Neurointensivismo e Etica Medica

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CM – Terapia Intensiva Neurointensivismo e Ética Médica Cecilia Antonieta 
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NEUROINTENSIVISMO 
E ÉTICA MÉDICA 
NEUROINTENSIVISMO 
PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA 
Protocolos de morte encefálica. 
BRASIL “whole brain death”. 
Hemisférios + tronco. 
Mais seguro e específico (100%). 
OBJETIVO diagnóstico de morte encefálica. Impedir 
tratamentos fúteis. 
Coma não perceptivo + ausência de reatividade 
supraespinal + apneia persistente E presença de lesão 
encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de 
causar morte encefálica (catástrofe neurológica – imagem). 
Observação hospitalar de, pelo menos, 6 horas e, se 
causa primária da ME for encefalopatia hipóxico-
isquêmica, 24 horas. 
Estabilidade clínica. 
T > 35 PAM ≥ 65 para adultos SatO2 > 94%. 
Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o 
diagnostico: DHE, distúrbio ácido-básico, endócrino, 
intoxicação; hipotermia central (temp < 35˚C). 
*hipernatremia – se causa neurológica 
FÁRMACOS CONFUNDIDORES se infusão contínua e hi-
potermia. 
Aguardar 4-5 meias-vidas. 
 Intervalo 
Medicamento Meia-vida Dose única 
Infusão 
contínua 
Midazolam 2h 6h 10h 
Fentanil 2h 6h 10h 
Propofol 2h 6h 10h 
Quetamina 2h30min 7h30min 12h30min 
Etomidato 3h 9h 15h 
Succinilcolina 10min 30min 50min 
Aguardar > 5 meias-vidas se: insuficiência hepática ou 
renal, hipotermia terapêutica, suspeita de intoxicação, 
metabolização comprometida. 
*Preferir estudos de fluxo sanguíneo cerebral. 
2 EXAMES CLÍNICOS 
2 médicos diferentes não envolvidos com transplantes e 
capacitados: 
Pelo menos um 1 ano de atendimento de pacientes em 
coma e 10 protocolos de ME; ou 1 ano de experiencia 
em pacientes comatosos e curso de capacitação. 
Um preferencialmente: neurologia/neurocirurgia, neurope-
diatra, medicina intensiva ou medicina de emergência. 
INTERVALO ENTRE OS EXAMES 
7 dias a 2 meses incompletos 24 horas. 
2 meses a 24 meses incompletos 12 horas. 
Acima de 2 anos 1 hora. 
COMA APERCEPTIVO estímulo doloroso (4 membros + 
axial). 
AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO 
VESTÍBULO-CALÓRICO sempre que não puder testar 
em pelo menos um dos lados, não é possível prosseguir 
com o protocolo de morte encefálica. 
Via aferente VIII. 
Via eferente VI e III. 
FOTOMOTOR E CONSENSUAL 
Ausência pupilas médio-fixas. 
Via aferente II. 
Via eferente III. 
CORNEOPALPEBRAL 
Via aferente V. 
Via eferente VII. 
ÓCULOCEFÁLICO 
Ausência olhos de boneca 
Via aferente VIII. 
Via eferente VI e III. 
TOSSE aspiração traqueal. 
Vias aferente e efevrente X (vago). 
TESTE DE APNEIA 
Ausência de movimentos respiratórios com a estimula-
ção máxima do centro respiratório por hipercapnia – 
PaCO2 > 55 mmHg. 
Ausência de resposta de quimiorreceptores bulbares. 
Interromper se: movimento respiratório, hipoxemia, 
instável não manejável com suporte. 
EXAME COMPLEMENTAR 
Obrigatório. 
Busca demonstrar: 
§ Ausência de fluxo sanguíneo – angiografia cerebral e 
doppler transcraniano. 
§ Ausência de atividade elétrica – eletroencefalograma 
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§ Ausência de metabolismo/perfusão – cintilografia, 
SPECT cerebral. 
ÓBITO 
O dia e horário do óbito correspondem ao horário da 
realização da última prova. 
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
Pressão intracraniana (PIC) acima de 22 mmHg por mais 
5 min (sustentada) sem interferência de causas externas. 
FISIOPATOLOGIA doutrina de Monro-Kellie. 
