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SAMUEL DA SILVA SOUZA SARA JENNIFER QUEIROZ Um olhar além da superfície: Meningite e Tuberculose INHUMAS-GO 2024 SAMUEL DA SILVA SOUZA SARA JENNIFER QUEIROZ Um olhar além da superfície: Meningite e Tuberculose Trabalho entregue como exigência para obtenção de nota da disciplina de Doenças Infecciosas - Microbiologia Parasitologia do curso de Enfermagem da Faculdade de Inhumas – FacMais. Docente: Weslley José Moreira Garcia. INHUMAS-GO 2024 Meningite Conceito A meningite é uma doença que requer bastante atenção do sitema de saúde, seja ele público ou privado, devido a sua gravidade, uma vez que trat-se da inflamação de alta gravidade das meninges. Esse panorama é desencadeado por fatores existentes no corpo do indivíduo, podendo ser mediado por diferentes agentes etiológicos (vírus, bactérias, parasitas ou fungos) que conseguem superar as defesas do organismo e se alojam nas meninges dando início a infecção. Esse processo infeccioso ocorre no espaço subaracnóideo, nas meninges aracanoides e pia-máter como também no líquido cefalorraquidiano. Apesar de a etiologia viral ser mais evidente, ela possui uma evolução benigna e autolimitada, em contrapartida a bacteriana está mais relacionada com altas taxas de mortalidade. A meningite também pode ocorrer após procedimentos neurocirúrgicos, traumatismo cranioencefálico, ruptura intraventricular de abscesso cerebal ou extensão da osteomielite. Essa comorbidade, no entanto, é considerada como um caso raro de meningite bacteriana mista. As meninges revestem o Sistema Nervoso Central (SNC) que abrange o cerébro e também a medula espinal, sendo classificadas em 3 tipos: dura-máter, aracnoide e pia-máter. Deste modo, entende-se o motivo de preocupação pública e os esforços para manter essa doença “sob controle”. A literatura descreve o primeiro caso em 1805, propriamente escrito, pelo médico Gaspard Vieusseux na Suíça. Anos depois cientistas, Elias Mann e Lothario Danielson, também identificaram a doença, nos Estados Unidos, por meio se surtos com sintomas característicos. No entanto, apenas em 1887 Anton Weichselbaum, patologista e bacteriologista, descobriu a bactéria Neisseria meningitidis (causadora da meningite meningocócica. Por ser uma doença virulenta, a transmissão pode ocorrer através das vias respiratórias, por gotículas e também secreções da nasofaringe. Para transmissão efetiva existe a necessidade de contato íntimo ou direto com secreções respiratórias do paciente. Epidemiologia Por se tratar de uma doença de vasta abrangência a meningite possui um perfil metodológico um tanto quanto impreciso, apresentando, principalmente, situações de outras doenças de massa: subnotificação. No entanto, em um olhar abrangente e internacinal apresenta dados suficientes para traçar sua incidência e prevalência. Nos Estados Unidos, apresenta uma incidência de 11 casos para cada 100.000 habitantes; já na Holanda apredenta um número abaixo, sendo de 2,6 casos para o mesmo quantitativo de habitantes (100.000). Nota-se que fatores externos, estado econômico do país e quantidade de habitantes, corroboram para esses indíces flutuarem quantitativamente, uma vez que em algumas regiões da África os casos podem chegar em 500 para os mesmos 100.000 habitantes. O panorama brasileiro já apresentou estado alarmante, quando chegou a marca de 45,8 casos para cada 100.000 habitantes. Atualmente a incidência no Brasil de meningite bacteriana controlou-se e mantem-se constante, em adultos atinge de 4 a 6 casos por 100.000 habitantes, sendo o Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis os causadores mais comuns. A Listeria monocytogenes apresenta uma prevalência significativa em neonatos, em transplantados, pacientes com 60 anosou mais, gestantes e pacientes que passam por hemodiálise (recebem corticosteróides). Outro problema brasileiro é a meningite de causa hospitalar, 40% dos casos saõ causados por Escherichia coli e Klebsiella. Apesar da gama de antiobióticos ser extensa, pouco se pode fazer quando o diagnóstico é tardio. A demora no dignóstico resulta em óbito em 21% dos casos de meningite meningocócita, destaca-se também o fato de que se o paciente não vier a óbito, poderá sofrer com sequelas que o acompanharam no