ANAMNESE PRATICA

Prévia do material em texto

ANAMNESE:
Método clínico: anamnese + exame físico
Papel do método: formular hipóteses diagnósticas, estabelecer relação
médico-paciente e tomada de decisões
Trazer de novo/memória
Associação entre método clínico e exames complementares = sucesso
Estudo dos sinais e sintomas: importante
Ex: hipertrofia de adenoide – doença pode ser a mesma mas os doentes nunca são
exatamente iguais
- roncos noturnos
- sinusite de repetição
- respiração bucal
- terror noturno
- voz anasalada
Atenção às particularidades: pessoais, culturais, etc
Fatores que interferem: ambientais, culturais, sociais
Anamnese: livre ou conduzida/dirigida
Adaptar o nível da entrevista – empatia sempre
Data
Nome
Nascimento
Sexo
Idade
Estado Civil
Religião
Naturalidade/Nacionalidade
Cor
Nome do pai
Nome da mãe
Profissão
Escolaridade
Endereço
Cidade
Telefone
Email
Local de trabalho
Informante/acompanhante (nome, parentesco, grau de confiança)
QUEIXA PRINCIPAL: uma palavra e tempo
Queixa principal e duração
Motivo da consulta atual e duração
Ex: febre há dois dias, ‘’canseira’’ há dois meses, náuseas, vômitos e dor no corpo
desde a manhã – descobrir o principal, apenas um
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA/HMA
Descrever o sintoma guia: características, evolução, tratamento efetuados (para
aquela queixa atual), relações com outras queixas, repercussões sobre o estado
funciona, etc
Verificar se a história tem começo, meio e fim em ordem cronológica
- Início: súbito ou gradativo
-
- Localização: membros, flancos, abdome, pré-cordialIntensidade: leve,
moderada ou forte
- Irradiação ou não da dor
- Duração: minutos, horas, dias
- Fatores de melhora ou piora
- Sintomas associados
REFERÊNCIAS
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO - pag 109 pdf 8a edição
MANUAL DE SEMIOLOGIA MÉDICA FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG
APOSTILA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA FMUSP
REVISÃO DE SISTEMAS:
Sintomas gerais: febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios, prurido,
alterações de revestimento cutaneo e desenvolvimento fisico
Cabeça e pescoço: dor, olhos, ouvidos
Tórax: traqueia, coração, grandes vasos, esofago
Abdome:
Sistema genitourinário:
Sistema hemolinfopoiético:
Sistema endócrino
Metabolismo:
Sistema nervoso:
Exame psiquico e avaliação das condicoes emocionais
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA - HMP:
Internações prévias, cirurgias, medicamentos, gestações anterior -> não só doenças
1. Antecedentes fisiológicos
- nascimento a termo, complicações na gestação, parto
- desenvolvimento neuropsicomotor
- desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, sexarca, menopausa,
orientação sexual, parceiros sexuais, usa preservativo
2. Antecedentes patológicos
- doenças na infância …
- doenças na vida adulta
- alergias
- cirurgias prévias
- traumas
- internamentos prévios
- transfusões sanguíneas
- imunizações
- medicamentos em uso
HISTÓRICO FAMILIAR - HF:
Não necessariamente tem esquema
- seu pai tinha alguma doença, se faleceu sabe o motivo
- mesma coisa da mãe
- irmãos tem alguma doença
- avós tinham ou tem alguma doença
- fez algum tratamento, etc
HÁBITOS DE VIDA:
Alimentação
Atividade física
Trabalho/ocupações atuais e prévias
Tabaco, álcool, drogas ilícitas
Tem algum hobby, o que faz nos momentos de lazer
Viagens recentes
Horas de sono, sono restaurador
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:
Habitação
- casa alvenaria, madeira, apartamento
- possui esgoto, água tratada, destino de dejetos
