Atendimento ao paciente politraumatizado

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Atendimento ao paciente politraumatizado
· Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS
Avaliar a condição do paciente de forma rápida e precisa;
Reanimar e estabilizar o paciente em obediência a prioridade definidas;
Determinar se as necessidades do paciente excedem os recursos da instituição e/ou habilidades do médico;
Providenciar a transferência inter-hospitalar do doente de forma apropriada;
Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível e que o procedimento não deteriore em nenhum momento.
· Identificação e estabilização de quadros que trazem risco imediato à vida.
- Atendimento equipe multidisciplinar
- Visão global do politraumatizado
- Portador de lesão na coluna cervical
- Nível de consciência 
- Avaliação rápida e sistemática
Cerca de 25 a 33% das mortes causadas por trauma podem ser evitadas quando uma abordagem organizada e sistemática é empregada.
· Distribuição trimodal das mortes
1. Segundos a minutos depois de sofrido o trauma.
- Lacerações, ex.:
Cérebro;
Tronco cerebral;
Porção superior da medula espinhal;
Coração;
Aorta;
Vasos calibrosos.
2. Primeiras horas ou “hora dourada”
Rápida avaliação e tratamento podem salvar o paciente.
Ex.: Lesões no sistema nervoso central e hemorragia.
3. Dias ou semanas após o trauma.
Septicemia;
Falência múltipla de órgãos;
Embolia pulmonar.
80% mortes por trauma torácico – Primeiras 6 horas;
90% mortes por trauma cranioencefálico – Primeira semana;
Incidência de mortes tardias é baixa (8%)
Tratamento da vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida.
1.Preparação
2.Triagem
3.Avaliação primária
4.Reanimação
5.Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação
6.Considerar a necessidade de transferência do doente
7.Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
8.Medidas auxiliares à avaliação secundária
9.Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação
10.Tratamento definitivo.
1. Preparação 
(Fase pré-hospitalar)
Ênfase a manutenção das vias aéreas, controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo, preferencialmente a um centro de trauma credenciado;
Obtenção de documentação e informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital. (Ex.: hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente);
Mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos. 
 (Fase hospitalar)
- Área de reanimação disponível para receber doentes traumatizados;
Equipamentos apropriados para abordagem de vias aéreas organizados, testados e disponíveis;
Soluções cristaloides aquecidas prontamente disponíveis para infusão;
Equipamentos adequados de monitoração;
Convocação de mais médicos quando necessário.
2. Triagem 
Pacientes com risco de morte iminente e aqueles com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro. 
- Múltiplas vítimas
- Vítimas em massa
· ABCDE dos cuidados do traumatizado e identificação das condições que implicam risco de morte
A – Via aérea com proteção da coluna cervical;
B – Ventilação e respiração;
C – Circulação com controle da hemorragia;
D – Disfunção neurológica, estado neurológico;
E – Exposição/Controle do ambiente, despir completamente o doente, mas evitando a hipotermia.
A) Manutenção das vias aéreas e proteção da coluna cervical
Identificar sinais de obstrução da via aérea;
Presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueo laríngeas;
Sangramentos em excesso.
Medidas iniciais p permeabilizar a via aérea
Se os dispositivos de imobilização tiverem de ser removidos temporiariamente, um dos membros da equipe de trauma deve estabilizar manualmente a cabeça e o pescoço do doente utilizando técnicas de imobilização em linha.
Considere a existência de lesão da coluna cervical em todo paciente com traumatismo multissistêmico, especialmente nos que apresentam nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula.
B) Ventilação e respiração
Permeabilidade da via aérea por si só não caracteriza ventilação adequada
- Troca adequada de gases para oxigenação e eliminação do dióxido de carbono em grau máximo;
- Funcionamento adequado dos pulmões, parede torácica e diafragma;
- Exposição do tórax para avaliar excursão da parede torácica;
- Auscultação para confirmar o fluxo de ar nos pulmões;
- Inspeção visual e palpação para detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação.
Lesões que podem prejudicar imediatamente a ventilação:
Pneumotórax hipertensivo;
Tórax instável com contusão pulmonar;
Hemotórax maciço;
Pneumotórax aberto. 
- Pneumotórax:
Presença de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso pulmonar.
Dispneia de intensidade variável, muitas vezes associada à dor torácica;
Hipertimpanismo à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular à ausculta;
Diagnóstico confirmado com radiografia de tórax que demonstra linha da pleura afastada do gradeado costal, bem como colapso pulmonar.
4º ou 5º espaço intercostal do lado afetado, anteriormente a linha médio-axilar
- Pneumotórax Hipertensivo
Situação de elevada gravidade;
Causa desvio do mediastino podendo provocar colapso circulatório;
Compressão de grandes vasos e câmaras cardíacas;
Ocasiona choque se não prontamente tratado;
Desvio do mediastino pode ser severo de forma a comprimir o parênquima do pulmão lesado.
Tratamento: Descompressão imediata e drenagem torácica.
- Hemotórax
Presença de sangue na cavidade pleural;
Proveniente de lesões do parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, lesões cardíacas ou de órgãos abdominais;
Sinais de derrame pleural, como redução ou ausência de murmúrio vesicular e macicez à percussão;
Dispneia depende do grau de compressão pulmonar;
Choque hipovolêmico depende do volume de sangue perdido.
Tratamento: Drenagem pleural fechada com drenos tubulares multiperfurados de grosso calibre e Reposição volêmica, conforme necessário.
- Tórax instável
Perda de rigidez do segmento do envoltório;
Insuficiência respiratória de graus variados decorrente da contusão pulmonar subjacente;
Crepitação dos arcos a palpação.
Características: 
Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais lugares, determinado movimento paradoxal;
Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente presentes.
- Tamponamento cardíaco
Acúmulo de líquido ou sangue entre as membranas do pericárdio;
Resulta comumente de ferimentos penetrantes.
C) Circulação com controle da hemorragia
Volume sanguíneo e débito cardíaco.
Elementos clínicos que oferecem informações importantes:
Nível de consciência – Perfusão cerebral prejudicada resultando em alteração da consciência;
Cor da pele – Coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades;
Pulso – Pulso rápido ou filiforme, irregular, ausência de pulsos centrais.
· Hemorragia
Hemorragia externa é de fácil identificação e controle;
Tala inflável transparente para monitoramento de sangramento local;
Zonas de hemorragias ocultas graves são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. 
Locais para estimulação física:
Características da resposta em flexão:
D) Disfunção neurológica
Estabelece o nível de consciência do paciente, assim como o tamanho das pupilas e sua reação, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.
E) Exposição e controle do ambiente
1.Despir totalmente o paciente
2.Cortar roupas para facilitar o acesso adequado e o exame completo
3.Proteção com cobertores aquecidos ou dispositivos de aquecimento externo para evitar hipotermia
4.Fluidos intravenosos aquecidos antes da infusão
5.Garantir a temperatura corporal
· Intubação Orotraqueal