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4 TRAUMA TORÁCICO O trauma torácico é frequente em politraumatizados e apresenta quadros com risco de vida se não identificado rapidamente durante a avaliação inicial. Digitalizada com CamScannerCAPÍTULO 4 SUMÁRIO OBJETIVOS INTRODUÇÃO AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA Problemas de Via Aérea Problemas de Ventilação Problemas de Circulação AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Lesões Torácicas Potencialmente Letais Outras Manifestações de Lesões Torácicas TRABALHO EM EQUIPE RESUMO DO CAPÍTULO BIBLIOGRAFIA OBJETIVOS Após a deste capítulo e a compreensão dos tópicos de potencialmente fatais durante a avaliação aprendizado do curso você estará apto a: secundária: pneumotórax simples, tórax instável, contusão pulmonar, lesão cardíaca I. Identificar e descrever tratamento das contusa, ruptura aórtica traumática, lesão lesões que ameaçam a vida durante a avaliação traumática do diafragma e ruptura esofágica contusa primária: obstrução da via aérea, lesão da árvore (trauma fechado). pneumotórax hipertensivo, pneumotórax maciço e 3. Descrever a importância e tratamento do enfisema tamponamento subcutâneo, lesões torácicas por esmagamento e fraturas do esterno, costelas e clavículas. 2. Identificar e descrever tratamento das 6364 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico Obstrução da Via Aérea O trauma torácico é muito frequente e representa uma importante causa de morte, mesmo em obstrução da via aérea pode resultar do edema, doentes atendidos nas salas de emergências A ou vômito que é aspirado para a via aérea, em ambiente hospitalar. No entanto, muitas dessas sangramento interferindo na ocagasosa. Vários de mortes poderiam ser evitadas, desde que o diagnóstico podem estar associada a grave trauma torácico, ou consequência produzir essas alterações. A laríngea pode das causas que ameaçam a vida do doente fossem identificadas e tratadas durante o atendimento primário. trauma direto do pescoço ou por da cabeça Menos de 10% deas lesões torácicas contusas e apenas clavicular. de o deslocamento posterior da cabeça clavicular 15% a 30% das lesões torácicas penetrantes requerem ocasionalmente leva à obstrução da via aérea. Já no trauma intervenção cirúrgica. A maioria dos doentes que sofrem penetrante hemorragias podem produzir obstrução. Embora a que compromete o pescoço ou tórax as lesões trauma torácico pode ser tratada por procedimentos técnicos simples, treinados e capacitados durante o curso do ATLS. Muitos dos princípios descritos neste capítulo e apresentação as clínica seja ocasionalmente sutil, a obstrução também se aplicam a lesões torácicas iatrogênicas, como aguda da via aérea pelo traumatismo laríngeo é uma lesão hemotórax ou pneumotórax pós-punção, para acesso potencialmente fatal (ver Capítulo 2: Tratamento de Via aérea e Ventilação.) central e lesão esofágica durante a endoscopia. Durante a avaliação primária, procure evidências de As consequências fisiológicas do trauma torácico são falta de ar, como retrações da musculatura intercostal hipoxia, hipercarbia e acidose. Contusão, hematoma e colapso alveolar, bem como, alterações nas relações e supraclavicular. Inspecione a orofaringe quanto a de pressão intratorácica (por exemplo, pneumotórax obstrução por corpo estranho. Ouça o movimento do an no hipertensivo e pneumotórax aberto) causam hipoxia nariz, boca e ausculte os campos pulmonares do doente. e conduzem a acidose metabólica. A hipercarbia causa Ouça o estridor que evidencia uma obstrução parcial das acidose respiratória e, na maioria das vezes, também vias aéreas superiores ou perceba mudança marcante ventilação inadequada decorrente de alterações nas na qualidade da esperada. Sinta se há crepitação à relações de pressão intratorácica e rebaixamento do palpação da parede anterior do pescoço. Os doentes com sinais de obstrução da via aérea podem nível de consciência. A avaliação inicial e o tratamento de doentes com ser tratados inicialmente com a aspiração de sangue ou trauma torácico consistem na avaliação primária com vômitos da via aérea. Esta manobra, frequentemente ressuscitação das funções vitais, avaliação secundária é temporária, sendo necessário obter uma via aérea detalhada e cuidados definitivos. Como a hipoxia é a definitiva. Palpe à procura de deformidades na região consequência mais grave de lesão no tórax, o objetivo da articulação esternoclavicular, reduza uma luxação da intervenção precoce é prevenir e corrigí-la. posterior da cabeça clavícular, estenda os ombros do Lesões que ameaçam imediatamente a vida devem ser doente para reduzir uma fratura de clavícula, pince a tratadas de forma rápida e simples. A maioria das lesões clavícula com uma pinça de Backhaus, com o objetivo de torácicas com risco de vida pode ser tratada com controle aliviar a obstrução por compressão externa. A redução da via aérea, descompressão do tórax com uma agulha, normalmente permanece estável quando o doente é descompressão digital e drenagem em selo d'água com colocado na posição supina. dreno tubular. A avaliação secundária deve levar em conta o histórico do trauma e manter alto índice de Lesão de Árvore Traqueobrônquica suspeita, para lesões específicas. A lesão da traqueia ou de um grande brônquio é uma AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: condição incomum, mas potencialmente fatal. A maioria COM RISCO DE VIDA das lesões da árvore ocorre no limite de 1 polegada (2,54 cm) da carina. Essas lesões podem ser graves e a maioria dos doentes morre no local. Aqueles Na avaliação primária do doente com lesões torácicas, que chegam vivos ao hospital têm alta taxa de mortalidade abordamos inicialmente a via aérea seguida pela consequente às lesões associadas, abordagem de via ventilação e circulação. Os problemas críticos devem aérea inadequada, ou desenvolvimento de pneumotórax ser corrigidos à medida que são identificados. hipertensivo ou pneumopericárdio hipertensivo. As desacelerações abruptas, seguidas de trauma PROBLEMAS DE VIA AÉREA contuso, podem produzir ferimentos na intersecção deum ponto fixo com um segmento móvel da árvore É fundamental reconhecer e tratar as lesões graves de As explosões geralmente produzem ferimentos graves vias aéres que em risco a vida do doente, durante nas interfaces Trauma penetrante produz avaliação primária. ferimentos por laceração direta ou pela energia cinéticaAVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 65 com o efeito de cavitação. A intubação pode provocar ou doente enquanto o colar for retirado. Olhe, observe os piorar uma lesão da traqueia ou dos brônquios proximais. movimentos respiratórios, veja se estão simétricos. Avalie Os doentes geralmente apresentam hemoptise, enfisema se a ventilação está adequada. Escute o tórax avaliando os subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou sons pulmonares identifique ruídos adventícios que possam cianose. A expansão incompleta do pulmão e uma fístula indicar pulmonar. Palpe para localizar aérea de alto débito após a drenagem torácica sugerem uma segmentos ou deformidades. lesão podendo ser necessário a colocação o aumento na frequência respiratória e a mudança no de mais de um tubo torácico, para superar este vazamento de padrão dos movimentos da caixa torácica, especialmente significativo. (Ver animação do Tubo Torácico no aplicativo a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais móvel MyATLS.) A broncoscopia confirma o diagnóstico. superficiais, constituem-se em evidências, às vezes sutis, Se houver suspeita de lesão solicite mas indicativos de lesões torácicas ou de hipóxia. A cianose rapidamente a avaliação de um cirurgião. é um sinal tardio de insuficiência respiratória no doente o tratamento imediato pode exigir a colocação de traumatizado. A ausência de cianose, entretanto, não implica uma via aérea definitiva. A intubação de doentes com necessariamente em oxigenação tecidual adequada ou em lesões traqueobrônquicas é frequentemente difícil, via aérea pérvia. As principais lesões torácicas que afetam devido à distorção anatômica provocada pelo hematoma a ventilação e que devem ser reconhecidas e abordadas na paratraqueal, lesões orofaríngeas associadas e/ou a avaliação primária incluem o pneumotórax hipertensivo, própria lesão traqueobrônquica. Poderão ser necessárias pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) e hemotórax manobras avançadas da via aérea, como a colocação de maciço. Éimperativo que os médicos reconheçam e tratem tubo endotraqueal com suporte de fibra óptica após o local essas lesões durante a avaliação primária. da lesão, ou intubação seletiva do brônquio não afetado. Nestes doentes, está indicada a abordagem cirúrgica Pneumotórax Hipertensivo imediata. Em doentes mais estáveis, o tratamento cirúrgico das lesões pode ser retardado até que Opneumotórax hipertensivo ocorre quando há a formação a inflamação aguda e o edema regridam. de um mecanismo "valvulado unidirecional" de escape de do pulmão para o espaço pleural (= FIGURA ar PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. o mediastino o tórax e o pescoço do doente devem ser expostos é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno completamente para que se possa avaliar a ventilação venoso e comprimindo o pulmão contralateral. o choque e os vasos do pescoço. Esta avaliação requer a abertura decorrente desta situação é consequente à acentuada temporária do colar cervical, neste caso, a imobilização diminuição do retorno venoso determinando uma queda da coluna cervical dever mantida segurando a cabeça do do débito cardíaco, e é denominado de choque obstrutivo. Pulmão colabado Pneumotórax Desvio FIGURA 4-1 Pneumotórax hipertensivo. Uma mediastino fuga de ar de unidirecional* ocorre a partir do pulmão ou através da parede torácica e ar é forçado para dentro da cavidade torácica, acabando por colapsar pulmão afetado. Veia Coração cava66 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode representar a complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou contuso do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente, o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da parede torácica seja porque a lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional, ou porque foi recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo. o pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande desvio da coluna torácica. o diagnóstico de FIGURA 4-2 Descompressão digital. pneumotorax pneumotórax hipertensivo é clínico e resultado do acúmulo hipertensivo pode ser tratado inicialmente aplicando rapidamente a de sob pressão no espaço pleural. o tratamento não deve técnica de descompressão digital. ser adiado à espera de confirmação radiológica. Doentes que estão respirando espontaneamente punção e a decompressão não ser bem sucedida. Neste frequentemente manifestam taquipneia e "sensação caso, a toracostomia digital pode ser uma alternativa de fome-de-ar" extremos, enquanto doentes ventilados FIGURA 4-2; ver também Apêndice G: Estação Prática mecanicamente manifestam colapso hemodinâmico. o Ventilação.) pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou A espessura da parede torácica influencia a probabilidade de sucesso da descompressão pleural com agulha. todos os seguintes sinais e sintomas: Evidências recentes sugerem que uma agulha de 5 cm Dor torácica atinge o espaço pleural >50% das vezes, enquanto que uma Sensação de "fome de ar" agulha de 8 cm atinge o espaço pleural >90% das vezes. Os estudos também demonstraram que a colocação do Dispneia importante Desconforto respiratório cateter na parede anterior do tórax tem eficácia média em 44% dos doentes. Evidências recentes apoiam a colocação Taquicardia de um cateter (sobre agulha) grande, no quinto espaço, Hipotensão ligeiramente anterior à linha medioaxilar. No entanto, Desvio da traqueia para o lado contrário da mesmo com uma agulha de tamanho apropriado lesão procedimento nem sempre será bem sucedido. Ausência unilateral de murmúrio vesicular A descompressão com agulha bem sucedida, converte Elevação do hemitórax sem movimento o pneumotórax hipertensivo em um respiratório simples. No entanto, existe a possibilidade de subsequente Distensão das veias do percoço pneumotórax como resultado da manobra, então a Cianose, como manifestação tardia reavaliação contínua do doente é necessária. Após a Faça uma avaliação respiratória, conforme o descrito descompressão por agulha ou digital, é obrigatório a acima. A presença de percussão hipersonora, desvio de drenagem torácica em selo d'água. traqueia contra-lateral, distensão das veias do pescoço e ausência de sons respiratórios (murmúrio vesicular) Pneumotórax Aberto são sinais de pneumotórax hipertensivo. A obtenção da saturação baixa da hemoglobina pela oximetria de o pneumotórax aberto é provocado por grandes pulso deve estar presente no pneumotórax hipertensivo. ferimentos da parede torácica que permanecem abertos Quando o ultrassom estiver disponível, o pneumotórax e são denominados ferimentos torácicos aspirativos hipertensivo poderá ser diagnosticado por intermédio FIGURA 4-3). Nestas condições, o equilíbrio entre as de exame FAST (eFAST) estendido. pressões intratorácica e atmosférica é imediato. o pneumotórax hipertensivo requer descompressão tende passar pelo local de menor resistência, por isto se imediata e pode ser tratado inicialmente inserindo-se a abertura da parede torácica for de aproximadamente rapidamente um grande cateter sobre agulha no espaço dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, o an passará pleural. Devido à espessura variável da parede torácica, preferencialmente pela lesão da parede a cada inspiração pode ocorrer dificuldades técnicas com o cateter como Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultandoem torção e outras complicações com a descompressão por hipóxia e hipercarbia.AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 67 Pulmão colabado Pneumotórax Ferida torácica aspirativa Aberto. na parede torácica que abertos, podem resultar em pneumotorax aberto, ou ferimento torácico aspirativo. Ar Geralmente, o pneumotórax aberto é diagnosticado e tratado na cena do trauma pelo pessoal do pré-hospitalar. Os sinais e sintomas clínicos são dor, dificuldade respiratória, taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e movimento ruidoso do através da parede torácica do lado afetado. Para o tratamento inicial de um pneumotórax aberto, feche imediatamente o ferimento com um curativo estéril, grande o suficientemente para sobrepor as bordas da ferida. Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc.) pode ser usado como medida temporária de modo a permitir que a avaliação prossiga rapidamente. o ferimento deve ser coberto com segurança em apenas três lados para produzir um efeito de válvula unidirecional FIGURA 4-4). Quando o doenteinspira, o curativo ocluiu a ferida, impedindo a entrada do ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite o escape de an de dentro da cavidade pleural. o vedamento FIGURA 4-4 Curativo para Tratamento do Pneumotórax Cubra imediatamente o ferimento com curativo estéril de todas as quatro bordas do curativo pode fazer com que largo o suficiente para ultrapassar as bordas do Fixe-o o ar se acumule na cavidade torácica, resultando em um firmemente em três lados para obter o efeito de válvula. pneumotórax hipertensivo, a menos que um dreno torácico seja inserido. Assim que possível, um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento. Frequentemente o doente ARMADILHA necessitará da reconstrução cirúrgica da parede torácica. (Ver PREVENÇÃO Apêndice G: Estação Prática Ventilação.) pneumotórax Certifique-se de que o hipertensivo curativo oclusivo é fechado desenvolve -se após a em apenas três lados. colocação do curativo Tratar o pneumotórax o acúmulo maior que 1.500 mL de sangue em um sobre a ferida no tórax com a colocação do tubo hemitórax é classificado como hemotórax aberto. torácico através da pele que pode prejudicar de forma significativa o intacta. esforço respiratório, pela compressão do pulmão68 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico impedindo a oxigenação e a ventilação adequadas. de pulso. Os doentes com trauma fechado de Procede-se com uma drenagem do tórax para melhorar em risco de disfunção miocárdica, que é aumentado a ventilação e oxigenação e solicita-se uma consulta pela presença de hipoxia e acidose. As disritmias devem rapidamente de reanimação prosseguindo-se agudo maciço com um cirurgião, uma ser tratadas de acordo com os protocolos apropriada. Um acúmulo e sangue causa hipotensão e choque que será discutido Macico adiante neste capítulo. TABELA 4-1 mostra as diferentes apresentações do o hemotórax maciço resulta de um rápido hipertensivo e maciço. mais de 1.500 ml de sangue, ou um terço ou mais do volume sanguíneo do doente, na cavidade torácica PROBLEMAS DE CIRCULAÇÃO É causado, mais comumente, por ferimentos penetrantes que comprometem os vasos sistêmicos As principais lesões torácicas que comprometem a ou hilares. Contudo pode estar presente também no circulação e que devem ser reconhecidas e abordadas trauma contuso. durante a avaliação primária são hemotórax maciço, No doente com hemotórax maciço as veias do pescoço tamponamento cardíaco e parada cardíaca por trauma. podem estar colapsadas devido à grave hipovolemia A atividade elétrica sem pulsos (AESP) é manifestada ou distendidas quando existir um pneumotórax por um eletrocardiograma (ECG) que mostra um ritmo, hipertensivo concomitante. Em casos raros, os efeitos enquanto o doente não possui pulso identificável. Este mecânicos de um hemotórax maciço podem deslocar quadro pode estar presente no tamponamento cardíaco, o mediastino a ponto de causar a distensão das veias pneumotórax hipertensivo, ou hipovolemia profunda. cervicais. Um hemotórax maciço é diagnosticado pela Um trauma torácico contuso grave pode provocar associação de choque com ausência de murmúrio a ruptura dos átrios ou dos e a única vesicular e/ou macicez à percussão de um dos manifestação pode ser AESP. Outras causas de AESP hemitórax. incluem hipovolemia, hipoxia, íon hidrogênio (acidose), o hemotórax maciço é tratado inicialmente pela hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia, hipotermia, reposição do volume sanguíneo e descompressão da toxinas, tamponamento cardíaco, pneumotórax cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após hipertensivo e trombose (coronária ou pulmonar). conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, Examine a coloração da pele para detectar manchas, inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível, cianose e palidez. As veias do pescoço devem ser avaliadas administra-se sangue tipo-específico. o sangue quanto à distensão, embora possam não estar distendidas removido através do dreno de tórax deve ser coletado em doentes com hipovolemia concomitante. Ouça a em um dispositivo que permita a autotransfusão. regularidade e a qualidade dos batimentos cardíacos. Insere-se um único dreno de tórax 28-32 French) Avalie a frequência, amplitude e regularidade do pulso geralmente ao nível do mamilo, logo anteriormente à central. Em doentes com hipovolemia, os pulsos distais linha axilar média, simultâneo à reposição rápida de podem estar ausentes devido à depleção do volume. volume à medida que se completa a descompressão da Palpar a pele para avaliar a temperatura e determinar cavidade torácica. Se o volume drenado imediatamente se está seca ou suada. for de aproximadamente 1.500 ml, é muito provável Mensure a pressão sanguínea e a pressão do pulso e que seja necessário uma toracotomia de urgência para monitore o doente com eletrocardiografia e oximetria o doente. TABELA 4-1 DIFERENCIANDO PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO E MACIÇO SINAIS FÍSICOS SONS POSIÇÃO VEIAS DO MOVIMENTO CONDIÇÃO RESPIRATÓRIOS PERCUSSÃO TRAQUEAL PESCOÇO TORÁCICO Pneumotórax Diminuídos ou Hiper-timpânico Desviado Distendidas Expandido ausentes hipertensivo imóvel Diminuídos Maciço Centralizada Colapsadas Móvel maciçoAVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 69 Pulmão parcialmente colabado Pleura parietal Pleura visceral FIGURA 4-5 Esta condição Sangue no resulta do rápido acúmulo de mais de 1.500 mL de espaço pleural sangue ou um terço ou mais do volume sanguíneo do doente na cavidade torácica. Alguns doentes que apresentam um débito inicial causar o preenchimento do pericárdio com sangue dos menor que 1.500 mL, mas continuam sangrando, podem grandes vasos ou vasos epicárdicos do coração FIGURA 4-6). necessitar A decisão não é baseada pelo Otamponamento cardíaco pode desenvolver-se devagar, volume de sangue que continua drenando por hora (200 permitindo uma avaliação menos urgente, ou rapidamente, mL/h por 2 a 4 horas), mas sim no estado fisiológico requerendo diagnóstico e tratamento rápidos. A tríade do doente. A necessidade persistente de transfusões clínica clássica de sons cardíacos abafados, hipotensão sanguíneas constitui-se em indicação de toracotomia. e elevação da pressão venosa, não está uniformemente Durante a reanimação do doente, para o cálculo da presente em todos os casos de tamponamento cardíaco. A reposição total de fluidos: deve-se contabilizar o volume ausculta cardíaca abafada é difícil de se avaliar em uma sala de sangue perdido imediatamente após a drenagem de reanimação ruidosa e as veias distendidas do pescoço acrescida do volume que continua drenando a seguir. podem estar ausentes devido à hipovolemia. o sinal de A coloração do sangue (arterial ou venoso) não é um Kussmaul (ou seja, um aumento da pressão venosa com bom indicador para avaliar a necessidade ou não de inspiração ao respirar é uma verdadeira toracotomia. anormalidade de pressão venosa paradoxal associada ao Os ferimentos penetrantes da parede anterior do tamponamento. AESP pode sugerir tamponamento cardíaco, tórax, entre as linhas dos mamilos ou posteriores e porém pode ter outras causas, como explicado anteriormente. mediais às escápulas devem alertar o médico para a o pneumotórax hipertensivo, particularmente no lado eventual necessidade de toracotomia, pela possível esquerdo, pode imitar o tamponamento cardíaco. Devido lesão dos grandes vasos, das