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Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
TUTORIA SP 1.3 – “NÃO ME TOQUE!” 
1- Caracterizar a dor somática ou profunda (músculo, articulação e fácies) (síndrome miofascial); 
2- Identificar as características propedêuticas da dor; 
3- Entender a fibromialgia, sua fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento (farmacológico 
e não farmacológico); 
4- Descrever o mecanismo de ação dos anestésicos locais, entendendo suas indicações e 
contraindicações; 
5- Compreender o mecanismo de ação dos antidepressivos para o tratamento da dor; 
6- Estudar as indicações, contraindicações e efeitos adversos dos AINES. 
1- CARACTERIZAR A DOR SOMÁTICA OU PROFUNDA (MÚSCULO, ARTICULAÇÃO E 
FÁCIES) (SÍNDROME MIOFASCIAL); 
Dor somática superficial é a forma de dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores 
do sistema tegumentar. Tende a ser bem localizada e relatada como picada, pontada, queimor, 
sempre de acordo com o estímulo que a provocou. Sua intensidade é variável e, de certo modo, 
proporcional ao estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório. 
A dor profunda é uma dor causada, por exemplo, por rupturas, fraturas ósseas e ocorre ao nível dos 
músculos ossos, articulações, ligamento, tendões ou vasos sanguíneos. Não há diferença 
fundamental entre a dor que se origina em uma víscera e a que provém de uma estrutura somática 
profunda (músculos, tendões e articulações). Ambas têm a mesma qualidade, são difusas e mal 
localizadas. Os sistemas visceral e somático estão estreitamente vinculados. A dor somática 
profunda localiza-se bastante bem quando tem sua origem em tecidos situados próximo da superfície 
do corpo, por exemplo nos tendões ou aponeuroses superficiais, no periósteo de ossos imediatamente 
sob a pele, nas paredes das cavidades abdominal e torácica. Ao contrário, quando se origina em 
estruturas profundas, é mais difusa e sói ser referida a um ponto distante. 
A dor profunda tem uma função protetora e faz com que indivíduo procure isolamento e permaneça o 
mais inativo possível. Este tipo de dor causa bradicardia, hipotensão, náuseas e sudorese abundante, 
e geralmente divide-se em duas subclasses: a dor somática profunda e dor visceral. 
Dor somática profunda é uma dor nociceptiva decorrente de ativação dos nociceptores de músculos, 
fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Suas principais causas são: estiramento muscular, 
contração muscular isquêmica, exercício exaustivo prolongado, contusão, ruptura tendinosa e 
ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose. É uma dor mais difusa que a dor somática superficial. 
Sua localização é algo imprecisa, sendo, em geral, descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda 
e, no caso de dor muscular isquêmica, como cãibra. Sua intensidade é proporcional à do estímulo 
causal, indo de leve a intensa. 
Na dor somática profunda a localização e propagação depende da intensidade e duração do 
estímulo. Em geral quanto mais intenso é o estímulo nocivo, menos localizável e mais difusa é a dor. 
Existem dois tipos de dor somática profunda: 1) local, que está localizada, notando-se o ponto do 
estímulo; 2) irradiada, a qual é uma dor difusa e distante do ponto de estímulo. Um estímulo breve e 
fraco causa dor localizada, mas um estímulo intenso e contínuo, causa uma dor difusa e irradiada 
quanto à sua origem. 
Na localização das sensações intervêm dois fatores principais: a representação cortical e a 
experiência. Quanto mais desenvolvida é aquela e mais frequente esta última, mais precisa é a 
localização. As vísceras e os segmentos profundos têm uma representação cortical muito menos 
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extensa do que os receptores exteroceptivos e os impulsos aferentes das vísceras e dos músculos 
habitualmente não chegam a ser conscientes. Esses fatos bastam para explicar por que as sensações 
profundas não têm um sinal local preciso e são referidas sob forma difusa ao segmento ou aos 
segmentos em que se originaram e a regiões da superfície de onde partem impulsos dolorosos que 
chegam a o neuroeixo pelas mesmas raízes medulares e estão representados nos mesmos pontos 
do córtex cerebral. 
SÍNDROME MIOFACIAL 
A síndrome miofascial pode ser definida como um conjunto de sintomas sensoriais, motores e 
autonômicos que estão associados com os pontos-gatilho miofasciais. Os distúrbios sensoriais 
descritos são disestesias, hiperalgias e dor referida. As manifestações autonômicas mais comuns são 
alterações de temperatura, sudorese, piloereção, eritema, salivação e queixas proprioceptivas. Um 
ponto-gatilho miofascial é um ponto hipersensível em um músculo esquelético associado a um nódulo, 
também hipersensível, palpável ao exame físico. 
Quando o ponto-gatilho é pressionado, a dor causada produz um efeito no alvo ou na zona de 
referência. Essa área de referência é a característica que diferencia a síndrome miofascial da 
fibromialgia. Em geral, a dor produzida pela pressão, pelo distúrbio motor ou pelo fenômeno 
autonômico é distante do foco de origem da pressão e reprodutível. Esse padrão de dor referida 
dificilmente coincide com uma distribuição de dermátomo, mas, em geral, segue um padrão 
consistente. Na dor miofascial, os pontos-gatilho são relacionados à causa da dor, ou seja, se eles 
forem tratados, o paciente melhorará. Na fibromialgia, os pontos dolorosos são úteis ao diagnóstico, 
mas não devem ser tratados isoladamente. 
Entre os quadros miofasciais, podemos citar a síndrome escápulo-costal ou síndrome do ângulo da 
escápula, situação em que o paciente refere dor na região dorsal, principalmente na face posterior da 
cintura escapular, que se irradia para a região cervical, o ombro e a parede torácica. A palpação revela 
o ponto- gatilho na porção medial e sob a escápula. Esse quadro geralmente está associado a 
posturas viciosas, ombros protusos, escoliose e microtraumatismos por movimentos repetitivos. 
ETIOPATOGENIA: Em geral, um ponto-gatilho se desenvolve após uma injúria inicial a uma banda de 
fibras musculares. Essa injúria pode incluir um evento traumático evidenciado ou traumas de repetição 
no músculo acometido. O ponto-gatilho causa dor e estresse no músculo ou nas fibras musculares. À 
medida que o estresse aumenta, o músculo vai se tornando fadigado e mais suscetível à ativação de 
novos pontos-gatilho adicionais. Quando vários fatores predisponentes se combinam com um evento 
produtor de estresse agudo, temos a ativação da síndrome miofascial. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Quando o quadro é mais extenso em área, vem acompanhado com 
fraqueza e fadiga. Nesse caso, devem-se considerar como diagnósticos diferenciais a fibromialgia, o 
hipotireoidismo e as espondiloartropatias soronegativas. O quadro é, em geral, insidioso e bem 
localizado em um segmento do corpo. O paciente geralmente observa uma área “endurecida”, que 
corresponde a bandas de contratura muscular. A dor existe no repouso, mas é mais pronunciada com 
a movimentação passiva ou ativa da região acometida. Uma característica desse quadro é o padrão 
de dor referida, em que o paciente relata dor em uma área-satélite da região marcada pela contratura 
muscular. Além da dor, o paciente pode se queixar de hiperestesia e perda de força na região 
acometida. Alguns sintomas autonômicos como lacrimejamento e salivação são descritos. Disfagia, 
alterações do equilíbrio e tonturas também podem estar relacionadas com a síndrome. 
Não são raras as vezes em que o quadro de síndrome dolorosa miofascial é acompanhado por uma 
outra afecção localizada do aparelho locomotor, como o caso de uma tendinite no punho associada à 
dor na musculatura do antebraço. Assim, o diagnóstico não deve se limitar à síndrome miofascial, é 
importante observar outros problemas musculoesqueléticos do paciente. 
OU SEJA... A dor miofascial ou musculoesquelética regional é comumente encontrada na prática 
clínica. A síndrome dolorosa miofascial é definida como um distúrbio doloroso crônicoacompanhado 
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de pontos-gatilho em um ou mais músculos ou grupos musculares, e é uma causa frequente de dor 
no pescoço e no ombro, cefaleia do tipo de tensão e lombalgia. Como também ocorre na SFM, essa 
síndrome é observada mais comumente em mulheres e geralmente está associada a limitação dos 
movimentos, fraqueza e disfunção autonômica, assim como a pontos-gatilho e a dor referida. 
DE FORMA GERAL: é uma “forma localizada de fibromialgia”. A dor miofascial é definida como uma 
dor muscular localizada, associada à dor referida em áreas adjacentes, sendo ambas desencadeadas 
pela digito pressão em um ponto específico, chamado trigger point. Esses indivíduos, ao contrário da 
fibromialgia, queixam-se de uma síndrome álgica LOCALIZADA. A dor relatada pelo paciente pode 
ser reproduzida pela digito pressão de um trigger point. Os trigger points descritos tipicamente se 
localizam na porção superior do corpo, em grupamentos musculares, sendo os principais: 
subescapular, trapézio inferior e trapézio superior. 
O trigger point corresponde a uma banda muscular que geralmente se encontra "tensa". São os 
chamados "nós musculares", descritos também na fibromialgia. A fibromialgia pode ser considerada 
uma forma generalizada da síndrome de dor miofascial e os tender points se comportam como trigger 
points em alguns casos. 
Algumas síndromes álgicas comuns e bastante conhecidas dos médicos podem, na verdade, ser 
consideradas como um tipo de dor miofascial. São elas: cefaleia tensional, dor cervical ou lombar 
crônicas inexplicáveis, dor temporomandibular. 
O tratamento da dor miofascial é basicamente local, principalmente com técnicas de alongamento ou 
aplicação tópica de frio ou calor. Anestesia local periódica com lidocaína vem sendo usada com 
sucesso nestes pacientes. 
 
2- IDENTIFICAR AS CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DA DOR; 
DÉCALOGO SEMIOLÓGICO DA DOR 
Localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções 
orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações 
concomitantes. 
Localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções 
orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações 
concomitantes. 
1 LOCALIZAÇÃO. Refere-se à região onde o paciente sente a dor. 
Deve-se solicitar ao paciente que aponte com o dedo ou a mão a área onde sente a dor, que deve ser 
registrada de acordo com a nomenclatura das regiões da superfície corporal. Quando o paciente relata 
dor em mais de um local, é importante que todos os locais sejam registrados no mapa corporal, 
devendo ser interpretados separadamente, o que permite deduzir se a sensação dolorosa é irradiada 
ou referida ou de diferentes causas. 
Cumpre ressaltar que dor percebida em diferentes locais pode indicar uma mesma doença (ex. doença 
reumática), processos mórbidos independentes ou adquirir características de dor psicogênica, em 
geral, mal localizada. É relevante avaliar a sensibilidade na área onde se localiza a dor e adjacências. 
A hipoestesia, por exemplo, é evocativa de dor neuropática, sobretudo se for descrita como em 
queimação ou formigamento. Por vezes, a sensibilidade pode estar aumentada, o que indica 
hiperestesia (hipersensibilidade aos estímulos táteis) e hiperalgesia (hipersensibilidade aos estímulos 
álgicos), traduzindo reações que ocorrem em uma área sem comprometimento da inervação sensorial. 
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Alodinia e hiperpatia que ocorrem em uma área de hipoestesia são indicadores de dor neuropática. 
Sua verificação é particularmente útil nos casos em que o déficit sensorial é subclínico, ou seja, 
condições em que é mais difícil de confirmar o diagnóstico de dor neuropática. Lembrar que a dor 
somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a somática profunda e a visceral, assim 
como a neuropática, tendem a ser mais difusas. 
2 IRRADIAÇÃO. A dor pode ser estritamente localizada ou irradiada, quando segue o trajeto de uma 
raiz nervosa ou nervo, ou referida, cujo mecanismo é diferente. Não se deve confundir dor referida e 
dor irradiada. O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a 
estrutura nervosa comprometida. 
Exemplos de dor irradiada: 
■ Neuralgia occipital: dor na transição occipitocervical, com irradiação superior, anterior e lateral, 
podendo atingir vértex, globos oculares, ouvidos e, às vezes, a face (comprometimento da raiz C2 
e/ou C3) 
■ Cervicobraquialgia: dor cervical com irradiação para a face lateral do braço e antebraço (raiz C6) 
■ Dorsalgia com irradiação anterior, passando, pela escápula, para a área mamilar (raiz T4) 
■ Dorsalgia na transição toracolombar, com irradiação anterior e inferior. 
A dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de qualquer raiz nervosa, podendo 
o território de irradiação ser conhecido pelo exame do mapa dermatomérico. 
Exemplos de dor referida: processo patológico no apêndice – dor na região epigástrica; na vesícula e 
fígado – dor na escápula e no ombro; no ureter – dor na virilha e genitália externa; no coração – dor 
na face medial do braço. 
Cumpre ressaltar que processos patológicos anteriores ou concomitantes, que afetam estruturas 
inervadas por segmentos medulares adjacentes, aumentam a possibilidade de a dor ser sentida em 
uma região inervada por ambos os segmentos medulares, fazendo com que tenha localização atípica. 
3 QUALIDADE OU CARÁTER. Para que seja definida a qualidade ou o caráter da dor, solicita-se ao 
paciente para descrever a sensação que a dor provoca. Não raro o paciente experimenta dificuldade 
em relatar a qualidade da dor. Quando isso ocorre, pode-se oferecer a ele uma relação de termos 
“descritores”, mais usados e solicitar que escolha aquele ou aqueles que descrevam a dor de maneira 
mais adequada. 
A importância prática desta característica é que o caráter da dor pode auxiliar a definir o processo 
patológico subjacente. Assim: dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, abscesso 
e odontalgia; dor em choque, neuralgia do trigêmeo; dor em cólica ou em torcedura, na cólica nefrética, 
biliar, intestinal ou menstrual; dor em queimação, se visceral na úlcera péptica e esofagite de refluxo 
e, se superficial, na dor neuropática; dor constritiva ou em aperto, na angina do peito e infarto do 
miocárdio; dor em pontada, nos processos pleurais; dor surda, nas doenças de vísceras maciças; dor 
“doída” ou dolorimento, nas doenças das vísceras maciças e musculares, como a lombalgia, e também 
na dor neuropática (constante); e dor em cãibra, em afecções musculares. 
4 INTENSIDADE. É um componente relevante da dor. Aliás, é o que costuma ter mais importância 
para o paciente. Resulta da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. 
Como é uma experiência sensorial subjetiva, a avaliação da intensidade feita pelo paciente é o 
elemento fundamental desta característica. Isto porque, segundo a Organização Mundial da Saúde, a 
intensidade é o principal componente para escolha do esquema terapêutico, havendo para isso uma 
escala proposta pela OMS para a escolha do(s) medicamento(s). 
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ESCALAS DE DOR. As escalas com expressões, tais como sem dor, dor leve, dor moderada, dor 
intensa, dor muito intensa e pior dor possível, de amplo uso, têm a desvantagem de serem subjetivas. 
Em adultos, prefere-se, uma escala analógica, a qual consiste em uma linha reta com um comprimento 
de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor e pior dor possível. 
É solicitado ao paciente que indique a intensidade da dor em algum ponto dessa linha. O resultado é 
registrado com um valor de zero a dez. Esta escala não exclui o componente subjetivo, mas melhora 
a avaliação da intensidade. 
Para adultos com baixa escolaridade,crianças e idosos, para os quais a compreensão da escala 
analógica visual pode ser difícil, podem-se utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, 
como a de expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa. Se o 
paciente tem dificuldade em definir a “pior dor possível”, solicita-se a ele que a compare com a dor 
mais intensa já experimentada. A interferência da dor no sono, trabalho, relacionamento conjugal e 
familiar e atividade sexual, social e recreativa fornece pistas indiretas, porém, objetivas, de sua 
intensidade, devendo, portanto, ser valorizadas. 
Dentre alguns tipos de escalas, existem as escalas unidimensionais que vêm sendo caracterizadas 
por avaliarem apenas o aspecto intensidade da dor, e as multidimensionais, que por sua vez, avaliam 
diversos aspectos da dor (afetivo-emocionais). As escalas unidimensionais incluem: 
• escala verbal descritiva; 
• escala visual analógica (EAV); 
• escala visual numérica (EVN); 
• escala facial (FPS - faces pain scale); 
• escala NFCS (neonatalfacial coding system), utilizada para neonatos. 
E as multidimensionais: 
• questionário de McGill; 
• escala graduada de dor crônica (EGDC-Br); 
• escala multidimensional de avaliação de dor (EMADOR); 
• mensuração da dor geriátrica (GPM- geriatric pain measure); 
• escala NIPS (utilizada para neonatos); 
• escala PIIP (utilizada para neonatos); 
• escala CRIES (utilizada para neonatos); 
• Escala MOPS (utilizada em crianças); 
• escala FLACC (utilizada em crianças); 
• cartões da qualidade da dor (utilizados em crianças). 
5 DURAÇÃO. Inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. 
Quando é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre o início e o 
momento da anamnese. Se for cíclica, deve-se registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. 
Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, são registradas a data de seu início, a duração média 
dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor. 
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Dependendo da duração, a dor pode ser classificada em aguda ou crônica. Aguda é a dor que dura 
menos de 1 mês (ou 3 meses, conforme alguns autores), e cessa dias ou semanas após o 
desaparecimento ou melhora da doença ou lesão. 
Dor crônica é a que persiste além do tempo necessário para a cura da doença ou da lesão, 
habitualmente mais de 3 meses, transformando-se em uma condição clínica de grande 
interesse prático. Deixa de ser um “sintoma” e passa a ser a “doença” do paciente. Em geral, este 
tipo de dor está associado a fatores sociais e emocionais 
6 EVOLUÇÃO. Trata-se de uma característica de grande relevância, que revela a maneira como a dor 
evoluiu, desde seu início até o momento da anamnese. A investigação é iniciada pelo modo de 
instalação: se súbita ou insidiosa. É relevante definir a concomitância da atuação do fator causal e 
o início da sensação dolorosa. Ela pode ser uma dor neuropática ou nociceptiva. Durante sua 
evolução, pode haver as mais variadas modificações na dor. 
O não reconhecimento da forma inicial de apresentação da dor (caso o paciente só seja visto 
tardiamente) torna mais difícil a caracterização da dor. Em pacientes com dor neuropática, os seus 
componentes frequentemente surgem em épocas diferentes. A dor nociceptiva também pode mudar 
suas características. 
A intensidade da dor também pode variar ao longo da evolução. Sua redução progressiva, sem 
qualquer alteração no tratamento, pode indicar que o quadro doloroso está entrando em remissão. 
Intensidade inalterada ou progressiva ou agravamento ao longo dos meses, a despeito de tratamento 
adequado, por outro lado, sugere que ela se tornou crônica. Uma dor crônica pode sofrer alterações 
de intensidade em um mesmo dia (ritmicidade) ou surgir em surtos periódicos, ao longo dos meses ou 
anos (periodicidade). Além dessas características evolutivas, a dor pode mudar seu padrão em função 
do tratamento. Assim, é necessário avaliar não somente as características da dor na fase inicial ou no 
momento atual, mas as alterações ao longo de sua evolução. 
7 RELAÇÃO COM FUNÇÕES ORGÂNICAS. Essa característica é avaliada, tendo em conta a 
localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Assim, se a dor for cervical, 
dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação 
e inclinação); se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico; 
se tiver localização retroesternal, com a deglutição, posição e esforço físico; se for periumbilical ou 
epigástrica, com a ingestão de alimentos; se no hipocôndrio direito, com a ingestão de substâncias 
gordurosas; se no baixo-ventre, com a micção, evacuação e menstruação; se articular ou muscular, 
com a movimentação daquela articulação ou músculo; se nos membros inferiores, com a 
deambulação, e assim por diante. 
Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina. Assim, na 
insuficiência arterial mesentérica que se manifesta por dor surda, periumbilical, a intensidade aumenta 
após alimentação, em virtude da estimulação do peristaltismo intestinal. 
8 FATORE DESENCADEANTES OU AGRAVANTES. São os fatores que desencadeiam a dor, ou a 
agravam. As funções orgânicas estão entre estes fatores, porém outros podem ser identificados. 
Devem ser procurados ativamente, pois, além de ajudarem a esclarecer o diagnóstico, seu 
afastamento constitui parte importante do tratamento. 
9 FATORE ATENUANTES. São os que aliviam a dor, incluindo funções orgânicas, posturas ou 
atitudes que protegem a estrutura ou função do órgão onde é originada (atitudes antálgicas), incluindo 
repouso, distração, analgésicos opioides e não opioides, anti-inflamatórios hormonais e não 
hormonais, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos 
locais, fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos, procedimentos cirúrgicos e outras 
intervenções. 
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No que se refere aos medicamentos, indagar nomes, doses e períodos em que foram usados. A 
distração tende a diminuir qualquer dor. Locais escuros e silenciosos podem aliviar a enxaqueca. 
A distensão das vísceras abdominais maciças (distensão da cápsula hepática, esplênica e renal, da 
serosa pancreática e pelve renal) ou ocas é acentuada pelo aumento da pressão intra-abdominal. 
Assim, o paciente tende a assumir posições que reduzam a pressão sobre o órgão lesado. A resposta 
a qualquer tipo de tratamento pode ser de grande utilidade na avaliação da dor. 
10 MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTES. A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, 
costuma acompanhar-se de manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema 
nervoso autônomo, expressando-se por sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, 
náuseas e vômitos. 
Identificar as manifestações clínicas relacionadas à enfermidade de base é de grande valia para o 
diagnóstico. 
3- ENTENDER A FIBROMIALGIA, SUA FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO (FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO); 
FISIOPATOLOGIA: A etiologia e a patogênese da fibromialgia são largamente desconhecidas. 
Postula-se que sua origem seja multifatorial, com predisposição poligênica. Alguns pacientes abrem 
o quadro após um nítido fator precipitante, como infecção viral, trauma físico ou estresse emocional. 
Contudo, muitos pacientes não relatam qualquer evento desencadeante em seu histórico. Algumas 
teorias são fundamentadas em observações experimentais: 
• Discretas alterações histológicas podem ser encontradas na biópsia muscular dos portadores de 
fibromialgia, porém, as mesmas alterações também são observadas em indivíduos sedentários e 
assintomáticos. Seja como for, é possível que essas lesões justifiquem a típica mialgia esforço-Induzida que os fibromiálgicos apresentam; 
• O sono de má qualidade influi negativamente na performance muscular e na disposição física. Um 
estudo mostrou que submeter indivíduos hígidos a diversos ciclos sucessivos de sono não reparador 
desencadeia um quadro muito semelhante à fibromialgia. 
Um estudo realizado com SPECT (exame de neuroimagem "funcional") demonstrou hipofluxo 
sanguíneo no tálamo e outras estruturas implicadas na modulação central da dor. O achado de níveis 
reduzidos de cortisol livre urinário e a fraca resposta do cortisol à estimulação com ACTH sugerem um 
possível defeito no eixo hipotálamo-adrenal como parte dos mecanismos fisiopatológicos. O eventual 
envolvimento do sistema nervoso autônomo justificaria a positividade no tilt-test (teste que mede a 
resposta da pressão arterial e da frequência cardíaca à inclinação, com o paciente em uma mesa 
especial) em grande parte dos pacientes, bem como a maior intolerância ao frio e a presença ocasional 
de olhos e boca seca. Finalmente, pode-se compreender a fibromialgia como um distúrbio de 
neurotransmissores: 
• Sabe-se que a depleção de serotonina faz aumentar, no sistema nervoso central, os níveis de 
substância P, um neurotransmissor importante para a sensibilidade dolorosa. Nos distúrbios do sono, 
na depressão e na fibromialgia, existe uma provável alteração de neurotransmissores no SNC, com 
redução dos níveis de serotonina e aumento da concentração de substância P, levando a um estado 
de hipersensibilidade à dor. Esse mecanismo fisiopatológico também explicaria a cefaleia tensional, 
bastante comum em pacientes com fibromialgia. Veremos adiante que os antidepressivos tricíclicos, 
como a amitriptilina, conseguem melhorar os sintomas da fibromialgia devido a sua ação sobre a 
dinâmica dos neurotransmissores do SNC. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Cefaleia é outra queixa muito comum. Pode ser do tipo enxaqueca, 
tensional ou, então, do tipo mista. Alterações do ritmo intestinal e dor abdominal em cólica também 
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são frequentes, compondo a síndrome do cólon irritável. Parestesias nas extremidades e, 
eventualmente, sintomas Raynaud-símiles, podem ocorrer. 
É esperado alguma forma de distúrbio do sono na fibromialgia. A insônia ou a má qualidade do sono 
são comemorativos típicos do quadro. Esses indivíduos costumam ter alterações 
eletroencefalográficas durante o sono, com um predomínio de ondas alfa e delta (sono de ondas 
lentas). Disfunção cognitiva é outra queixa frequente. 
DIAGNÓSTICO: Ao longo das últimas décadas, diversas tentativas de se criar critérios precisos para 
a confirmação diagnóstica de fibromialgia foram realizadas. Por se tratar de uma desordem "funcional", 
que não produz alterações específicas e exclusivas em exames complementares, tal tarefa desde 
sempre se mostrou um enorme desafio. 
No geral, os critérios que chegaram a ser validados na realidade se prestavam mais à padronização 
dos estudos científicos, garantindo a seleção de populações relativamente homogêneas de pacientes, 
isto é, eram mais "critérios de classificação" do que ferramentas práticas que permitissem um 
diagnóstico clínico objetivo na rotina diária, possuindo implicações terapêuticas. 
Seja como for, a busca continua... Recentemente, em 2019, novos critérios (mais simples e diretos do 
que os anteriores, que eram de 2010), foram propostos. Trata-se dos critérios da AAPT. 
A sigla AAPT se refere ao consórcio entre a Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial 
Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) com a American Pain Society (APS), 
que criou a ACTTION-APS Pain Taxonomy (AAPT). 
De acordo com a AAPT, para receber o diagnóstico de fibromialgia um indivíduo precisa preencher os 
três quesitos a seguir: 
1. Dor em seis ou mais de nove regiões definidas; 
2. Fadiga e/ou distúrbios do sono moderados a graves; 
3. Presença dos quesitos 1 e 2 por pelo menos três meses. 
De acordo com estes critérios: (1) não é preciso mais fazer a contagem de tender points no exame 
físico do paciente; (2) a presença de qualquer doença orgânica dolorosa de base não afasta o 
diagnóstico de fibromialgia, mas o paciente deve ser cuidadosamente avaliado para que seja definido 
o quanto dos sintomas pode ser atribuído a esta doença (respondendo apenas ao tratamento voltado 
para ela) e o quanto pode ser atribuído à existência de fibromialgia, isto é, um distúrbio no 
processamento central da dor que requer tratamento com medidas diferenciadas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: A depressão acompanha 25-60% dos casos de fibromialgia; a 
síndrome do cólon irritável está presente em cerca de 50-80%; a enxaqueca é vista em 50%. Agora, 
existem duas outras síndromes reumatológicas "funcionais" que se assemelham em muitos aspectos 
à fibromialgia e constituem importantes diagnósticos diferenciais. São elas: 
● Síndrome da fadiga crônica; 
● Dor miofascial, abordada no próximo objetivo. 
Algumas doenças podem se manifestar com quadros semelhantes à fibromialgia. Aquelas que mais 
podem ser confundidas com esta entidade são: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, 
polimialgia reumática e hipotireoidismo. Todas podem se manifestar, inicialmente, com dor musculo 
esquelética generalizada. 
O exame minucioso das articulações e a solicitação de exames laboratoriais são fundamentais para 
afastar esses diagnósticos. A presença de sinais flogísticos articulares, mesmo que discretos, e o 
achado de anemia de doença crônica e de aumento do VHS sugerem o diagnóstico de uma doença 
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reumática que não a fibromialgia. Altos títulos de fator reumatoide e alterações radiológicas nas mãos 
falam a favor de AR; altos títulos de Fator Anti nuclear (FAN) e alterações cutâneas e/ou sistêmicas 
sugerem LES. 
A polimialgia reumática costuma se manifestar em indivíduos idosos, caracterizada por dor e rigidez 
nas cinturas escapular e pélvica, associada a um aumento significativo do VHS, discreta anemia e 
uma pronta resposta aos corticosteroides (prednisona em baixas doses). 
O hipotireoidismo pode se manifestar com mialgia difusa, confundindo-se com a fibromialgia. Às 
vezes, os sintomas e sinais típicos do hipotireoidismo podem ser sutis, não chamando a atenção do 
médico. A dosagem de hormônios tireoidianos deve ser feita de rotina em pacientes com sintomas 
fibromiálgicos. 
Outros diagnósticos diferenciais são as miosites (manifestando-se com mialgia e fraqueza muscular 
proximal), a síndrome de Sjögren, as neuropatias periféricas, as radiculopatias e a miastenia gravis. 
Na verdade, a fibromialgia pode se associar a todas as doenças reumáticas ou não reumáticas 
descritas acima. Um estudo mostrou que 12% dos pacientes com AR e 7% dos pacientes com 
osteoartrose apresentam fibromialgia associada. A fibromialgia associada ao hipotireoidismo pode não 
melhorar com a reposição hormonal. 
TRATAMENTO: Sempre que possível, a abordagem do médico deve ser educativa e acolhedora, 
estabelecendo um vínculo de parceria com o doente. O primeiro passo terapêutico, por conseguinte, 
consiste em esclarecer o paciente quanto à real natureza de seu problema, de modo que ele 
compreenda que o mesmo não representa um distúrbio meramente "psicológico". Também deve ser 
dito que a fibromialgia e a síndrome da fadiga crônica são entidades benignas sem ameaça à vida, 
ainda que os sintomas sejam de difícil controle. 
O espectro clínico da fibromialgia é extremamente variável, indo desde quadros leves e 
espontaneamente reversíveis até situações verdadeiramente incapacitantes. Assim, o afastamento 
temporário do trabalho pode ser benéfico em alguns casos, mas o objetivo principal sempre deve ser 
o restabelecimento de uma função laborativa plena. Fatores agravantes de caráter emocional podem 
ser manejados com auxílio da terapia cognitivo-comportamental, que é comprovadamente benéfica. 
Após o esclarecimento do doente e seus familiares,os próximos passos no tratamento da fibromialgia 
são: 
• Atividades físicas aeróbicas, de preferência diárias; 
• Uso de moduladores centrais da dor. 
O sedentarismo é sempre prejudicial. Muitos pacientes melhoram consideravelmente após engajarem 
num programa de atividade física regular (ex.: atividades de baixo impacto como hidroginástica, Tai 
Chi Chuan e caminhada, ou mesmo atividades mais intensas como corrida, natação e ciclismo; tudo 
depende da capacidade e motivação de cada paciente 
Em relação à terapia farmacológica, a amitriptilina é a droga mais clássica (e geralmente de primeira 
escolha), devendo ser usada em baixas doses (ex.: 25-50 mg VO/dia), tomadas antes de dormir. A 
ciclobenzaprina (relaxante muscular) e os analgésicos simples (como o paracetamol e adipirona) 
podem auxiliar no tratamento, sendo empregados conforme a necessidade individual. Recomenda-se, 
no entanto, evitar o uso prolongado ou recorrente de AINE e opioides (ainda que o tramadol possa ser 
útil em casos selecionados). A corticoterapia não exerce qualquer efeito na fibromialgia. 
Recentemente novas drogas foram aprovadas para uso na fibromialgia, por terem se mostrado 
benéficas em estudos clínicos. Estamos falando da duloxetina e do milnaciprano (antidepressivos 
inibidores da recaptação dupla de serotonina/noradrenalina), e dos anticonvulsivantes gabapentina e 
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pregabalina. A escolha de determinada droga deve se basear no padrão de queixas do doente, por 
exemplo: 
• Dor + insônia = usar drogas com efeito analgésico e facilitador do sono, como amitriptilina ou 
gabapentina/pregabalina; 
• Dor + depressão/ansiedade = usar drogas com efeito analgésico e antidepressivo/ansiolítico, como 
duloxetina ou milnaciprano. 
 
4- DESCREVER O MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS, ENTENDENDO 
SUAS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES; 
1 POTENCIAL DE MEMBRANA: O principal mecanismo de ação dos anestésicos locais consiste em 
bloqueio dos canais de sódio regulados por voltagem. A membrana excitável dos axônios nervosos, à 
semelhança da membrana do músculo cardíaco e dos corpos celulares neuronais, mantém um 
potencial transmembrana em repouso de -90 a -60 mV. Durante a excitação, ocorre abertura dos 
canais de sódio, e uma rápida corrente de sódio internamente dirigida despolariza com rapidez a 
membrana para o potencial de equilíbrio do sódio (+40 mV). Em consequência desse processo de 
despolarização, ocorre fechamento dos canais de sódio (inativação), enquanto os canais de potássio 
se abrem. O fluxo de potássio para fora repolariza a membrana para o potencial de equilíbrio do 
potássio (cerca de -95 mV); a repolarização faz os canais de sódio retornarem ao estado de repouso, 
com um tempo de recuperação característico que determina o período refratário. Os gradientes iônicos 
transmembrana são mantidos pela bomba de sódio. Esses fluxos iônicos assemelham-se aos do 
músculo cardíaco, embora sejam mais simples, e os anestésicos locais apresentam efeitos 
semelhantes em ambos os tecidos. 
2 ISOFORMAS DOS CANAIS DE SÓDIO: Cada canal de sódio consiste em uma única subunidade 
alfa contendo um poro central de condução de íons associado a subunidades beta acessórias. A 
subunidade alfa formadora do poro é, na verdade, suficiente para expressão funcional, porém a 
cinética e a dependência de voltagem da comporta do canal são modificadas pela subunidade beta. 
Vários canais de sódio diferentes foram caracterizados por registro eletrofisiológico, depois isolados e 
clonados, ao passo que a análise mutacional possibilitou a identificação dos componentes essenciais 
do sítio de ligação dos anestésicos locais. Dessa maneira, nove membros de uma família de canais 
de sódio de mamíferos foram caracterizados e classificados como Nav1.1 a Nav1.9, em que o símbolo 
químico representa o íon principal, o subscrito denota o regulador fisiológico (a voltagem, nesse caso), 
o número inicial indica o gene, e o número após o ponto, a isoforma particular. 
3 BLOQUEIO DOS CANAIS: Certas toxinas biológicas, como a batracotoxina, a aconitina, a veratridina 
e alguns venenos de escorpiões ligam-se a receptores dentro do canal e impedem a sua inativação. 
Essa ação resulta em influxo prolongado de sódio através do canal e em despolarização do potencial 
em repouso. As toxinas marinhas tetrodotoxina (TTX) e saxitoxina apresentam efeitos clínicos 
similares, em grande parte, aos dos anestésicos locais (p. ex., bloqueio de condução sem alterações 
do potencial de repouso). Todavia, diferentemente dos anestésicos locais, seu sítio de ligação localiza-
se próximo à superfície extracelular. A sensibilidade desses canais à TTX varia, e a subclassificação 
com base nessa sensibilidade farmacológica tem importantes implicações fisiológicas e terapêuticas. 
Seis dos já citados canais são sensíveis a concentrações nanomolares dessa biotoxina (TTX-S), ao 
passo que três deles são resistentes (TTX-R). Entre estes últimos, o Nav1.8 e o Nav1.9 parecem 
exclusivamente expressos em nociceptores dos gânglios da raiz dorsal, o que aumenta a possibilidade 
de desenvolver alvos para essas subpopulações neuronais específicas. Essa terapia analgésica 
aperfeiçoada tem o potencial teórico de proporcionar analgesia efetiva, enquanto limita os efeitos 
adversos significativos produzidos por bloqueadores inespecíficos dos canais de sódio. 
Quando são aplicadas concentrações progressivamente crescentes de determinado anestésico local 
a uma fibra nervosa, o limiar de excitação aumenta, a condução de impulsos torna--se mais lenta, a 
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taxa de elevação do potencial de ação declina, a amplitude do potencial de ação diminui e, por fim, a 
capacidade de geração de um potencial de ação é totalmente abolida. Esses efeitos progressivos 
resultam da ligação do anestésico local a um número cada vez maior de canais de sódio. Se a corrente 
de sódio for bloqueada ao longo de uma extensão crítica do nervo, a propagação através da área 
bloqueada não é mais possível. Nos nervos mielinizados, a extensão crítica parece ser de 2 a 3 nós 
de Ranvier. Na dose mínima necessária para bloquear a propagação, o potencial de repouso não é 
significativamente alterado. 
O bloqueio dos canais de sódio pela maioria dos anestésicos locais depende tanto da voltagem como 
do tempo. Os canais no estado de repouso, que predominam em potenciais de membranas mais 
negativos, exibem afinidade muito menor com os anestésicos locais do que nos canais ativados (no 
estado aberto) e inativados, que predominam em potenciais de membrana mais positivos. Por 
conseguinte, o efeito de determinada concentração do fármaco é mais acentuado nos axônios de 
disparo rápido do que nas fibras em repouso. Entre potenciais de ação sucessivos, parte dos canais 
de sódio recupera-se do bloqueio dos anestésicos locais. A recuperação de um bloqueio induzido por 
fármaco é 10 a 1.000 vezes mais lenta do que a recuperação dos canais de sua inativação norma. Em 
consequência, o período refratário aumenta, e o nervo conduz menos potenciais de ação. 
A elevação do cálcio extracelular antagoniza, em parte, a ação dos anestésicos locais, em virtude do 
aumento induzido pelo cálcio no potencial de superfície da membrana (que favorece o estado em 
repouso de baixa afinidade). Ademais, o aumento do potássio extracelular despolariza o potencial de 
membrana e favorece o estado inativado, intensificando o efeito dos anestésicos locais. 
 
4 OUTROS EFEITOS: Os anestésicos locais atualmente usados ligam-se aos canais de sódio com 
baixa afinidade e pouca especificidade, e existem vários outros locais para os quais a sua afinidade é 
quase igual àquela para a ligação ao canal de sódio. Por conseguinte, na presença de concentrações 
clinicamente relevantes, os anestésicos locais apresentam atividade potencial em inúmeros outros 
canais (p. ex., de potássio e de cálcio), enzimas (p. ex., adenililciclase, carnitina-acilcarnitina-translocase) e receptores (p. ex., N-metil-d-aspartato [NMDA], acoplados à proteína G, 5-HT3, 
neurocinina-1 [receptor de substância P]). A função desempenhada por esses efeitos auxiliares na 
produção de anestesia local parece importante, porém não está bem elucidada. Além disso, as 
interações com esses outros locais provavelmente constituem a base para inúmeras diferenças 
observadas entre os anestésicos locais no que diz respeito aos efeitos anestésicos (p. ex., bloqueio 
diferencial) e toxicidades que não acompanham a potência anestésica, de modo que não são 
adequadamente explicadas apenas pelo bloqueio dos canais de sódio regulados por voltagem. 
As ações dos anestésicos locais circulantes nesses diversos locais exercem muitos efeitos, alguns 
dos quais vão além do controle da dor e são também potencialmente benéficos. Por exemplo, há 
evidências de que a atenuação da resposta ao estresse e a melhora dos resultados perioperatórios, 
que podem ocorrer com anestesia epidural, provêm, em parte, de uma ação do anestésico além do 
bloqueio dos canais de sódio. Os anestésicos circulantes também exibem efeitos antitrombóticos que 
têm impacto sobre a coagulação, sobre a agregação plaquetária e sobre a microcirculação, bem como 
sobre a modulação da inflamação. 
INDICAÇÃO: A infiltração anestésica está indicada para procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
envolvendo pequenas áreas do corpo. Pode ser usada, por exemplo, no tratamento da dor crônica ou 
severa em alguns casos; e, ainda, como teste terapêutico. É prudente destacar que, em crianças, 
Efeito da atividade repetitiva sobre o bloqueio da corrente de 
sódio produzido por um anestésico local em um axônio 
mielinizado. 
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sugere-se o controle inicial da dor com anestésico tópico, em vez de anestesia infiltrativa, para 
pequenos cortes faciais ou cutâneas não complicadas como, por exemplo, picadas de inseto, 
queimaduras de primeiro grau ou venopunção. Uma única aplicação (na pele) em crianças com peso 
inferior a 10 kg não deverá cobrir uma área maior que 100 cm2; em crianças com peso entre 10 e 20 
kg não deverá cobrir uma área maior que 200 cm2. 
 
CONTRAINDICAÇÕES: A infiltração de ALs, em geral, não é recomendada para: 
• pacientes com histórico de alergia ou anafilaxia; 
• manejo de cirurgias maiores e lacerações extensas ou múltiplas, pois a dose total necessária para 
um efeito adequado é próxima da dose anestésica máxima permitida, sendo necessário, em alguns 
casos, diluir o fármaco antes de iniciar o procedimento, para possibilitar a infiltração de um maior 
volume sem exceder a dose máxima recomendada. 
A epinefrina com infiltração de anestesia local não deve ser utilizada: 
• em feridas grandes em pacientes com comorbidades que podem ser exacerbadas por efeitos 
sistêmicos da epinefrina (p. ex., hipertireoidismo, feocromocitoma, hipertensão grave e doença arterial 
coronariana); 
• em anestesia por bloqueio digital em pacientes com circulação digital comprometida; 
• em pacientes com sensibilidade às catecolaminas; 
• pacientes em uso de outras drogas que sofrem interação com a epinefrina. 
Atualmente, a utilização dos ALs é mais segura devido ao aparecimento de medicamentos menos 
tóxicos e ao advento da emulsão lipídica para o tratamento da intoxicação. É prudente frisar que, por 
causa da toxicidade e reações alérgicas, os ésteres têm indicações limitadas para infiltração local na 
prática médica, exceto em pacientes com histórico de alergia a anestésicos do tipo amida, o que é 
raro. 
5- COMPREENDER O MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS PARA O 
TRATAMENTO DA DOR; 
FISIOPATOLOGIA DO TRANSTORNO DA DEPRESSÃO MAIOR 
HIPÓTESE NEUROTRÓFICA: Há evidências substanciais sobre a importante função desempenhada 
por fatores de crescimento dos nervos, como o fator neurotrófico derivado do encéfalo (BDNF), na 
regulação da plasticidade neural, resiliência e neurogênese. Os dados sugerem que a depressão está 
associada a uma perda do suporte neurotrófico, e que as terapias antidepressivas efetivas aumentam 
a neurogênese e a conexão sináptica nas áreas corticais, como o hipocampo. Acredita-se que o BDNF 
exerça a sua influência sobre a sobrevida neuronal e efeitos de crescimento ao ativar a tirosina-cinase 
do receptor B tanto nos neurônios como na glia. 
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Várias linhas de evidências corroboram a hipótese neurotrófica. Estudos realizados em animais e em 
seres humanos indicam que o estresse e a dor estão associados a uma queda dos níveis de BDNF, 
e que essa perda de suporte neurotrófico contribui para a ocorrência de alterações estruturais atróficas 
no hipocampo e, talvez, em outras áreas, como o córtex frontal medial e o cingulado anterior. Sabe-
se que o hipocampo é importante tanto na memória contextual como na regulação do eixo hipotálamo-
hipófise-suprarrenal (HHSR). De forma semelhante, o cingulado anterior desempenha uma função na 
integração dos estímulos emocionais e funções de atenção, enquanto se acredita também que o 
córtex frontal orbital medial desempenha um papel na memória, na aprendizagem e nas emoções. 
Mais de 30 exames de imagens estruturais sugerem que a depressão maior está associada a uma 
perda de 5 a 10% do volume do hipocampo. A perda de volume em estruturas como o hipocampo 
também parece aumentar em função da duração da doença e quantidade de tempo durante o qual a 
depressão permanece sem tratamento. 
Outra fonte de evidências que sustentam a hipótese neurotrófica da depressão provém de estudos 
dos efeitos diretos do BDNF sobre a regulação emocional. Esse aumento nos níveis de BDNF está 
consistentemente associado ao aumento da neurogênese no hipocampo nos modelos animais. 
Os estudos conduzidos em seres humanos parecem confirmar os dados obtidos de animais sobre a 
função dos fatores neuro tróficos nos estados de estresse. A depressão parece estar associada a uma 
queda dos níveis de BDNF no líquido cerebrospinal e no soro, bem como a uma redução na atividade 
da tirosina-cinase do receptor B. Por outro lado, a administração de antidepressivos aumenta os níveis 
de BDNF em ensaios clínicos e pode estar associada a um aumento de volume do hipocampo em 
alguns pacientes. 
Uma explicação proposta para os achados discrepantes na função dos fatores neurotróficos na 
depressão reside na existência de polimorfismos para o BDNF, que poderiam produzir efeitos muito 
diferentes. Constatou-se que mutações no gene BDNF estão associadas a uma alteração do 
comportamento de ansiedade e do comportamento depressivo em estudos tanto de animais como de 
seres humanos. 
 
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MONOAMINA E OUTROS NEUROTRANSMISSORES: A hipótese monoaminérgica da depressão 
sugere que a depressão está relacionada com uma deficiência na quantidade ou na função da 
serotonina (5-HT), norepinefrina (NE) e dopamina (DA) corticais e límbicas. 
Sabe-se, há muitos anos, que o tratamento com reserpina, que provoca depleção das monoaminas, 
está associado à ocorrência de depressão em um subgrupo de pacientes. De forma semelhante, 
pacientes deprimidos que respondem a antidepressivos serotoninérgicos, como a fluoxetina, com 
frequência sofrem rapidamente recidiva quando recebem dietas desprovidas de triptofano, um 
precursor da síntese de serotonina. Os pacientes que respondem aos antidepressivos não 
adrenérgicos, como a desipramina, têm menos tendência a sofrer recidiva com uma dieta desprovida 
de triptofano. Além disso, a depleção das catecolaminas em pacientes deprimidos que anteriormente 
responderam a agentes não adrenérgicos também tende a estar associada à ocorrência de recidiva. 
A administração de um inibidor da síntese de norepinefrina também está associada a um rápido 
retorno dos sintomas depressivos em pacientes que respondem a antidepressivos noradrenérgicos, 
mas não necessariamente naqueles que respondem a antidepressivos serotoninérgicos. 
Existe umpolimorfismo funcional na região promotora do gene do transportador de serotonina, que 
regula a quantidade disponível da proteína transportadora. Os indivíduos homozigotos para o alelo s 
(curto) podem ser mais vulneráveis ao desenvolvimento de depressão maior e comportamentos 
suicida em resposta ao estresse. Além disso, os homozigotos para o alelo s também podem ter menos 
tendência a responder aos antidepressivos serotoninérgicos e a tolerá-los. Por outro lado, indivíduos 
com o alelo l (longo) tendem a ser mais resistentes ao estresse e a responder a antidepressivos 
serotoninérgicos. 
Uma redução no principal metabólito da serotonina, o ácido 5-hidroxi-indolacético, no líquido 
cerebrospinal está associada a comportamento violento e impulsivo, incluindo tentativas violentas de 
suicídio. Entretanto, esse achado não é específico da depressão maior e está associado mais 
geralmente a um comportamento violento e impulsivo. Por fim, talvez a linha mais convincente de 
evidências favoráveis à hipótese monoaminérgica seja o fato de que todos os antidepressivos 
disponíveis parecem exercer efeitos significativos sobre o sistema monoaminérgico. Todas as classes 
de antidepressivos parecem aumentar a disponibilidade sináptica de 5-HT, norepinefrina ou dopamina. 
A hipótese monoaminérgica, à semelhança da hipótese neu-rotrófica, é, na melhor das perspectivas, 
incompleta. Muitos estudos não encontraram qualquer alteração na função ou nos níveis de 
monoaminas em pacientes deprimidos. Além disso, alguns agentes antidepressivos candidatos em 
fase de estudo não atuam diretamente sobre o sistema monoaminérgico. Além das monoaminas, o 
neurotransmissor excitatório glutamato parece ser importante na fisiopatologia da depressão. 
Vários estudos realizados em pacientes deprimidos constataram níveis elevados de glutamato no 
líquido cerebrospinal de pacientes deprimidos e uma redução da razão glutamina/glutamato no 
plasma. Além disso, estudos post mortem revelaram aumentos significativos no córtex frontal e pré-
frontal dorsolateral de pacientes deprimidos. De forma semelhante, exames de neuroimagem 
estruturais detectaram consistentemente alterações volumétricas nas áreas cerebrais de pacientes 
deprimidos onde os neurônios de glutamato e suas conexões são mais abundantes, incluindo a 
amígdala e o hipocampo. 
Sabe-se que os antidepressivos têm impacto na neurotransmissão glutamatérgica de diversas 
maneiras. Por exemplo, o uso crônico de antidepressivos está associado a uma redução da 
transmissão glutamatérgica, incluindo a liberação pré-sináptica de glutamato no hipocampo e nas 
áreas corticais. De modo semelhante, a administração crônica de antidepressivos reduz 
significativamente a liberação de glutamato evocada por despolarização em modelos animais. Sabe-
se que o estresse aumenta a liberação de glutamato em roedores, e os antidepressivos inibem a 
liberação pré-sináptica de glutamato induzida por estresse nesses modelos. 
FATORES NEUROENDÓCRINOS NA FISIOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO: Sabe-se que a 
depressão está associada a diversas anormalidades hormonais. Entre os mais importantes desses 
achados, estão anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal HHSR em pacientes com 
TDM. Além disso, o TDM está associado a níveis elevados de cortisol, não supressão da liberação do 
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hormônio adrenocorti-cotrófico (ACTH) no teste de supressão com dexametasona e elevação crônica 
dos níveis do hormônio de liberação da corticotrofina. A importância dessas anormalidades do eixo 
HHSR não está bem esclarecida, porém acredita-se que indiquem uma desregulação do eixo dos 
hormônios do estresse. É mais comum que tipos mais graves de depressão, como a psicótica, 
associem-se a anormalidades do eixo HHSR do que formas mais leves. Sabe-se que tanto os 
glicocorticoides exógenos como a elevação do cortisol endógeno estão associados a sintomas de 
humor e déficits cognitivos semelhantes àqueles observados no TDM. 
Foi também relatada a ocorrência de desregulação da glândula tireoide em pacientes deprimidos. Até 
25% dos pacientes deprimidos apresentam função anormal da tireoide. Essas anormalidades incluem 
redução da resposta da tireotrofina ao hormônio de liberação da tireotrofina e a elevações dos níveis 
circulantes de tiroxina durante estados deprimidos. Com frequência, o hipotireoidismo clínico ocorre 
com sintomas depressivos, que desaparecem com a suplementação com hormônio tireoidiano. Os 
hormônios tireoidianos também são usados em associação com antidepressivos convencionais para 
aumento dos efeitos terapêuticos desses últimos. 
Por fim, os esteroides sexuais também estão implicados na fisiopatologia da depressão. Acredita-se 
que os estados de deficiência de estrogênio, que ocorrem nos períodos pós-parto e pós--menopausa, 
desempenham uma função na etiologia da depressão em algumas mulheres. De forma semelhante, 
a deficiência grave de testosterona nos homens está algumas vezes associada a sintomas 
depressivos. A terapia de reposição hormonal em homens e mulheres com hipogonadismo pode estar 
associada à melhoria do humor e à diminuição dos sintomas depressivos. 
INTEGRAÇÃO DAS HIPÓTESES SOBRE A FISIOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO: As várias 
hipóteses fisiopatológicas descritas não são mutuamente exclusivas. É evidente que os sistemas 
monoaminérgico, neuroendócrino e neurotrófico estão inter-relacionados de maneira significativa. Por 
exemplo, as anormalidades do eixo HHSR e dos esteroides podem contribuir para a supressão da 
transcrição do gene BDNF. Receptores de glicocorticoides são encontrados em alta densidade no 
hipocampo. A ligação desses receptores de glicocorticoides no hipocampo pelo cortisol durante 
estados crônicos de estresse, como a depressão maior, pode diminuir a síntese de BDNF e resultar 
em perda de volume de regiões sensíveis ao estresse, como o hipocampo. A ativação crônica dos 
receptores de monoaminas pelos antidepressivos parece ter o efeito oposto do estresse, resultando 
em aumento da transcrição do BDNF. Além disso, a ativação dos receptores de monoamina parece 
infrarregular o eixo HHSR, podendo normalizar a função HHSR. 
Um dos pontos fracos da hipótese monoaminérgica reside no 
fato de que os níveis de aminas aumentam imediatamente com o uso de antidepressivos, porém os 
efeitos benéficos máximos dos fármacos não são observados por várias semanas. O tempo 
necessário para a síntese de fatores neurotróficos foi proposto para a demora dos efeitos 
antidepressivos. A síntese proteica apreciável de produtos como o BDNF geralmente leva duas 
semanas ou mais e coincide com o curso do tratamento com antidepressivos. 
 
FARMARCODINÂMICA – MECANISMO DE AÇÃO 
ISRS – inibidores de serotonina. 
IRSN – inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina 
IMAO – inibidores de monoaminoxidase 
ADT – antidepressivos tricíclicos 
Conforme assinalado, todos os antidepressivos atualmente disponíveis aumentam a 
neurotransmissão monoamínica por meio de um de vários mecanismos. O mecanismo mais comum 
consiste na inibição da atividade do SERT, do NET ou de ambos os transportadores de monoaminas. 
Os antidepressivos que inibem o SERT, o NET ou ambos incluem os ISRSs e os IRSNs, bem como 
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os ADTs. Outro mecanismo que aumenta a disponibilidade de monoaminas é a inibição de sua 
degradação enzimática (pelos IMAOs). Outras estratégias para aumentar o tônus monoamínico 
incluem a ligação a au-torreceptores pré-sinápticos (mirtazapina) ou a receptores pós--sinápticos 
específicos (antagonistas dos receptores 5-HT2 e mirtazapina). Por fim, a disponibilidade aumentada 
de monoaminas para ligação na fenda sináptica resulta em uma cascata de eventos que aumentam a 
transcrição de algumas proteínas e a inibição de outras. É a produção efetiva dessas proteínas, 
inclusive o BDNF, os receptores de glicocorticoides, os receptores β-adrenérgicos e outras proteínas, 
que parece determinar osbenefícios, bem como a toxicidade de determinado agente. 
1 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: O transportador de serotonina 
(SERT) é uma glicoproteína com 12 regiões transmembrana localizada na terminação axônica e 
membranas do corpo celular dos neurônios serotoninérgicos. Quando a serotonina extracelular liga-
se a receptores no transportador, ocorrem alterações na conformação do transportador, e a 
serotonina, o Na+ e o Cl–são transferidos para o interior da célula. Em seguida, a ligação do K+ 
intracelular resulta na liberação de serotonina dentro da célula e retorno do transportador à sua 
conformação original. Os ISRSs inibem alostericamente o transportador por meio da ligação do 
receptor do SERT em um sítio diferente do sítio de ligação da serotonina. Em doses terapêuticas, 
cerca de 80% da atividade do transportador é inibida. Existem polimorfismos funcionais para o SERT, 
que determinam a atividade do transportador (Tabela 30-2). 
Os ISRSs possuem efeitos modestos sobre outros neurotransmissores. Diferentemente dos ADTs e 
dos IRSNs, há poucas evidências de que os ISRSs tenham efeitos proeminentes sobre os receptores 
β-adrenérgicos ou o NET. A ligação ao transportador de serotonina está associada a uma inibição 
tônica do sistema dopaminérgico, embora exista uma variabilidade interpessoal substancial nesse 
efeito. Os ISRSs não se ligam ativamente aos receptores de histamina, muscarínicos ou outros 
receptores. 
2 FÁRMACOS QUE BLOQUEIAM OS TRANSPORTADORES DE SEROTONINA E 
NOREPINEFRINA 
A) INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA – NOREPINEFRINA: Os IRSN ligam-se 
aos transportadores de serotonina e de norepinefrina. O NET é muito semelhante 
estruturalmente ao transportador de 5-HT. À semelhança do transportador de serotonina, trata-
se de um complexo de domínios 12-transmem-brana, que se liga alostericamente à 
norepinefrina. O NET também exibe afinidade moderada com a dopamina. A venlafaxina é um 
inibidor fraco do NET, ao passo que a desvenlafaxina, a duloxetina, a milnaciprana e a 
levomilnaciprana são inibidores mais balanceados do SERT e do NET. Entretanto, a afinidade 
da maioria dos IRSNs tende a ser muito maior com o SERT do que com o NET. Os IRSNs 
diferem dos ADTs, visto que carecem dos potentes efeitos anti-histamínicos, bloqueadores α-
adrenérgicos e anticolinérgicos dos ADTs. Em consequência, os IRSNs tendem a ser preferidos 
aos ADTs no tratamento do TDM e das síndromes de dor, em virtude de sua melhor 
tolerabilidade. 
 
B) ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: Os ADTs assemelham-se aos IRSNs na sua função, e 
acredita-se que a sua atividade antidepressiva esteja relacionada principalmente com a inibição 
da recaptação de 5-HT e norepinefrina. Dentro da classe dos ADTs, observa-se uma 
considerável variabilidade na afinidade com SERT versus NET. Por exemplo, a clomipramina 
apresenta uma afinidade relativamente muito pequena com NET, porém liga-se fortemente ao 
SERT. Essa seletividade quanto ao transportador de serotonina contribui para os benefícios 
conhecidos da clomipramina no tratamento do TOC. Por outro lado, os ADTs de aminas 
secundárias, a desipramina e a nortriptilina, são relativamente mais seletivos quanto ao NET. 
Embora a imipramina, um ADT de amina terciária, exerça mais efeitos serotoninérgicos no 
início, o seu metabólito, a desipramina, equilibra esse efeito com maior inibição do NET. 
Os efeitos colaterais comuns dos ADTs, incluindo boca seca e constipação intestinal, são 
atribuíveis aos potentes efeitos antimuscarínicos de muitos desses fármacos. Os ADTs também 
tendem a ser antagonistas potentes do receptor de histamina H1. Algumas vezes, os ADTs, 
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como a doxepina, são prescritos como hipnóticos e usados no tratamento do prurido, em virtude 
de suas propriedades anti-histamínicas. O bloqueio dos receptores α-adrenérgicos pode 
resultar em hipotensão ortostática significativa, particularmente em pacientes mais velhos. 
 
C) MODULADORES DOS RECEPTORES 5-HT: A principal ação da nefazodona e da trazodona 
parece consistir em bloqueio do receptor 5-HT. A inibição desse receptor em estudos realizados 
em animais e seres humanos está associada 
a efeitos ansiolíticos, antipsicóticos e antidepressivos substanciais. Em contrapartida, os 
agonistas do receptor 5-HT2A, por exemplo, o ácido lisérgico (LSD) e a mescalina, com 
frequência são alucinógenos e ansiogênicos. O receptor 5-HT2A é acoplado à proteína G e 
está distribuído por todo o neocórtex. A nefazodona é um inibidor fraco do SERT e do NET, 
porém atua como potente antagonista do receptor 5-HT2A pós--sináptico, assim como seus 
metabólitos. A trazodona também é um inibidor fraco, porém seletivo, do SERT, com pouco 
efeito sobre o NET. O seu principal metabólito, a m-cpp, é um potente antagonista 5-HT2, e 
grande parte dos benefícios da trazodona como antidepressivo pode ser atribuída a esse efeito. 
A trazodona também apresenta propriedades bloqueadoras α-adrenérgicas pré-sinápticas 
fracas a moderadas e atua como antagonista modesto do receptor H1. 
Conforme descrito anteriormente, a vortioxetina tem efeitos multimodais sobre uma variedade 
de receptores 5-HT e é um inibidor alostérico do SERT. Não apresenta nenhuma atividade 
direta conhecida sobre os receptores de norepinefrina ou de dopamina. 
 
D) ANTIDEPRESSIVOS TETRACÍCLICOS E UNICÍCLICOS: A bupropiona e seu principal 
metabólito, a hidroxibupropiona, são inibidores modestos a moderados da recaptação de 
norepinefrina e de dopamina em estudos realizados em animais. Todavia, esses efeitos 
parecem menores do que aqueles associados ao benefício antidepressivo. Um efeito mais 
significativo da bupropiona consiste na liberação pré-sináptica das catecolaminas. Em estudos 
realizados em animais, a bupropiona parece aumentar substancialmente a disponibilidade pré-
sináptica de norepinefrina e, em menor grau, de dopamina. A bupropiona praticamente não tem 
nenhum efeito direto sobre o sistema serotoninérgico. A mirtazapina possui uma farmacologia 
complexa. Atua como antagonista do autorreceptor α2 pré-sináptico e aumenta a liberação 
tanto de norepinefrina quanto de 5-HT. Além disso, a mirtazapina é um antagonista dos 
receptores 5-HT2 e 5-HT3. Por fim, a mirtazapina atua como potente antagonista H1, que está 
associado aos efeitos sedativos do fármaco. As ações da amoxapina e da maprotilina 
assemelham-se àquelas dos ADTs, como a desipramina. Ambas são inibidores potentes do 
NET e menos potentes do SERT. Além disso, possuem propriedades anticolinérgicas. 
