Exame Fisico Ginecologico

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Exame Físico Ginecológico
→ Exame Físico - Mamas
O exame deve observar a seguinte ordem: inspeção estática e dinâmica, palpação de cadeias de linfonodos
(supraclavicular, infraclavicular e axilar) e palpação geral das mamas.
-> Inspeção:
Com a mulher sentada na maca.
Na inspeção estática o tórax e as mamas devem estar totalmente despidas para que o examinador consiga fazer uma
boa observação.
- Número de mamas
- Simetria
- Formato
- Mamilos e Aréolas
- Abaulamentos e retrações
- Cicatrizes, alterações da pele ou lesões
Sempre localizar o local da lesão e da alteração encontrada nos quadrantes da mama.
Amastia: ausência das mamas
Polimastia: varias glándulas mamarias
Simastia: união das mamas com ausência de sulco intermediário
Atelia: ausência dos mamilos
Politelia: vários mamilos
Mamilos protusos, planos ou invertidos
Formato: arredondados ou pendentes
Na inspeção dinâmica, vamos movimentar a musculatura por trás das mamas que possibilita a avaliação de planos
profundos. Pedimos que:
- Levante os dois braços.
- Abaixar os braços até as asas do osso ilíaco→ apoiar as mãos na crista ilíaca bilateralmente
- Movimentos de contração muscular para diante
- Avaliação do plano muscular e cutâneo
-> Palpação:
Com a paciente ainda sentada, faremos a palpação das cadeias linfonodais
(supraclavicular, infraclavicular e axilares).
Técnica dos axilares: com o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando
sobre o antebraço homolateral do examinador. Com a mão em concha o examinador,
penetra os dedos o mais alto possível em direção ao ápice da axila trazendo os dedos
para baixo, pressionando contra a parede torácica.
Descrição: número, tamanho, mobilidade, consistência e sensibilidade.
Mamas
Agora com a paciente deitada pedimos que leve os braços até a região posterior do pescoço. Nessa hora realizaremos
3 partes da palpação:
→ Método de Valpeau: com a mão espalmada realizar a palpação de toda a mama inclusive da região mamilar. Em
movimentos circulares como se estivesse circulando uma moeda por toda a mama. Avaliação mais grosseira.
→ Método de BloodGood: com as polpas digitais faço o dedilhamento de toda a mama e aréola.
→ Expressão Mamilar: com a borda dos dedos indicadores fazemos a expressão mamilar apenas 1 VEZ em cada
mamilo para avaliação de secreção ao úlceras.
- Hemorrágico Aquoso: papiloma ou carcinoma
- Lácteo: galactorreia
- Esverdeado, amarelado, marrom: ectasia ductal (ductos formando nodulações por fibrose ou
alteração da mama local, comprime o ducto e com isso forma saculações).
- Purulento: mastite
SEMPRE COMPARATIVO .
Paciente mastectomizada palpar toda a cicatriz e regiões musculares ou gradeado costal.
Descrição: tamanho, localização, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade, coalescência, alterações da pele.
→ Exame Ginecológico
Paciente em decúbito dorsal em posição ginecológica com pés em perneiras ou peseira (litotomia)
Posição de sims: decúbito lateral esquerdo com a perna de cima mais dobrada para fazer o toque vaginal para
pacientes que não podem ficar na posição ginecológica durante muito tempo.
Posição Genupeitoral: avaliação do reto e parede vaginal pelo tique
Posição ortostática: para visualizar prolapso genital
Profissional sentado com o foco de luz adequado.
-> Inspeção
Vulva
Região de dobras da região inguinal
Pilificação
Alterações de pele
Entreabre a região vestibular: podemos fazer manobra de valsalva
Cicatrizes
Pube, região vestibular (entre os pequenos lábios) até região perineal e perinatal.
Verificar providências das paredes vaginais anterior e posterior e rupturas perineais
- 1º: grau: mucosas
- 2º: mucosa e cultura
- 3º: musculatura e esfíncter
Manobra de valsalva: acentuando as providências, prolapsos uterinos e para a visualização de perdas urinárias.