Crânio é um compartimento fechado com baixa compla-
ência dos 3 componentes (sangue, líquor e parênquima). 
Pequeno aumento de volume resulta em grande 
aumento de pressão. 
ETIOLOGIAS 
LESÕES INTRACRANIANAS COM EFEITO DE MASSA TCE 
(HSD, HED), tumores primários ou secundários, hemorra-
gias intraparenquimatosas. 
AUEMNTO DO VOLUME CEREBRAL edema citotóxico, 
edema vasogênico (cerebral sanguíneo). 
AUMENTO DO VOLUME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUI-
DIANO hidrocefalia. 
CLÍNICA 
Dor de cabeça, papiledema, vômitos em jato, alterações 
visuais, posturas patológicas de descerebração e decor-
ticação, rebaixamento do nível de consciência com ne-
cessidade de suporte invasiva para garantir via área. 
Tríade de Cushing bradicardia com HAS e bradipneias 
(com ritmos respiratórios alterados). 
CONDUTA 
MONITORIZAÇÃO 
Cateter de PIC – TCE grave + lesão cerebral à TC. 
Associada a DVE – drenagem de LCR e análises bioquim. 
*Sem evidência para tumores, meningite ou AVC. 
ALVO PIC < 22. 
PIC > 30 lesão cerebral provável. 
PREVENÇÃO DE LESÕES SECUNDÁRIAS para todos os 
pacientes. 
§ Cabeceira elevada e centrada; 
§ Posicionar adequadamente colar cervical e TOT; 
§ Preferir cateter central femoral em fase aguda; 
§ Evitar hipotensão – PAS > 110 com PAM 80-90 mmHg; 
§ Se PIC: PPC 60-70; 
§ SpO2 ≥ 94%; 
§ Sedoanalgesia; 
§ Normocapnia (PaCO2 35-40 mmHg); 
§ Evitar hiponatremia (LSN); 
§ Normotermia (T 35-37,8 ˚C); 
§ Euglicemia (140-185 mg/dl). 
AÇÃO FRENTE À PIORA DE PRESSÃO INTRACRANIANA 
§ Reavaliar medidas básicas; 
§ Progredir intervenções das linhas de tratamento; 
§ Avaliar abordagem cirúrgica – neurocirurgião + equipe 
de UTI. 
PRIMEIRA LINHA 
§ Terapia osmótica – manitol e NaCl 20%; 
§ IOT + sedação com RASS -5; 
§ Normocapnia (pCO2 35-40 mmHg). 
SEGUNDA LINHA 
§ Rever medidas de 1ª linha; 
§ Repetir TC (Efeito de massa?); 
§ Considerar monitorização invasiva; 
§ DVE e drenagem liquórica; 
§ Hiperventilação leve (pCO2 30-35 mmHg por curtos 
períodos) se herniação. 
TERCEIRA LINHA 
§ Rever medidas de 1ª e 2ª linha; 
§ Repetir TC; 
§ Monitorização invasiva; 
§ Hiperventilação moderada (pCO2 25-30 mmHg); 
§ Coma barbitúrico; 
§ Hipotermia terapêutica; 
§ Avaliar craniectomia descompressiva; 
§ Avaliar indicação de cuidados paliativos. 
CUIDADOS DE FIM DE VIDA 
Todo paciente no momento do diagnóstico de uma con-
dição incurável com potencial ameaçador aa vida. 
Concomitância com terapias modificadoras de doença. 
DECISAO COMPARTILHADA 
§ Conversar sobre prognóstico; 
§ Planejamento terapêutico; 
§ Entender a evolução das doenças – trajetórias. 
DECISÃO MÉDICA decidir sobre medidas invasivas e su-
porte avançado de vida. Estabelecer proporcionalidade 
do tratamento. 
Levar em consideração: 
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§ Diretivas antecipadas de vontade de paciente (vontade 
do paciente para guiar o tratamento médico nas decisões 
sobre o fim de vida prevalece sobre a vontade da família), 
§ Irreversibilidade da doença, 
§ Escalas de funcionalidade e prognóstico (PPI). 