Diferentemente dos ADTs e de outros antidepressivos, a amoxapina é um inibidor moderado 
do receptor D2 pós-sináptico. Com essa ação, a amoxapina possui algumas propriedades 
antipsicóticas. 
A vilazodona é um potente inibidor da recaptação de serotonina e um agonista parcial do 
receptor de 5-HT1A. Acredita-se que os agonistas parciais do receptor 5-HT1A, como a 
buspirona, tenham propriedades antidepressivas e ansiolíticas leves a moderadas. 
 
E) INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE: Os IMAOs atenuam as ações da monoaminoxidase 
no neurônio e aumentam o conteúdo de monoaminas. Existem duas formas de 
monoaminoxidase. A MAO-A é encontrada nos neurônios de dopamina e de norepinefrina e 
ocorre principalmente no cérebro, no intestino, na placenta e no fígado; seus principais 
substratos são a norepinefrina, a epinefrina e a serotonina. A MAO-B é encontrada sobretudo 
nos neurônios serotoninérgicos e histaminérgicos e ocorre no cérebro, no fígado e nas 
plaquetas. A MAO-B atua principalmente sobre a dopamina, a tiramina, a feniletiramina e a 
benzilamina. Tanto a MAO-A como a MAO-B metabolizam a triptamina. 
Os IMAOs são classificados de acordo com a sua especificidade em relação a MAO-A e a MAO-
B e seus efeitos irreversíveis ou reversíveis. A fenelzina e a tranilcipromina são exemplos de 
IMAOs não seletivos irreversíveis. A moclobemida é um inibidor reversível e seletivo da MAO-
A, que não está disponível nos Estados Unidos. A moclobemidapode ser deslocada da MAO-
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A pela tiramina, o que diminui o risco de interações alimentares. A selegilina é um agente 
irreversível e específico da MAO-B em baixas doses. A selegilina mostra-se útil no tratamento 
da doença de Parkinson nessas baixas doses; entretanto, com doses mais altas, torna-se um 
IMAO não seletivo, semelhante a outros agentes. 
USO DE ANTIDEPRESSIVOS NA DOR CRÔNICA: As indicações dos antidepressivos clássicos na 
dor crônica são para dores neuropáticas, fibromialgia e lombalgia crônica. Até a década passada, o 
principal antidepressivo usado no tratamento da dor crônica era a amitriptilina em doses baixas, mas 
o advento da venlafaxina e a principalmente da duloxetina, esta com ação na via descendente da dor, 
trouxe uma nova perspectiva na terapêutica com bons resultados clínicos, sendo também indicada 
para o tratamento de osteoartrite. 
Em comparação com os antidepressivos tricíclicos, que devem ser usados com cautela devido aos 
efeitos adversos, que são dose-dependentes principalmente em idosos, os inibidores seletivos de 
recaptação de serotonina apresenta um perfil mais seguro, com menos efeitos colaterais e boa 
tolerância. 
Evidências demonstram que ADTs são eficazes, especialmente, em condições de dor neuropática 
periférica como polineuropatia diabética e não diabética, neuralgia pós-herpética, síndrome dolorosa 
pós mastectomia e em grupos de pacientes com diferentes condições de dor neuropática periférica, 
havendo maior número de evidências em condições de neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética. 
 A duloxetina inibe a captura de norepinefrina e de 5-HT 
 A duloxetina e milnaciprana são utilizadas para o tratamento da dor neuropática e fibromialgia 
Em geral, os antidepressivos são uma opção segura e eficaz no tratamento da dor, desde que se faça 
uma avaliação cautelosa de cada paciente em que seja necessária a prescrição, respeitando-se as 
características de cada fármaco e a necessidade individual no tratamento da dor. 
6- ESTUDAR AS INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS DOS 
AINES. 
INDICAÇÕES: Os anti-inflamatórios não hormonais são indicados para o tratamento da dor aguda 
leve a moderada, de diferentes etiologias, e, para maior eficácia, podem ser associados a dipirona ou 
paracetamol. Em regime multimodal, potencializam a analgesia obtida com opióides e outros fármacos 
nos quadros de dor intensa. Neste cenário, reduzem o consumo e a incidência de efeitos adversos 
relacionados aos opióides. São mais eficazes do que estes no controle da dor somática estática e 
dinâmica. Melhoram a sensibilização periférica, a dor espontânea, a hiperalgesia e alodínea 
associadas à inflamação tecidual. Usa na dor crônica é possível, mas é limitado pelo risco de efeitos 
adversos, principalmente gástrico e renal. 
 
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CONTRAINDICAÇÕES: 
- Gestação e lactação 
- Processo ulcerativo e cicatrizante 
- Insuficiência renal ou cardíaca 
- Diabetes mellitus 
EFEITOS ADVERSOS: A gastro toxicidade é a complicação mais frequente dos anti-inflamatórios não 
esteroidais convencionais, pois comprometem os mecanismos de proteção da mucosa gástrica 
dependentes da produção de prostaglandinas, incluindo a secreção de muco gástrico, bicarbonato e 
fosfolipídeos similar ao surfactante além de alterarem o fluxo sanguíneo na microcirculação da 
mucosa. No entanto, na presença de erosões e úlceras gástricas, ocorre aumento da expressão da 
cox-2 na mucosa e nas bases das lesões o serosas. A infecção pelo h pylori também favorece a 
indução desta isoenzima ponto final a cox-2 exerce papel fundamental na reversão das lesões da 
mucosa gástrica, e sua inibição pelos coxibes pode retardar sua cicatrização. Tais fatos atentam para 
a ação da cox 2 na manutenção da homeostase da mucosa estomacal. 
Os anti-inflamatórios não esteroidais convencionais inibe agregação plaquetária, resultando em 
aumento do tempo de sangramento. Isto pode eventualmente contribuir para distúrbios da 
homeostasia ponto final os inibidores seletivos da cox-2 não interferem na atividade plaquetária. São, 
portanto, particularmente indicados nas cirurgias que cursam com risco de sangramento pós-
operatório. 
Os AINE reduzem a síntese de prostaglandinas, que desempenham um papel importante no controle 
do fluxo sanguíneo renal, do ritmo de filtração glomerular e da liberação de renina. Deve ser evitada 
sua administração em caso de sangramento intenso durante o período intra-operatório; de terapêutica 
concomitante com fármacos nefrotóxicos, como aminoglicosídeos e ciclosporina., Em pacientes 
hipovolêmico ou idosos ponto e, na presença de insuficiência renal, cardíaca e hepática; e em caso 
de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. O risco de nefrotoxicidade é equivalente para 
as duas categorias de AINEs. 
Estudos epidemiológicos apontam aumento na incidência de eventos adversos cardiovasculares e 
tromboembólicos com o uso agudo e crônico de coxibes e de AINE convencionais. Portanto, estes 
fármacos não devem ser administrados a pacientes com fatores de risco para morbidade 
cardiovascular. 
Outros efeitos adversos incluem hepatotoxicidade, principalmente com o uso de diclofenaco, 
broncoespasmo e reações anafilactóides. Os coxibes não ocasionam broncoespasmo em pacientes 
com asma induzida por AINEs ou aspirina. Pacientes com antecedentes de alergia ao AAS 
eventualmente podem apresentar a reação de hipersensibilidade a outros AINEs. 
Não devem ser empregados em gestantes, em função do risco de oclusão precoce do ducto arterioso 
e consequente quadro de hipertensão pulmonar neonatal. 
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REFERÊNCIAS 
1. Farmacologia Básica e Clínica – Lange 13º edição. 
2. ZOGBI, Luciano, et.al. Anestesia Local. Vittalle – Revista de Ciências da Saúde v. 33, n. 1 
(2021) p 45-66. 
3. POSSO, Irimar de Paula, et al. Tratado de dor: publicação da Sociedade Brasileira para 
estudo da dor. Atheneu, 1ª edição. Rio de Janeiro, 2017. 
4. POSSO, Irimar de Paula, et al. Tratado de dor: publicação da Sociedade Brasileira para 
estudo da dor. Atheneu, 1ª edição. V 2, Rio de Janeiro, 2017. 
5. ROENN, Jaime H V.; PAICE, Judith A.; PREODOR, Michael E. CURRENT: Dor. São Paulo: 
Grupo A, 2010. 9788580550177.