Hepatopatia Crônica e Hipertensão Portal

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SP 3.3 “Excesso …”
Compreender a hepatopatia crônica ( alcoólica ) e as complicações.
→ Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado e Tratado de Gastroenterologia 2016
O abuso crônico de bebidas alcoólicas pode resultar em um espectro de lesões hepáticas que varia da
infiltração gordurosa leve a cirrose e carcinoma hepatocelular. O acúmulo de gordura nas células
hepáticas - a primeira resposta e a mais previsível à ingestão de álcool - é visto em 90% dos
bebedores que fazem uso importante de bebidas alcoólicas. Embora a esteatose hepática seja na
maioria das vezes uma condição benigna que em geral reverte rapidamente com a abstinência, a
cirrose poderá se desenvolver dentro de cinco anos em 10% dos pacientes que continuarem a beber
excessivamente. É muito provável que surja cirrose se a esteatose apresentar um padrão misto, micro
e macrovesicular em vez do padrão macrovesicular observado na maioria dos alcoolistas. Muito mais
importante que a esteatose sozinha é o desenvolvimento de necroinflamação, com ou sem infiltração
gordurosa, e fibrose (hepatite alcoólica) que ocorre em aproximadamente 10% a 35% dos bebedores
que fazem uso excessivo de álcool. A hepatite alcoólica é uma entidade clínica importante por duas
razões: (1) os pacientes com hepatite alcoólica grave têm taxas de mortalidade no curto prazo
extremamente altas; e (2) a hepatite alcoólica é um precursor bem documentado de cirrose, e o risco
no longo prazo de cirrose é nove vezes maior que o dos pacientes apenas com esteatose hepática.
Quando o abuso de álcool é contínuo, desenvolve-se uma cirrose que exibe um padrão delicado
semelhante a uma malha fibrótica perivenular envolvendo a veia centro lobular (cirrose
micronodular, ou cirrose de Laennec) em 8% a 20% dos bebedores "pesados". Com o tempo, e mesmo
com a abstinência mantida, essa lesão pode evoluir até englobar faixas largas de fibrose que separam
grandes nódulos de tecido hepático (cirrose macronodular). O carcinoma hepatocelular normalmente
se desenvolve nesse contexto.
Manifestações Clínicas
O diagnóstico da cirrose pode ser feito a partir das manifestações clínicas da doença, como
icterícia, hemorragia digestiva e encefalopatia. Em alguns casos, ele é obtido em
consequência do acompanhamento da doença de base (hepatite crônica viral, doença
metabólica, alcoolismo etc.), mas, na maioria dos casos (cerca de 45%, em nossa casuística), o
diagnóstico acaba sendo feito por exame clínico ou complementar solicitado em decorrência
de sintoma não relacionado à hepatopatia. É o caso da elevação das aminotransferases
séricas ou plaquetopenia, em exames rotineiros, do encontro de varizes esofágicas em
endoscopia realizada para investigação dispéptica ou, ainda, do achado de sinais de
hepatopatia em exame ultrassonográfico ou tomográfico, solicitados para investigação de
outras lesões abdominais ou na propedêutica de dor abdominal. A julgar por alguns estudos
de necrópsia, é possível que um contingente desconhecido desses pacientes possa ir a óbito
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sem que o diagnóstico tenha sido feito em vida. De acordo com as formas clínicas de
apresentação, os pacientes cirróticos podem ser classificados em compensados ou
descompensados (presença de ascite, encefalopatia e/ou icterícia) ou, ainda, por meio de
critérios clínicos e laboratoriais. As complicações da doença hepática, especialmente o
aparecimento de varizes esofágicas, ascite e hemorragia digestiva pelas varizes, apresentam
importante impacto na sobrevida desses pacientes, como pode ser observado na Tabela 100.2.
→ O diagnóstico da doença hepática alcoólica requer uma anamnese minuciosa acerca da
duração e quantidade de álcool consumida. Os pacientes com doença hepática alcoólica
podem apresentar-se com sintomas inespecíficos como dor abdominal difusa no quadrante
superior direito, febre, náuseas e vômitos, diarreia, anorexia e mal-estar. Alternativamente,
podem apresentar-se com complicações mais específicas da hepatopatia crônica, incluindo
ascite, edema ou hemorragia gastrintestinal (GI) alta. Muitos casos são reconhecidos
casualmente por ocasião da necrópsia ou de uma cirurgia eletiva. Outras manifestações
clínicas incluem o desenvolvimento de icterícia ou encefalopatia. O início súbito de qualquer
uma dessas complicações pode ser o primeiro evento que leva o paciente a procurar
assistência médica. Outros pacientes podem ser diagnosticados no transcorrer de uma
avaliação dos exames laboratoriais de rotina que se revelam anormais. Ao exame físico, o
fígado e o baço podem estar aumentados de volume com borda hepática firme e nodular.
Outros sinais frequentes são icterícia das escleras, eritema palmar, angiomas aracneiformes,
aumento de volume das parótidas, baqueteamento digital, atrofia muscular ou acumulação
de edema e ascite. Os homens podem ter redução dos pelos corporais e ginecomastia, assim
como atrofia testicular, que pode ser consequência de anormalidades hormonais ou um efeito
tóxico direto do álcool sobre os testículos. Nas mulheres com cirrose alcoólica em fase
avançada, costumam ocorrer irregularidades menstruais e algumas delas podem ter
amenorreia. Essas alterações comumente são revertidas com a cessação da ingestão de
álcool.
