Exame Físico Ginecológico e Obstétrico

Prévia do material em texto

Exame Físico ginecológico e obstétrico
Ana Luísa Rubim
No exame físico geral:
· Desde o início, deve-se ter atenção ao estado geral da paciente, com o seu aspecto físico, muscular e do tecido adiposo, e ao seu trofismo geral; 
· Observar a pressão arterial (PA), o peso, a estatura e a frequência cardíaca (pulso) e, se necessário, a temperatura corporal; calcular o IMC (índice de massa corpórea)
· Na cabeça e no pescoço, avaliar a fáscies, as mucosas oculares e da boca, a tireoide e a presença ou não de linfonodos cervicais; 
· Realizar ausculta cardíaca e pulmonar de modo objetivo;
· Fazer inspeção e palpação do abdome, observando as suas cicatrizes cirúrgicas, a sua distensão ou a presença de massas abdominais, avaliando suas dimensões, consistência, mobilidade, superfície e sensibilidade. Analisar também se há hepato ou esplenomegalia; 
· Realizar exame dos membros inferiores para detectar a presença de varizes ou de edema;
· É importante examinar a coluna, principalmente suas porções dorsolombares e os pontos renoureterais.
Exame ginecológico:
Exame das mamas 
A inspeção estática e dinâmica deverá sempre ser procedida com a paciente sentada e o examinador postado à sua frente, permitindose, assim, uma análise das mamas quanto a sua simetria, volume, mobilidade e retrações ou abaulamentos. Com a paciente nessa posição, deve-se proceder à palpação das axilas e das fossas supra e infraclaviculares, evidenciando-se ou não a presença de aumento dos linfonodos aí situados. Quando se examina a axila, é importante que a paciente relaxe, para que os músculos peitorais fiquem relaxados e seja feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de tamanho.
O exame das papilas mamárias e dos mamilos também é necessário para avaliar suas características, como desvios, secreções ou áreas descamativas. A inspeção dinâmica com a contração da musculatura peitoral permite evidenciar áreas de abaulamento ou retrações mamárias.
Finaliza-se o exame com a expressão das mamas para evidenciar se há ou não a presença de secreções serosas, lácteas ou sanguinolentas intraductais. Se for positiva a presença de descarga papilar, torna-se imperativa a coleta desse material para análise laboratorial.
Exame do abdome 
O exame do abdome deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com as pernas esticadas e a cabeça apoiada confortavelmente, para que não haja contração da musculatura abdominal. O abdome deve estar completamente exposto, e o examinador deve se posicionar ao lado direito da paciente.
O abdome deve ser inspecionado à procura de massa intra-abdominal, visceromegalias ou distensão que possam, por exemplo, sugerir ascite ou obstrução intestinal. Na ausculta dos ruídos intestinais, a frequência dos ruídos intestinais e sua qualidade devem ser notadas. Em paciente com obstrução intestinal, peristalse de luta e um ruído “metálico” podem ser ouvidos. O abdome é palpado para avaliar o tamanho e a configuração do fígado, baço e de outros órgãos abdominais. Evidência de preenchimento ou efeito de massa deve ser notada. Isso é particularmente importante na avaliação de pacientes que possam ter uma massa pélvica e na determinação da extensão do envolvimento do omento, com o câncer ovariano metastático, por exemplo. 
Exame pélvico
Deverá ser procedido com a paciente em decúbito dorsal e bexiga vazia. Para o exame pélvico, é importante o posicionamento correto da paciente. O ideal é a posição de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras). É importante que a paciente esteja despida e, de preferência, coberta com um avental de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome e os membros inferiores.