Espéculo aberto, insere somente uma pa, segura parte inferior- avalia parede anterior
Seguro parede anterior pra cima - avalia posterior
Avaliar o tamanho do espéculo
- Ectocérvice→ espátula
- Endocérvice→ escova
Instrumentos:
- luva de procedimento
- algodão
- espéculo vaginal (Collins)
- espátula de Ayre
- escova endocervical
- pinça Cherron
- lâmina
- fixador
- lugol
- ácido acético
Técnica:
1. Identificar a lâmina com as iniciais do nome da paciente
2. Paciente em posição de litotomia
3. Ajustar o foco
4. Escolher um espéculo de tamanho adequado (pode-se usar um lubrificante) - Especulo de Collins
5. Usar a mão esquerda para espaçar os grandes lábios e com a mão direita manipular o espéculo
6. Ao começar a introduzir o espéculo no canal vaginal deve-se lubrificá-lo com a secreção vaginal, com a
borboletinha para baixo introduzir à 15° e continuar a introduzi-lo totalmente no canal vaginal até o óstio do útero.
7. Abrir o espéculo até que se tenha uma boa visão do colo uterino.
8. Usar a espátula de Ayres para coleta de um esfregaço da ectocérvice, toda a superfície externa do óstio do colo =
distender o material coletado no sentindo transversal da lâmina até a metade.
9. Usar a escova ginecológica para coleta de material da endocérvice, toda a superfície interna do canal = distender o
material coletado na metade inferior no sentido longitudinal 9.
10. Borrifar a lâmina com spray fixador
11. Aplicar ácido acético no cérvix + com a pinça de Cheron e a gaze para remover o excesso
12. Aplicar Lugol no cérvix + com a pinça de Cheron e a gaze remover o excesso.
13. Fechar o espéculo e removê-lo
Descrever coloração da parede vaginal:
- normal rosada pregueada e úmida
Descrever característica da secreção vaginal
- Normal: hialina com odor adocicado
Descrever o colo uterino, orifício do colo.
Ectopia: tecido glandular está mais externo, para fora do orifício (normal)
Ácido Acético
Inspeção visual com ácido acético: consiste na aplicação de solução do ácido acético sobre o colo uterino. Em seguida
aguarda-se de 1 a 2 minutos e daz-se sobre a observação a olho nu di colo para verificar a existencia ou nao se áreas
acetobrancas. (células alteradas)
O ácido acético é mucolítico, desidrata as células e coagula as proteínas que estão em tecido glandulares que estão
sofrendo alteração, reparação. Identifica o tecido glandular que está exposto.
Rápido e intenso: investigar rápido.
Teste de Schiller
Banhar o colo do útero com a solução de lugol: consiste na aplicação do lugol e observação imediata e olho nu do
lugol para verificar a existências de áreas de idodopositivas -
- negativo: todo colo fica preto
- positivo: não colore, colore em tecido glandular
→ O teste de Schiller pode estar alterado em muitas situações de caráter e evolução benignos, como cistos de naboth,
ectopias e atrofia do epitélio.
→ Tem como finalidade de descamar áreas de epitélio escamoso cervical-vaginal que é riso com glicogênio e portanto
adquire uma coloração marrom escuro. Áreas pobres em glicogênio adquirem uma tonalidade de marrom suave,
cracarisnco resde de schiller positivos
→ Toque Vaginal
Profissional em pré, frente a pelve do paciente, afastando as formações labiais com o 1º e 3º dedo da mão dominantes,
introduzindo o 2º dedo, para depois o 3º dedo, mão voltada com a palma para cima.
Verificar:
- paredes vaginais
- localização do colo uterino
- descrever características
- Sensibilidade
- mobilização do colo
- delimitação dos fundos de saco
Toque bimanual: mãos no abdome identificando a posição, volume, regularidade do útero, delimitando os anexos
bilateralmente. Mão que está por dentro empurrando o útero em direção ao amo do abdome.
Toque retal: avaliação dos paramétrios e ligamentos uterossacros.
Testes Complementares
Co-teste: citologia em meio líquido associado ao teste de DNA-HPV por captura híbrida.
Dosagens: hormonais e marcadores tumorais
Genitoscopia: vulvoscopia e colpocitologia com biopsia
Exames de imagem: USG endovaginal (com ou sem preparo intestinal), USG pélvico, USG de mamas, mamografia,
densitometria óssea, tomografia e ressonância magnética da pelve.