decorrer de sua vida, podendo estas serem leves ou graves. A meniningite linfomonocitária pode ser causada por fungos ou vírus, sendo a mais comum em comparação com as demais, apresenta uma incidência que varia de 11 até 27 casos por 100.000 habitantes anualmente, sendo descrita em todas as faixas etárias mas apresentando baixa em indivíduos menores de 5 anos. Nota-se que o grupo de Enterovírus é responsável por 85% dos casos (destacando-se os Poliovírus, os Echovírus e os Coxsaxkievírus). A meningite bacteriana apresenta uma taxa significativa de mortalidade, apesar do uso de antibióticos recomendados e em tempo útil, um fator de complicação é decorrente da idade do paciente, quanto mais velho for o indivíduo, mais letal a meningite bacteriana se tornará. Outrossim, destca-se o organismo causador da infecção, a taxa de mortalidade é maior em casos de Streptococcus pneumoniae e Listeria monocytogenes, além de locais com alta prevalência de infecção por HIV que também podem apresentar altas taxas de mortalidade em situações de meningite bacteriana. A mortalidade infantil decorrente de meningite bacteriana depende do ambiente e recursos disponíveis, assim como o tipo de causador da infecção. Em locais com mais recursos a taxa de mortalidade é relativamente baixa, com valores chegando a 4-5% dos casos, por outro lado países mais limitados esses valores podem subir e ficar entre 8-10%. Em uma análise mais aprofundada a taxa de letalidade varia de microorganismo para microorganismo. A taxa de letalidade do H. Influenzae é de 4- 5%, N. Meningitidis atinge 7% e por fim temos S. Pneumoniae com 7-15%. As probabilidades de óbito aumentam com em crianças que apresentem quadro de coma e utilização de ventilação mecânica, no caso de conseguirem se recuperar é comum que levem sequelas duradouras como perda de audição, comprometimento intelectual, fraqueza muscular e possíveis quadros de convulsão. É valido destacar a meningite em associação com ventriculite que pode aumentar a taxa de morbidade e mortalidade apesar de tratamentos adequados. Nos Estados Unidos 9% dos pacientes vieram a óbito, 14% ficaram em estado vegetativo e 36% com dependência parcial ou total. Já em Portugal 50% dos pacientes tiveram complicações neurológicas e 3% faleceram. Já na Itália a mortalidade atingiu 8% em meningite após procedimentos neurocirúrgicos. Quadro Clínico O quadro clínico apresenta uma trinca que sugere a origem infecciosa de lesão,envolvimento cerebral focal e também o aumento da pressão intracraniana. O paciente poderá, em certos casos, permanecer assintomático de algum ou alguns desses sintomas. A febre poderá aparecer em de 60% dos casos, normalmente no início do quadro clínico, o mais comum dos sintomas é a cefaléia, ocorrendo em mais de 80% dos casos. Declínio cognitivo e disfunção dos nervos cranianos, como perda visual ou oftalmoplegia, também são sintomas que podem se apresentar. Os problemas neurológicos podem variar de acordo com a região da lesão, em alguns pacientes, as convulsões podem preceder o diagnóstico e no decorrer da doença pode surgir coma e delírio. A depender do grau do compromento encefálico, o paciente pode apresentar paralisias, transtornos pupilares, nistagmo, tremores e hipoacusia. No caso de meningites de origem bacteriana, as infecções resultantes de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae podem restringir a nasofaringe ou então podem evoluirpara septicemia ou meningite. Suas principais complicações pode ser: distúrbio de linguagem e visão, perda ou diminuição da audição e anormalidade motora. Descreve-se também, em adultos, a seguinte trinca: febre, rigidez cervical e alteração do estado mental. As meningites turberculosas e fúngicas podem mostrar uma evolução mais lenta. Por fim, a meningite viral apresenta sintomas semelhantes, com duração inferior a 1 semana, com meningites agudas, embora no exame físico nota-se um bom estado em relação a irritação meníngea, mas não apresenta complicações preocupantes, a não ser que o paciente possua alguma imunodeficiência. Levando em consideração os enterovírus, salienta-se que os sinais e sintomas não específicos que podem ocorrer , com frequência, antes ou durante a manifestação da meningite são: manifestações respiratórias (tosse, faringite), manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarreia), e ainda mialgia e erupção cutânea. Em situação que não possua imunodeficiência, o paciente poderá apresentar recuperação completa mas algumas debilidades não são incomuns (insônia, espasmos musculares e alterações de personalidade). Quadro laboratorial De diagnóstico complexo e decisivo para o desfecho da doença a meningite apresenta uma clínca variável com sobreposição de sintomas que podem ludibriar as concepções médicas. Portanto, a confirmação da etiologia da doença torna-se fundamental para escolher o devido tratamento e já preparar a equipe médica para as abordagens mais recomendadas para aquela situação frente as distintas possibilidades existentes. Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR): Essa análise do LCR é padrão ouro para o diagnóstico de meningites. Trata-se de uma punção lombar que possibilita a coleta de uma amostra do líquido cefalorraquidiano para a sua análise laboratorial. Busca-se características como a contagem de células, a concentração de glicose ou proteínas e a identificação de agentes infecciosos no LCR. Culturas microbianas: O uso da cultura de amostras de LCR ou então do sangue pode auxiliar na identificação do agente infeccioso específico, deste modo permite o tratamento direcionado. No entanto, apesar de sua eficácia, esse método pode ser demorado e algumas bactérias podem não crescer em cultura. Existem também exames que auxiliam na avaliação de um diagnóstico, são eles: teste de PCR, biomarcadores, imagens por ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (CT). Testes de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase): o PCR é uma técnica molecular que permite amplificar o dna do agente infeccioso presente no LCR. Trata- se de uma abordagem mais rápida e sensível em comparação com as culturas tradicionais e pode detectar vírus e bactérias de maneira mais precisa, auxiliando em um inicio de tratamento com maior velocidade e eficiência. Biomarcadores: pesquisas recentes estão explorando biomarcadores específicos no LCR ou no sangue, que podem indicar tanto a presença como o tipo de infecção. Os biomarcadores, então, podem acelerar o diagnóstico e evitar atrasos no tratamento. Imagens por ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (CT): são exames de imagem que podem auxiliar a identificar complicações associadas as meningites, como os abscessos cerebrais ou hidrocefalia. Mesmo com essas técnicas, ainda persistem os desafios para o diagnóstico das meningites, podendo incluir a necessidade de identificar com rapidez os patógenos causadores, especialmente em regiões cujos recursos são limitados. Não somente, o desenvolvimento de testes de diagnósticos mais acessíveis e portáteis é de fundamental importância para melhorar o diagnóstico em áreas remotas e de recuros limitados. Tratamento A meningite bacteriana requer tratamento com antibióticos, e também é necessário fornecer um tratamento de suporte, como a reposição de líquidos e a assistência cuidadosa. A duração do uso de antibióticos normalmente varia de 7 a 14 dias, dependendo da do quadro clínico do paciente. No caso de tratamento da meningite viral, o uso de medicamento antivirais específicos é puco utilizado, devido sua complexidade. Normalmente, utiliza-se um tratamento de suporte com avaliação e acompanhamento clínicos atenciosos. Deste modo,o tratamento específico é indicado somente para a meningite herpética utilizando-se de aciclovir intravenoso. No caso de meningite crônica existem duas abordagens de tratamento, a primeira sendo a terapia direcionada, no caso de uma causa já diagnosticada, ou a segunda sendo o tratamento empírico, quando a causa não é diagnosticada. Já no caso de meningite tuberculosa o tratamento poderá envolver medicamentos antituberculosos. Em relação ao tratamento da meningite criptocócica, necessita-se usar uma terapia antifúngica combinada. A terapia de indução inicia-se com a administração de um medicamento: desoxicolato de anfotericina B em combinação com 5-flucitosina por pelo menos duas semanas. Na sequência, é realizada a fase de consolidação com o uso do fluconazol por um prazo de oito semanas, seguido por uma fase de manutenção que pode durar até um ano. Por fim, é importante