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Etiologia e Classificação
Em decorrência dos avanços sorológicos e imuno-histoquímicos, a cirrose tem sido classificada de
acordo com sua etiologia. A antiga classificação morfológica em micronodular e macronodular (de
acordo com o tamanho dos nódulos de regeneração e com a distribuição do tecido fibroso), embora
ainda empregada por alguns, não auxilia na compreensão etiopatogênica da doença. Os principais
agentes etiológicos causadores da cirrose podem ser classificados como:
• Metabólicos: decorrentes de erros congênitos ou adquiridos do metabolismo e que acometem
crianças ou adultos jovens, como na galactosemia, na tirosinemia, na doença de Wilson, ou pacientes
de idade mais avançada, como na hemocromatose, deficiência de alfa 1-antitripsina e esteato-hepatite
não alcoólica, entre outras.
• Virais: ocasionadas pelos vírus B (associado ou não ao vírus D ou Delta) ou C da hepatite.
• Alcoólico: principal agente etiológico entre pacientes adultos. Ocorre após período médio de 5 a 10
anos de ingestão de quantidade diária superior a 80 g de etanol para os homens e 60 g para as
mulheres.
• Induzida por fármacos: como metotrexato, isoniazida, oxifenisatina e alfametildopa, entre outras.
• Autoimune: consequente à evolução da hepatite ou da colangiopatia autoimune, caracteristicamente
afetando mulheres em idade jovem ou na pós-menopausa, com fenômenos autoimunes
concomitantes. Atualmente, existem, pelo menos, três tipos de hepatite autoimune (HAI) bem
caracterizados que podem ocasionar cirrose.
• Biliares: enquanto a cirrose biliar primária representa entidade clínica definida, a cirrose biliar
secundária é o processo final de doenças crônicas que acometem a árvore biliar com colangites de
repetição, como na colangite esclerosante e na obstrução das vias biliares.
• Obstrução do fluxo venoso hepático: causa anóxia congestiva do fígado, como ocorre na síndrome de
Budd-Chiari, na doença veno-oclusiva e na pericardite constritiva.
• Criptogênicas: a despeito de todo o progresso na identificação etiológica das cirroses, em torno de 5 a
10% delas permanecem com a etiologia indeterminada em todo o mundo.
METABOLISMO DO ETANOL E METABÓLITOS TÓXICOS
O fígado é o principal órgão responsável pelo metabolismo do etanol; outros órgãos, como o estômago,
contribuem em menor grau. O etanol é metabolizado por três sistemas essenciais do fígado: a álcool
desidrogenase (ADH), o citocromo P450 2E1 (CYP2.E1) e, de menor importância, a catalase.1
• A ADH é, na verdade, um conjunto de enzimas citoplasmáticas com várias isoformas. É o sistema
enzimático primário responsável pelo metabolismo do etanol em concentrações baixas, enquanto o
CYP2El contribui quando a concentração do etanol é mafa alta (superiora 10 mM) e é induzido pela
exposição ao próprio etanol Tanto a ADH quanto o CYP2E1 convertem o etanol em acetaldeído, que,
por sua vez, é convertido em acetato pela aldeído desidrogenase (ALDH). O acetaldeído é llllla
substância altamente reativa e potencialmente tóxica responsável por muitos dos efeitos tóxicos
sistêmicos do álcool, como as náuseas, a~ cefaleia~ e o rubor facial. A "síndrome do rubor facial
oriental" resulta do metabolismo deficiente do acetaldeído causado pela presença do alelo AWH22,
que codifica uma forma inativa da ALDH2 e é geneticamente herdado. Pessoas da Ásia Oriental que
são homozigotas para essa mutação raras vezes consomem bebidas alcoólicas porque, quando
bebem, invariavelmente experimentam efeitos tóxicos sistêmicos, como rubor facial e taquicardia
Postula-se que o acetaldeído também desempenhe um papel etiológico na doença hepática alcoólica.
O acetaldeído pode formar aductos com resíduos reativos localizados em proteínas ou moléculas
pequenas (p. ex., cisteínas). Essas modificações químicas podem alterar ou interferir nos processos
biológicos e podem ser diretamente tóxicas para a célula. As moléCulas modificadas podem, ainda,
estimular a resposta imune do hospedeiro e causar manifestações semelhantes às autoimunes. Foi
relatada a presença de anticorpos contra tais proteínas modificadas por oxidação em modelos
humanos e animais de doença hepática alcoólica.11 Um exemplo é o aducto híbrido de
malondialdeído e acetaldeído (MAA), exclusivo da exposição ao álcool, que induz uma reação imune
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em alcoolistas humanos e em modelos animais de doença hepática alcoólica." Também foi constatado
que o acetaldeído prejudica o transporte da glutationa mitocondrial e torna os hepatócitos sensíveL~
à morte mediada pelo fator de necrose tumoral (TNF).12 Além de formar metabólitos citotóxicos, como
o acetaldeído, o metabolismo do etanol é capaz de alterar o estado de oxidação-redução (redox)
celular, modulando assim a lesão hepática. Mais especificamente, a oxidação do etanol utiliza a
nicotinamida-adeni11a dinucleotídeo (NAD+) como aceptor de elétrons e, como consequência, provoca
um desvio na razão NADH (NAD reduzido)/NAD+ (NAD oxidado) para um estado mais reduzido.'º Essa
alteração no estado redox pode prejudicar o metabolismo normal dos carboidratos e lipídios; vários
efeitos sobrevêm, inclusive uma diminuição no suprimento de trifosfato de adenosina (ATP) para a
célula e um aumento da esteatose hepática.
