Fibromialgia

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SP 1.3 “ Não me toque”
Dor profunda (o que é, como ocorre, causas e o comprometimento)
A dor somática profunda é desencadeada pela ativação de nociceptores presentes nos músculos ou
fáscias, sendo mais difusa e de difícil determinação.
A dor somática é tipicamente bem localizada sobre a superfície cutânea ou nas estruturas
musculoesqueléticas profundas (p. ex., feridas no pós-operatório imediato, metástases ósseas,
estiramentos musculares). A dor visceral costuma ser mal localizada e frequentemente é atribuída a
estruturas profundas, como os intestinos (p. ex., prisão de ventre, apendicite inicial).
A dor somática ou estrutural é localizada mais facilmente pelo paciente e com frequência está
associada a traumatismo ou atividade física. A dor somática pode originar-se em músculos,
articulações, ligamentos ósseos, tendões ou fáscia. A descrição do cliente pode variar desde uma dor
aguda e intensa até imprecisa e dolorida. Pode ser constante ou intermitente e o cliente
frequentemente a relaciona a alguma atividade física ou à postura. Tecidos estruturais podem
estimular fibras nervosas aferentes em decorrência de lesões traumáticas, como lacerações ou
esmagamento. Fibras aferentes também podem ser estimuladas pela pressão, p.ex., como resultado
de invasão de tumor, edema, congestão venosa ou inflamação nas articulações .
→ Com distúrbios agudos de articulações - dor em agulhada, queimante ou pulsátil. → Com
distúrbios crônicos de articulações - dor em facada.
→ Se houver comprometimento ósseo - dor em pontada profunda; caso haja inflamação, adquire
qualidade pulsátil.
→ Se houver comprometimento muscular - dor surda ou em cãibra.
Conceituar fibromialgia (o que é, diagnóstico, epidemiologia, quadro clínico, como ocorre,
tratamento) e Síndrome Miofascial (diferenciar);
→Fibromialgia
A fibromialgia caracteriza-se por dor músculo-esquelética difusa associada a áreas musculares
circunscritas, dolorosas a dígito-pressão. Não se descrevem na fibromialgia os pontos-gatilho,
características da dor miofascial. Na fibromialgia também há um predomínio do sexo feminino e a
idade média mais freqüente de aparecimento ocorre na perimenopausa. Geralmente essa
sintomatologia vem acompanhada de distúrbios do sono, fadiga, síndromes depressivas e outras
síndromes de natureza funcional.
A fibromialgia (FM) é uma condição clínica complexa, caracterizada pela ocorrência de dor difusa,
pontos dolorosos sensíveis à palpação e ausência de processos inflamatórios articulares ou
musculares. Os portadores de FM, além da dor generalizada, apresentam uma constelação de outros
sintomas, como rigidez matinal, fadiga crônica, distúrbios do sono, cefaleia, transtornos
comportamentais, ansiedade e depressão. Os sintomas variam de leves a intensos, o que prejudica as
atividades de vida diária e a qualidade de vida do paciente.
A FM é considerada uma síndrome reumática, de etiologia desconhecida que acomete de 2% a 4% da
população e sua prevalência é mais elevada entre mulheres, numa proporção de sete a nove mulheres
para cada homem acometido. A participação de fatores genéticos, endócrinos, imunológicos,
neurológicos e ou comportamentais na gênese e evolução da FM é alvo frequente de investigações
científicas, contudo os resultados são divergentes e não conclusivos. Todos os fatores mencionados
acima dificultam o desenvolvimento de condutas terapêuticas eficazes. Atualmente existem diversos
tipos de tratamentos, mas nenhum deles é considerado uma terapêutica definitiva para essa
condição. A falta de um tratamento adequado resulta no aumento da prevalência da FM, como
consequência os gastos públicos e privados atingem quantias exorbitantes.
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A síndrome fibromiálgica (SFM) é uma condição dolorosa crônica difusa do sistema
musculoesquelético, não-articular, caracterizada pela presença de dor à palpação em locais
predeterminados (pontos dolorosos). É geralmente associada à fadiga persistente, rigidez, sono leve
não reparador, estresse emocional e vários outros sintomas. Não há uma patologia de tecido
específico, e as queixas incluem dor articular, lesão muscular, inflamação e dor visceral.
A fisiopatologia é incerta. Admite-se ser devida à hipoatividade serotoninérgica, à hiperatividade
p-érgica e às anormalidades funcionais hipotalâmicas. O diagnóstico é clínico e baseado no critério de
classificação do Colégio Americano de Reumatologia (CAR), 1990. Os exames laboratoriais
convencionais são normais. A terapêutica é multiponto, multimodal, e consiste no uso de fármacos,
como psicotrópicos, miorrelaxantes, analgésicos, e não-fármacos, como medicina física, TCC,
programa educativo e outros. Nessa entidade, não há inflamação tecidual, apenas dor muscular
difusa, relacionada a outras anormalidades do SNC.
Os sintomas da SFM são prolongados, podem debilitar e, em muitos pacientes, não se resolvem com o
tempo.
→ Epidemiologia
A prevalência da SFM na população em geral é de 2 a 10%. (5x + comum do que a artrite reumatóide)
Predomina nas mulheres entre 35 e 50 anos de idade, mas pode afetar qualquer faixa etária.
A ocorrência da SFM independe de idade, nível socioeconômico e cultural dos indivíduos.
No Brasil, a prevalência é de 2,5%, sendo a 2ª condição + comum (35%) nos consultórios de
reumatologia
→ Quadro Clínico
Os critérios clássicos para o diagnóstico da fibromialgia, os critérios do ACR de 1990, estipulavam
que deveriam estar presentes determinados sintomas, como sejam: dor crónica generalizada
(acometendo o esqueleto axial e as regiões acima e abaixo da cintura) com duração igual ou superior a
três meses e presença de pelo menos 11 dos 18 tender points, situados em regiões anatómicas
específicas.
Estes critérios de classificação do ACR criaram um certo otimismo na comunidade médico-científica,
mas também suscitaram algumas críticas. Sendo critérios de dor generalizada, não tiveram em conta
o facto de esta se poder expressar de forma variável, podendo mesmo estar presente ou ausente
durante intervalos de tempo muito curtos. A contagem dos pontos dolorosos per si também está
sujeita a fatores relacionados com a experiência do médico, com o estado de saúde geral do doente,
com o grau de pressão às palpações e ainda com os intervalos de tempo entre os diversos exames
físicos e os instrumentos de medição realizados. Foram desvalorizados na análise de diagnóstico
sintomas que usualmente acompanham a dor na fibromialgia como fadiga, problemas cognitivos,
distúrbios do sono, ansiedade e depressão. Tais críticas levaram o ACR a propor, em maio de 2010,
novos critérios de diagnóstico preliminares que, depois de devidamente avaliados, foram publicados
em 2011. Estes novos critérios não substituem os anteriores, mas tentam resolver certas limitações
dos critérios de 1990. Nos novos critérios de diagnóstico a contagem dos tender points deixou de ter
relevância clínica e a avaliação quantitativa da dor generalizada, incorporando sintomas-chave, foi
enfatizada. Esta avaliação baseia-se no índice de dor generalizada (WPI), no qual existe a
possibilidade de assinalar a presença de dor em 19 regiões anatómicas não articulares dolorosas, e
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numa escala de gravidade de sintomas (SS): fadiga, sono não reparador, cognição e sintomas
somáticos. A variável humor foi excluída desta escala por ser difícil de avaliar. O doente preenche os
critérios de diagnóstico para a fibromialgia se o WPI ≥ 7 e a SS ≥ 5 ou o 3 ≤ WPI ≤ 6 e a SS ≥ 9. Os
novos critérios, além de permitirem o diagnóstico, permitem avaliar simultaneamente a evolução
clínica da doença. Têm também a particularidade de permitir o estudo da fibromialgia sem que se
acredite na sua existência. Apesar das respostas serem triadas por um clínico, este método permite a
profissionais de saúde estabelecer o diagnóstico desta doença independentemente da sua crença.
Um indivíduo satisfaz os critériosde diagnóstico para a fibromialgia quando estão reunidas as
seguintes 3 condições:
•WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 ou 3 ≤ WPI ≤ 6 e SS ≥ 9;
• Os sintomas estiveram presentes num nível semelhante durante, pelo menos 3 meses;
• A pessoa não tem uma doença que justifique a dor. O WPI avalia o número de áreas em que a pessoa
teve dor ao longo da última semana (pontuação entre 0 e 19).
A pontuação na SS - é a soma do nível de gravidade de cada um dos 3 sintomas a seguir indicados
com o índice de gravidade dos sintomas somáticos em geral (pontuação final entre 0 e 13).
• Fadiga
• Acordar cansado
• Sintomas cognitivos
Para cada um dos 3 sintomas acima, indicar o nível de gravidade durante a semana passada,
utilizando a seguinte escala:
0 = Sem gravidade.
1 = Gravidade ligeira: geralmente leve ou intermitente.
2 = Gravidade moderada: problema considerável, muitas vezes presente e/ou em um nível moderado.
3 = Gravidade severa: persistente, perturbador da vida diária.
