TEXTO RELACIONADO A SEGURANÇA DO PACIENTE E CCIH

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TEXTO RELACIONADO A SEGURANÇA DO PACIENTE E CCIH, COM A DISCIPLINA DADA.
O tema segurança do paciente tem sido intensamente discutido por profissionais e gestores de serviços de saúde. No entanto, até bem pouco tempo os danos ocasionados por falhas durante o cuidado aos pacientes eram considerados quase inevitáveis ou um resultado de maus provedores de cuidados. Essa realidade começou a mudar no final da década de 1990, após a publicação do relatório intitulado “To err is human: Building a safer health care system” (Errar é humano: construindo um sistema de saúde seguro) pelo Institute of Medicine, dos EUA. A segurança do paciente ganhou relevância mundial e evidenciou a necessidade de repensar e aprimorar o processo de cuidado em saúde, visando à melhoria na qualidade da assistência prestada.
Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS), criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e foi instituída a Classificação Internacional de Segurança do Paciente. No Brasil, somente em 2013 a segurança do paciente passou a ser foco de programas e políticas públicas de saúde com a aprovação do Programa Nacional de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde (MS), assim como, da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que instituíram diretrizes para promoção da segurança do paciente e a qualidade nos serviços de saúde. Na assistência neonatal, a ANVISA propõe estratégias destinadas à melhoria da qualidade e segurança, com o objetivo de reduzir os agravos e minimizar os danos do processo assistencial.
Sabemos que o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é um cenário assistencial complexo, com elevados riscos aos pacientes, pela diversidade e características dos procedimentos realizados pela equipe multiprofissional. Além de ser um ambiente altamente estressante, onde decisões devem ser tomadas rapidamente e podem significar a sobrevivência do paciente. Além desses fatores, ainda encontramos outros agravantes específicos, como longos períodos de internação.Isso é importante porque naquele momento pode ter sido percebido, mas em outra situação pode passar despercebido e isso é algo bastante grave.O sistema de notificação vem para ensinar à gente que se pode aprender com os erros. Essa questão da cultura punitiva precisa ser mudada porque as pessoas não agem determinadas a errar; as falhas e erros acontecem por processos mal desenhados, mal gerenciados e essas falhas vão se somando. Na nossa experiência, sempre de acordo com o tipo de notificação, uma questão que ajudou muito, trazendo os especialistas que estão envolvidos principalmente com aquele tipo de notificação e que trazem o conhecimento das melhores práticas, foi a discussão junto com as equipes assistências. Assim, elas aprendem a fazer a análise da causa daquele erro e existem técnicas para sabermos como tratar o erro, como ele será analisado, como identificar as causas e como estabelecer um plano de ação de melhorias a serem implementadas para corrigir essas falhas. Vamos monitorando isso, observando se aquilo volta a acontecer ou não; quando as falhas se repetem é porque precisamos voltar e reanalisar, rodar um novo ciclo PDCA, entender o que está acontecendo novamente, ver as falhas que estão ocorrendo, porque naquele momento as barreiras que estabelecemos não foram suficientes ainda para controlar a ocorrência daquela falha. Isso vai trazer, sempre, uma melhoria contínua, que é a base da qualidade e da segurança; é preciso termos uma continuidade de melhorias que vão se somando e tornando o nosso cuidado assistencial, nosso cuidado neonatal cada vez mais seguro para aquele paciente.
A mudança de cultura podemos estabelecer na medida em que entendemos o que é trabalhar em equipe. Trabalhar em equipe é diferente de trabalhar juntos. Depois disponibilizaremos a apresentação onde isso está bem organizado. Quando trabalhamos com foco no cliente, estaremos conseguindo protegê-lo; quando, simplesmente, trabalhamos juntos, estamos administrando o nosso próprio ego, as nossas próprias necessidades. Um exemplo prático disso, trabalhando em equipe, o enfermeiro pode sinalizar para o médico que este não higienizou as mãos; o médico agradece e higieniza as mãos. Trabalhando simplesmente junto, o médico faz de conta que não ouviu, continua fazendo o procedimento e pode acontecer dele até hostilizar essa pessoa que o abordou. Trabalhando em equipe, um enfermeiro, observando que o copo do umidificador precisa ser preenchido, embora sabendo que isso na unidade dele seja uma atribuição da fisioterapia, mas que esta se encontra ocupada, ele preenche esse copo. Isso é trabalhar em equipe, é para o bem do paciente. Trabalhando junto, ele, no máximo, avisa o fisioterapeuta, ou manda avisar o fisioterapeuta porque, afinal de contas, isso é trabalho dele. Trabalhando em equipe, o médico residente pode apontar uma falha do preceptor na condução de um caso. É claro que há o princípio da ética, no entanto, se o residente não se sente seguro para fazer esse apontamento, com receio de que esse preceptor pode persegui-lo e prejudica-lo numa avaliação, ele simplesmente segue o que o preceptor falou e o paciente pode ser prejudicado; esse é o comportamento de quem somente trabalha junto. Então, se vocês pararem para refletir, muitas vezes o indivíduo trabalha de uma forma equivocada, ele não trabalha em equipe. O conceito principal de trabalhar em equipe é não ter hierarquia para as operações; todo mundo pode aprender e todos podem ensinar. O residente quando vê uma falha do preceptor, às vezes é uma falha porque ele tem a informação parcial daquele caso. Por exemplo, uma insuficiência renal e o indivíduo vai dar uma dose de uma droga sem correção. Se o residente, de forma ética, alertar o professor de que o paciente tem insuficiência renal e que seja melhor ou