A mão direita ou esquerda do examinador, dependendo da sua preferência, é enluvada. Aárea pélvica é bem iluminada, e o examinador observa a paciente. A seguinte ordem de procedimento é sugerida para o exame da pelve:
Órgãos genitais internos
Será sempre realizado pelo exame especular, desde que evidenciada e manifestada pela paciente que há ruptura himenal, com um espéculo de Collins ou hoje com espéculo de plástico, o qual permitirá uma conveniente exposição do colo uterino. Quando o exame especular se fizer necessário de ser realizado em paciente virgem, empregar-se-á o espéculo de Pederson, que apresenta suas valvas com um diâmetro mais fino. Além de avaliar o colo uterino e propiciar a coleta de material cervical, o exame especular permitirá a avaliação das paredes vaginais quanto ao seu trofismo, rugosidade e coloração normal ou alterada ou presença de lesões e/ou tumorações.
Com a exposição do colo uterino, tem-se a visualização da junção cervicovaginal, sendo essa a oportunidade para a coleta da citologia cervicovaginal, conhecida como teste de G. Papanicolaou. oleta será feita ao nível da junção dos dois epitélios cervicais. Nesse momento o colo uterino deverá ser visualizado, e terá aspecto puntiforme nas nulíparas e fenda transversa nas multíparas. Também é essencial a observação de nódulos, eversões da endocérvice ou irregularidades como lesões vegetantes que necessitem de complementação diagnóstica com colposcopia ou biópsia dirigida por colposcopia.
Nessa mesma ocasião, se houver manifestação pertinente à presença de secreção vaginal anormal, tal material deverá ser coletado para a identificação do(s) agente(s).
O momento também será apropriado à observação do muco cervical, que, sob a ação estrogênica, é claro, filante e de grande distensibilidade.
Toque vaginal
Permitirá avaliar a amplitude e as características das paredes vaginais, do colo e do corpo uterino. Poderá ser unidigital, quando somente o dedo indicador é introduzido na vagina, ou bidigital, quando o procedimento é com dois dedos: indicador e médio. Com o(s) dedo(s) introduzido(s) na cavidade vaginal, se observarão as paredes vaginais, com sua elasticidade e rugosidade, bem como o colo uterino, com sua consistência, posição e direcionamento. A consistência do colo é cartilaginosa, e quando se evidencia a possibilidade de gestação, ele se torna amolecido pela impregnação hormonal gravídica.
Na sequência, realiza-se o exame bimanual com a outra mão apoiada sobre o hipogástrio e associado ao toque vaginal, sendo essencial que a bexiga esteja vazia para determinar o posicionamento do útero. Esse habitualmente tem a localização em anteversoflexão (AVF), e suas dimensões têm aspecto piriforme, sendo rijo na sua consistência.
Poderão ocorrer situações que induzem ao aumento de volume do útero, como se evidencia nos úteros grávidos ou com nódulos leiomiomatosos.
Também ao exame bimanual, é importante avaliar as dimensões dos anexos tubas e ovários, quando poderemos determinar a presença de massas tumorais.
Os anexos também habitualmente poderão não ser palpáveis nas pacientes mais obesas e sempre deverão ser impalpáveis nas mulheres pós-menopausa. No exame bimanual, o ovário direito costuma ser palpável na mulher não obesa, e o ovário esquerdo é dificultado pelo cólon. Trompas e ligamentos redondos são palpáveis quase somente quando estão aumentados de volume, por inflamação ou infiltração. Procuram-se detectar também nódulos e tumorações no fundo de saco de Douglas, os quais podem significar endometriose e desencadear tenesmo ou dor quando tocados.
Toque retal
Não é essencial, mas poderá ser realizado com a devida colaboração e permissão da paciente em situações distintas, como em pacientes virgens com suspeita de massas pélvicas, quando há neoplasia do colo uterino, para um perfeito estadiamento, e também nas suspeitas de útero retroverto e fixo, por possível endometriose pélvica. O dedo do examinador com a mão enluvada nesse momento deverá ser lubrificado para melhor permitir o toque.
exame OBSTÉTRICO
Na semiótica geral devem ser examinados coração, pulmões, mamas, abdome e extremidades, pois essa é uma oportunidade para se identificar qualqueralteração no exame físico.
INSPEÇÃO
Cabeça
Junto aos limites do couro cabeludo ocorre a formação de lanugem, em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, o que constitui o sinal de Halban. Em muitas gestantes é possível observar o que se chama cloasma ou máscara gravídica, uma pigmentação difusa ou circunscrita, mais nítida nas áreas muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), de tonalidade escura, que mancha a pele. A hiperpigmentação da gestante parece ser consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônio melanotrófico, exageram a pigmentação, com preferência pelas regiões nas quais, na vida embrionária, foi feita a oclusão da cavidade abdominal. 
Pescoço
Em função da hipertrofia da tireoide, a circunferência do pescoço apresenta-se aumentada, o que fica mais evidente por volta do 5° ou 6° mês.
Glândula Mamária
A inspeção mostra mamas com volume aumentado, em consequência da hipertrofia e das modificações que ocorrem gradativamente para prepará-las à amamentação. A partir da 16° semana aparece secreção de colostro, que pode ser percebida pela expressão da base na direção dos canais galactóforos. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos, chamada também aréola gravídica (sinal de Hunter). A circulação mais intensa que acompanha o desenvolvimento das mamas pode ser notada por uma trama de vasos venosos na pele, a rede de Haller. Durante a gestação, aparecem na aréola primitiva os tubérculos de Montgomery, em número de 12 a 15, que costumam regredir no puerpério. Eles podem ser de duas naturezas: glândulas mamárias acessórias, ou sebáceas, hipertrofiadas.
Abdome
Globoso ou ovoide, o abdome exibe as resultantes da distensão de sua parede pelo útero gravídico em crescimento. A cicatriz umbilical, antes uma depressão, torna-se plana e, por vezes, saliente. Evidencia-se a hiperpigmentação da linha alva (linea nigra) principalmente nas mulheres de pele mais escura. A inspeção também mostra, na gestante, o aparecimento de estrias ou víbices, produzidas pela sobredistensão do retículo de fibras elásticas.
Membros inferiores
É comum que apresentem dilatação de vasos sanguíneos, exagerada pela influência da gestação, ou mesmo varizes aumentadas. No final da gravidez é possível se observar edema.
Aparelho genital externo
A pigmentação da pele mostra-se mais carregada, formando-se uma aréola escura em torno do ânus. A influência hormonal da gestação e, posteriormente, o fator mecânico modificam a mucosa, que se mostra hiperpigmentada, tumefeita e com uma coloração modificada. De rosada torna-se cianosada, violácea ou azulada. Essas alterações são percebidas muito precocemente no vestíbulo e nas proximidades do meato urinário e se intensificam à medida que progride a gravidez, sendo conhecidas como sinal de Jacquemier ou de Chadwick.
PALPAÇÃO
O palpar obstétrico está relacionado com o útero e seu conteúdo. A altura uterina é estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e delimitando-se, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubital da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que possibilita o cálculo da idade da gravidez e acompanhamento o crescimento fetal, assim como a suspeita de gemelidade e do excesso de líquido amniótico (polidrâmnio). A circunferência abdominal é avaliada no nível da cicatriz umbilical; em uma gestante a termo com peso normal tem cerca de 90 a 92 cm.
Consistência uterina
Pela palpação podem-se reconhecer a consistência elástico-pastoso-cística, característica do amolecimento da parede uterina da gestante, e, em função da quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou menor tensão. Pode-se avaliar por ela a existência de polidrâmnio. Percebem-se, durante a gestação, as contrações de Braxton-Hicks e, no decurso da dilatação e da expulsão, metrossístoles regulares, que traduzem a atividade uterina do trabalho de parto.
Regularidade da superfície uterina
A palpação possibilita o reconhecimento da superfície lisa e regular da parede do útero grávido normal ou de nódulos e saliências, que denunciam tumores miomatosos. Deve-se estar atento para não confundir o achado com o que se nota ao palpar as pequenas partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos), em contato íntimo com a parede do órgão gestatório, principalmente se ela estiver adelgaçada.