Histerossalpingografia: exame contrastado da cavidade uterina
Histeroscopia e videolaparoscopia
Exame Físico Obstétrico
O feto começaa se mexer na 20ª semana de gestação nas primigestas e apartir da 16ª nas multiparas.
Introdução
Evitar interrupções acidentais para evitar constrangimento
Respeitar o pudor da paciente
Explicar o tipo de exame a ser realizado: tudo que é desconhecido é temido
Na 1ª consulta: exame fisico completo (geral, mamas, ginecologico e obstetrico)
Para evistar falasas interpretacoes. é muito imeportente conhecerr as modificacoes siteminas fisiologicas do
organismo da milehr induzida pela proria gestante.
→ Peso e Altura
→ Sao fundamentais para determinar o IMC e o estado nutricional
→ Peso verificamos em toda consulta pré natal e altura na 1ª consulta apenas
→ No 1º trimestre (náuseas e vômitos): diminuição de até 5% do pedo corporal
→ Ganhos abaixo do ideal podem levar: restrição de crescimento fetal
Devemos calcular o IMC inicial para verificar quanto essa paciente pode ganhar em cada consulta.
Baixo peso (IMC < 18,5)
- 1° trimestre→ 2,3 kg
- 2° e 3° trimestre→ 0,5 kg/semana
Peso adequado (18,5 a 24,9)
- 1° trimestre→ 1,6 kg
- 2° e 3° trimestre→ 0,4 kg/semana
Sobrepeso (25 a 29,9)
- 1° trimestre→ 0,9 kg
- 2° e 3° trimestre→ 0,3 kg/semana
Obesas (> 30)
- 1° trimestre→ não necessita
- 2° e 3° trimestre→ 0,2 kg/semana
Toda carteirinha de pré natal temos um gráfico de acompanhamento nutricional, então todas as consultas faço o IMC
da paciente e coloco na curva para ver em que estágio ela está.
→ Pressão Arterial
Todas as consultas de pré natal
PA ideal: < 140 x 90 mmHg
Posição: sentada em repouso, no braço direito na altura do coração
Hipertensão Crônica
- PA> ou igual 190 x 90 antes de 20 semanas
Hipertensão Gestacional
- PA > ou igual 140 x 9, sem proteinúria, após 20 semanas de gestação
Pré Eclâmpsia
- PA > ou igual 140 x 90 + proteinúria, após 20 semanas
Iminência de eclâmpsia
- PA > 140 X 90 mais sintomas associados
Eclampsia
- PA > 140 x 90 + convulsão
→ Exames Obstétrico
Gestante em decúbito horizontal
Esvaziar a bexiga sempre: maior conforto para paciente e evitar falsos diagnósticos
→ Inspeção
→ Palpação - escola alemã
→ Altura uterina
→ Circunferencia abdominal
→ Ausculta fetal
→ Dinâmica uterina
→ Noções sobre estática fetal
Situação: relação entre o maior eixo do feto e maior o eixo do útero
Pode ser:
- Longitudinal: maiores eixos do feto são paralelos e
coincidem
- Transversa: maiores eixos do feto e útero são
perpendiculares
Apresentação: região do feto que se encontra voltada para o estreito superior da bacia materna
Pode ser:
- Cefalia
- Pélvica
- Córmica (ombro)
Toda vez que situação for longitudinal a apresentação vai ser cefálica ou pélvica e vice versa
Toda vez que a situação foi transversal apresentação é córmica
Altura da Apresentação
Pode ser:
- Móvel ou Alta (quando não está encaixado)
- Fixa ou insinuada ou encaixada
→ Inspeção
→ Verificar o formato do abdome: plano, abaulado, ovóide, globosa ou em pêndulo
- Plano: menos de 12 semanas paciente muito magra
- Abaulado: paciente magra e o útero começa a aparecer
- Ovóide: quando a situação é longitudinal
- Globóide: quando a situação for transversal
- Pêndulo: grandes multíparas pelo enfraquecimento da musculatura - apresentação anômalas
→ Estrias (víbices): quando recentes, são mais vermelhas ou azuladas, mais tardias mais brancas
→ Observação de cicatrizes
- Fannenstiel: cicatriz de cesárea
- Mediana
- Linha nigra: escurecimento da linha alba por conta da hiperpigmentação pela ativação dos melanócitos pela
progesterona
- Edema
- Cicatriz umbilical : conforme vai evoluindo devido ao aumento abdominal se tornar plana e pode até produzir
- Aumento exagerado do volume abdominal pode indicar alterações importantes
→ Palpação
Avaliar a normalidade ou não da musculatura uterina (hipertonia ou normalidade), crescimento uterino, volume
do líquido amniótico, tamanho fetal e suas relações com o útero e bacia (situação, apresentação e posição fetal)
Nas últimas semanas: contrações de treinamento ou Braxton-Hicks→ contrações não efetivas, mas sim pela
distensão da fibra muscular em excesso.