Considerando os sintomas somáticos em geral, indicar se a pessoa tem:
0 = Ausência de sintomas
1 = Alguns sintomas
2 = Um número moderado de sintomas
3 = Uma grande quantidade de sintomas
Sintomas somáticos a considerar: dor muscular, síndrome do cólon irritável, fadiga/cansaço, pensar
ou relembrar problemas, fraqueza muscular, cefaléia, dor/cãibras no abdómen,
dormência/formigueiro, tonturas, insónias, depressão, obstipação, dor na parte superior do
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abdómen, náuseas, nervosismo, dor no peito, visão turva, febre, diarreia, boca seca, prurido, pieira,
fenómeno de Raynaud, urticária/vergões, zumbido nos ouvidos, vómitos, azia, úlceras orais,
perda/mudança de paladar, convulsões, olhos secos, dispneia, perda de apetite, erupção cutânea,
fotossensibilidade, dificuldades de audição, hematomas com facilidade, queda de cabelo, micção
frequente, dor ao urinar e espasmos da bexiga.
→ Fisiopatologia
Os mecanismos mais aceitos para o entendimento fisiopatológico da fibromialgia no momento
envolvem o desequilíbrio entre a percepção dolorosa e os mecanismos de modulação dessas vias
aferentes. Níveis elevados de substância P em líquor e níveis reduzidos de serotonina e seus
precursores em líquor, soro e plaquetas são sugestivos desses desequilíbrios, uma vez que a
substância P é mediadora das vias aferentes enquanto a serotonina medeia a inibição da dor. Outra
explicação para a alteração da atividade da serotonina seria o polimorfismo dos receptores de
serotonina, o que pode explicar também o agrupamento familiar desses pacientes. Alterações
cerebrais em porções rostrais ao tálamo poderiam ser responsáveis pela percepção elevada de
estímulos ambientais, com a consequente perversão de informações proprioceptivas, térmicas e táteis
ou pressórica em sensações dolorosas. Finalmente, os mecanismos reducionistas de explicação
fisiopatológica da fibromialgia não têm encontrado respaldo na literatura e explicações multicausais
são as mais aceitas, incluindo os mecanismos psicossociais
Distúrbio nos mecanismos endógenos de modulação da dor
O distúrbio nos mecanismos de modulação da dor dos pacientes com FM é investigado sobretudo em
três diferentes níveis do SNC, ou seja, no nível da medula espinhal, do tronco encefálico e no cérebro.
Estes distúrbios são aqueles que mais se aproximam da explicação da variabilidade de sintomas e da
complexa manifestação clínica da FM.
● Medula espinhal - Substância P
A sensibilização central é um processo fisiológico em resposta a um estímulo nociceptivo repetido no
tempo (somação temporal). No entanto, este fenômeno de sensibilização pode ser facilitado, cujo
efeito aumentaria a percepção de dor em situações nociceptivas (hiperalgesia) e não nociceptivas
(alodínia). A dor em pacientes com FM é relatada mesmo em resposta a estímulos não nociceptivos
repetidos no tempo. Ou seja, estímulos com intensidade abaixo do limiar de dor, repetidos no tempo,
podem produzir dor em pacientes com FM, ao contrário do efeito observado em sujeitos saudáveis,
onde não há sensibilização central em resposta a estímulos não nociceptivos. Este fenômeno pode ser
explicado pelo excesso de estimulação nociceptiva no corno posterior da medula espinhal. A
excitabilidade das aferências em consequência a este "bombardeio" de informação nociceptiva" o
corno posterior da medula espinhal pelo aumento na disponibilidade de aminoácidos excitatórios que
ativam os receptores NMDA. Além disso, os pacientes com FM apresentam um aumento na
concentração de substância P no líquor cefalorraquidiano (LCR).
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● Tronco encefálico - Serotonina e noradrenalina
O distúrbio no Sistema Inibitório Descendente da Dor ou Controle Inibitório Descendente
Nociceptivo (CIDN) é proposto para explicar a manifestação da dor difusa nos pacientes com FM. Os
pacientes com FM não apresentam resposta efetiva do CIDN após teste de dor experimental de
somação espacial ou de modulação condicionada da dor (CPM), ao contrário de pessoas saudáveis e
pacientes com lombalgia crônica, que demonstram inibição da percepção da dor após estímulo
temporal e espacial no membro superior. Algumas características bioquímicas dos pacientes com FM
complementam estes achados. A liberação de encefalinas no corno posterior da medula espinhal é
desencadeada pela liberação de serotonina e noradrenalina no tronco cerebral. Os pacientes com FM
se caracterizam pela baixa concentração de serotonina e de betaendorfinas. O desequilíbrio
neuroendócrino na FM também ocorre pela baixa concentração de noradrenalina no LCR. Do ponto
de vista clínico, o distúrbio no CIDN facilita a compreensão da manutenção da dor nos pacientes com
FM, cuja alteração possa ser induzida por um desequilíbrio neuroendócrino e justifica a necessidade
de antidepressivos para atenuar os sintomas. Embora a FM esteja associada ao déficit na inibição da
dor, ela não estaria presente em todos os pacientes: um subgrupo de pacientes apresenta resposta
eficaz de inibição da dor em protocolo de CPM. A proporção dos pacientes com esta alteração no
CIDN/CPM seria de 42%, enquanto 21% dos saudáveis também apresentariam um certo déficit na
inibição da d0r·
● Cérebro - Dopamina
A complexidade dos mecanismos de controle da dor que agem no cérebro são muito exploradas,
detecta-se atividade em córtex, sistema límbico, tálamo, entre outros. No caso da FM, inúmeros
estudos destacam o sistema límbico e sua associação com emoção e expectativas. Tendo em vista a
atividade da dopamina como analgésico natural, de ação no córtex cingulado anterior e na ínsula, e
considerando a baixa concentração deste neurotransmissor na população de FM, propôs-se que a
exacerbação do sintoma dor em um contexto de estresse poderia ser compreendida pela baixa
liberação de dopamina no núcleo accumben, pois o estresse crônico favorece a supressão das funções
dopaminérgicas no sistema límbico. Nesse contexto, a prescrição de fármacos com propriedades
agonistas da dopamina poderiam favorecer a redução da dor e fadiga em pacientes com FM.
Resultados favoráveis foram descritos pela administração de cetaminas aos pacientes com FM.
Estima-se que estes efeitos terapêuticos observados em alguns pacientes com FM possam ser
resultado da interação e afinidade com receptores dopaminérgicos, e ao efeito antagonista sobre os
receptores NMDA que participam da sensibilização central. Importante ressaltar a necessidade de
estudos clínicos para compreender melhor a variabilidade de efeitos terapêuticos e indicação destas
moléculas/fármacos para o tratamento da dor em pacientes com FM. A modulação do sinal
nociceptivo é influenciada pelas expectativas dos indivíduos, ou seja, além da transdução e
transmissão do sinal nociceptivo, a modulação e percepção da dor dependem também das
experiências anteriores dos indivíduos e do contexto onde estão inseridos. Por exemplo, um estímulo
verbal pode influenciar a modulação da dor, tendo efeito nocebo (hiperalgesia) ouplacebo (analgesia)
para um mesmo estímulo nociceptivo. Embora ocorram em centros superiores, as expectativas
influenciam os mecanismos de modulação da dor; ascendentes e descendentes, em sujeitos saudáveis.
A modulação da dor por indução de expectativas de algias/analgesia pode influenciar a
eficácia/atividade do CIDN e da teoria da comporta em sujeitos saudáveis. Neste caso, induzir a
hipoalgesia pode aumentar a atividade do CIDN, e vice-versa. Um estudo similar foi conduzido por
Goffaux et ai. com indução de expectativa de analgesia e confirmação da expectativa de dor para
determinado protocolo de dor experimental em mulheres com diagnóstico de FM. Os autores
observaram a ineficácia do CIDN, mesmo naquelas com expectativa de analgesia durante o
experimento. Estes resultados repercutem na prática clínica, onde expectativas de hiperalgesia devam
ser moduladas por seu efeito nocivo à percepção da dor. Assim como na FM, outras populações
também foram investigadas, por exemplo: estima-se que a intensidade da dor pós-operatória de
cirurgias abdominais possa ser proporcional ao nível de dramatização da dor no pré-operatório. Além
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disso, expectativas sobre hiperalgesia poderiam prejudicar diretamente o efeito terapêutico e o
controle dos sintomas de pacientes em tratamento farmacológico, psicológico, fisioterapêutico, entre
outros.
Origem neurofisiológica
O modelo conceitual da FM como um distúrbio no sistema nervoso central (SNC) consiste no mais
estudado desde o final da década de 1980. Alguns estudos projetam interações entre estes distúrbios
com os polimorfismos genéticos, com o comportamento doloroso e mesmo com a fraqueza muscular,
relatados nos modelos anteriores. De forma sucinta, cinco modelos principais são propostos como
possíveis causas neurofisiológicas ou neuroendócrinas da FM: (a) distúrbio do sono; (b) distúrbios da
modulação da dor amplamente estudado desde a década de 1990; (c) causa de origem central como o
distúrbio do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS); (d) distúrbios do sistema nervoso
autonômico; (e) desequilíbrio neuroendócrino e no funcionamento neurofisiológico do SNC. A seguir,
descreve-se os avanços das quatro primeiras hipóteses. A quinta hipótese não será a presentada de
forma específica, porém ela é discutida nas outras sessões ao abordar o desequilíbrio neuroendócrino
associado à função de alguns neurotransmissores.
