2 FICHA DE ANAMNESE

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UNIP

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Natalia Ferreira

04/04/2024

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Nutrição Clínica

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FICHA DE ANAMNESE
1. Identificação			 Data da 1ª consulta: ___/___/______
Nome:___________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________
Bairro:_______________ E-mail:______________________________________ 
Telefone residencial:__________________ Celular:_______________________
Data de nascimento:___/___/_______
Motivo da consulta:_________________________________________________
_________________________________________________________________
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________
Profissão:___________________________ Carga horaria:__________________
Estado civil:_______________ Composição familiar:______________________
Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência:_______________________________
Fuma ou já fumou:______ Nº de cigarros/dia:___________ Gestante:__________
2. Dados Clínicos
	
	SIM
	NÃO
	OBS
	
	
	SIM
	NÃO
	OBS
	Vômito
	
	
	
	
	Gastrite
	
	
	
	Náusea
	
	
	
	
	Insônia
	
	
	
	Mastigação
	
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Deglutição
	
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Digestão
	
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
	Pirose (queimação)
	
	
	
	
	*Satisfação/corpo
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	
	*Motivação p/ mudar
	
	
	
	Diarreia
	
	
	
	
	*0 A 10*
	
	
	
	Obstipação
	
	
	
	
	
	
	
	
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?_________________________
Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?_______________________
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais de 3 dias ( ) Outro:________
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras________________
Diurese (quantidade/ coloração):_______________________________________
Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?___________________________
Ant. familiares/ Quem? ( )DM_________ ( )HA__________ ( )CA__________
( )Dislipidemia__________ ( )Obesidade___________ Outros: _____________
Última menstruação: ______Nº sem: _____ TPM: Forte ( ) Fraca ( ) Média ( )
Ciclo Menstrual Regular: ( ) Sim ( ) Não ( ) Menopausa
Sono: Dorme bem ( ) Dorme mal ( ) Quantas horas:_______________________
3. Atividade Física
Tipo de atividade física: _______________ Freq.:___________ Duração:_______
( ) Alimentado ( ) Jejum ( ) Tipo de alimento:___________________________
Horário preferido:__________________________________________________
4. Histórico Alimentar Nutricional 
Intolerâncias alimentares: ____________________________________________
_________________________________________________________________
Preferências alimentares: ____________________________________________
_________________________________________________________________
Aversões alimentares: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Alterações do apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:______________________
Fase que iniciou obesidade/perda de peso:________________________________
Segue alguma dieta especial:__________________________________________
Quem faz as compras:_______________________________________________
A compra é feita: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Mensalmente
Quem prepara as refeições:___________________________________________
Com quem realiza as refeições:________________________________________
Quantas refeições faz por dia:_________________________________________
Consumo de água:__________________________________________________
Consumo de sal/mês:______________ Consumo de óleo/mês:_______________
Faz uso de suplementos? Qual?________________________________________
Quem indicou?_____________________________________________________
5. Faz uso de medicamentos?
	NOME
	DOSE
	HORÁRIO
	MOTIVO
	INTER. DROGA X NUTR.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
6. Questionário de Frequência Alimentar
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
Outros alimentos:__________________________________________________
7. Dados Antropométricos
	
	
	
	
	Dados Antropométricos
	Data: __/__/___
	Data: __/__/___
	Data: __/__/___
	Peso Atual (kg)
	
	
	
	Peso Usual (kg)
	
	
	
	Peso Ideal (kg)
	
	
	
	Altura (cm)
	
	
	
	IMC
	
	
	
	C. Cintura
	
	
	
	C. Abdomen 
	
	
	
	C. Quadril
	
	
	
	C. Ombros
	
	
	
	C. Peitoral
	
	
	
	C. Braço Esquerdo
	
	
	
	C. Braço Direito
	
	
	
	C. Coxa Esquerda
	
	
	
	C. Coxa Direita
	
	
	
	C. Panturrilha Esquerda
	
	
	
	C. Panturrilha Direita
	
	
	
	P.C. Bíceps
	
	
	
	P.C. Tríceps
	
	
	
	P.C. Supra ilíaca
	
	
	
	P.C. Subescapular