estruturas hilares e à semelhança em seus sinais, o pneumotórax hipertensivo do coração, com risco potencial de tamponamento pode inicialmente ser confundido com o tamponamento cardíaco. A toracotomia não deve ser indicada se não cardíaco. A presença de hiperresonância na percussão houver um cirurgião qualificado presente. indica pneumotórax hipertensivo, enquanto a presença de sons bilaterai indica tamponamento cardíaco. Tamponamento Cardíaco A avaliação orientada para o trauma (FAST) é um método rápido e preciso de imagem do Otamponamento cardíaco é a compressão do coração por coração e pericárdio que pode efetivamente identificar um acúmulo de líquido no saco pericárdico. Isso resulta tamponamento cardíaco. em diminuição do débito cardíaco devido à diminuição A acurácia do FAST varia de 90-95% na identificação da do fluxo de entrada para o coração. o saco pericárdico presença de líquido no saco pericárdico para o operador humano é uma estrutura fibrosa fixa e uma quantidade experiente FAST no aplicativo móvel MyATLS). relativamente pequena de sangue pode restringir a o hemotórax concomitante pode explicar os exames atividade cardíaca e interferir com o enchimento cardíaco. falsos positivo e falsos negativo. Lembre-se de que o o tamponamento cardíaco mais comumente resulta tamponamento pode se desenvolver a qualquer momento de lesões penetrantes, embora lesões contusas possam durante a fase de reanimação e repetir exames FAST pode ser necessário. Médicos com experiência em70 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico Saco A FIGURA 4-6 Tamponamento A. Coração normal. B. Tamponamento cardiaco pode ser causado por ferimento penetrante e trauma contuso do coração, vasos da base e vasos pericárdicos que permitem o saco pericárdio se encher de sangue. C. Ultrassom: mostrando um tamponamento ultra-sonografia também podem avaliar a disfunção cardíaco, herniação cardíaca e contusão miocárdica miocárdica e o preenchimento ventricular. grave. Devemos que um evento cardíaco pode Métodos adicionais de diagnóstico de tamponamento ter sido a causa e portanto preceder o evento traumático. cardíaco incluem ecocardiografia e/ou janela A parada circulatória é diagnosticada pelos achados pericárdica, o que pode ser particularmente útil quando clínicos (vítima inconsciente e sem pulso) e requer ação FAST não está disponível ou é duvidoso. imediata. Cada segundo conta, e não deve haver atraso no Quando o líquido pericárdico ou o tamponamento monitoramento de ECG ou ecocardiografia. Evidências são diagnosticados, a toracotomia de emergência ou recentes mostram que alguns doentes em parada a esternotomia devem ser realizadas por um cirurgião circulatória traumática podem sobreviver (1,9%) se RCP qualificado o mais rápido possível. A administração fechada e reanimação apropriada forem realizadas. Nos de volume aumentará a pressão venosa do doente e centros que utilizam a toracotomia de reanimação, foi melhorará o débito cardíaco transitório, enquanto os relatada mais de 10% de sobrevivência em doentes com preparativos são feitos para a intervenção cirúrgica. Se parada circulatória após trauma penetrante e contuso. a cirurgia não for possível, a pericardiocentese pode Comece a RCP fechada simultaneamente com 0 ser utilizada como terapêutica, mas não constitui um tratamento do ABC. Garanta uma via aérea definitiva tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco com intubação orotraqueal (sem indução assistida por Quando a pericardiocentese subxifoide é utilizada drogas). Execute a ventilação mecânica com 100% de como manobra temporizadora, é ideal o uso de um oxigênio. Para descomprimir um possível pneumotórax cateter de tubo grande, ou da técnica de Seldinger, hipertensivo, realize toracostomias digitais ou drenagens para inserção de um cateter flexível, mas a prioridade torácicas bilaterais. Não é necessária anestesia local, pois urgente é aspirar o sangue do saco pericárdico. Como o doente está inconsciente. Monitore continuamente as complicações são comuns com técnicas de inserção o ECG e a saturação de oxigênio e comece a reposição cega, a pericardiocentese deve representar uma medida volêmica rapidamente por veias de grande calibre ou de salvamento de último recurso, em ambiente acesso intraósseo. Administre epinefrina (1 mg) e, se a onde nenhum cirurgião qualificado está disponível fibrilação ventricular estiver presente, trate-a de acordo realizar uma toracotomia ou esternotomia. A com os protocolos de ACLS (Advanced Cardiac Life para orientação por ultrassom pode facilitar a inserção Support). precisa do cateter de tubo grande no espaço pericárdico. Conforme a política local e a disponibilidade de uma equipe habilitada tratar estas Parada Circulatória Traumática pode-se indicar a toracotomia de caso cirúrgica para reanimação, não não haja retorno da (RPE). Se Os doentes traumatizados que estão inconscientes e houver cirurgião disponível realizar a não têm pulso, incluindo AESP (como observado em ainda e circulação para espontânea diagnosticado, toracotomia uma ou o tamponamento cardíaco for hipovolemia extrema), fibrilação ventricular e assistolia altamente suspeito, pode ser realizada de (parada cardíaca verdadeira), são considerados em pericardiocentese de agulha descompressiva, parada circulatória. As causas da parada circulatória preferência guiada por ultrassom. traumática incluem hipoxia grave, pneumotórax FIGURA 4-7 apresenta um algoritmo para o tratamento hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento da parada circulatória traumática.AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 71 Parada circulatória traumática (penetrante ou contusa) sem pulso RCE Retorno Sala de cirurgia Equipe de trauma alertada pelo despacho médico da circulação com cirurgião presente minutos mandatórios RCP fechada em progresso (Via compressões externas, intubação orotraqueal, 100% de oxigênio, RCE acesso IV ou fluídos, adrenalina Tratamento ususal Sem RCE Descompressão Drenos de RCE torácica bilateral tórax Sem RCE Toracotomia e72 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico Pneumotórax simples AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Hemotórax A avaliação secundária em doentes com trauma torácico Tórax instável envolve exame físico cuidadoso, monitoramento contínuo Contusão pulmonar do ECG e da oximetria de pulso, gasometria arterial, radiografia de tórax em posição supina desde que não haja Trauma cardíaco contuso suspeita de instabilidade da coluna vertebral e tomografia Ruptura traumática da aorta computadorizada de tórax (CT) em doentes selecionados Lesão traumática do diafragma com suspeita de lesão na aorta ou da coluna vertebral. Na radiografia de tórax devemos avaliar a expansão Ruptura esofágica no trauma contuso pulmonar, a presença de derrames, bem como a presença de alargamento do mediastino, desvio da linha média e perda de detalhes anatômicos. Fraturas de costelas Pneumotórax Simples múltiplas e particularmente as fraturas da primeiro ou segundo arco costal sugerem que o tórax e os tecidos o resulta da entrada de no adjacentes foram submetidos a uma força significativa. espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal Deve ser realizado exame do FAST estendido (eFAST) para FIGURA 4-8). Normalmente, a cavidade torácica está detectar pneumotórax e/ou Entretanto outras completamente preenchida pelo pulmão, mantido em lesões potencialmente fatais não são bem