- quantas pessoas, quantos cômodos
Religião e crenças
Hábitos alimentares
- café da manhã, almoço, jantar e lanches
- realiza jejum
Vida conjugal
- casado, divorciado, união estável, relacionamento aberto, solteiro
Nível de escolaridade
- ensino fundamental, médio, superior
- analfabetismo
COLOCAR IMAGENS DO CELULAR DE QP/SINTOMA GUIA ETC
ATIVIDADE: Realizar anamnese em paciente internado - todas as etapas
ECTOSCOPIA: exame físico pode ser dividido em duas etapas
- exame físico geral e exame físico de diferentes sistemas e aparelhos
- ambiente adequado
- iluminação adequada
- posição do paciente: em pé, sentado, deitado
O que fazer:
- inspeção e palpação
- inicie com a inspeção
- continue com palpação
- pode-ser fazer simultaneamente em certos casos - alguns pontos são
comuns ao exame físico específico
1. Avaliação do estado geral
- subjetiva do médico, é o que aparente o paciente
- bom estado geral, regular estado geral, mau estado geral
2. Avaliação do nível de consciência e atitude/fala
- alerta/lúcido: acordado e com respostas coerentes
- letárgico: sonolento, acorda a chamados e responde perguntas de
maneira adequada
- obnubilado: sonolência mais profunda em relação ao primeiro,
responde a perguntas após estímulo moderado
- torpor ou estupor: sonolência profunda, responde parcialmente quando
indagada e somente ao estímulo doloroso
- comatoso: sem resposta verbal, não abre olhos e não emite sons
3. Avaliação do estado de hidratação e mucosas
- observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele
- paciente pode estar hidratado ou desidratado
- caso se encontre desidratado: classificar o grau em cfruzes
- +/4 desidratação leve
- ++/4 desidração moderada
- +++/4 desidratação grave
- ++++/4 desidratação muito grave ***
4. Pele
- palidez: observar mucosa palpebral de conjuntiva, mucosa oral, leito
ungueal e palma das mãos - avaliação quantitativa em cruzes - +
levemente descorado, ++++ mucosas descoradas (brancas)
- cianose: observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal,
e outras extremidades (cianose) que é indicativa de redução da
oxigenação do sangue ou de redução da pergusão sanguínea, leve,
moderada, intensa
- icterícia: observar a coloração da palma da mão, esclera e freio da
língua - a icterícia se caracteriza por um tom amarelado nessas
regiões (amarelo claro até o amarelo esverdeado) - avaliação
quantitativa em cruzes ++++, ictérico e anictérico
5. Padrão respiratório
- eupneico
- dispneico
- até 20 ircunções respiratórias por minuto (irm) - adulto
6. Avaliação da força
- imagem:
DADOS ANTROPOMÉTRICO E SINAIS VITAIS
1. Peso e Índice de massa corporal
- na prática emprega-se a balança para determinar o peso
- IMC: indicador para alterações do peso, que leva em conta sexo,
altura e peso - avalie o estado nutricional
- IMC = peso/altura^2
*SE CIRURGIAS: ONDE, QUANDO, QUAL MÉDICO
*MEDICAMENTOS: DOSE, COMO TOMA
*PRURIDO: COCEIRA
2. Altura/estatura
- vai da planta do pés até vértice da cabeça
- considerar valores tabulados
3. Temperatura
- hipertermia: 41 ou mais
- febre alta: 39,5 a 41
- febre: 37,5 a 39,5
- normal: 36 a 37,5
- hipotermia: 35 ou menos
4. Frequência cardíaca
- normal
- lactente 120-160
- crianças 90-140
- idade escolar 75-100
- adolescentes 60-90
- adulto 60-100
5. Pressão arterial
- imagem
6. Frequência respiratória - movimentos por minuto - mrm
- 0 a 2 meses: até 60 mrm
- 2 a 11 meses: até 50
- 12 meses a 5 anos: até 40
- 6 a 8 anos: até 30
- acima de 8 anos: até 20
7. Oximetria
- saturação normal: >95%
- saturação leve: 93-95%
- saturação moderada: 88-92%
- saturação grave: <88%
ATIVIDADE: