ou abrupta. 
OPÇÕES ALTERNATIVAS 
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TIBOLONA também é uma medicação hormonal – 
mesmas contraindicações. 
Ação tripla em receptores de estrogênio, progesterona 
e andorgenicos. 
Efietos nos sintomas vasmotores, urogenitias e 
mantuenção de massa óssea. 
Melhora da libido, fadiga, sarcopenia. 
Não usada como primeira linha. 
Se mastalgia – boa opção, pois não estimula a 
proliferação mamária. 
ANTIDEPRESSIVOS ISRS E ISRSN 
Serotonina age na modulação do humor, no 
comportamento sexual e na termorregulação. 
CLONIDINA bloqueio alfa-adrenérgico. 
GABAPENTINA ação sobre fogachos. 
Usuárias de tamoxifeno não devem usar fluoxetina ou 
paroxetina, pois reduzem o metabolismo do 
tamoxifeno. Usar venlafaxina.