avaliar a pressão intracraniana e utilizar-se da neuroimagem para poder decidir se a cirurgia ser uma forma de tratamento da infecção (principalmente nos casos de hidrocefalia). Correlação com enfermagem A enfermagem tem em sua raiz a exirgência de atenção com o paciente hospitalizado e a sua condição ou patologia não pode interferir nessa condição, uma vez que trabalha-se com a compreesão do ser humano como um todo bio-psico-social e não apenas pela sua patologia. Prestar o cuidado, dentro da segurança fornecida por EPI’s e normas fixas do COFEN. Deste modo, a conduta do enfermeiro deve ser abrangente para fornecer um cuidado geral ao indivíduo, com atenção aos sinais indicativos de alteração causados no paciente pela patologia. Nesse ponto, não somente o cuidado biológico é importante, mas também a parte psico-social precisa ser levada em consideração durante o atendimento ao indivíduo. Se especificando no paciente com meningite, algumas vertentes são fundamentais para que ambos possa ser beneficiandos, o sucesso da assistência de enfermagem centraliza-se na correta identificação de problemas do paciente e no planejamento, juntamente com a implemntação, de ações diretas. Possíveis ações a serem implementadas são: isolamento – instalação e a manutenção de um isolamento respiratório com a utilização do quarto privativo e identificação do quadro de risco com suas respectivas informações na porta deste recinto e orientação da equipe das ações a serem tomadas; assistência na recepção do paciente – uma rápida e tranquila admissão do paciente para essa situação, com o objetivo de tranquiliza-lo e dar início a um tratamento de forma eficiente; administração correta dos medicamentos – anotações e administrações de forma precisa e organização no momento de troca de equipes para não deixar faltar um cuidado de qualidade ao indivíduo; cuidado com o ambiente e material utilizado ; alimentação e hidratação – atenção com esses dois procedimentos é essencial para a manutenção da evolução do paciente rumo ao quadro de alta; sono, repouso e movimentação – verificar possíveis quedas e evitar, postura e se possível a mudanla de posição no leito; higiene corporal – principalmente em casos de UTI. Observação e atendimento de problemas especiais – verificar o estado de consciência, possíveis quadros de hipersensibilidade com medicamento, evolução do paciente; controle de snais vtais – temperatura, pulso, respiração e o controle das eliminações; auxílio psico do paciente frente a situação de inernação – não é incomum encontrar pacientes aterrorizados com a ideia de ficar inernado, cabe ao enfermeiro conversar para o tranquilizar; orientação familiar – não somente opaciente internado estará em pânico, a família também pode encontrar-se nessa situação; atenção com possíveis complicações – no caso de vômitos, febre, oscilação da pressão arterial; preparação para alta e por fim a manutenção de vigilância epidemiológica da comunidade – o enfermeiro pode atuar também na na propagação de promoção de saúde, tratar a doença antes que ela se manifeste. . Tuberculose Conceito A tuberculose (TB) é uma doença séria que geralmente afeta os pulmões, mas pode atacar outras partes do corpo, como rins, espinha e cérebro. É causada por um tipo de bactéria chamada *Mycobacterium tuberculosis*. Mesmo sendo uma doença antiga, ainda é um grande problema de saúde em muitos lugares, principalmente onde o acesso a cuidados médicos é limitado. A TB se espalha pelo ar; quando alguém com tuberculose nos pulmões tosse, espirra ou até fala, pequenas gotas contendo as bactérias podem ser lançadas no ar. Se outra pessoa respirar essas gotas, pode ficar infectada. No entanto, não é tão fácil pegar TB apenas passando por alguém com a doença; geralmente, é necessário um contato próximo e prolongado. Muitas pessoas podem ter a bactéria da TB no corpo, mas não ficam doentes. Isso é chamado de TB latente. Nesses casos, a bactéria fica "adormecida" e não causa sintomas, nem é contagiosa. Porém, pode se tornar ativa e perigosa se o sistema imunológico da pessoa enfraquecer. Quando a TB se torna ativa, pode causar sintomas como tosse persistente que dura três semanas ou mais, febre, suor noturno, perda de peso e cansaço. Felizmente, a tuberculose tem cura e