mudar de droga ou fazer a correção da droga, isso é proteger o paciente, isso é trabalhar em equipe. Agora, se ele tem medo ou receio de decepcionar o preceptor por este ser muito vaidoso, ele não vai apontar e quem é prejudicado é o paciente. Essas são algumas estratégias que parecem simples, mas são fundamentais para o entendimento do que é conseguir desenvolver a cultura de segurança dentro dos hospitais. Além disso, é fundamental a organização da parte de documentação, a parte da segurança social, a sinalização; tudo isso faz parte da cultura de segurança que precisa, muitas vezes, não só da boa vontade dos profissionais, mas de aspectos estruturais que dependem também da gestão, do olhar cuidadoso dos gestores e de todos os integrantes do hospital. Começar por onde é possível, como já dissemos. Para quem não começou por lugar algum, comece então com os protocolos básicos, revisitem cada item: como está a questão da identificação dentro da unidade, se isso está sendo feito de forma segura, como está a questão da comunicação, desde a comunicação verbal, registros de informações, registros de prontuários, como está a prevenção das lesões de pele, fazer um diagnóstico dos principais problemas, mapear quais são as nossas fortalezas e nossas fragilidades para realizarmos um diagnóstico para saber por onde começar. Começar com tudo junto, às vezes não dá. Uma das formas é implementar também as notificações, porque são ferramentas para saber onde há mais fragilidade e planejar melhorias. Também é importante lembrar que, no núcleo de segurança, a equipe de neonatologia precisa estar participando, e podemos ter comitês internos de segurança (cada setor do hospital ter um comitê para ser uma ponte para o núcleo maior). Esse é um trabalho para muitas mãos e é importante o envolvimento de todos.
Temos dois relatos que foram muito interessantes; um foi de como uma equipe conseguiu melhorar o seu protocolo de prevenção de hipotermia com a questão do controle da sala. Eles tinham um controle central de temperatura e era uma confusão porque o pessoal da manutenção não fazia a correção da temperatura; então eles trouxeram a equipe da manutenção paradentro do centro cirúrgico para acompanhar o nascimento e ver o quanto era importante para aquele bebê a questão do controle térmico e no que aquilo impactava. Assim, eles se envolveram completamente, queriam saber os resultados e se a taxa de normotermia da unidade havia melhorado. O segundo relato foi de uma pessoa da higienização que fazia a higienização das salas cirúrgicas e que sofria uma pressão muito grande porque as equipes queriam a sala liberada. Ela se impôs, dizendo que respeitava o médico pela sua capacidade, mas sabia que o seu papel é tão importante quanto para a prevenção de infecção, do bom resultado do procedimento e da segurança do paciente no nosso hospital. São duas pessoas que estão fora daquela equipe assistencial, mas que estão totalmente envolvidas nessa questão. Sobre a cultura de segurança, é fundamental sensibilizar as equipes para que possam entender o porquê de suas atuações; no controle da questão do oxigênio alvo é fundamental que as equipes de enfermagem entendam o porquê é importante controlar a saturação de oxigênio desses bebês e quais são as consequências danosas para a criança. Assim, isso deixa de ser uma prática mecânica, por obrigação, e a pessoa se envolve no cuidado; essa é uma questão que está totalmente influenciada na formação dessa cultura de segurança. A cultura de segurança do paciente não acontece de um momento para outro, por isso para implementar a segurança é interessante definir o que se pode fazer a curto prazo, a médio prazo e a longo prazo; dessa forma você não esgota as suas forças, às vezes, no que seja mais pesado se existem coisas que estão mais tangíveis, mais gerenciáveis, mais próximas do seu controle e que vão impactar na segurança do paciente. Com isso, vamos evoluindo nesse caminhar em busca da cultura de segurança do paciente que, realmente, é uma mudança de postura das equipes e assim conseguimos tornar realmente o cuidado mais seguro dentro da unidade. 
Na conformação não existe uma obrigatoriedade de número mínimo de membros, mas entendemos que, quanto mais participativo, melhor. Para todas as equipes que interagem com a neonatologia (imaginando que somos clientes), desde a hotelaria até a nutrição e a farmácia, precisamos ter membros que tenham conhecimento e que possam responder sobre isso. Então, dentro da nossa conformação como disse, temos a equipe da gerencia de risco com representantes da fármaco, da tecno e da hemovigilância , representantes da diretoria, da ouvidoria, do núcleo da qualidade, da hotelaria (que lida com a questão ambiental, de circulação de pessoas). Enfim, a conformação pode ser variada, mas é importante que ela tenha participação das equipes médicas, das de enfermagem, etc., e que essas não atuem somente como pessoas físicas, mas como representantes dos setores dentro do hospital.
Temos visto que não existe esse formato. Quem é que participa? Cada instituição tem arranjos próprios, tem as pessoas que estão mais sensibilizadas e envolvidas, e, com o passar do tempo, observamos que isso vai mudando, e as pessoas vão se agregando. Realmente, cada instituição vai entender quais são os núcleos disponíveis e envolvidos; vimos, com muita frequência, participantes da CCIH, do pessoal farmácia, do controle de qualidade dos insumos, etc.. Assim os arranjos vão sendo feitos e vão se estabelecendo essas boas práticas e, principalmente, o envolvimento e o apoio da alta direção. Se a alta direção das instituições não entende como primordial para elas a segurança do paciente, esse caminho de implantação desses protocolos e estratégias será um pouco mais dificultoso. O apoio da instituição e a definição de uma política de segurança do paciente (e isso ser entendido por todos como uma diretriz da instituição) são fundamentais.