Sinais gerais de mau prognóstico declínio funcional pro-
gressivo, aumento da dependência; sucessivas interna-
ções não planejadas; doença avançada, falha de respos-
ta à terapêutica; perda de peso progressiva; albumina 
sérica < 2,5 g/dl. 
ESCALA DE PERFORMANCES KPS, PPS e ECOG. 
ECOG 
0 atividade normal. 
1 sintomas de doença, mas deambula e realiza suas atividades 
normalmente. 
2 fora do leita mais de 50% do tempo. 
3 no leito mais de 50% do tempo, carente de cuidados 
intensivos. 
4 restrito ao leito. 
MUDANÇA DO FOCO NA DOENÇA PARA FOCO NA 
PESSOA 
§ Escuta ativa; 
§ Acessar valores e preferencias; 
§ Priorização de conforto (avaliar necessidade de analgesia, 
sedação, controle de sintomas); 
§ Suspender medicações ou medidas que não tragam 
benefícios. 
ACOLHIMENTO DA FAMÍLIA E ATENÇAO AO LUTO 
COMUNICAÇAO DE MÁS NOTÍCIAS 
Protocolo SPIKES. 
SETTING UP – PREPARAÇÃO preparar a reunião. 
PERCEPTION – PERCEPÇÃO ouvir o que o paciente e 
familiares têm a dizer. 
INVITATION – CONVITE perguntar o quanto o paciente 
e familiares querem saber. 
KNOWLEDGE – CONHECIMENTO comunicar a má 
notícia. 
EMOTION – EMOÇÃO acolher. 
STRATEGY AND SUMMARY – ESTRATÉGIA E RESUMO 
negociar, programar os próximos passos e esclarecer as 
dúvidas. 
ASPECTOS MÉDICOS LEGAIS 
EUTANÁSIA provocação da morte de paciente terminal 
ou portador de doença incurável, através de ato de 
terceiro, praticada por sentimento de piedade. 
DISTANÁSIA prolongamento artificial davida, causando 
somente sofrimento sem gerar benefício. 
ORTOTANÁSIA morte como desfecho natural da vida. 
Procura-se garantir o bem-estar e a dignidade em seu 
viver e morrer. 
MISTANÁSIA morte por falta de assistência. 
PRINCÍPIOS MÉDICOS 
BENEFICÊNCIA fazer o bem. 
NÃO MALEFICÊNCIA não fazer o mal. 
JUSTIÇA garantir equidade. 
AUTONOMIA 
CONTROLE DE SINTOMAS 
Garantir qualidade de vida e dignidade e aliviar o 
sofrimento. 
PRINCIPAIS SINTOMAS dor, dispneia, náuseas e 
vômitos, constipação intestinal. 
DOR 
Aspectos físicos, psicológicos, espirituais – dor total. 
Associar analgésicos simples com opioides. 
Fracos codeína tramadol. 
Fortes morfina, patch de fentanil. 
Evitar anti-inflamatórios de longa data. 
OUTROS radioterapia anti-álgica, cirurgia, quimiotera-
pia, corticoide (HIC, infiltração de partes moles, compressão 
nervosa, hepatomegalia), antidepressivos e anticonvulsiv-
antes, bifosfonatos (dor óssea). 
EFEITOS COLATERAIS DE OPIÓIDES constipação, 
mioclonias, sonolência, xerostomia, náuseas e vômitos. 
DISPENIA 
Altamente prevalente, multifatorial detectar e tratar a 
causa, identificar fatores psicológicos. 
Cerco do silêncio 
§ Entender a motivação da família em manter o cerco. 
§ Cuidado para não haver quebra de vínculo. 
§ É direito do paciente saber sobre diagnóstico e 
prognóstico. 
§ Oferecer equipe multiprofissional. 
Planejar o momento da informação. 
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PRIMEIRA LINHA opioides em doses baixas. 
Oxigenoterapia 
Ansiolíticos 
Medidas de controle de secreção (atropina, 
propantelina, escopolamina, botox), medidas 
ambientais. 
Refratários – sedação com benzodiazepínico. 
Intubação paliativa é uma possibilidade em qualquer 
contexto. 
SEDAÇÃO PALIATIVA 
Alívio de sintomas refratários no fim de vida, 
Não abrevia o tempo de vida. 
Pode ser: contínua ou intermitente, superficial ou 
profunda, reversível.