pode ser tratada com antibióticos, mas o tratamento é longo, levando pelo menos 6 meses. É muito importante que pessoas com TB sigam o tratamento até o fim, mesmo que se sintam melhor antes, para garantir que todas as bactérias sejam eliminadas e evitar que desenvolvam resistência aos medicamentos, o que pode tornar a doença muito mais difícil de tratar. Contextualização Epidemiológica A tuberculose tem uma presença global, mas é mais comum e tem um impacto maior em países de baixa e média renda na África, Ásia, e América Latina, onde fatores como desnutrição, condições de vida precárias, e acesso limitado a cuidados de saúde de qualidade aumentam o risco de transmissão e de desenvolvimento da doença ativa. Além disso, a coinfecção com HIV é um importante fator de risco para a ativação da tuberculose devido à imunossupressão que o vírus causa. Isso significa que as pessoas vivendo com HIV têm um risco muito maior de passar da infecção latente de tuberculose para a doença ativa. Nos últimos anos, houve progresso significativo no combate à tuberculose, incluindo a redução da prevalência e da mortalidade. No entanto, a resistência aos medicamentos antituberculose, como a tuberculose multidrogarresistente (MDR-TB) e a tuberculose extensivamente drogarresistente (XDR-TB), representa um desafio crescente, complicando o tratamento e controle da doença. A Organização Mundial da Saúde (OMS) lidera e coordena esforços internacionais para prevenir, detectar e tratar a tuberculose, com o objetivo de erradicar a doença como um problema de saúde pública. Esses esforços incluem estratégias como o diagnóstico precoce, a terapia diretamente observada (DOTS), o tratamento eficaz dos casos, a vacinação com BCG em países com alta prevalência de TB, e a luta contra a coinfecção TB/HIV e a resistência aos medicamentos. Características clinicas da doença Tuberculose Ativa: Tosse Persistente: Uma tosse persistente por mais de três semanas é um dos sintomas mais comuns da tuberculose pulmonar. Produção de Catarro: tosse com catarro, que pode ser espesso, às vezes com presença de sangue. Febre: febre baixa a moderada, geralmente à tarde e à noite. Sudorese Noturna: suores noturnos excessivos, especialmente durante o sono. Perda de Peso: perda de peso inexplicável e rápida, mesmo com apetite normal ou aumentado. Fadiga e fraqueza: cansaço extremo e fraqueza geral. Dor no Peito: dor no peito ao tossir ou respirar profundamente. Tuberculose Latente: Ausência de Sintomas: A tuberculose latente não apresenta sintomas evidentes. A pessoa é portadora da bactéria Mycobacterium tuberculosis, mas o sistema imunológico é capaz de controlar a infecção, impedindo o desenvolvimento da doença ativa. É importante ressaltar que, mesmo na ausência de sintomas, a tuberculose latente pode se tornar ativa em algum momento, especialmente se o sistema imunológico da pessoa estiver enfraquecido, como em casos de HIV/AIDS, câncer, diabetes, uso prolongado de medicamentos imunossupressores, entre outras condições. É fundamental procurar atendimento médico se houver suspeita de tuberculose, especialmente se houver exposição a pessoas com a doença, sintomas persistentes ou fatores de risco conhecidos. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir complicações e interromper a transmissão da doença. Quadro Laboratorial Baciloscopia: Exame microscópico do escarro, onde uma amostra é corada e examinada para detectar a presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), que são característicos do Mycobacterium tuberculosis. Este é um método rápido, mas sua sensibilidade pode variar. Cultura: Cultivo de uma amostra de escarro em meios de cultura específicos para o crescimento de Mycobacterium tuberculosis. Este método pode levar várias semanas para produzir resultados, mas é mais sensível do que a baciloscopia e permite a realização de testes de sensibilidade aos antibióticos. Testes Moleculares: Exames baseados em técnicas de biologia molecular, como o GeneXpert MTB/RIF, que detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis e, ao mesmo tempo, avalia a resistência à rifampicina, um medicamento importante no tratamento da tuberculose. Testes de Pele: Como o teste de Mantoux, onde uma pequena quantidade de antígeno tuberculínico é