FICHA-DE-ANAMNESE-NUTRICIONAL

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 FICHA DE ANAMNESE 
 
1.) Identificação 
 Data da 1ª Consulta: 
 Nome: 
 Endereço: 
 Bairro: ________ E-mail: ___________________________ 
 Telefone residencial: Celular: 
 Data de nascimento:___ Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino 
 Motivo da Consulta: 
 Observações: 
2.) Histórico Social e Familiar 
 
 Profissão: ____________________Carga Horária: 
 Estado Civil: Composição Familiar: 
 Quem compra os alimentos: 
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente 
 Quem prepara as refeições: 
 Com quem realiza as refeições: 
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência: 
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: 
 
3.) Dados Antropométricos 
 
Dados 
antropométricos 
Data 
 / / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
Peso (kg) 
Altura (cm) 
IMC 
PCT 
PCB 
PCSE 
PCPeitoral 
PCAb 
PCSI 
PCCoxa 
PCPant 
CBraço 
CCintura 
CAbdominal 
CQuadril 
CCoxa 
CPanturrilha 
Compleição 
%G 
%MM 
↑↓PESO/TEMPO 
Peso desejável: 
 
2 
4.) Dados Clínicos 
 
 Sim Não Observação Sim Não Observação 
Vômito Insônia 
Náusea Estresse 
Mastigação Cansaço 
Deglutição Ansiedade 
Digestão Depressão 
Pirose 
Refluxo 
Diarréia 
Obstipação 
 
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? 
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? 
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro _______ 
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras 
- Diurese (Quantidade/Coloração): 
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? 
 
- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO 
( )OUTROS ( ) 
 
5.) Atividade Física 
 
 Tipo de atividade física: 
 Frequência: _______Duração: 
 ( X) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ 
 Horário preferido: 
 
6.) Histórico Alimentar Nutricional 
 
 Intolerância Alimentar: 
 Preferência Alimentar: 
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: 
 Fase que iniciou obesidade /perda peso: 
 Segue alguma dieta especial: 
 Quantas refeições faz por dia: 
 Consumo de água: 
 Faz uso de suplementos? Qual? 
 Quem indicou? 
 
7.) Exames Bioquímicos 
 
 Valores Data 
/ / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
Data 
/ / 
GLI 
Hg 
TG 
3 
 
CT 
LDL 
HDL 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.) Faz uso de medicamentos? 
Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr. 
 
 
 
 
 
 
 
9.) Recordatório Habitual 
 
 Desjejum - Hr: Local: 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 Colação - hrs Local: 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 Almoço - hrs Local: 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lanche - hrs Local: 
Alimento Quantidade 
 
 
 
4 
 Jantar - Hrs: Local: 
Alimento Quantidade 
P 
 
 
 
 
 Ceia - hrs Local: 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 PREFERÊNCIAS ALIMENTARES: 
 
 AVERSÕES ALIMENTARES: 
 
 
 DIAGNÓSTICO: 
 
 
 
 
 
 CONDUTA NUTRICIONAL:
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