● Distúrbios do sono
O sono não regenerador é um sintoma frequente na população com FM. Estima-se que entre 48% e
90% desses pacientes relatam problemas com o sono , sendo este um dos motivos para investigar o
sono entre os pacientes com FM .
As perturbações no sono profundo estão em correlação com a gravidade da dor, e não com a
síndrome de dor em si. As interrupções nos estágios do sono profundo prejudicam a liberação do
hormônio de crescimento. Este hormônio é responsável pela homeostase muscular, ou seja, pelo
anabolismo do tecido conjuntivo, dos tendões e dos músculos sendo que aproximadamente 70% de
sua síntese ocorre durante a fase profunda do sono. Estes resultados poderiam justificar a baixa
concentração do hormônio de crescimento em pacientes com FM, assim como a intensidade da dor,
fadiga e rigidez. As alterações fisiológicas do sono e suas consequências clínicas de fadiga e dor
podem estar associadas aos distúrbios neuroendócrinos no nível do hipotálamo e que poderiam
limitar a liberação de hormônio do crescimento e da prolactina durante o sono. Embora o custo seja
elevado, alguns pesquisadores propõem a suplementação do precursor do hormônio de crescimento
nos pacientes com FM (IGF-1), demonstrando redução na gravidade dos sintomas dolorosos. Em
contrapartida, os distúrbios do sono poderiam também ser descritos como uma consequência da dor
crônica, pois a dor em si pode ser considerada um ruído perturbador dos estágios do sono. Esta
problemática de causa ou efeito, em relação aos distúrbios do sono assim, como nos modelos
anteriores, ainda não é conclusiva.
● Desequilíbrio do Sistema Nervoso Autonômico (SNA)
O SNA é responsável pela homeostase do corpo e também responde a estímulos dolorosos. O
desequilíbrio do SNA nos pacientes com FM foi inicialmente investigado no final da década de 1980,
quando se relata o desequilíbrio entre os ramos simpático e parassimpático do SNA, com uma maior
ativação do sistema nervoso simpático (SNS) durante o sono das pessoas com FM e intolerância à
atividade física. Dentre os efeitos agudos do exercício físico tem-se o aumento da resposta do SNS e
imediatamente após o exercício há um aumento na liberação de algumas catecolaminas como a
noradrenalina e adrenalina. Entretanto, nos pacientes com FM observou-se um mecanismo contrário,
com uma redução de noradrenalina e adrenalina em níveis sanguíneos após a atividade. Apesar desta
relação entre dor e atividade do SNS ser descrita inclusive por estudos de imagem por ressonância
magnética, os resultados não são sempre consistentes entre a atividade do SNS e os sintomas de dor,
fadiga e sono relatados pelos pacientes com FM. O desequilíbrio na atividade do SNA poderia ocorrer
por uma predominância na atividade do SNS, por uma inibição do SNP ou por um desequilíbrio na
ativação dos dois ramos.
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● Distúrbios do eixo Hipotálamo-Hipófise Suprarrenal (HHS)
Toda resposta ao estresse é uma reação fisiológica necessária à sobrevivência, independe da condição
aguda ou crônica. A resposta ao estresse, ocorre pelo eixo HHS. Em uma situação de resposta
fisiológica ao estresse exógeno como temperatura extrema ou trauma emocional ou físico, o
hipotálamo libera o hormônio CRH (hormônio de liberação de corticotropina) que estimula, por sua
vez, a hipófise para a secreção de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico ), vasopressina e
betaendorfinas. A ACTH induz a produção de hormônios glicocorticóides e adrenocorticais, ambos
hormônios sintetizados pelo eixo HHS com a função de aumentar o tônus cardiovascular e bloquear o
armazenamento de energia e inibir processos não essenciais como a inflamação e o sistema
imunológico, a reprodução e o crescimento. Essas reações aos estresses têm ação sistêmica pela
estimulação do córtex e da glândula suprarrenal para liberação do cortisol. Em uma situação de
estresse crônico pode ocorrer uma grave repercussão sobre a homeostase fisiológica e psicológica dos
indivíduos. Enquanto em situação normal/ fisiológica à resposta ao estresse (agudo) tem-se o cortisol
em presença sistêmica, que progressivamente inibe a liberação de CRH e de ACTH, por um
mecanismo denominado feedback negativo. Em situação crônica, a persistência do estímulo
estressante exige uma resposta intensa, frequente e de longa duração. Os mecanismos
compensatórios formam-se com a finalidade de tentar encontrar equilíbrio homeostático. Um
estresse crônico desencadeia, como consequência, um excesso de cortisol no corpo, o que pode gerar
uma atrofia dos gânglios linfáticos, uma redução de linfócitos e uma hipertensão, entre outros
sintomas. Estas alterações fisiológicas induzidas pelo estresse crônico conduzem a um desequilíbrio
do eixo HHS, assim como uma inibição à resposta ao estresse. Nos pacientes com síndrome do
estresse pós-traumático ou com depressão os baixos níveis de cortisol demonstram a alteração
crônica induzida. Resultados como este são observados em FM ou, ainda, com taxas de cortisol
equivalentes entre FM dos sujeitos sadios. Em suma, a relação entre cortisol e FM depende de uma
comorbidade com a depressão e não em consequência à FM em si.
Distúrbios neuroendócrinos como alterações nos níveis de cortisol e/ou de melatonina, parecem estar
envolvidos na fisiopatologia da FM. Dentre essas hipóteses, se destacam as que apontam para níveis
reduzidos de cortisol entre pacientes com FM. Essa alteração estaria relacionada a uma disfunção do
eixo hipotálamo – pituitária – adrenal (HPA), também conhecido como eixo de respostaao estresse.
Esse eixo neuroendócrino participa da manutenção da homeostase corporal, mas sempre que o
organismo se depara com um agente estressor de qualquer natureza (físico ou psicoemocional), o eixo
HPA entra em hiperatividade o que resulta em níveis elevados de liberação de cortisol. A resposta ao
estresse deve ser rápida e durar de segundos a poucas horas, mas no caso de permanência do
estímulo estressor por vários dias, meses ou anos, o eixo HPA entra em exaustão o que poderia
explicar os baixos níveis de cortisol presentes em pacientes com FM. O cortisol possui diversas ações,
como a mobilização de energia estocada em depósitos corporais para ser utilizada pelas células e a
ativação de osteoclastos. Contudo, uma de suas mais conhecidas ações é a anti-inflamatória. Desse
modo, a baixa produção de cortisol poderia explicar a ocorrência da fadiga e da dor presente nessa
condição, já que diante de um processo inflamatório sistêmico, os níveis elevados de citocinas
inflamatórias como, Interleucina (IL) - 1, IL-6, e IL-8, poderiam alterar as propriedades axonais
resultando em hiperalgesia e alodínia.
Segundo essa percepção, a FM seria desencadeada, sobretudo, em pessoas mais susceptíveis aos
estímulos estressores. Essas pessoas, após passarem por experiências traumáticas, desenvolveriam
um quadro de hipocortisolemismo, resultante da exaustão do sistema de resposta ao estresse. Diante
do hipocortisolemismo a modulação da resposta inflamatória ficaria comprometida e o quadro
inflamatório se estabeleceria de forma crônica, favorecendo a manifestação de sintomas como dor,
fadiga e depressão. Esses sintomas atuariam novamente como estímulos estressores que
retroalimentariam o sistema de forma incessante
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→ Diagnóstico
Relativamente aos critérios de diagnóstico necessários para que se estabeleça o diagnóstico de jFMS,
estes diferem dos critérios aplicados na fibromialgia do adulto, nomeadamente porque os atuais
parâmetros estabelecidos pelo ACR para diagnóstico em adultos não foram objeto de validação para a
idade pediátrica. Sendo assim, são utilizados para análise e estabelecimento desta condição em idade
juvenil os critérios propostos por Yunus e Masi em 1985.
Estes critérios dividem-se em critérios major e minor. Para que seja estabelecido o diagnóstico de
jFMS, todos os critérios major têm de estar presentes concomitantemente com três critérios minor,
ou então deverá ocorrer a presença de três critérios major juntamente com cinco critérios minor e
quatro tender points.
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No ano de 1990, 16 especialistas integrantes do Colégio Americano de Reumatologia estabeleceram os
critérios de diagnóstico da FM. Desde então, para que um indivíduo fosse diagnosticado com FM, o
mesmo deveria apresentar: dor crônica (há mais de três meses), dor generalizada (acima e abaixo da
linha de cintura, do lado direito e esquerdo do corpo e em pelo menos um componente do esqueleto
axial), além de dor à palpação com pressão de quatro quilogramas em pelo menos 11 dos 18 tender
points preestabelecidos. Segundo os critérios de 1990, caso o paciente apresente outra condição
clínica associada, o diagnóstico de FM não poderia ser excluído. Com o passar dos anos, muitas
críticas foram levantadas pela comunidade médicocientífica em relação aos critérios de diagnóstico
de 1990. Dentre as principais críticas levantadas, estava o fato de que os critérios de 1990 não
atribuíam a importância devida aos demais sintomas que frequentemente acompanham a dor na FM,
como: distúrbios do sono, ansiedade, depressão, fadiga. Tais críticas levaram o Colégio Americano de
Reumatologia a propor, em 2010, novos critérios de diagnóstico preliminares que, depois de
avaliados e testados foram publicados definitivamente em 2011. Os novos critérios de diagnóstico se
baseiam em um índice de dor generalizada (IDG), onde existe a possibilidade de se assinalar a
presença de dor em 19 áreas corporais e de uma escala de gravidade dos sintomas (EGS) que engloba:
sono não restaurador, fadiga, sintomas cognitivos e sintomas viscerais. Segundo os novos critérios, o
diagnóstico da FM deve ser confirmado quando, IDG for maior ou igual a sete pontos e EGS maior ou
igual a cinco, ou quando a pontuação do IDG estiver entre três e seis e a da EGS for maior ou igual a
nove. Com a publicação dos novos critérios, a FM deixou de ser uma condição clínica caracterizada
apenas pela dor e passou a ser uma condição de dor associada a outros sintomas relevantes. Os novos
critérios, além de permitir o diagnóstico, também funcionam como um instrumento de
acompanhamento da evolução clínica de pacientes com FM. Os estudos relacionados à FM, iniciados
a partir de 2011, já adotam os novos critérios de diagnóstico no momento da seleção dos pacientes.