Escola Alemã - Manobra de Leopold Zweifel: 4 tempos
→ 1, 2 e 3 tempo estão de costa para a mãe e no 4 estou de frente para ela.
1º tempo: delimita o fundo uterino, verificando a situação. Posso ter uma ideia da apresentação (mas não palpa
apresentação)
→ Utilizar ambas as faces cubitais de ambas as mãos, delimitando o fundo uterino
→ Explorar o fundo uterino delimitando-o com as bordas cubitais das mãos a fim de verificar a situação fetal
(longitudinal ou transversal)
→ Sentir com a face palmar qual o polo presente no fundo uterino (pélvico ou cefálico)
Pólo pélvico: mais volumoso, irregular, mais redutível
Polo cefálico: menor, regular, resistente e irredutível
2º tempo: verificação do dorso fetal, posição fetal.
→ Determina a posição fetal: lado ocupado pelo dorso do feto (endurecido) e o lado onde estão os membros
fetais.
→ Ajuda na ausculta
→ A palpação é feita ao deslizar as mãos do fundo uterino em direção ao pólo inferior, lateralmente
Dorso esquerda da mãe: posição esquerda
Dorso direita da mãe: posição esquerda
3º tempo (manobra de leopold): mobilidade do polo fetal e altura da apresentação.
→ Onde eu confirmo a apresentação
→ Procura-se apreender o polo entre o polegar e os demais dedos, fazendo movimentos de lateralidade
4º tempo (de costas para a mãe): fixo, encaixado ou alto e móvel. Confirmo os outros tempos, confirmo apresentação
e confirmo a situação.
→ Com as pontas dos dedos procura-se penetrar na pelve para averiguar o grau de penetração do polo no
estreito superior da bacia ao mesmo tempo em que se procura confirmar a apresentação fetal
→ Escava vazia sugere apresentação córmica
→ Altura Uterina
→ Paciente em decúbito dorsal horizontal com bexiga vazia (cheia ela pode ser falsa em até 4 cm)
→ Lado direito da paciente
→ Pontos de referência:
- Borda superior sínfise púbica (ponto zero)
- Fundo uterino (palpação da face ulnar da mão)
→ Coloca uma parte no ponto zero, desliza a fita entre o dedo indicador e médio até o fundo uterino
AU menor para IG: erro de data, oligoidrâmnio, restrição de crescimento fetal (RCF)
AU maior para IG: erro de data, polidrâmnio, diabetes gestacional, macrossomia, gemelaridade, associação com
mioma ou mola (proliferação anormal do trofoblasto)
→ Quando a DUM é desconhecida: altura uterina ajuda a ESTIMAR a IG
Na 12a semana: útero é palpável na borda superior da sínfise púbica
A partir de 18 semanas: correspondência com a altura do fundo uterino
(esse parâmetro torna-se menos
fiel a partir da 32a semana)
20 semanas: cicatriz umbilical
Na 40 semana: o útero se encontra ao nível do apêndice xifoide
Nas primigestas existe a “queda do ventre” (encaixe do feto) 15 dias
antes do parto, ocasionando uma diminuição da AU
→ Circunferencia Abdominal
→ Começamos a verificar na 20ª semana que é quando o feto está a nível de cicatriz umbilical.
→ Na gestação a termo, feto único e ausência de obesidade o valor normal é de 90 a 92 cm , passando a fita métrica
ao nível de cicatriz umbilical
→ Ajuda na curva de polidrâmnio e apresentação anômala
→ Ausculta Fetal (BCF)
FC normal: entre 110 a 160 bpm.