visualizadas pelo íntimo contato com a parede torácica por uma tensão ultrassom, tornando a radiografia de tórax uma ferramenta superficial existente entre as superfícies pleurais. A necessária na avaliação de um traumatizado (Ver Apêndice presença de an no espaço pleural rompe a força de G: Estação Prática B Ventilação). adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colapso do pulmão. Isso resulta em alteração na FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO À VIDA ventilação/perfusão, porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado. Ao contrário das condições imediatamente fatais Tanto o trauma penetrante como o contuso podem que são reconhecidas durante a avaliação primária, causar pneumotórax. A laceração pulmonar com outras lesões potencialmente letais geralmente não vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax são óbvias no exame físico inicial. o diagnóstico requer após um trauma contuso. um alto índice de suspeita e o uso adequado de exames Realize um exame físico detalhado do tórax complementares. Se não diagnosticadas podem levar equimoses, lacerações e contusões. Avalie o movimento a complicações importantes ou até a morte. da parede torácica e avalie e compare o murmúrio As oito lesões potencialmente letais que devem ser vesicular em ambos os lados. Na presença de um identificadas e tratadas durante a avaliação secundária pneumotórax, o murmúrio vesicular está diminuído no lado afetado e a percussão demonstra são: Camada muscular Gordura Pele Pulmão colabado Pneumotórax Pulmão Pleura visceral parietal FIGURA 4-8 Simples. Resultante da entrada de ar no potencial espaço entre as pleuras visceral e parietal.AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 73 hipertimpanismo é muito difícil de ser observado em também serve de modo significativo como método de sala de emergência movimentada. monitoração do sangramento. A drenagem de sangue Uma radiografia de tórax ântero-posterior, em ou líquidos contidos na pleura permite também uma expiração, pode auxiliar no diagnóstico. Doentes com avaliação mais precisa de potenciais lesões diafragmáticas. trauma contuso não são candidatos para essa avaliação, Embora muitos fatores estejam envolvidos na decisão porém nos traumas penetrantes pode ser útil. de operar ou não um doente com hemotórax, os mais Todo pneumotórax é melhor tratado com a inserção de importantes são o estado fisiológico do doente e o um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax. logo anteriormente à linha axilar média. A observação e Como conduta normativa, a exploração cirúrgica deve a aspiração de um pneumotórax assintomático pode ser ser considerada sempre que a drenagem inicial for apropriada, mas a escolha deve ser feita por um médico igual ou maior que 1.500 mL de sangue, ou quando a qualificado; caso contrário deve ser realizada a drenagem drenagem for maior que 200 mL/h durante 2 a 4 horas torácica. Após a inserção de um dreno de tórax e sua ou quando há necessidade de transfusão contínua de adaptação a um sistema de selo d'água com ou sem sangue. A decisão final para realizar uma toracotomia aspiração, é necessário um novo raio-X de tórax para de emergência é o estado hemodinâmico do doente. confirmar a re-expansão pulmonar. Os doentes vítimas de pneumotórax traumático ou que tenham risco de desenvolver um pneumotórax no trans-operatório, não ARMADILHA PREVENÇÃO devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação mecânica com pressão positiva, até que tenham seu retido. Assegurar a colocação tórax drenado. Em casos selecionados, por exemplo, adequada do tubo torácico. quando um "pneumotórax subclínico" (ou seja, oculto) Consultar cirurgião. for diagnosticado, a equipe de trauma pode optar pela observação cuidadosa do doente quanto a sinais clínicos de expanção do pneumotórax. A abordagem mais segura Tórax Instável e Contusão Pulmonar é colocar um dreno torácico antes que um pneumotórax hipertensivo possa se desenvolver. o tórax instável ocorre quando um segmento da parede Doentes com pneumotórax que necessitem de torácica não tem mais continuidade óssea com o resto transporte aéreo, também devem ser drenados da caixa torácica e geralmente é consequente a um previamente, mesmo em cabines pressurizadas. trauma que provoca múltiplas fraturas de costelas, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares, embora também possa ocorrer quando há uma separação costocondral de uma única costela do tórax FIGURA 4-9). Hemotórax é definido quando o derrame pleural tem Uma contusão pulmonar é uma lesão no pulmão sangue acumulado na cavidade pleural (74 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico Inspiração Expiração Seguimento costocondral A B FIGURA 4-9 Tórax Instável. A presença de um segmento de tórax instável resulta em ruptura do movimento normal da parede A. Tórax instável com fraturas de costelas. B. Tórax instável pela separação costocondral. C. Raio X simples mostrando trauma torácico associado a fraturas de costelas múltiplas. Um segmento da parede torácica não possui continuidade óssea com resto do gradio C o movimento da parede torácica. Musculatura espessa crônica e insuficiência renal, aumentam a probabilidade da da parede torácica também pode limitar a visualização necessidade da intubação precoce e ventilação mecânica. do movimento anormal do tórax. Se a lesão resultar o tratamento definitivo do tórax instável e da contusão em contusão pulmonar subjacente significativa, pode pulmonar envolve assegurar uma oxigenação adequada, ocorrer uma hipoxia grave. A limitação do movimento administração criteriosa de fluidos e analgesia adequada da parede torácica, associado à dor e contusão pulmonar para melhorar a ventilação. A estratégia do tratamento subjacente pode provocar a insuficiência respiratória. definitivo pode mudar com o tempo a depender da resposta A observação do movimento respiratório anormal e do doente, garantido pelo monitoramento cuidadoso e a palpação quanto a crepitação e fraturas de costela ou reavaliação sistemática. cartilagem podem ajudar o diagnóstico. Uma radiografia A analgesia pode ser alcançada com sedativos de tórax pode sugerir fraturas de costela múltiplas, mas intravenosos ou anestesia local, que evita a possível pode não mostrar separação costocondral. depressão respiratória comum durante a analgesia o tratamento inicial do tórax instável e contusão sistêmica. As opções para administração de anestésicos pulmonar incluem a administração de oxigênio locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal humidificado, ventilação adequada e reanimação e anestesia percutânea intrapleural, extrapleural ou parcimoniosa de fluídos. Na ausência de hipotensão peridural. Quando usado corretamente, os agentes sistêmica, a administração de soluções intravenosas de anestésicos locais podem fornecer analgesia excelente e cristaloides deve ser cuidadosamente controlada, para evitar a necessidade de intubação. No entanto, a prevenção evitar a sobrecarga de volume, o que pode comprometer da hipóxia é de suma importância para os doentes com ainda mais as trocas gasosas do doente. trauma e um curto período de intubação e ventilação Doentes com hipóxia significativa (isto é, mmHg podem ser necessários. Uma avaliação cuidadosa do ou em ar ambiente, podem exigir de troca gasosa do doente, saturação arterial de oxigênioe [8,6 intubação e ventilação na primeira hora após o trauma. do trabalho respiratório indicará o tempo adequado para As doenças prévias associadas, como doença pulmonar intubação e ventilação, caso seja necessária.AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 75 ARMADILHAS pelo eletrocardiograma. Os doentes com contusão PREVENÇÃO miocárdica diagnosticada através das anormalidades de condução apresentam riscos de desenvolver arritmias Subestimar Monitore a saturação efeito da contusão súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 horas Monitore a capnografia. pulmonar. Correlacione com a após o trauma. Após este período, o risco de arritmias gasometria. súbitas parece decrescer substancialmente, em função Monitore a respiração. disto, nos doentes sem alterações eletrocardiográficas Intube, se podemos dispensar a monitorização. Administre solução cristaloide judiciosamente. Ruptura Traumática de Aorta A ruptura aórtica traumática é causa comum de morte súbita após colisões de automóveis ou quedas de grande Trauma Contuso Cardíaco altura. Se o doente sobrevive ao evento inicial, a recuperação costuma ser possível desde que a ruptura aórtica seja Uma recente revisão da literatura demonstra que 50% dos identificada e tratada precocemente. Os doentes com traumas cardíacos contusos (TCC) foram relacionados ruptura traumática de aorta, potencialmente tratáveis, a acidentes de veículos motorizados, seguidas de costumam ter uma ruptura incompleta perto do ligamento atropelamentos, acidentes de moto e, em seguida, a arterioso da aorta. A manutenção da integridade da camada queda de alturas superiores a 6 metros (20 pés). o trauma adventícia, ou o hematoma mediastinal contido, previnem cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo exanguinaçao e a morte imediata FIGURA 4-10). cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas, dissecção e/ou o sangue pode sair para o mediastino, porém uma trombose das artérias coronárias ou laceração valvular. característica comum a todos os casos que sobreviveram A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se tipicamente é que eles possuem um hematoma contido. Hipotensão por tamponamento cardíaco e deve ser reconhecida persistente ou recorrente geralmente é consequência de dois durante a avaliação primária. No caso de uma ruptura pontos de hemorragia separados ainda não identificados. atrial, entretanto, ocasionalmente os sinais e sintomas de Embora a ruptura livre de uma lesão completa da aorta tamponamento podem surgir lentamente. A utilização no hemitórax esquerdo não ocorra e possa evoluir com precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico. hipotensão, geralmente é fatal, a menos que a equipe de Os membros da equipe de trauma devem considerar a trauma possa repará-la em poucos minutos. importância do TCC. Doentes com contusão miocárdica podem queixar-se de desconforto torácico, embora tais queixas sejam comumente atribuídas a contusões da parede torácica ou a fraturas do esterno e/ou das costelas. Ruptura aórtica o diagnóstico definitivo de contusão miocárdica pode ser estabelecido apenas através da inspeção direta do miocárdio. Os sinas e sintomas relevantes clinicamente da contusão miocárdica são a hipotensão, arritmias ao exame eletrocardiográfico ou alterações da contratilidade da parede miocárdica vistas na ecocardiografia bidimensional. As alterações eletrocardiográficas são variáveis e podem até indicar um infarto miocárdico evidente. Os achados eletrocardiográficos mais comuns são extra-sístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo (geralmente direito) e alterações do segmento ST. A elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária a contusão. Não deve ser desprezado a possibilidade do evento traumático ter sido provocado por um episódio de isquemia miocárdica. FIGURA 4-10 Ruptura Aórtica. A ruptura traumática de aorta é As troponinas cardíacas podem diagnosticar o infarto uma causa comum de morte súbita apos acidente automobilistico do miocárdio. Entretanto, seu uso no diagnóstico de ou queda de grande altura. Manter um alto indice de suspeita lesão cardíaca contusa é inconclusivo e não oferece diante de uma história de desaceleração brusca e informação adicional além daquela disponível encontradas nas radiografias de tórax.76 CAPÍTULO 4 Trauma Torácico Sinais e sintomas específicos de ruptura de aorta cirurgião de trauma pode orientar melhor quais os exames estão frequentemente ausentes. Além da forte suspeita diagnósticos são necessários para cada despertada pela cinética do trauma em que ocorra uma Os controles da frequência cardíaca e da pressão arterial desaceleração abrupta, associado ao achado de sinais podem diminuir a probabilidade de ruptura. A dor deve radiológicos, na radiografia simples de tórax, reforçam primeiramente ser controlada com analgésicos. Se não a suspeita. Os achados radiológicos, que podem ou não existirem recomenda-se o controle da estar presentes e apontam para a possibilidade da lesão frequência cardíaca com um beta-bloqueador de ação curta aórtica, são: manter a frequência cardíaca menor que 80 batimentos por para minuto (BPM) e controle de pressão arterial média entre Alargamento do mediastino Hg, como meta. Caso o betabloqueador Obliteração do botão aórtico não 60 droga a bloqueadora indicado, pode-se (nicardipina); utilizar for suficiente ou contra uma dos canais de cálcio se Desvio da traqueia para a direita isso falhar, nitroglicerina ou nitroprussiato podem Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo cuidadosamente adicionados. A hipotensão é uma contra Elevação do brônquio-fonte direito indicação óbvia a esses medicamentos. Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar Um cirurgião qualificado e experiente deve acompanhar e a aorta (apagamento da janela da artéria e assistir os doentes com lesão traumática da aorta e pulmonar) auxiliar no diagnóstico. o tratamento cirúrgico da lesão Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a envolve ressecção e reparo do segmento lesado ou, em direita casos selecionados o, reparo primário da lesão que é Alargamento da faixa paratraqueal pouco frequente. o reparo endovascular é a opção mais Alargamento das interfaces para-espinhais comum para abordar a lesão aórtica e tem excelentes resultados a curto prazo. Um acompanhamento criterioso Presença de um derrame extrapleural apical deve ser realizado após a alta do doente para identificar Hemotórax à esquerda complicações ao longo prazo. Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou A transferência dos doentes com suspeita de ruptura da escápula traumática da aorta não deve ser retardada, pois pode Estes achados radiológicos podem se apresentar como ocorrer ruptura livre do hematoma contido e morte informações falso-positivas e/ou falso-negativas, porém rápida por exanguinação. Todos os doentes com raramente (1% a 13%) não serão encontrados achados mecanismo de lesão e achados simples de raios X de tórax anormais nas radiografias simples de tórax na presença sugestivos de ruptura aórtica devem ser transferidos de lesões de grandes vasos. Caso haja a mínima suspeita para uma instituição capaz de realizar o diagnóstico de lesão traumática da aorta, o doente deve ser avaliado rápido e o tratamento desta lesão potencialmente letal. em um ambiente onde existam condições de confirmar o diagnóstico e tomar as medidas terapêuticas cabíveis. Ruptura Traumática do Diafragma A tomografia computadorizada helicoidal do tórax tem-se mostrado atualmente como um método de grande A ruptura traumática do diafragma é mais comumente acurácia para triagem dos doentes com suspeita de lesão da diagnosticada do lado esquerdo, talvez porque o fígado aorta torácica. A tomografia computadorizada helicoidal oblitere o defeito ou proteja o lado direito do diafragma, do tórax é mandatória, porque os achados da radiografia enquanto podemos detectar a presença do intestino, simples do tórax, especialmente em posição ortostática o estômago e a sonda nasogástrica com facilidade não são confiáveis. Quando os resultados da tomografia no lado esquerdo do tórax. o trauma contuso produz são duvidosos ou inconclusivos, deve ser realizada uma rupturas radiais grandes que levam a herniação FIGURA aortografia. Habitualmente o doente que se encontra 4-11). Enquanto o trauma penetrante produz perfurações hemodinamicamente anormal não deve ser submetido a pequenas que podem permanecer assimtomáticas por anos. tomografia. A sensibilidade e especificidade da tomografia As lesões diafragmáticas, frequentemente, não são helicoidal contrastada é de 100%, resultado dependente diagnosticadas inicialmente, face a interpretações da tecnologia. Se a tomografia helicoidal do tórax não equivocadas dos achados da radiografia simples do identificar presença de ruptura de aorta e hematoma do tórax como elevação de cúpula diafragmática, distensão mediastino, não é necessária nenhuma outra investigação gástrica aguda, loculado ou hematoma de imagem subsequente. Caso a tomografia seja positiva subpulmonar. Se houver suspeita de uma ruptura do para ruptura de aorta por trauma contuso, a extensão hemidiafragma esquerdo, deve-se inserir uma sonda da lesão pode ser melhor avaliada pela aortografia. A nasogástrica. Quando a sonda nasogástrica aparece na ecocardiografia também parece ser útil cavidade torácica ao raio-X de tórax, torna-se desnecessário por ser uma ferramenta diagnóstica menos o o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnósticoAVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 77 Pulmão Mediastin B destocado Conteúdo abdominal FIGURA 4-11 Ruptura Diafragmática. A. Trauma contuso produz grandes lesões radiais que Hérnia permitem herniação, por outro lado os ferimentos Diafragma penetrantes produzem pequenas perfurações, que demoram até anos para desenvolver A diafragmáticas. B. Radiografia de tórax. feito pelo estudo radiográfico inicial ou CT. o diagnóstico diagnóstico, que frequentemente pode ser confirmado não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado por estudos contrastados e/ou esofagoscopia. do trato gastrointestinal. A saída, pelo dreno de tórax, do o tratamento indicado para ruptura de esôfago é a ampla líquido usado na lavagem peritoneal, também confirma o drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura diagnóstico. Procedimentos endoscópicos minimamente primária da lesão. Quando realizada nas primeiras horas invasivos (toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do após o trauma, a correção cirúrgica tem um prognóstico diafragma quando persiste a dúvida diagnóstica. mais satisfatório. Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE LESÕES abdominal. o tratamento deve ser a sutura primária. Deve- TORÁCICAS se tomar cuidado ao colocar um tubo torácico em doentes com suspeita de lesão no diafragma, já que os tubos podem Durante a avaliação secundária, outras lesões torácicas inadvertidamente ferir o conteúdo abdominal que se significativas como: enfisema de subcutâneo, asfixia deslocou para a cavidade torácica. traumática, fraturas de costela, esterno, escápula devem ser diagnosticadas. Embora tais lesões possam não Ruptura Esofágica no Trauma Contuso implicar em risco de vida imediato, podem resultar em prejuízos consideráveis para o doente. o trauma esofágico resulta, mais comumente, de lesões penetrantes. Embora rara, a lesão contusa do pode ser Enfisema de Subcutâneo causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para oesôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superiore o enfisema subcutâneo pode ser o resultado de uma pode ser fatal se não reconhecida. Esta ejeção forçada produz lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou, raramente, de lacerações lineares no esôfago inferior, permitindo o escape explosão. Embora o enfisema subcutâneo não necessite para o mediastino. A mediastinite resultante e sua ruptura tratamento, as lesões subjacentes devem ser investigadas. imediata ou tardia para o espaço pleural causam o empiema. Se for necessária a utilização de ventilação com pressão o quadro clínico é idêntico ao da ruptura esofágica pós- positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do emética. Deve-se considerar uma possível lesão esofágica mesmo lado do enfisema subcutâneo, pela possibilidade em todo o doente que: apresenta um pneumotórax ou de desenvolver um pneumotórax hipertensivo. a esquerda sem fraturas de costela, foi vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e Lesões Torácicas por Esmagamento apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente e elimina material suspeito através Os achados associados à lesão torácica por esmagamento do dreno de tórax quando o sangue começa a clarear. incluem pletora em tronco, face e membros superiores A presença de ar no mediastino também sugere o além de petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da veia cava superior. Podem estar presentes78 CAPÍTULO 4 Trauma edema e até mesmo edema cerebral. As lesões A existência de fraturas das últimas costelas (10 a 12) associadas devem ser tratadas. deve aumentar a suspeita de lesões hepática e-esplênica. Doentes com fraturas de costelas apresentam dor Fraturas de Costelas, Esterno e Escápula localizada, com piora da dor à palpação e presença de crepitação. Uma deformidade palpável ou visível sugere As costelas são os componentes da caixa torácica mais fratura de costela. o raio-X de tórax deve ser solicitado comumente lesados. De modo geral, as lesões das costelas fundamentalmente para descartar outra lesão intratorácica são clinicamente significantes. A dor à movimentação não apenas para identificar fratura de costelas. As fraturas resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que da cartilagem anterior ou as disjunções costocondrais têm prejudica a a oxigenação a tosse. A incidência de as mesmas implicações das fraturas de costela, mas não atelectasias e pneumonias aumenta, de modo significativo, serão vistas no raio-X de tórax. As técnicas radiológicas na presença de doença pulmonar pré-existente. especiais para o estudo dos arcos costais são onerosas A escápula, o úmero e a clavícula, juntamente com e podem não detectar todas as lesões das costelas, não suas inserções musculares, atuam como uma barreira acrescentam nada ao tratamento, além de obrigar o doente protetora para as costelas superiores (1 a 3). As fraturas a adotar posições dolorosas e não têm utilidade. da escápula, da primeira e segunda costela ou do Imobilizações, ataduras, cintas costais e fixação externa esterno sugerem um trauma de alta intensidade, que são contraindicadas. alívio da dor é importante para frequentemente estão associadas a trauma de outros permitir uma ventilação adequada. o bloqueio intercostal, segmentos como trauma de crânio, pescoço, coluna a anestesia epidural, analgésicos sistêmicos são eficazes e vertebral, pulmões e grandes vasos. Pela gravidade