injetada sob a pele do antebraço. Após 48 a 72 horas, a reação cutânea é avaliada. Uma resposta positiva indica infecção tuberculosa, mas não diferencia entre infecção latente e doença ativa. Testes Sanguíneos: Como os testes de liberação de interferon-gama (IGRA), que detectam a resposta imunológica específica do organismo ao Mycobacterium tuberculosis. Esses testes também podem ser usados para identificar a infecção latente. Radiografia de Tórax: Embora não seja um teste laboratorial, a radiografia de tórax é frequentemente utilizada para avaliar a extensão da doença nos pulmões e para auxiliar no diagnóstico da tuberculose pulmonar. É importante ressaltar que o diagnóstico da tuberculose geralmente requer uma combinação de métodos clínicos, radiológicos e laboratoriais, juntamente com uma avaliação cuidadosa da história clínica do paciente e dos fatores de risco. O tratamento adequado depende de um diagnóstico preciso e oportuno. Correlação Efetiva na área da Enfermagem Prevenção e Educação: Os enfermeiros desempenham um papel vital na educação da comunidade sobre a prevenção da tuberculose, incluindo a importância da ventilação adequada, práticas de higiene respiratória e busca por atendimento médico precoce em caso de sintomas respiratórios. Triagem e Diagnóstico: Os enfermeiros podem estar envolvidos na triagem de pacientes para tuberculose, realizando entrevistas, avaliações físicas e testes de tuberculose, como o teste cutâneo de Mantoux, para identificar indivíduos em risco ou sintomáticos. Coleta de Amostras: Os enfermeiros muitas vezes são responsáveis pela coleta de amostras de escarro para exames bacteriológicos, como baciloscopia e cultura, contribuindo para o diagnóstico preciso e oportuno da tuberculose. Administração de Tratamento: Os enfermeiros administram medicamentos antituberculose aos pacientes, garantindo a correta ingestãodos medicamentos, educando sobre os efeitos colaterais e monitorando a resposta ao tratamento. Monitoramento e Avaliação: Os enfermeiros monitoram de perto os sinais e sintomas dos pacientes com tuberculose, avaliando a resposta ao tratamento, identificando complicações e providenciando intervenções adequadas conforme necessário. Apoio e Orientação: Os enfermeiros oferecem apoio emocional e educacional aos pacientes e suas famílias, ajudando-os a entender a doença, a importância do tratamento e a lidar com o estigma social associado à tuberculose. Controle de Infecção: Os enfermeiros implementam medidas de controle de infecção para prevenir a transmissão da tuberculose em ambientes de saúde, incluindo o uso de precauções padrão, educação sobre higiene respiratória e isolamento de pacientes quando necessário. Reabilitação e Acompanhamento: Os enfermeiros auxiliam na reabilitação de pacientes com tuberculose, fornecendo suporte contínuo durante o tratamento, monitorando a adesão ao tratamento e encorajando mudanças de estilo de vida saudáveis para promover a recuperação completa. Portanto, a correlação da enfermagem no quadro de tuberculose é abrangente e multidisciplinar, envolvendo uma variedade de intervenções destinadas a prevenir, diagnosticar, tratar e apoiar os pacientes afetados por essa doença. REFERÊNCIAS - DESBESSEL, Emilly Karoline Artuso; BORGES, Gabriella Frattari de Araujo Rondon; SILVESTRINI, Helen Luiza; GOMES, João Victor Oliveira Souza; SIMÃO, Larissa Paula Pinho; GUIOTTI FILHO, Luciano Marostica; NEVES, Querem Hapuque Zeferini; RIBEIRO, Bianca Coelho Damin; BORGES, Heloise Helena Siqueira. FATORES ASSOCIADOS COM O RISCO DE MORTALIDADE EM PACIENTES COM MENINGITE: UMA REVISÃO DE LITERATURA. COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. V. 16, n. 16, 2023. - KAMIYAMA , Y . Condut a básica de enfermagem na doença meningocócica.Rev.Esc.Enf. USP.São Paulo. V. 75, n.2. p.161-171, 1981. - AGUIAR, T. S. .; FONSECA, M. C. .; SANTOS, M. C. dos .; NICOLETTI, G. P; et al. Epidemiological profile of meningitis in Brazil, based on data from DataSUS in the years 2020 and 2021. Research, Society and Development, v. 11, n. 3, 2022. - NEUFELD, Paulo Murillo; SOUZA, Mateus Mandu; OLIVEIRA, Mauren Isfer Anghebem; SARAIVA, Paulo Jaconi. Meningite bacteriana: uma atualização. Revista Brasileira de Análises Clínicas (RBAC). Rio de Janeiro. V. 50, n 4, 2018.