Torna-se importante destacar que, até o momento, não existe qualquer exame laboratorial capaz de
detectar a FM e, que, apesar dos esforços nenhum biomarcador para essa condição foi identificado
O paciente com síndrome fibromiálgica apresenta uma imagem IR hiper- -radiante característica, de
menor intensidade que na disfunção miofascial, porém ampla e difusa, envolvendo os pontos
dolorosos clássicos da doença, extensamente distribuídos sobre a região cervicotorácica em forma de
''manto'' em razão de um distúrbio autonômico da termorregulação. Cerca de 70°/o dos casos estão
associados ao fenômeno de Raynaud, leve com extremidades frias e hiper-radiação periocular
causada por congestão venosa palpebral geralmente quando associado a distúrbio do sono. A
imagem simétrica, porém anormal, sugere alteração do mecanismo central de termorregulação, ainda
pouco compreendido. A imagem térmica oferece um critério objetivo no diagnóstico complementar
da fibromialgia, que geralmente tem sintomatologia vaga associada a componente psicossomático
muito forte e fadiga. A IR é um método auxiliar na documentação diagnóstica e no acompanhamento
dessa síndrome, principalmente quando associada a outras doenças que podem passar despercebidas
na avaliação clínica, como artrites soronegativas, neuropatias compressivas periféricas, síndrome
miofascial, tendinopatias e outras.
→ Tratamento
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico para aliviar os sintomas da FM se apresenta sob diversos formatos, ou
seja, justifica-se em função da hipótese de causa da FM conceitual. Aqueles que defendem a etiologia
dos distúrbios do sono indicam fármacos para melhorar a qualidade do sono. Contudo, grupos que
defendem etiologia psicológica ou destacam as alterações neuroendócrinas, defendem o uso de
antidepressivos, gabapentina e pregabalina. Desta forma, a variabilidade da FM manifesta-se
novamente na discussão do tratamento farmacológico.
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Atualmente diversas alternativas para o tratamento da FM estão sendo utilizadas, e, dentre elas,
pode-se destacar o uso de medicamentos. As classes de medicamentos mais comumente utilizadas
para o manejo dessa condição são: os antidepressivos tricíclicos, os inibidores da recaptação de
serotonina, os benzodiazepínicos, os anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais, os analgésicos,
os neuromoduladores, os miorrelaxantes e os anticonvulsivantes. Drogas antidepressivas são
largamente prescritas para o controle da dor e da fadiga, além do mais, agem sobre um dos principais
sintomas que frequentemente acompanham o quadro doloroso, a depressão.
Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta e promovem aumento da quantidade
de neurotransmissores como serotonina, dopamina e noradrenalina. Os representantes mais
utilizados dentro dessa classe de medicamentos são: a amitriptilina de 12,5 – 50 mg, ministrada
normalmente de duas a quatro horas antes de dormir, esse fármaco proporciona melhora na fadiga,
no quadro doloroso e no sono dos pacientes. A ciclobenzaprina, agente tricíclico com estrutura
similar à da amitriptilina, que é umadroga que apresenta pequenos efeitos antidepressivos, sendo
mais utilizada como miorrelaxante, sua dosagem varia de 10 a 30 mg, e a ingestão também deve
ocorrer de duas a quatro horas antes de dormir. A imipramina e nortriptilina são outros exemplos de
antidepressivos tricíclicos comumente utilizados na terapêutica da FM.
Entre os inibidores de recaptação de serotonina, a fluoxetina se destaca como a droga mais utilizada
para o combate à sintomatologia da FM. Esse medicamento auxilia na redução da dor e
frequentemente contribui para a melhora da capacidade funcional. Quando combinada com um
derivado tricíclico, pode amplificar sua ação no alívio da dor, do sono e no bem-estar global.
Entretanto, atualmente, o uso de medicamentos inibidores seletivos de recaptação de
neurotransmissores com a capacidade de manter elevados, simultaneamente, os níveis de serotonina
e noradrenalina (SNRI) no sistema nervoso central (SNC), são considerados mais eficazes para o
tratamento da dor crônica do que os inibidores puros ou inibidores seletivos de recaptação de
serotonina (SSRIs). Dentre os SNRI existentes, dois inibidores ganharam aprovação do FDA (Food
and Drug Administration) a duloxetina (eficaz em pacientes que sofrem com depressão) e o
milnacipran (em uma dose de magnésio 100-200mg por dia, pode melhorar significativamente a dor,
fadiga e o bem-estar geral).
Benzodiazepínicos
Uma alternativa farmacológica frequentemente utilizada são os benzodiazepínicos. A maioria dos
benzodiazepínicos altera a estrutura do sono e diminui a duração de ondas delta durante o sono. O
clonazepam e o alprazolam são os benzodiazepínicos mais empregados no tratamento da FM. No
entanto, esses fármacos não devem ser utilizados de maneira rotineira, já que podem induzir
dependência química nos usuários.
Anti-inflamatórios e analgésicos
Também é importante ressaltar, que a associação de antiinflamatórios e analgésicos para alívio das
queixas de pacientes com FM é constantemente utilizada na prática clínica. Contudo, os resultados
desse tipo de associação nem sempre são eficazes, além de não possuírem evidências científicas que
sustentem sua utilização. Normalmente se utilizam analgésicos simples, assim como os opiáceos
leves, já o uso de opiáceos potentes não é recomendado. O paracetamol e a dipirona estão entre os
analgésicos mais prescritos para o tratamento da FM. O tramadol associado ao paracetamol também
é considerado efetivo no tratamento da FM, assim como, os anti-inflamatórios não esteroides
(AINES), ibuprofeno e naproxeno, que devem ser combinados a outros medicamentos para garantir
melhores resultados clínicos.
Neuromoduladores
Dentre os neuromoduladores, os mais utilizados são a gabapentina e a pregabalina (apresentam ação
analgésica, ansiolítica e anticonvulsivante, mostrando-se eficaz na terapia de dor aguda e fobia
social). A venlafaxina, que inibe a recaptação neuronal de serotonina e noradrenalina, a zopiclona e o
zolpidem que atuam sobre os distúrbios do sono, o tropisetron, administrado por via intravenosa ou
oral, solução transitória em crises muito agudas de FM, o bacoflen, atuando como antiespástico e
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
também usado para promover relaxamento muscular e o S adenosil metinina, um sal com poder
antidepressivo, analgésico e anti-inflamatório, são outros exemplos de fármacos neuromoduladores
que são utilizados na terapêutica da FM.
Melatonina
Um tratamento quem vem também sendo considerado é a melatonina. A melatonina é um hormônio
secretado pela glândula pineal com propriedades reguladoras do sono. Além dessa propriedade, a
melatonina parece possuir propriedades analgésicas, anti-inflamatórias, antioxidantes, ansiolíticas e
antidepressivas. Todo esse potencial estimulou as pesquisas referentes à utilização da melatonina
para o tratamento dos diversos sintomas que compõe o quadro clínico da FM. No entanto, a utilização
de melatonina para o tratamento dessa condição precisa ser melhor investigado, assim como seus
mecanismos de ação e dosagem. Devido ao grande número de classes medicamentosas
frequentemente recomendadas para o tratamento da FM, se faz necessário um acompanhamento
médico rigoroso. Afinal, a automedicação e a associação de diferentes classes de medicamentos
podem ocasionar danos graves à saúde. Por fim, é válido ressaltar que até o momento não existe um
medicamento totalmente eficaz para a gama de sintomas apresentados por portadores de FM e que a
associação de diversas classes de medicamento, apesar de parecer benéfica aos pacientes, não
encontra respaldo na literatura científica.
Tratamento não farmacológico
Exercícios físicos
Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento desta síndrome. Os exercícios mais
adequados são os aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como
dança, natação e hidroginástica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular,
reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono. A princípio, qualquer atividade
física aeróbica, e de baixo impacto, tal qual natação, caminhada ou hidroginástica, é a mais
recomendada. Em geral, uma caminhada, ao passo normal do paciente, durante 30 minutos a 1 hora
todos os dias proporciona efeitos terapêuticos. A orientação de exercitar-se três vezes por semana tem
sido eficaz e possibilita maior adesão ao tratamento. Em alguns casos, esta atividade se torna a única
terapêutica necessária. A atividade física apresenta um efeito analgésico; por estimular a liberação de
endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensação de bem-estar global e de
autocontrole. Esta deve ser bem dosada para que não seja muito extenuante, seu início deve ser leve e
a sua “intensidade” aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o
início e para manter a adesão do paciente por um período prolongado.
Fisioterapia
A fisioterapia destaca-se, no âmbito das intervenções físicas, pela riqueza de recursos terapêuticos
que podem controlar a sintomatologia da fibromialgia. O fisioterapeuta utiliza os exercícios
terapêuticos, como a massagem terapêutica, o exercício físico, o alongamento muscular, a crioterapia
e a termoterapia, para promover a atividade adequada e o controlo da dor, tendo como principal meta
a recuperação da função, promovendo a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Atua também
ao nível educacional, para que os ganhos da intervenção realizada possam permanecer a longo prazo
e os doentes consigam tornar-se menos dependentes dos cuidados de saúde, e incentiva estilos de
vida mais participativos e funcionais, que contribuam no restabelecimento físico e emocional do
paciente.
Acupuntura
Estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a
eletroacupuntura. Portanto, para algumas situações, a acupuntura pode ser um tratamento
alternativo e aceitável, demonstrando melhora importante dos sintomas.
Suporte psicológico
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Entre 25% a 50% destes pacientes apresentam distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam
a abordagem e a melhora clínica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicológico
profissional. A abordagem cognitivo comportamental também é efetiva, desde que combinada com
técnicas de relaxamento, ou exercícios aeróbicos, alongamentos e educação familiar. Esta última é
extremamente importante, em especial por se tratar de uma enfermidade de longa duração, com
queixas persistentes. Por outro lado, o apoio psicológico dos familiares conduz, com certeza, à melhor
qualidade de vida
→ SíndromeMiofascial
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor musculoesquelética.
Acomete músculos, tecido conectivo e fáscias, principalmente a região cervical, a cintura escapular e a
lombar. A dor e a incapacidade geradas pelas SDMs podem ser bastante significativas. Apesar de a
SDM ser uma das causas mais comuns dedor e de incapacidade em doentes que apresentam algias de
origem musculoesquelética, muitos profissionais e doentes não a reconhecem, pois o diagnóstico
depende exclusivamente da história clínica e dos achados do exame físico. Muitos desses doentes
recebem tratamento para bursite, artrites, tendinites ou doenças viscerais, sem melhora eficaz do
quadro clínico.
A Síndrome dolorosa miofascial é conceituada como dor regional associada à presença de pontos
dolorosos locais e/ou pontos-gatilho. Pontos Gatilhos são aqueles que produzem dor a distância (zona
de referência) ou dor irradiada quando submetidos a palpação. Embora eles se localizem
principalmente em músculos, podem também ser encontrados na pele, tendões, periósteo e
ligamentos. Esses pontos habitualmente se localizam na sede da dor regional, e a infiltração com
anestésico local reduz ou elimina a dor . Geralmente é acompanhada de anormalidades localizadas da
consistência muscular (zonas de tensão muscular) e de reações autonômicas da pele, tais como o
dermografismo . A dor miofascial é a causa mais comum de dor regional persistente, como por
exemplo lombalgia, cervicalgia, ombro doloroso, cefaléia tensional e dor facial.
A SDM é uma condição dolorosa do músculo, fáscias e junções ligamentares, caracterizada pela
presença de pontos de irritabilidade no músculo esquelético denominados pontos-gatilho (PG). Estes
pontos se localizam em bandas tensas musculares e podem estar associados a fenômenos
autonômicos, sensitivos e motores. A lesão aguda do músculo ou o esforço repetitivo são as causas
mais comuns da SOM, porém, está comumente associada a outras condições dolorosas somáticas e
neuropáticas. Alguns autores costumam diferenciar a dor miofascial da SOM quando o quadro
doloroso persiste por mais de algumas semanas. Os PG causam dor espontânea em repouso e, quando
estimulados, provocam dor referida. Além da dor, muitas vezes incapacitante, a restrição da
amplitude de movimento e a fadiga do músculo envolvido podem caracterizar um grande prejuízo
funcional para o indivíduo.
A dor muscular é mais difusa quando comparada à dor cutânea. Isto se deve a menor densidade de
inervação do tecido muscular e a uma grande área de recepção para os estímulos no sistema nervoso
central (SNC).
Os neuropeptídios contidos nas vesículas do nociceptor muscular não são específicos para a fibra
muscular. Os mais importantes são a substância P (SP), o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
(CGRP), a somatostatina, e o fator de crescimento do nervo (FCN). Outras substâncias são
encontradas no PG, como catecolaminas e citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral
TNF-cx., interleucina - IL1 p, IL6 e IL8). Muitas terminações nervosas contêm mais de um tipo de
neuropeptídeo.
Curiosamente, a quantidade de SP encontrada no nociceptor muscular é menor do que a encontrada
nas fibras cutâneas. Uma hipótese para esta diferença seria que o edema ocasionado pela SP
acarretaria lesão das fibras musculares pela pressão, já que os músculos são envolvidos por fáscias.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
O CGRP é encontrado em mecanorreceptores tanto de baixo como de alto limiar, nas fibras aferentes
tipo IV. De acordo com a nomenclatura sugerida por Lloyd em 1943, as fibras aferentes nociceptivas
musculares podem ser classificadas como grupos III e IV. As fibras aferentes tipo III são equivalentes
às fibras A Delta, de pequeno diâmetro e finamente mielinizadas, com velocidade de condução de 2,5
a 35 m/s. As do tipo IV se equivalem às fibras C, não mielinizadas, e apresentam velocidade de
condução menor que 2,5 m/s. Os canais de sódio tetrodotoxina resistentes (TTX-r) estão presentes
nestas fibras aferentes musculares, particularmente os canais de sódio voltagem- dependente Na V
1.8 e Na V 1.9, este último se encontra exclusivamente em fibras nociceptivas.
MECANORRECEPTORES
Existem dois tipos de mecanorreceptores: os receptores mecanossensitivos de alto limiar (high
threshold mechanosensitive- HTM), e os mecanossensitivos de baixo limiar (low threshold
mechanosensitive - LTM). Os HTM são receptores que apresentam um limiar alto para estímulos
pressóricos, ou seja, traduzem apenas estímulos tóxicos e por isso são identificados como .. 548
nociceptores. Tanto fibras tipo III quanto IV possuem esses mecanorreceptores HTM. Os LTM são
receptores que respondem apenas a baixas compressões do músculo, dando a sensação subjetiva de
pressão. Logo, não são considerados nociceptores. Nem toda a fibra aferente IV possui nociceptores.
No rato, por exemplo, aproximadamente 40% são LTM e 60% HTM. A dor miofascial provavelmente
é mediada pelas fibras aferentes mecanossensitivas de baixo limiar (com mecanorreceptores LTM) ao
invés das aferentes mecanossensitivas de alto limiar (com mecanorreceptores HTM) como ocorre em
condições normais.
QUIMIORRECEPTORES
Os quimiorreceptores são receptores que respondem a estímulos álgicos provocados por substâncias
algogênicas e não por estímulos mecânicos no músculo. São classificados de acordo com a substância
algogênica a que respondem:
a) Receptores para substâncias inflamatórias: As substâncias inflamatórias algogênicas são: 5
hidroxitriptamina (5HT), prostaglandina E2 (PGE2), bradicinina. A bradicinina é liberada por
proteínas plasmáticas, pela ação da enzima calicreína e aumenta a resposta de outros receptores
envolvidos na resposta inflamatória como o 5HT3. No tecido muscular intacto, a bradicinina
influencia as terminações nervosas através do receptor. Quando há inflamação tecidual, o receptor 81
é sintetizado e passa a mediar as ações da bradicinina. Este é um exemplo das alterações
neuroplásticas que ocorrem na terminação nervosa.
b) Receptores para aminoácidos excitatórios: O glutamato, neurotransmissor excitatório, ativa os
receptores NMDA periféricos nas fibras lentas.
c) Receptores para prótons: Em circunstâncias em que o pH é baixo, como no trabalho muscular
exaustivo, isquemia e inflamação, ocorre ativação dos receptores de prótons. O aumento da
concentração de prótons ativa canais catiônicos não seletivos chamados acid sensing ion channels
(ASICs). Os subtipos ASIC1 e ASIC3 nas fibras aferentes musculares respondem, respectivamente, a
pH menor que 6,9 e 6,0. O receptor vanilóide TRPV1, que tem como ligante a capsaicina, também foi
encontrado na região do CPME correspondente à aferência do musculoesquelético e responde aos
íons hidrogênio e ao calor. Estes receptores estão relacionados à dor muscular crônica.
d) Receptores para ATP: O ATP está presente em todas as células do corpo humano e é liberado em
alta concentração na lesão muscular, estimulando os receptores purinérgicos P2X (particularmente
os P2X3), expressos em fibras de condução lenta.
e ) Receptores para fator de crescimento do nervo (FCN): O receptor TRKa tem como ligante o NGF
que excita exclusivamente os receptores HTM.
f) Receptores para aminoácidos excitatórios: O glutamato é o aminoácido excitatório que ativa os
nociceptores para aminoácidos excitatórios na fibra muscular.
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Para a prática clínica da dor muscular, os receptores mais relevantes são:
1. P2X3: associados a casos de lesão muscular, como trauma agudo e crônico com necrose da célula
muscular;
2. TRPV1 e ASIC3: associados a miosite, contrações tônicas e PG; 3. TRKa: está envolvido nos casos
de hiperalgesia e alo
→ Fisiopatologia dos pontos-gatilho
As alterações fisiopatológicas associadas ao surgimento dos PG parecem estar localizadas no centro
do músculo, numa área onde o nervo motor se divide em muitos ramos. Cada ramo se incorpora na
superfície da fibra como se fosse uma garra, através do que denominamos placa terminaJ1°. Cada PG
apresenta um feixe neurovascula r que contém terminações nervosas motoras e fibras aferentes
nociceptivas sensitivas dos grupos III e IV.
A presença do PG miofascial é patognomônico da SOM ·e é definido como um ponto bem localizado e
hiper irritávellocalizado em uma banda tensa palpável no músculo esquelético. A compressão do PG
provoca dor local e dor referida ou pode agravar a dor já existente. A localização da região dolorosa
condiz com a área de dor referida encontrada na palpação do PG. O grau de irritabilidade, ou seja, de
sensibilidade ao estímulo mecânico, está relacionado diretamente com o surgimento da dor referida.
O músculo afetado tem a sua capacidade de alongamento diminuída e há fraqueza muscular em
função da dor, porém, normalmente, não há atrofia. Podem ocorrer fenômenos autonômicos
localizados, como vasoconstrição, piloereção e alteração sudomotora. O espasmo muscular acarreta
isquemia local, prejudicando a remoção de catabólitos, perpetuando os sintomas.
Define-se como PG ativo quando há dor espontânea ou deflagrada pelo movimento associado à dor
referida. O PG é latente quando não ocorre a dor espontânea ou quando não é deflagrada nas
atividades diárias, porém a sua compressão provoca dor ou desconforto. Há uma diferença entre a
atividade elétrica dos PG ativos e latentes. Simons e Stolov, em estudos eletrofisiológicos,
encontraram potenciais de ação de baixa amplitude - 10 a 15 microvolts- nos PG latentes e ativos.
Esta atividade de baixo limiar contínua é definida como atividade elétrica espontânea (AEE) para
distingui-la da atividade intermitente por picos (100 a 600 microvolts), que pode ser deflagrada
apenas pelo PG ativo e não pelo latente.
O local onde a AEE pode ser detectada é denominada locus ativo do PG e está intimamente
relacionado à placa terminal motora com função anormal. O fato da toxina botulínica ser efetiva para
inativação do PG clinicamente reforça esta hipótese da localização do PG na placa motora terminal.
Chama-se locus sensitivo a área situada nas imediações do locus ativo do PG e, junto com o locus
ativo formam a unidade básica do PG muscular.
A compressão abrupta do PG pode deflagrar uma contração involuntária rápida da fibra muscular da
banda tensa - esta contração se denomina local twitch response (LTR), mediados provavelmente, por
mecanismos reflexos medulares. Embora seja infrequente na prática clínica, quando presenciamos a
LTR tem-se a confirmação de que se estimula o local exato do PG. A fisiopatologia da banda tensa a
inda não é clara. Simons propôs um mecan ismo para a formação da banda tensa: o cálcio intracelular
pode ser excessivamente liberado pelo retículo sarcoplasmático de certas fibras musculares, em
resposta ao trauma e estresse anormal. A liberação anormal do cálcio pode ocasionar encurtamento
incontrolável da fibra, pela interação da actina e miosina. Consequentemente, ocorre uma contratura
local (banda tensa), onde há ativação dos miofilamentos sem controle neurogênico e atividade
elétrica.
FATORES QUE PROVOCAM A ATIVAÇÃO DO PONTOS-GATILHO
A patogênese do PG está relacionada a um mecanismo integrativo da medula espinhal em resposta à
sensibilização dos nociceptores associados com disfunções na placa terminal da fibra muscular.
Enumeramos alguns fatores responsáveis pela ativação dos PG:
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1. Trauma: a lesão direta ou sobrecarga do músculo pelo esforço repetitivo (possibilitando o
surgimento de microtraumas) são as causas mais comuns para a ativação dos PG;
2. Ansiedade: pacientes ansiosos tendem a manter grupamentos musculares em estado persistente de
contração;
3. Isquemia muscular: PG podem surgir quando um músculo se torna isquêmico devido à obstrução
arterial;
4. Associada à doença visceral: a dor proveniente de uma doença visceral frequentemente é referida
na pele e nos músculos. Quando isso ocorre, os PG nos músculos onde a dor víscera! é referida se
tornam ativos;
5. Compressão radicular: quando há compressão de uma raiz nervosa espinhal, como vemos nas
espondilopatias ou prolapso de disco intervertebral, é frequente encontrarmos a associação de dor
miofascial pela presença de PG na musculatura paravertebral;
6. Variação do clima: PG podem se tornar ativos nas grandes variações de temperatura e umidade
ambientes.
A pele, o músculo ou ossos inervados por nervos provenientes de um segmento espinhal específico
são denominados dermátomo, miótomo e esclerótomo, respectivamente. O surgimento do PG
muscular faz parte da integração com a medula espinhal e a sensibilização segmentar espinhal
envolve alterações nos dermátomos, miótomos e esclerótomos correspondentes. É comum encontrar,
por exemplo, entesopatias, bursites, tendinites, capsulites e epicondilites associados à SOM. Quando
há persistência de estímulo nociceptivo proveniente do PG ativo, ocorre o desenvolvimento de
sensibilização progressiva do sistema nociceptivo em vários segmentos espinais e regiões
supraespinhal, com expansão dos campos receptivos correspondentes e redução do limia r de dor. A
sensibilização propaga-se também para o corno anterior da medula, afetando o sistema motor e o
sistema simpático no segmento correspondente. A aferência nociceptiva produz inibição do sistema
homônimo ao músculo lesado, gerando diminuição da aferência ao fuso - é necessário mais esforço
do SNC para ativar a unidade motora 5 , o que explicaria a sensação de diminuição da força. É
importante lembrar que a dor persistente geralmente inibe o movimento, levando a uma atitude
inconsciente de proteção do local afetado. Parece que este fenômeno inibitório envolve uma espécie
de descerebração motora, possibilitando o sistema motor espinais desenvolver respostas protetoras
aos estímulos nóxicos. A dor produz inibição do córtex motor, via circuitos corticocorticais. As
aferências dolorosas se projetam ao córtex primário somatossensitivo e podem produzir inibição do
córtex motor através de circuitos inibitórios corticocortical e tálamo cortical. Esses circuitos parecem
estar envolvidos também na relação inversa. As alterações neuroplásticas consequentes ao estímulo
nociceptivo periférico constante acarretam o aumento da hiperexcitabilidade no CPME, seguindo o
padrão de sensibilização central característico dos quadros dolorosos crônicos. Desta forma, novos
PG musculares chamados satélites podem surgir na zona de dor referida do PG.
→Manifestações Clínicas
A SOM pode ter início insidioso ou resultar de um trauma agudo. A dor é pobremente localizada e
percebida como profunda, dolorida e em queimação. Geralmente é restrita a um quadrante do corpo
e é caracterizada pela presença de PG miofasciais. A intensidade da dor é muito variável e está
diretamente relacionada ao grau de atividade dos PG -quadros de dor intensa podem levar a uma
grande incapacidade funcional. O exercício físico geralmente exacerba os sintomas e nota-se
diminuição da amplitude de movimento do músculo afetado. Ambos os gêneros são afetados. As
informações sobre a posição de dormir e o posicionamento durante o exercício da atividade laborativa
devem constar na anamnese, pois podem agravar os PG pelo encurtamento dos músculos afetados.
O exame sensitivo da região pode revelar alodínia, hiperalgesia e parestesia. Manobras de
pinçamento, rolamento do tecido subcutâneo e testes de sensibilidade da pele são úteis para
identificar a sensibilização dermatomérica que acompanha a SOM. Os PG ativos podem levar ao
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desenvolvimento de fenômenos autonômicos como lacrimejamento, piloereção, trofoedema e
extremidades frias. Além disso, podem afetar a propriocepção, acarretando desequilíbrio, como
ocorre quando a musculatura cervical, particularmente o esternocleidomastóideo, é afetada. É
comum a alteração do sono e do humor.
As alterações motoras observadas na SOM incluem fraqueza, diminuição de amplitude de movimento
e da coordenação, além de espasmo em outros músculos.
O exame físico para identificação dos pontos musculares consiste, inicialmente, em solicitar ao
paciente que aponte a região da dor. Realiza-se apalpação do músculo com a ponta dos dedos,
deslizando-os a fim de encontrar a banda tensa muscular. No meio dabanda tensa exerce-se pressão
com o dedo, em posição perpendicular às fibras musculares, até que o paciente refira a dor que sente
normalmente. É comum que haja um movimento de retirada do membro ou região afetada,
caracterizando o que chamamos de sinal do pulo. A compressão do ponto ou mesmo a palpação da
banda tensa pode provocar a LTR. Não é necessário que se consiga detectá-la, mas quando for
visualizada, tem-se a confirmação do local certo para o tratamento.
Os PGs podem ser ativos ou latentes. O PG ativo é um foco de hiperirritabilidade sintomático e
muscular situado em bandas musculares tensas (contraturadas ou enduradas no músculo ou na
fáscia) em áreas onde há queixa de dor e que, quando pressionado, gera dor referida em áreas
padronizadas, reprodutíveis para cada músculo. A dor é espontânea ou surge ao movimento; ela
limita a amplitude do movimento (ADM) e pode causar sensação de fraqueza muscular. Os PGs
latentes são pontos dolorosos com características similares aos ativos, mas presentes em áreas
assintomáticas; não se associam à dor durante as atividades físicas normais. Podem ser menos
dolorosos à palpação e produzir menos disfunção que os PGs ativos. Diante de estressores físicos
exógenos, endógenos ou emocionais, tornam-se ativos e geram síndromes dolorosas e/ou
incapacidade funcional.
Assim, as características da SDM são:
- dor difusa em ummúsculo ou grupo de músculos;
- dor regional em peso, queimor ou latejamento, surtos de dor e referência de dor à distância; às vezes
há queixas de parestesias (sem padrão neuropático);
- banda muscular tensa palpável contendo PGs;
- ausência de padrão de dor radicular ou neuropática;
- reprodução das queixas ou alterações das sensações durante a compressão do ponto miálgico;
- ocorrência de reação de contração local (RCL) durante a inserção da agulha ou palpação no sentido
transversal do ponto hipersensível da banda muscular;
- alívio da dor após o estiramento do músculo ou após a infiltração no ponto sensível;
- possível limitação da amplitude de movimento;
- encurtamento muscular ao estiramento passivo;
- possível redução da força muscular ao teste manual
→ Diagnóstico
De acordo com publicação da International Association for the Study o f Pain (IASP), existem 3
critérios diagnósticos mínimos (1-3) e seis critérios diagnósticos de confirmação da SOM:
1. Presença de banda tensa palpável no musculoesquelético;
2. Presença de ponto hipersensível dentro da banda tensa muscular;
3. Reprodução da queixa de dor referida com a estimulação do ponto doloroso;
4. Presença de LTR - Local twicht response (resposta contrátil local rápida) com apalpação da banda
tensa;
5. Presença do sinal do pulo (o paciente tem reação de retirada ao exame dos pontos);
6. O paciente reconhece que a sua queixa dolorosa é a mesma reproduzida no exame da palpação do
PG;
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7. A dor referida segue padrões de localização previsíveis;
8. Fraqueza e tensão do músculo;
9. Dor à contração ou alongamento do músculo afetado;
10. Os exames laboratoriais podem ser úteis na exclusão de doenças sistêmicas que cursam com a dor
miofascial, principalmente as hepatites, o hipotireoidismo e as doenças reumatológicas.
É importante também lembrar que alguns fármacos, como a sinvastatina, podem causar mialgia. Os
exames de imagem podem mostrar osteoartrite, discopatias vertebrais, compressões nervosas e
outras alterações mecânicas associadas.
→ Tratamento
Agulhamento seco e infiltração do ponto-gatilho
O agulhamento seco do PG (ou seja, agulhamento sem a injeção de substâncias) é uma técnica
bastante difundida para desativação dos PG por ocasionar boa resposta clínica, porém são
necessários mais estudos de boa qualidade metodológica para comprovação de sua eficácia. Estudos
concluíram que a natureza da substância injetada não fazia diferença no desfecho e que não havia
benefício terapêutico do agulhamento com injeção em relação ao agulhamento seco. Isto reafirma o
conceito de que a estimulação mecânica do PG é o fator mais importante para o alívio da dor
miofascial. Numa revisão recente, Fogelman e Kent apontaram limitações para a pesquisa sobre a
eficácia do agulhamento do ponto-gatilho, como o tamanho da agulha, a profundidade e a técnica do
procedimento, o número e a frequência do tratamento. Porém, concluíram que o agulhamento é um
método fácil de se integrar à prática clínica. Além disso, recomendam que o agulhamento não seja tão
vigoroso nos pacientes fibromiálgicos pela possibilidade de piora do quadro álgico.
É contraindicado o agulhamento e injeção se houver infecção no local da punção, se o paciente for
portador de coagulopatias ou fizer uso de anticoagulantes, e se apresentar alergia à substância a ser
administrada. As complicações que podem decorrer do agulhamento são: síncope vasovagal, infecção,
pneumotórax, hematomas, dolorimento e quebra da agulha. A acupuntura é uma técnica muito
empregada na SOM. Tem ação sobre o tônus e relaxamento muscular; através da ativação reflexa de
efetores miorrelaxantes
Toxina botulínica (TB)
Nas últimas décadas, a injeção de TB no músculo tem se mostrado eficaz no tratamento de patologias
que cursam com o aumento do tônus muscular. A aplicação terapêutica está voltada, em sua maioria,
para patologias temporomandibulares, ortopédicas e para a SDM. Com a investigação do uso da TB
para as condições motoras, observou-se um benefício significativo no alívio da dor que extrapolava os
efeitos de relaxamento muscular, sugerindo outros mecanismos de ação antinociceptiva. Dessa
forma, explica-se o uso da TB em outras condições álgicas que não se limitam ao músculo, como na
dor neuropática e síndrome dolorosa regional complexa. No tocante à SOM, o mecanismo de ação
antinociceptivo da TB se deve a mecanismos tanto periféricos como centrais. Perifericamente, impede
a liberação de acetilcolina pelo axônio pré-sináptico, neurotransmissor que induz a contração
muscular.
Terapias não invasivas
O tratamento fisioterápico provavelmente é o mais utilizado para a SOM na prática clínica. Porém,
poucos são os estudos controlados que comprovam a eficácia dessas terapias. As diversas técnicas de
massagem, o shiatsu e a acupressão envolvem, na grande maioria, a aplicação de compressão
mecânica do PG. O mecanismo de como a compressão do PG alivia a dor local não está claro se a
compressão do ponto com posterior descompressão melhora o fluxo sanguíneo com consequente
melhora da perfusão e oxigenação muscular, reduzindo a isquemia e o acúmulo de metabólitos.
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Relaxantes musculares orais de ação central
Os relaxantes musculares de ação central, também conhecidos como espasmolíticos, são um grupo
heterogêneo de fármacos e não constituem uma classe farmacológica específica. São utilizados para o
tratamento da espasticidade, que ocorre nas síndromes do neurônio motor, e na dor muscular ou
espasmo, encontrados nas condições musculoesqueléticas periféricas. Os relaxantes musculares de
ação central são comumente utilizados no manuseio clínico da SOM. A escolha de qual relaxante
muscular utilizar dependerá da resposta individual de cada paciente. Porém, observando as
especificidades de cada fármaco, norteia-se também essa escolha de acordo com as contraindicações
inerentes ao fármaco e as condições clínicas de cada paciente. Deve-se considerar, também, as
interações com outros fármacos utilizados pelo paciente.
O tratamento da SDM consiste na inativação dos PGs e na interrupção do ciclo vicioso
dor-espasmo-dor. Os exercícios diminuem a sensibilidade à dor. Os exercícios e os programas
regulares de atividades físicas são fundamentais e constituem a base do tratamento da dor
musculoesquelética-crônica. Melhoram não apenas o condicionamento cardiovascular ou muscular,
como também reduzem o número e a intensidade dos PGs e melhoram as medidas objetivas e
subjetivas da dor em doentes com SDM e fibromialgia.Diversas modalidades de métodos físicos, como a massoterapia, o calor superficial (bolsas térmicas)
ou profundo (ultrassom, ondas curtas, microondas), a crioterapia (compressas de gelo, aerossóis
congelantes), hidroterapia (turbilhão, tanque de Hubbard associado à hidromassagem e terapia na
piscina) e a eletroterapia (estimulação elétrica transcutânea, correntes farádicas, iontoforese de
agentes analgésicos e de antiinflamatórios) podem ser utilizados para reduzir a tensão muscular e
inativar os PGs. Sua ação é lenta e não satisfatória em casos complexos e crônicos. Estes tratamentos
são complementares à inativação dos PGs, quando os doentes estão integrados a programas de
exercícios posturais de reabilitação muscular
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Indicação, mecanismo de ação, efeitos colaterais dos AINES e anestésicos locais;
AINES
Os Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINE) são ácidos orgânicos fracos, frequentemente utilizados
como analgésicos, anti-inflamatórios e antitérmicos, possuem diversas finalidades e um de seus
aspectos positivos é que diferente dos analgésicos opióides, não geram dependência, o AINE pode ter
ação mais voltadas ao Sistema Nervoso Periférico (SNP), atuando em inflamações e no Sistema
Nervoso Central (SNC) atuando como antipirético, por exemplo, e em ambos os locais obtendo
analgesia.
O mecanismo de ação dos AINES consiste na inativação das enzimas que degradam o ácido
araquidônico, este liberado através de alguma lesão de membrana, sendo essas enzimas denominadas
de Ciclooxigenase (COX) e a Lipoxigenase (LOX)). A liberação do ácido araquidônico irá atuar sobre a
via das ciclooxigenases (responsável pela biossíntese das prostaglandinas e dos tromboxanos) e pela
via das lipoxigenases (responsável pela síntese dos leucotrienos, lipoxinas e demais compostos),
quando uma substância é capaz de inibir as duas vias enzimáticas, pode ser denominada de AINE de
dupla ação.
Os AINES inativam a COX, que possui três isoformas, sendo a COX-1 e COX-2 as enzimas mais
frequentes e que possuem suas características mais definidas, de acordo com seu mecanismo químico
e fisiológico. A COX-3 foi descoberta posteriormente e os estudos ainda não apontam sua real função
sobre o organismo, entretanto, sabe - se que a mesma atua inibindo a COX-3 nas células endoteliais
hipotalâmicas, localiza - se no SNC e está relacionada a febre e a dor, possuindo ação antitérmica e
analgésica.