das podem ser necessários. Os controles agressivos e precoces lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%. da dor, incluindo o uso de narcóticos sistêmicos e anestesia As fraturas do esterno e escápulas resultam, geralmente, local ou regional, melhoram o resultado dos doentes com de um impacto direto. As fraturas de esterno podem fraturas de costelas, esterno e escápula. ser acompanhadas de contusão pulmonar. Da mesma o uso crescente de TC resultou na identificação de lesões forma, devemos lembrar a possibilidade de lesão não diagnosticadas, como lesões aórticas mínimas e cardíaca contusa, sempre que existir lesão do esterno. pneumotórax oculto e tratamento adequado Ocasionalmente pode estar indicada a correção cirúrgica dessas lesões ocultas deve ser discutido com o especialista. de fraturas esternais ou escapulares. Raramente uma luxação posterior da articulação esterno-clavicular resulta no deslocamento da extremidade medial da clavícula para TRABALHO EM EQUIPE dentro do mediastino causando uma obstrução da veia cava superior. A redução imediata é obrigatória. As costelas intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos o líder da equipe deve: traumas contusos. A compressão ântero-posterior da caixa torácica força as costelas para fora, fraturando-as Rapidamente estabelecer as competências dos na sua porção média. A força aplicada diretamente sobre membros da equipe para a realização de técnicas as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos de descompressão por agulha e drenagem torácica. fraturados para dentro do tórax aumentando o risco de Considerar a necessidade potencial da drenagem lesões intratorácicas, como pneumotórax. bilateral do tórax e avaliar os recursos disponíveis. Como regra geral, o doente jovem, apresenta a parede Acompanhar os doentes submetidos a torácica mais elástica, com menor probabilidade de sofrer procedimentos no pré-hospitalar, como fraturas de costelas. Por conseguinte, a presença de fraturas descompressão por punção ou drenagem do múltiplas de costelas em doentes jovens implica em uma tórax, avaliar a resposta do doente e determinar a transferência de força muito maior do que em doentes necessidade de intervenções adicionais. mais velhos. Reconhecer quando a toracotomia beneficiará A osteopenia é comum em adultos mais velhos; portanto, o doente e agilizar de forma rápida e segura a várias lesões ósseas, incluindo fraturas de costela, podem transferência do quando indicado, para um ocorrer mesmo em trauma menor. Esta população pode serviço apropriado e qualificado. desenvolver hemotórax mais tardiamente e portanto merece um acompanhamento mais próximo. A presença de fratura de costela em idosos deve provocar uma RESUMO DO CAPÍTULO preocupação mais significativa, uma vez que a incidência de pneumonia e mortalidade é dobrada quando comparadas 1. o trauma torácico é comum nos doentes a doentes mais jovens. (Ver Capítulo 11: Trauma geriátrico.) politraumatizados e condições que ameaçam a vida do doente podem ser fatais se não identificadas eBIBLIOGRAFIA 79 tratadas na avaliação primária. Estes doentes podem aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131(3): ser tratados, ou ter suas condições controladas 594-600. temporariamente, por medidas relativamente 7. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et simples como intubação, ventilação, drenagem al. Diagnosis and treatment of blunt aortic torácica e a reposição volêmica. A capacidade de injuries: changing perspectives. J Trauma reconhecer tais lesões e de realizar os procedimentos 2008;64:1415-1419. necessários para corrigí-las pode salvar a vida do 8. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. doente. Na avaliação primária devemos identificar Operative repair or endovascular stent graft e tratar a obstrução da via aérea, trauma de laringe, in blunt traumatic thoracic aortic injuries: lesão da árvore pneumotórax results of an American Association for the hipertensivo, pneumotórax aberto, Surgery of Trauma multicenter study. Trauma maciço, tamponamento cardíaco e parada 2008;64:561-571. circulatória traumática. 9. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, et al. Prospective evaluation of thoracic ultrasound 2. Na avaliação secundária devemos identificar e in the detection of pneumothorax. Trauma 2001; tratar as lesões com risco potencial de vida como (50):201-205. pneumotórax simples, contusão 10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. pulmonar, tórax instável, lesão cardíaca contusa, Guidelines for emergency tracheal intubation ruptura traumática da aorta, ruptura traumática immediately following traumatic injury: an EAST do diafragma e ruptura esôfago, para tanto Practice Management Guidelines Workgroup.) podemos utilizar de exames complementares Trauma 2003;55:162-179. como radiografias de tórax, exames laboratoriais 11. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, et al. Thoracic aortic e eletrocardiograma. injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? 3. Muitas manifestações do traumatismo torácico são A prospective study of 1,561 patients. J Trauma acompanhados de alto risco de lesões associadas, 2000;48(4):673-82; discussion 682-683. incluindo enfisema de subcutâneo, esmagamento 12. Ekeh AP, Peterson W, Woods RJ, et al. Is de tórax e lesões nas costelas, escápula e esterno. chest x-ray an adequate screening tool for the diagnosis of blunt thoracic aortic injury? J Trauma BIBLIOGRAFIA 13. Flagel B, Luchette FA, Reed RL, et al. Half a dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005;138:717-725. 1. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, et 14. Harcke HT, Pearse LA, Levy AD, et al. Chest wall al. A caveat to the performance of pericardial thickness in military personnel: implications for ultrasound in patients with penetrating cardiac needle thoracentesis in tension pneumothorax. wounds. J Trauma 2009;67(5):1123-1124. Mil Med 2007;172(120):1260-1263 2. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al. Treat- 15. Heniford BT, Carrillo EG, Spain DA, et al. The role ment of occult pneumothoraces from blunt of thoracoscopy in the management of retained trauma. Trauma 1999;46(6):987-990; discussion thoracic collections after trauma. Ann Thorac 990-991. Surg 1997;63(4):940-943. 3. Bulger EM, Edwards Klotz P, et al. Epidural 16. Hershberger RC, Bernadette A, Murphy M, et al. analgesia improves outcome after multiple rib Endovascular grafts for treatment of traumatic fractures. Surgery 2004;136(2):426-430. injury to the aortic arch and great vessels. J 4. Callaham M. Pericardiocentesis in traumatic and Trauma 2009;67(3):660-671. nontraumatic cardiac tamponade. Ann Emerg 17. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J. et al. Guidelines Med 1984;13(10):924-945. for withholding or termination of resuscitation 5. Clancy K, Velopulos C., Bilaniuk JW, et al. in prehospital traumatic cardiopulmonary Screening for blunt cardiac injury: an Eastern arrest: a joint position paper from the National Association for the Surgery of Trauma practice Association of EMS Physicians Standards management guideline.) Trauma Suppl and Clinical Practice Committee and the American College of Surgeons Committee 4):S301-S306. 6. Cook J. Salerno C. Krishnadasan B, et al. The on Trauma. Prehosp Emerg Care 2003;7(1): effect of changing presentation and management 141-146. on the outcome of blunt rupture of the thoracic