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA CIRROSE HEPÁTICA
A cirrose hepática, independentemente de seu agente causador, é considerada o estágio final da
evolução de uma doença hepática crônica. As manifestações clínicas associadas à presença da
cirrose poderão variar de condições assintomáticas até estágios caracterizados pela falência múltipla
de órgãos. As manifestações clínicas da cirrose são decorrentes principalmente da hipertensão portal
e de suas consequências hemodinâmicas e/ou insuficiência hepática. Estudos prognósticos
apontaram que a cirrose é uma entidade que progride por estágios que apresentam diferentes
prognósticos, preditores de morte e mecanismos fisiopatológicos. Considerando a evolução clínica, os
pacientes cirróticos poderão ser classificados em dois grandes estágios: estágio de cirrose
compensada e estágio de cirrose descompensada.
Estágios de cirrose compensada
O paciente em geral está assintomático e não apresenta ascite, sangramento das varizes,
encefalopatia hepática ou icterícia. Nesses pacientes a insuficiência hepática é mínima ou ausente e a
hipertensão portal é o mecanismo patogênico predominante que leva à descompensação. Tomando
por base o gradiente de pressão porto/cava, esses pacientes poderão ser subclassificados em:
➢ Cirrose compensada com hipertensão portal leve (clinicamente não significante) – são definidos
como aqueles pacientes que apresentam gradiente de pressão (pressão da veia porta – pressão
da veia cava) entre 5 e 10 mmHg. Nessa fase predomina a resistência intra-hepática. O objetivo no
acompanhamento desses pacientes é eliminar o agente causal com objetivo de evitar o
desenvolvimento das complicações. Nesse estágio os pacientes não apresentam varizes
esofagogástricas ou qualquer outra complicação (ascite, encefalopatia hepática etc.).
➢ Cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significante – está presente em
pacientes cujo gradiente de pressão é ≥ 10 mmHg. Nesses pacientes, além da resistência
intra-hepática, o aumento do fluxo esplâncnico passa a assumir importante papel na hipertensão
portal, com surgimento da circulação hiperdinâmica. Nessa fase, o principal objetivo é evitar a
descompensação. Nesse estágio os pacientes poderão ou não apresentar varizes esofagogástricas,
definindo desse modo subgrupos que incluirão pacientes com ou sem varizes esofagogástricas,
com gradiente de pressão ≥ 10 mmHg.
Estágio da cirrose descompensada
É o estágio sintomático da cirrose e caracteriza-se pela presença de ascite, sangramento
gastrointestinal portal hipertensivo, encefalopatia hepática ou icterícia. Nesse estágio, o principal
mecanismo hemodinâmico é a circulação hiperdinâmica e a hipertensão portal. Nesse estágio
também poderão ser considerados subgrupos, como:
➢ Pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta secundária a sangramento das varizes
gastroesofágicas – estágio 3.
➢ Pacientes que apresentam ascite e/ou encefalopatia hepática e/ou hemorragia por varizes. Essas
complicações poderão se apresentar isoladamente ou associadas – estágio 4.
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➢ Complicações das complicações: ressangramento, piora da função renal (ascite refratária,
síndrome hepatorenal, hidrotórax hepático), síndrome hepatopulmonar, sepse (peritonite
bacteriana espontânea) etc. Nessa fase a cirrose torna-se uma enfermidade de acometimento
sistêmico. Nesse estágio predomina a disfunção hepática avançada – estágio
Fisiopatologia
A maioria das doenças crônicas do fígado associa-se à contínua fibrogênese, resultante da lesão dos
hepatócitos, com consequente acúmulo de proteínas da matriz extracelular. Desse processo,
participam células endoteliais, células de Kup�er, células estelares e perissinusoidais do espaço de
Disse. Na vigência da perpetuação da agressão, ocorre capilarização dos sinusóides, onde se
depositam continuamente larninina, colágeno tipo IV e perlecans. Nessa situação, reduzem-se os
microvilos dos hepatócitos, instalam -se modificações fenotípicas das células de Ito, as quais
assumem aspecto miofibroblástico. Participam ainda do processo fatores liberados de macrófagos
ativados, sobretudo IL-1, fator de necrose tumoral, prostaglandinas e substâncias inflamatórias outras,
como fator de crescimento derivado de plaquetas, além de radicais livres de oxigênio intermediários,
responsáveis pela ativação de lipócitos, os quais se encontravam quiescentes.
Os principais achados morfológicos da cirrose hepática incluem fibrose difusa, nódulos regenerativos,
arquitetura lobular alterada e estabelecimento de derivações vasculares intra-hepáticas. Outras
características relevantes são capilarização dos sinusóides e fibrose perissinusoidal, trombose
vascular e lesões obliterativas no trato portal e veias hepáticas. Juntas, essas alterações são
responsáveis pelo desenvolvimento de hipertensão portal e suas complicações.
Fibrose Hepática e Fibrogênese
A fibrose representa o acúmulo relativo e absoluto dos componentes da matriz extracelular, em
detrimento do componente celular. Esse acúmulo de tecido conjuntivo no fígado decorre de uma
maior síntese e/ ou menor degradação desses componentes. Os mecanismos que determinam a
reparação do tecido ou sua progressão para a fibrose são mediados pelas citocinas decorrentes da
necrose e da inflamação local, liberadas pelos linfócitos e monócitos/macrófagos, que podem
efetivamente estimular ou inibir a proliferação, a síntese proteica e a movimentação das células
responsáveis pela síntese do tecido fibroso (fibrogênese) e de sua degradação (fibrólise).Dentre os
fatores citados, encontram-se o TGF-beta 1 (fator transformador do crescimento), o TNF (fator de
necrose tumoral), as interleucinas, a fibronectina, o fator de crescimento plaquetário, sendo que destes
o TGF-beta 1 parece o principal mediador da fibrogênese. As células efetoras do processo são os
miofibroblastos que regulam tanto a fibrogênese como a fibrólise. Esses miofibroblastos são
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originados primariamente pela ativação das células estreladas dos sinusóides ou dos fibroblastos
portais, das células derivadas da medula óssea e também da transição epitelial mesenquimal. Além
de sintetizar as proteínas da matriz extracelular, as células estreladas estão diretamente associadas à
degradação da matriz. Essa fibrólise depende da ativação das enzimas metaloproteases, como as
colagenases.
Vários estudos têm concordado sobre o papel do sistema de estresse oxidativo (EOx) hepático e da
reduzida produção do óxido nítrico (ON), potente agente vasodilatador, na circulação porto-esplênica.
Ambos teriam participação direta no processo fibrogênico, bem como na disfunção endotelial
hepática que acompanha a progressão da doença até o estabelecimento da cirrose e da hipertensão
portal (HP). A ativação do sistema de EOx resulta, em última instância, na produção de espécies
reativas de oxigênio, que culminam com a destruição e necrose celular por meio da peroxidação
lipídica.
→ Na cirrose hepática, temos deposição progressiva de matriz extracelular (tecido conjuntivo) no
parênquima hepático. Isso ocorre devido a um desequilíbrio entre a produção e a degradação da
matriz extracelular.
No fígado sem cirrose, podemos encontrar diferentes componentes da matriz extracelular. O colágeno,
por exemplo, pode ser encontrado na cápsula, ao redor dos grandes vasos e no espaço subendotelial.
Também encontramos glicoproteínas e proteoglicanos.
Após injúria hepática, a produção de matriz extracelular aumenta em 3 a 10 vezes, com aumento da
produção de colágeno tipo I, tipo III e tipo IV, fibronectina, ácido hialurônico, proteoglicanos e
glicosaminoglicanos.
Nesse processo de produção e de deposição de matriz extracelular, com consequente fibrose hepática,
a célula estrelada desempenha papel central. Essa célula é a principal produtora de matriz
extracelular, tanto no fígado normal quanto no fibrótico. As células estreladas localizam-se no espaço
de Disse e representam aproximadamente 15% do total de células do fígado.
Embora as células estreladas sejam o ponto-chave da fibrose hepática, outras células, como os
fibroblastos portais, as células da medula óssea e os fibrócitos circulantes, também participam do
processo de fibrogênese hepática. Para que ocorra a fibrose/cirrose, vários meses ou anos de agressão
ao parênquima hepático são necessários. A agressão aguda ou crônica ao parênquima hepático pode
causar inflamação e necrose, que estimulam a liberação de citocinas pelos linfócitos e
monócitos/macrófagos. Essas citocinas podem reparar o tecido lesado ou estimular a fibrogênese
hepática. É importante ressaltar que as células estreladas têm a função de armazenar vitamina A no
fígado e, quando expostas a um estímulo agressor, passam a produzir e a liberar matriz extracelular
(principalmente colágeno tipo I e III) e a ter atividade de miofibroblasto, com alta capacidade
contrátil, proliferativa e fibrogênica.
Os principais estímulos para a ativação das células estreladas são:
• Citocinas inflamatórias, que são secretadas pelas células de Kup�er e por outras células
imunológicas;
• Estímulos parácrinos provenientes das células do endotélio dos sinusóides;
• Infiltração local de plaquetas;
• Infiltração local de células inflamatórias;
• Aumento do estresse oxidativo;
• Apoptose dos hepatócitos.
As células do endotélio dos sinusóides, em um fígado saudável, produzem laminina, colágeno e
fibronectina III e IV. Após repetidos eventos de agressão ao fígado, essas células produzem isoformas
de fibronectina, as quais ativam a célula estrelada. As células do endotélio também ativam o fator de
crescimento transformador beta-1, que é o estímulo mais potente para a produção e a liberação do
colágeno (principalmente o tipo I) pelas células estreladas.
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A célula estrelada ativada produz quimiocinas, as quais atraem leucócitos mononucleares e
polimorfonucleares, assim como plaquetas. A infiltração dessas células no tecido hepático aumenta a
produção de citocinas, que também ativam a célula estrelada. O estresse oxidativo também ativa a
célula estrelada. A peroxidação lipídica promovida pelo estresse oxidativo causa necrose e destruição
celular. Os produtos da peroxidação lipídica, como o malonaldeído e o 4-hidroxinoneal, estimulam a
célula estrelada a produzir e secretar matriz extracelular.
No processo de fibrose contínuo do fígado, também temos apoptose dos hepatócitos, evento que
também estimula a ativação das células estreladas.
As principais citocinas envolvidas na ativação das células estreladas são:
• Fator transformador do crescimento (TGF beta-1): principal estimulante da fibrogênese;
• TNF (fator de necrose tumoral);
• Interleucinas;
• Fibronectina;
• Fator de crescimento derivado de plaquetas;
• Fator de crescimento do tecido conjuntivo.
Conforme anteriormente comentado, a célula estrelada ativada passa a ter função de miofibroblasto,
apresentando função contrátil. Esse aumento da contratilidade contrai o parênquima hepático e
comprime os sinusóides hepáticos, reduzindo o diâmetro do seu lúmen. Isso contribui para o aumento
da resistência vascular intra-hepática, intensificando, assim, a pressão portal. O aumento da pressão
portal em indivíduos com cirrose justifica o aparecimento da ascite, das varizes de esôfago, da
esplenomegalia e da circulação colateral.
O processo fibrogênico ocorre, principalmente, nos locais mais lesados. O processo de lesão, de fibrose
e de regeneração é contínuo e, quando está restrito a uma região circundada por tecido fibrótico, há a
formação dos nódulos de regeneração. Esses nódulos não possuem mais a organização estrutural do
lóbulo hepático (unidade funcional do fígado) e a substituição do tecido normal por tecido cicatricial
causa disfunção celular progressiva.
Até agora, vimos que a ativação das células estreladas por citocinas é fator-chave para a fibrose
hepática. Outro importante fator ocorre no processo de fibrose do fígado. Vamos conhecê-lo a seguir.
Lembre-se de que os sinusóides hepáticos são fenestrados e de que, entre os sinusóides e o hepatócito,
temos o espaço de Disse. Sendo assim, os nutrientes e os outros componentes do sangue saem dos
sinusóides pelas fenestrações, atravessam o espaço de Disse e chegam ao hepatócito.
O problema é que, com a deposição de matriz extracelular, há perda das fenestrações dos sinusóides
(ocorre a obstrução desses espaços) em um processo chamado de capilarização. Com isso, os
hepatócitos deixam de captar nutrientes e sua capacidade metabólica diminui.
É de suma importância lembrar de que também temos redução das vilosidades do hepatócito, outro
fator que prejudica a captação de nutrientes por essas células.
Encefalopatia hepática
É causada pela deficiência de depuração de toxinas e metabólitos, anastomoses portossistêmicas
espontâneas e patogênese multifatorial (acúmulo de amônia, presença de falsos neurotransmissores ,
sinergismos de neurotoxinas e alterações do metabolismo cerebral)
Quadro clínico
Alterações neuropsíquicas, como déficits de memória e atenção, deterioração neuropsíquica, alteração
da personalidade e no nível de consciência, variando de sonolência ao coma, alterações motoras.
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Estudar a hipertensão portal associada a cirrose.
A hipertensão porta não é uma doença em si; representa, na verdade, complicação de várias doenças.
A hipertensão portal é definida como um aumento na pressão sinusoidal hepática para > 5mmHg ou
mais (quando comparada a pressão da veia porta com a veia cava, tendo uma diferença maior ou
igual5) . As vias colaterais portossistêmicas descomprimem os sinusóides hepáticos hipertensivos e
dão origem a varizes na junção gastroesofágica e em outras localizações. Essas vias portossistêmicas
colaterais também podem permitir que a amônia originária do intestino atinja o cérebro, causando,
portanto, encefalopatia hepática através de um processo patológico de várias etapas intermediárias
que envolvem os receptores periféricos de benzodiazepina, neuroesteróides e receptores do ácido
-y-aminobutírico (GABA). Além disso, a hipertensão portal está associada à retenção renal de sódio e
água e à formação de ascite. Na realidade, a hipertensão portal e suas complicações continuam sendo
importantes problemas clínicos, apesar dos avanços terapêuticos e no melhor conhecimento tanto da
base molecular quanto da fisiopatologia da hipertensão portal
A classificação usual das causas de hipertensão portal é baseada no local do aumento da resistência
ao fluxo sanguíneo portal - a saber, pré-hepáticos, intra-hepáticos e pós-hepáticos - e é mostrada na
Figura 90-5. Os locais intra-hepáticos de aumento da resistência podem ser pré -sinusoidais,
sinusoidais ou pós-sinusoidais. Muitas causas de hipertensão portal estão associadas a um aumento
na resistência em mais de um local. Por exemplo, a cirrose alcoólica pode estar associada à elevação
da resistência nos níveis pré-sinusoidais, sinusoidais e pós-sinusoidais. Portanto, a classificação
baseada no local da resistência pode não ser possível para todas as doenças que causam hipertensão
portal. Uma classificação mais útil é baseada clinicamente e considera causas comuns e menos
comuns de hipertensão portal.
Pré-Hepática
EX: trombose de veia porta e hipertensão porta segmentar (trombose da veia esplênica ou da
mesentérica superior), mais se encontra varizes esofagogástricas e esplenomegalia
Intra-Hepática
Pré-sinusoidal - ocorre no espaço porta, neste caso não ocorre muita ascite, ex: esquistossomose
Sinusoidal - ocorre a nível dos sinusóides, ex: cirrose, ocorre ascite
Pós-sinusoidal - ocorre na veia centro lobular, ex: doença veno-oclusiva (não muito comum), ocorre
ascite
Pós-Hepática
Ex: Síndrome de Budd Chiari (trombose de veias hepática), cirrose cardíaca (ICC direita) e neste caso
ocorre ascite refratária
OBS: quem forma ascite diminui a pressão (por ser um meio de escape), mas quem não forma ascite
terá varizes pela alta pressão
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A pressão no sistema portal como em qualquer outro sistema vascular, é o resultado da interação
entre o fluxo sanguíneo e a resistência vascular que se opõe a esse fluxo. Assim, a pressão portal pode
aumentar, se houver aumento do fluxo sanguíneo portal ou aumento da resistência vascular ou
ambos.
O aumento da resistência pode ocorrer em qualquer ponto, na veia porta, nos espaços vasculares
dentro do fígado e nas veias e compartimentos vasculares que recebem o fluxo portal após saída intra
hepática. A resistência aumentada do fluxo pode ser pré-hepática, pós-hepática e intra-hepática. Na
pré-hepática, o aumento da resistência ocorre na veia porta ou tributárias antes de alcançar o fígado.
Na intra-hepática, o aumento da resistência, tendo os sinusóides como referência, pode ser sinusoidal,
pré-sinusoidal e pós-sinusoidal.
O aumento do fluxo sanguíneo portal é consequente à vasodilatação em órgãos esplâncnicos, que
drenam o sangue para a veia porta. A circulação hiperdinâmica é caracterizada por diminuição da
resistência vascular periférica, diminuição da pressão arterial média, expansão do volume
plasmático, aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico e aumento do débito cardíaco. Três mecanismos
podem contribuir para a vasodilatação periférica, como aumento dos vasodilatadores circulantes
(glucagon, ácidos biliares e peptídeos vasodilatadores), aumento da produção endotelial de
vasodilatadores locais (óxido nítrico e prostaciclinas) e diminuição da resposta a vasoconstritores
endógenos (norepinefrina, angiotensina e vasopressina).
Atinge o baço que vai gerar trombocitopenia
RESISTÊNCIA INTRA-HEPÁTICA ELEVADA
Na cirrose, o aumento da resistência portal ocorre, em grande parte, como resultado de fatores
mecânicos que reduzem o diâmetro dos vasos. Além dos nódulos regenerativos e faixas de fibrose,
esses fatores mecânicos incluem capilarização dos sinusóides e edema de células, incluindo
hepatócitos e células de Kup�er. No entanto, conforme discutido anteriormente, a redução do
diâmetro dos vasos hepáticos, que acarreta aumento da resistência portal, mesmo quando causado
por cirrose, não é um fenômeno puramente mecânico e as alterações hemodinâmicas na circulação
hepática também contribuem para a resistência intra-hepática elevada. Essas alterações são
caracterizadas por vasoconstrição hepática e respostas deficientes aos estímulos vasodilatadores.
A função hepática em geral se mantém preservada, apesar da hipertensão portal proeminente. A
maioria das evidências indicam que uma queda na produção do vasodilatador NO e um aumento na
produção do vasoconstritor ET-1, em conjunto, contribui para o aumento da resistência vascular. Em
modelos experimentais de cirrose, a biodisponibilidade do NO hepático é diminuída em decorrência
de uma redução na produção de NO pelas células endoteliais. Um paradigma similar é observado no
fígado humano cirrótico. A maioria dos estudos revela que a redução na produção de NO não ocorre
através de uma redução nos níveis hepáticos de proteína eNOS, mas por meio de defeitos nas etapas
necessárias para a ativação da proteína eNOS existente.
CIRCULAÇÃO HIPERDINÂMICA
Em adição aos aumentos na resistência portal discutidos anteriormente, um dos principais fatores no
desenvolvimento e na perpetuação da hipertensão portal é o aumento no fluxo venoso portal, ou
circulação hiperdinâmica. O termo influxo venoso portal indica o volume de sangue total que drena
para a circulação portal, não o próprio fluxo sanguíneo na veia porta, que pode, na realidade, estar
diminuído na hipertensão portal devido às derivações colaterais portossistêmicas. A circulação
hiperdinâmica é caracterizada por vasodilatação periférica e esplânica, baixa pressão sanguínea
média e aumento do débito cardíaco. A vasodilatação, particularmente no leito esplâncnico, permite
um aumento no influxo de sangue sistêmico para o interior da circulação portal. A vasodilatação
esplâncnica é causada em grande parte pelo relaxamento das arteríolas esplâncnicas e a
consequente hiperemia esplâncnica. Estudos sobre a hipertensão portal experimental têm
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
demonstrado que as células do endotélio vascular esplâncnico são primariamente responsáveis pela
mediação de vasodilatação esplâncnica e pelo aumento do influxo venoso portal por meio da
excessiva geração de NO. Essa geração excessiva de NO e as consequentes vasodilatação, circulação
hiperdinâmica e hiperemia na circulação esplâncnica e sistêmica contrastam com a circulação
hepática, em que a deficiência de NO contribui para o aumento da resistência intra-hepática. O
mecanismo da produção excessiva de NO pelas células
CIRCULAÇÃO COLATERAL E VARIZES
A circulação sistêmica colateral à veia porta se desenvolve e se expande em resposta à elevação da
pressão portal. O fluxo sanguíneo de baixo volume que normalmente perfunde esses vasos colaterais
e flui para a circulação portal é invertido na hipertensão portal, pois o aumento da pressão portal
excede a pressão venosa sistêmica Portanto, o fluxo é invertido nesses vasos colaterais, e o sangue flui
para fora da circulação portal na direção da circulação venosa sistêmica. Os locais de formação de
vasculatura colateral são: o reto, onde a veia mesentérica inferior se conecta com a veia pudenda e
ocorrem as varizes retais; o umbigo, onde a veia umbilical vestigial se comunica com a veia porta
esquerda, originando vasos colaterais proeminentes em torno do umbigo (Cabeça de medusa); o
retroperitônio, onde os vasos colaterais, principalmente nas mulheres, se comunicam entre os vasos
ovarianos e as veiasilíacas; e a porção distal do esôfago e a porção proximal do estômago, onde as
varizes gastroesofágicas constituem a principal vasculatura colateral formada entre o sistema venoso
portal e sistema venoso sistêmico.
Quatro zona~ clistintas de drenagem venosa na junção gastroesofágica são particillarmente
relevantes para a formação das varizes esofágicas.64 A zona gástrica, que se estende por 2 a 3 cm
abaixo da junção gastroesofágica, engloba veias em posição longitudinal e localizadas na submucosa
e na lâmina própria. Elas se juntam na extremidade superior da cárdia do estômago e drenam para
as veias gástricas curtas e a veia gástrica esquerda. A zona paliçada se estende de 2 a 3 cm
proximalmente à zona gástrica para o interior da porção inferior do esôfago. As vias dessa zona
correm longitudinalmente e em paralelo em 4 grupos correspondentes às dobras da mucosa do
esôfago. Essas veias se anastomosam com veias na lâmina própria. As veias perfurantes da zona
paliçada não se comunicam com as veias extrínsecas (periesofágicas) na porção distal do esôfago. A
zona paliçada é a área divisória dominante entre as circulações portal e sistêmica. A zona de veias
perfurantes se localiza mafa proximal à zona paliçada no esôfago, onde ocorre uma rede venosa.
Essas veias serão menos provavelmente longitudinais e são denominadas veias perfurantes, pois
conectam às veias da submucosa esofágica e às veias externas. A zona truncal, a mais longa, possui
cerca de 10 cm de comprimento, localiza-se proximalmente à zona das veias perfurantes no esôfago,
e, em geral, é caracterizada por quatro veias longitudinais na lâmina própria. As veias da zona
paliçada do esôfago são mais propensas a sangramento, já que nenhuma veia perfurante nesse nível
conecta as veias da submucosa com as veias periesofágicas. As varizes da zona truncal têm pouca
probabilidade de sangramento, pois os vasos perfurantes se comunicam com as veias periesofágicas,
permitindo que as varizes da zona truncal sofram descompressão. As veias periesofágicas drenam
para o sistema ázigo e, como resultado, um aumento do fluxo sanguíneo ázigo constitui um aspecto
da hipertensão portal. A drenagem venosa da porção inferior do esôfago se dá através da veia
coronária, que também drena a cárdia do estômago, para a veia porta.
O desenvolvimento das varizes gastroesofágicas requer um gradiente de pressão portal de, pelo
menos, 10 mm Hg. Além disso, acredita-se que um gradiente igual ou superior a 12 mm Hg ocasione o
sangramento das varizes. Outros fatores locais que aumentem a tensão da parede das varizes
também são necessários, pois os pacientes com gradiente de pressão portal acima de 12 mm Hg não
necessariamente sangram. Os fatores que influenciam a tensão da parede das varizes podem ser
visualizados no contexto da lei de Laplace:
T = Pr/w
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Clinicamente, uma redução no gradiente de pressão venosa hepática para abaixo de 12 mm Hg quase
elimina o risco de hemorragia das varizes. No entanto, as alterações na pressão portal e nas funções
locais das varizes são dinâmicas e influenciadas por diversos fatores fisiológicos (aumento na pressão
intra-abdominal, aumento na pressão portal induzido pelas refeições), fatores diurnos (alterações
circadianas da pressão portal) e fatores fisiopatológicos (nso excessivo de álcool), e a pressão portal e
a das varizes esofágicas pode variar em diferentes ocasiões.
Relacionando com a Cirrose
As complicações relacionadas à hipertensão portal são as manifestações clínicas usuais de cirrose
hepática. Embora todas as causas de cirrose estejam associadas à hipertensão portal, alguns aspectos
são específicos da doença. Na doença hepática alcoólica, a elevação da pressão portal é
acuradamente refletida pelo GPVH; além disso, a hipertensão portal pode ocorrer na ausência de
cirrose, mas é mais marcante quando ela está presente. Lesões perivenulares que implicam
patogênese de lesão hepática alcoólica não cirrótica são responsáveis pelo componente
pré-sinusoidal da hipertensão portal nesses pacientes. A hepatite autoimune também pode estar
associada à hipertensão portal na ausência de cirrose; entretanto, o risco de sangramento varicoso é
baixo em pacientes com hepatite autoimune. Naqueles que apresentam hemocromatose, a
hipertensão portal pode ser observada mesmo antes da cirrose; a gravidade da hipertensão portal
aumenta com a progressão da fibrose. Pacientes com hemocromatose podem apresentar
sangramento varicoso, apesar de um GPVH inferior a 12 mmHg, indicando um componente
pré-sinusoidal de hipertensão portal. A terapia com flebotomia em pacientes com hemocromatose
pode ocasionar queda na hipertensão portal. Em pacientes com cirrose biliar primária, também pode
ocorrer hipertensão portal antes do desenvolvimento de cirrose. O risco de sangramento varicoso
aumenta com a progressão do estágio histológico da doença. Nos estágios iniciais da cirrose biliar
primária, a hipertensão portal é predominantemente pré-sinusoidal, mas, à medida que a doença
evolui, desenvolve-se um componente sinusoidal. Portanto, o GPVH pode subestimar a pressão portal
em pacientes com cirrose biliar primária. A hipertensão portal ocorre em pacientes com colangite
esclerosante primária e nos que apresentam estreitamentos biliares. É necessária, geralmente, uma
obstrução biliar de longa duração para ocasionar hipertensão portal, embora se saiba que esta se
desenvolve em poucos meses em pacientes com obstrução de ductos biliares crônica causada por
pancreatite alcoólica crônica. A hipertensão portal, em pacientes com obstrução biliar, regride após a
desobstrução biliar.
Explicar a ascite e a análise de líquido ascítico.
A palavra ascite deriva do grego askos (bolsa ou saco). É um substantivo que traduz o acúmulo
patológico de líquido no interior da cavidade peritoneal. O adjetivo ascítico é usado em conjunção
com a palavra líquido para descrever o líquido acumulado propriamente dito, sendo preferível à
expressão "líquido da ascite".