A COX-1 é constitutiva, responsável por algumas funções fisiológicas de proteção, como a homeostase
renal e plaquetária, além da função citoprotetora gastrintestinal, responsável pela síntese de
prostaglandinas que exercem proteção no local. A COX-2 é induzida, pois ocorre após certos
estímulos, presente em inflamações. Os fármacos inibidores dessa isoenzima, também podem ser
chamados de coxibes e são altamente eficazes, pois além de atuarem nos sítios da lesão, impedem que
certos efeitos adversos ocorram, em consequência a utilização de fármacos não seletivos, que também
são inibidores da COX -1.
A cicloxigenase, enzima responsável pela geração de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico,
possui três isoformas a COX-1, COX-2 e COX-3, estas isoenzimas são codificadas por genes distintos,
a COX-1 e COX-3 são codificadas pelo mesmo gene, sendo este o gene 1, e a COX-2 codificada pelo
gene 2. A COX-3 consiste em uma variante da COX-1 e devido ao fato de não ser tão conhecida e nem
tão encontrada, são denominadas substâncias não seletivas as que inativam a ação da COX-1 e
COX-2, sendo seletivas (coxibes) as que inativam apenas a COX-2. A maioria dos AINES são não
seletivos e atuam inibindo preferencialmente a COX-1, e em quase todos os tecidos normais é
detectada a presença desta enzima, enquanto a COX-2 está em maior número nos tecidos inflamados,
fatores de crescimento e estimulantes tumorais, concentrando um aumento de citonas. Essa por sua
vez, é responsável pela liberação de diversas substâncias relacionadas a inflamação e a dor, como
prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos.
Portanto, a preferência pela utilização de fármacos seletivos tem sido bastante abordada, pois
inibindo a ação da COX-2, pode-se combater a inflamação sem causar tantos efeitos colaterais, dentre
esses, as erosões e ulcerações gástricas, devido a presença de COX-1 na mucosa gástrica, prevenindo
essas possíveis situações, dentre as lesões mais frequentes na utilização de AINE não seletivos estão
as gastropatias, hepatopatias e nefropatias.
AINES Seletivos também são passíveis de produzir efeitos colaterais, e a sobredosagem é uma das
possíveis causas de tais efeitos, podendo assim, vir a perder sua especificidade e também bloquear a
COX-1, causando danos, e esses efeitos podem ocorrer devido ao período prolongado de tratamento,
inclusive. A COX-2 possui um papel importante na função neuronal, contribuindo na atividade
sináptica, e além de assegurar a produção de prostaciclina, também demonstra ação fisiológica no
tecido ósseo, portanto sua inibição também pode gerar efeitos colaterais, mas quando comparado a
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COX-1, de acordo com os possíveis efeitos adversos de AINE não seletivo, ainda é preferencial a
utilização de um AINE seletivo, inibindo a COX-2.
Os anti-inflamatórios não esteroidais, no geral, são altamente eficazes, porem o risco de toxicidade e
efeitos colaterais é maior com a utilização de fármacos não seletivos, devido ao bloqueio da COX-1. A
manutenção da COX-1, pelo bloqueio seletivo da COX-2, levando em conta a escolha do fármaco, a
finalidade, considerando a espécie envolvida e o estado de saúde, é a melhor opção para uma
terapêutica mais eficaz e com maior segurança, consequentemente com menos riscos,
proporcionando um melhor equilíbrio homeostático.
Contextualizar os antidepressivos no tratamento da dor (indicação, mecanismo de ação, efeitos
colaterais);
Atuam no sistema inibitório descendente da dor, em vias noradrenérgicas e serotoninérgicas, além de
inibirem a transmissão nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurônio em nível medular e
aumentarem a afinidade dos opioides a seus receptores. Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas
semanas necessárias para o início do efeito antidepressivo dessas medicações. As classes de
antidepressivos mais estudadas no tratamento da dor são os tricíclicos e os duais. Os inibidores
seletivos da recaptação da serotonina parecem ter menos efeito adjuvante do que essas duas classes.
Entre os tricíclicos, os mais utilizados são a amitriptilina e a nortriptilina. A nortriptilina é o resultado
da demetilação da amitriptilina no fígado, ou seja, é um metabólito da amitriptilina e é mais bem
tolerado, pois apresenta menos efeitos anticolinérgicos. Ambos aumentam a concentração de
serotonina e noradrenalina na fenda sináptica, pois diminuem a recaptação pré-sináptica desses
neurotransmissores. Os antidepressivos duais inibem a recaptação neuronal de serotonina,
noradrenalina e dopamina, ou seja, aumentam a concentração desses neurotransmissores na fenda
sináptica.
A. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) representam uma classe quimicamente
diversa de agentes cuja principal ação consiste na inibição do transportador de serotonina (SERT). A
fluoxetina foi introduzida nos Estados Unidos em 1998 e tornou-se rapidamente uma das medicações
de prescrição mais comum na prática clínica. B. Inibidores da recaptação de serotoninanorepinefrina
Duas classes de antidepressivos atuam como inibidores combinados da recaptação de serotonina e
norepinefrina: os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs) e os ADTs
(Antidepressivos tricíclicos).
1. Inibidores seletivos da recaptação de serotoninanorepinefrina
Os IRSNs incluem a venlafaxina, o seu metabólito, a desvenlafaxina, a duloxetina e a
levomilnaciprana. A levomilnaciprana é o enantiômero ativode um IRSN racêmico, a milnaciprana. A
milnaciprana foi aprovada para o tratamento da fibromialgia nos Estados Unidos e vem sendo usada
na Europa para o tratamento da depressão há muitos anos. Além de seu uso na depressão maior, os
IRSNs têm aplicações no tratamento dos distúrbios da dor, incluindo neuropatias e fibromialgia. Os
IRSNs são usados, ainda, no tratamento da ansiedade generalizada, incontinência urinária por
estresse e sintomas vasomotores da menopausa.
Duloxetina: É utilizada, inicialmente, na dose de 30 mg - a dose terapêutica é de 60 mg, 1 vez/ dia,
podendo atingir um máximo de 120 mg/ dia. Tem metabolismo hepático e excreção principalmente
renal, devendo ser utilizada com cautela em pacientes com grave comprometimento hepático ou
clearance de creatinina (ClCr) menor que 30. Os efeitos colaterais mais relatados são náuseas, tontura
e xerostomia. Geralmente não aumenta o apetite nem causa sonolência. Raramente ocasiona
disfunções sexuais (diminuição da libido). Sua retirada deve ser gradual, pelo risco dos sintomas de
abstinência (cefaléia, vômitos, irritabilidade, pesadelos). Muito raramente podem ocorrer urticária,
edema facial, trombocitopenia, linfadenopatia, hiponatremia e crise hipertensiva.
Venlafaxina: Também é utilizada em psiquiatria, para transtornos de ansiedade generalizada,
síndrome do pânico e transtorno obsessivo compulsivo. A dose inicial é de 37,5 mg (cápsula de
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liberação prolongada), podendo chegar a até 225 mg/ dia - a dose usual como adjuvante no
tratamento da dor é de até 150 mg/ dia. Efeitos colaterais relatados são náuseas, cefaleia, tremores,
xerostomia, aumento da pressão arterial, taquicardia, hiponatremia, diminuição da agregação
plaquetária, perda de peso, disfunção sexual, obstipação e retenção urinária. Raramente, podem
ocorrer pneumopatia intersticial, pneumonite eosinofílica, rabdomiólise, sintomas extrapiramidais,
alterações da tireóide, do cálcio, do fósforo e da glicemia, agranulocitose e prolongamento do
intervalo QT.
2. Antidepressivos tricíclicos
Os ADTs eram a classe dominante de antidepressivos até a introdução dos ISRSs nas décadas de 1980 e 1990.
Nove ADTs estão disponíveis nos Estados Unidos, e todos apresentam um núcleo iminodibenzil (tricíclico). As
diferenças químicas entre os ADTs são relativamente sutis. Por exemplo, a imipramina, o protótipo dos ADTs,
e o seu metabólito, a desipramina, diferem apenas por um grupo metila na cadeia lateral de propilamina.
Todavia, essa diferença mínima resulta em uma mudança substancial do perfil farmacológico. A imipramina é
bastante anticolinérgica e atua como inibidor relativamente forte da recaptação de serotonina, bem como de
norepinefrina. Em contrapartida, a desipramina é muito menos anticolinérgica e atua como inibidor mais
potente e ligeiramente mais seletivo da recaptação de norepinefrina em comparação com a imipramina. No
momento, os ADTs são usados principalmente na depressão que não responde aos antidepressivos de uso mais
comum, como os ISRSs ou os IRSNs. Sua perda de popularidade provém, em grande parte, de sua
tolerabilidade relativamente menor em comparação com agentes mais recentes, da dificuldade de seu uso e de
sua letalidade em superdosagem. Outras aplicações dos ADTs incluem o tratamento de distúrbios de dor,
enurese e insônia.
Referências:
Tratado da Dor
https://periodicos.uniformg.edu.br:21011/ojs/index.php/conexaociencia/article/view/248/337
https://periodicos.uniformg.edu.br:21011/ojs/index.php/conexaociencia/article/view/248/337