Conteúdo uterino
Observado por meio do método palpatório, visa ao reconhecimento do feto, sua apresentação e posição. Para sistematizar a técnica da palpação, são consideradas as suas diversas fases (manobras de LeopoldZweifel), descritas a seguir:
- PRIMEIRO TEMPO: Delimita-se o fundo do útero com ambas as mãos comprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais, tomando contato, tanto quanto possível, com as suas faces posterior e anterior. As mãos se dispõem encurvadas, procurando reconhecer, com a face palmar, o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos é possível identificar o polo pélvico, com a característica de ser mais volumoso que a cabeça, esferoide, de superfície irregular, resistente mas redutível, que deixa perceber, às vezes, as cristas ilíacas como duas proeminências. No caso de aí estar o polo cefálico, verifica-se um corpo de superfície regular, resistente e irredutível, com duas regiões características, o occipital e a fronte. Se houver quantidade suficiente de líquido, deve-se anotar o rechaço. Uma das mãos imprime súbito impulso ao polo fetal, que, deslocado, desaparece, ao que se chama rechaço simples; quando ele volta à situação primitiva e é percebido pela palpação, trata-se do rechaço duplo. Com as duas mãos também pode-se verificar esse rechaço, jogando o polo de uma contra a outra. O rechaço é muito mais nítido com a cabeça do que com as nádegas.
- SEGUNDO TEMPO: Procuram-se deslizar as mãos, do fundo uterino, em direção ao polo inferior do órgão, tentando sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado do útero. A região dorsal do feto apresenta-se como uma superfície resistente e contínua, plana no sentido longitudinal e convexa no transversal. É mais facilmente percebida nas variedades anteriores. Quando o dorso se orienta para trás, percebem-se melhor as pequenas partes fetais que tomam contato mais direto com a parede anterior; se elas estiverem à esquerda, aquele fica à direita e vice-versa
- TERCEIRO TEMPO: Conhecida, mais particularmente, por manobra de Leopold ou Pawlick, visa à exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação com o estreito superior. Seria um dos tempos da técnica sistematizada por Leopold, e nela se procura apreender o polo entre o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para outro.
- QUARTO TEMPO: Deve-se explorar a escava em último lugar, quando se costuma encontrar o polo cefálico, com caracteres mais nítidos. O examinador volta suas costas para a cabeça da paciente e coloca as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrio, paralelas à arcada crural, afastadas uma da outra cerca de 10 cm. Com as extremidades dos dedos, procura penetrar na pelve. Abarcando o polo, deve-se verificar, pelas suas características, se é o cefálico ou o pélvico. Sendo o cefálico menor, liso, consistente, irredutível, e o pélvico, maior, irregular, amolecido e deprimível. Trata-se, respectivamente, de apresentação cefálica ou pélvica. Na córmica (situação transversa), a escava está vazia. A entrada dos dedos exploradores na bacia depende do grau de insinuação do polo apresentado. Quando móvel, os dedos quase se tocam pelas extremidades e descem por igual. Cogitando-se de cabeça encaixada, e à conta da flexão cefálica, os dedos, em correspondência com o occipital, mergulham mais profundamente que os postos em relação com a fronte.Sente-se, então, a consistência dura da saliência da fronte, que ascende. Na apresentação pélvica, mesmo insinuada, os dedos de um lado e de outro penetram igualmente. Nas situações transversas, a cabeça fetal está localizada em uma fossa ilíaca e o polo pélvico na oposta, o dorso disposto em sentido transverso ou oblíquo.
AUSCULTA
O que se pretende ouvir são os batimentos cardiofetais (BCF), que durante a gestação informam se o concepto está vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condições de higidez, a não ser por meio do monitoramento dos batimentos.
Os BCF costumam ser percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clínica pode ser imediata ou direta, colocando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, com o estetoscópio. O usado em obstetrícia é do tipo Pinard, de alumínio ou de madeira, composto por três partes: auricular, coletora e condutora do som. Esse aparelho tem sido substituído pela auscultação mediante o sonar Doppler, que pode ser usado de 10 a 12 semanas de gestação e que facilita a audiência e a identificação do pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal.