3 formas:
- USG vaginal: a partir de 6 semanas consigo auscultar, mas não é prática, não são todos os
médicos que tem transvaginal no consultório
- Sonar - doppler: a partir de 9 a 12 semanas
- Estetoscópio de Pinard: a partir 16 a 20 semanas de gestação
Pelo Pinard: colocamos a maior parte no dorso, outra no ouvido do médico, empurra o feto em direção a parte que
estamos auscultando para diminuir a quantidade de líquido e facilitando a ausculta.
Linha de Ribemont
Traça-se uma linha da cicatriz umbilical a crista ilíaca e outra cicatriz
umbilical ao púbis
Entre estas linhas traça-se a linha de Ribemont
O BCF está nas imediações da linha de Ribemont
Apresentação cefálica: vamos ter BCF em quadrantes inferiores
Apresentação pélvica: vamos ter BCF em quadrantes superiores
→ Dinâmica Uterina
→ Fazemos quando suspeitamos que a paciente está em trabalho de parto
Coloca a paciente em posiçãoconfortável (decúbito lateral esquerdo) quando não consegue em decúbito lateral
esquerdo, coloca na posição semi sentada.
Durante 10 minutos coloco minha mão no fundo uterino para verificar as contrações, se está contraindo a mão enrijece
e então eu marco o tempo da contração (enrijece e depois fica mole -quanto tempo deu isso).
DU: 2/ 20''/10' (2 contrações de 20 segundos de duração em 10 minutos)
Podemos verificar pela cardiotocografia.
→ Exame Ginecológico
→ Mamas
Número de mamas e mamilos, forma, volume
Alterações de pele
Alterações fisiológicas da garvidez
- Sinal de Hunter
- Tubérculos de Montgomery
- Rede de Haller
Abaulamentos e Retrações
Linfonodos axilares e supraclaviculares
Nodulações (características e dimensões)
Descarga papilar
Preparação dos mamilos na amamentação
→ Genitália Externa
→ Na primeira consulta, e só faço novamente quando a paciente se queixa de alto
Hiperpigmentação da vulva: normal pelo aumento da vascularização - Sinal de Jacquemier
Viscosidade vulvares (multíparas): podem dificultar o parto vaginal
Lesões sugestivas de ISTs : verrugas, úlceras
Inspecionar o anus
→ Exame Especular
1ª consulta de pré-natal e depois apenas quando houver queixas de perdas vaginais
→ Paredes vaginais, colo, leucorreias, sangramentos
Hiperpigmentação vagina: Sinal de Kluge
Colpocitologia oncológica do fundo vaginal e ectocérvice
→ Exame de Toque
Delicadeza que o exame impõe→ uso de lubrificantes
→ 1ª consulta
→ Nas demais consultas: quando houver queixas de perdas vaginais e contrações
→ A partir de 36 semanas: semanalmente, desde que a paciente concorde
Avaliamos dilatação do colo
- Colo Impérvio - figura 1
- Colo pérvio e quantifica os centímetros - figura 2 -4
Avaliamos se ele está apagado ou não
- colo grosso
- colo médio
- colo fino
Avaliamos a altura da apresentação
Avaliamos a pelve da paciente
Confirmamos a apresentação
Avaliamos a integridade da bolsa
- se tiver dilatação conseguimos palpar a bolsa
Avaliamos a variedade de posição
→ Amnioscopia
Só faço em uma paciente que estiver em dilatação ou no final da gestação
→ Colocação de endoscópio especial (amnioscópio) dentro do canal cervical, com o objetivo de visualizar através das
membranas características do líquido amniótico.
→ Características do líquido amniótico:
Líquido claro, cristalino e sem grumos (descamação da pele fetal, produção de vérnix caseoso): imaturidade fetal
(descamação da pele fetal)
Aspecto leitoso, com presença de grumos: vérnix caseoso e células da descamação da epiderme fetal =
maturidade fetal
Esverdeado (mecônio são as fezes fetais): sofrimento fetal (verde escuro, grosso)
Amarelo Claro, levemente esverdeado: pós datismo
Vermelho (sangue): sinal de descolamento placentário
Amarelo Ouro: isoimunização RN - hemólise fetal
Achocolatado: sinal de óbito fetal