Deve-se prestar atenção à possibilidade de confusão com os batimentos maternos, motivo pelo qual se preconiza, sempre, contar as pulsações da paciente para ter a convicção de que são percebidos ruídos fetais genuínos, mediante a comparação das frequências. 
Os batimentos fetais nunca são isócronos com o pulso materno. Sua frequência oscila entre 110 e 160 bpm, com média de 140. No adulto, o número de bulhas cardíacas é duplo em relação ao dos batimentos arteriais, ou seja, cada batimento esfígmico traduz uma revolução cardíaca com duas bulhas (sistólica e diastólica). No feto, entretanto, ouve-se uma só em cada revolução. Os batimentos são mais facilmente audíveis no chamado foco máximo de auscultação, ponto que varia, como será visto adiante, com a apresentação. Vale notar que a audibilidade é função da vizinhança do ponto de produção sonora, isto é, o coração fetal, e corresponde, aproximadamente, à altura da quarta vértebra dorsal.
- Diagnóstico de apresentação pela ausculta
No termo da gravidez ou próximo dele, em virtude de estar a área cardíaca mais perto do polo cefálico, resulta que o foco máximo de escuta tem locação diferente conforme a apresentação. Na apresentação cefálica, esse foco encontra-se nos quadrantes inferiores do abdome materno, à esquerda ou à direita, conforme a posição. No que se refere à descida e à rotação da cabeça fetal no evoluir do trabalho de parto, o foco de escuta gradativamente se desloca para baixo e em direção à linha mediana, podendo ser encontrado nos quadrantes superiores do abdome, à esquerda ou à direita, na apresentação pélvica. Na apresentação córmica, está na linha média, junto à cicatriz umbilical.
- ausculta na gravidez gemelar
Notam-se dois focos, cada um de feto distinto. Não são sincrônicos, e têm características diferentes, principalmente no que concerne à frequência, que diverge em 8 ou 10 bpm. Não se deve confundir o BCF com o achado comum do foco propagado. Aqui, fazendo deslizar o estetoscópio de um ponto até o outro, em momento algum o examinador deixa de ouvir; na gravidez gemelar, há uma zona de silêncio entre os dois focos. Algumas vezes, onde se deveria encontrar a zona de silêncio são identificados batimentos com ritmo de quatro tempos, característico da existência de dois fetos na cavidade uterina.
- Ausência de batimentos e morte fetal
É sempre conveniente aguardar, para comprovação, nova oportunidade em dia imediato ou outra ocasião. Também se recorre ao sonar Doppler e à ultrassonografia, decisivos no diagnóstico. 
TOQUE
Entre os obstetras é padrão a prática do toque vaginal, que deve ser reduzido ao mínimo de vezes necessário e realizado com os cuidados indispensáveis. Pode ser unidigital, bidigital (mais comum) ou manual (excepcional), sendo este último realizado quando a apresentação estiver muito alta e já na mesa operatória, com a paciente anestesiada. 
É indicada a realização do toque vaginal na paciente com a bexiga e o reto esvaziados, com as mãos do examinador rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterilizadas, estando a paciente em posição litotômica ou ginecológica, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, respeitando-se os preceitos de assepsia e de antissepsia. 
Durante a gestação, o toque combinado torna possível avaliar o volume uterino quando o órgão ainda não se encontra acessível à palpação abdominal, e portanto, é útil ao diagnóstico da gravidez. Próximo ao parto, o toque possibilita avaliar as condições do colo, as relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade) e as características do trajeto ósseo. No decurso do trabalho, para se identificar o início dele, devem-se acompanhar a dilatação cervical e a progressão fetal, e precisar o tipo de apresentação, de posição e suas variedades.
Fontes:
· Tratado de Ginecologia – Berek e Novak
· Rezende – Obstetrícia
· Ministério da Saúde