Ascite Cirrótica
No contexto da cirrose, a ascite ocorre como resultado da sequência de eventos detalhada na Figura
91-1 . A mais recente teoria sobre a formação do líquido ascítico, a "hipótese da vasodilatação arterial
periférica", propõe que as duas hipóteses mais antigas, as do hipofluxo e hiperfluxo, estão corretas,
porém operam em momentos diferentes.' A primeira anormalidade que se desenvolve parece ser a
hipertensão portal. A elevação da pressão portal acima de um limiar crítico desencadeia aumento dos
níveis de óxido nítrico circulante, o que leva a vasodilatação. À medida que a vasodilatação se
exacerba, a concentração de hormônios vasoconstritores poupadores de sódio aumenta, com
subsequente deterioração da função renal e formação de líquido ascítico, ou seja, ocorre
descompensação. No paciente com cirrose e ascite apresentando sobrecarga de volume, o motivo do
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intenso estímulo neuro-humoral, que é característico de estados de depleção volumétrica, pode estar
relacionado aos sensores de volume. Os animais dispõem de sistemas sofisticados para a detecção e
manutenção da pressão de perfusão vascular e osmolalidade intravascular. No entanto, a capacidade
desses organismos de detectar alterações no volume intravascular (especialmente sobrecarga de
volume) é limitada e relacionada aos barorreceptores. l5so pode explicar, em parte, o paradoxo da
enorme sobrecarga volumétrica que ocorre simultaneamente à intensa atividade do sistema
simpático e níveis hormonais que são indicativos de depleção do volume intravascular.
Ascite Não Cirrótica
O mecanismo associado ao acúmulo de líquido ascítico em pacientes com ascite relacionada a
neoplasias depende da localização do tumor. Carcinomatose peritoneal parece causar ascite através
da produção de líquido proteináceo pelas células tumorais que revestem o peritônio. O fluido
extracelular penetra na cavidade peritoneal para restabelecer o balanço oncótico. O líquido se
acumula em pacientes com metástases hepáticas maciçasdevido à hipertensão portal cansada por
estenose ou oclusão das veias portais por nódulos ou êmbolos tumorais. 2 Em pacientes com
carcinoma hepatocelular, a ascite surge como consequência da hipertensão portal subjacente
relacionada à cirrose, trombose de veia portal induzida pelo tumor ou ambas. A ascite quilosa em
pacientes com linfoma parece ser causada por obstrução de linfonodos pelo tumor e ruptura de vasos
linfáticos que contêm quilo. A ascite pode piorar a insuficiência cardíaca de alto ou baixo débito ou a
síndrome nefrótica. Como na cirrose, o volume sanguíneo arterial efetivo parece estar reduzido, e os
sistemas da vasopressina, renina-aldosterona e nervos simpáticos estão ativados. 3 Essas alterações
levam a vasoconstricção renal e retenção hídrica e sódica O líquido então "extravasa" a partir dos
sinusóides hepáticos congestionados, como a linfa, da mesma forma que na ascite cirrótica.
Tuberculose, infecção por Clúamydia e coccidioidomicose provavelmente causam ascite pela
produção de líquido rico em proteínas, como na carcinomatose peritoneal. A peritonite bacteriana
espontânea não parece causar acúmulo de líquido; a infecção se desenvolve apenas na ascite
preexistente.
Em pacientes com ascite pancreática ou biliar, o líquido se acumula através do extravasamento de
suco pancreático ou bile para o interior da cavidade peritoneal ou se fonna como consequência de
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"queimadura química" do peritônio. Após cirurgia abdominal, especialmente envolvendo dissecção
retroperitoneal extensa, vasos linfáticos podem ser transfixados e ocasionar extravasamento de linfa
por períodos de tempo variáveis. O mecanismo de formação de ascite nessa situação é similar ao que
ocorre na ascite quilosa relacionada a neoplasias, isto é, vazamento linfático.
Diagnóstico
Embora o diagnóstico de ascite possa ser suspeitado com base na anamnese e no exame físico, a
confirmação definitiva é baseada na realização bem-sucedida de pa.racentese abdonúnal ou detecção
da ascite por exame de imagem. A determinação da causa da ascite se baseia nas informações
obtidas na anamnese, exame físico e análise do líquido ascítico. Em geral, poucos testes adicionais
são necessários.
PARACENTESE ABDOMINAL
Indicações
Paracentese abdominal com análise adequada do líquido ascítico é provavelmente o método mais
rápido e custo-efetivo para o diagnóstico da causa da ascite. Além disso, devido à possibilidade de
infecção do líquido ascítico em pacientes cirróticos internados em hospital, uma paracentese de
vigilância no momento da admissão pode detectar infecção não suspeitada.• Nem todo paciente com
infecção do líquido ascítico é sintomático; muitos apresentam sintomas discretos, como leve confusão
mental percebida apenas pela família. A detecção de infecção em um estágio assintomático e precoce
pode reduzir a mortalidade. Dessa forma, uma amostra de líquido ascítico deve ser coletada em todo
paciente internado ou ambulatorial com ascite de instalação recente e em qualquer paciente com
ascite admitido em hospital. A paracentese deve ser repetida em pacientes (hospitalizados ou não) nos
quais surjam sinais, sintomas ou anormalidades laboratoriais sugestivos de infecção (como dor ou
aumento da sensibilidade abdominal, febre, encefalopatia, hipotensão, insuficiência renal, acidose e
leucocitose periférica).
Existem poucas contraindicações para a realização de paracentese. Coagulopatia é uma
contraindicação potencial; no entanto, a maioria dos pacientes com ascite cirrótica apresenta tal
condição e, caso uma coagulopatia leve a moderada seja considerada contraindicação para o
procedimento, poucos pacientes com cirrose podem ser submetidos a ele.'º A coagulopatia deve
impedir a paracentese apenas na presença de fibrinólise clinicamente evidente ou coagulação intra
vascular disseminada.
Técnica
Paracentese Diagnóstica
O uso de campos estéreis, capote, gorro e máscara é opcional; no entanto, luvas estéreis devem ser
utilizadas na realização da paracentese. A pele é esterilizada com uma solução iodada. A pele e o
tecido subcutâneo devem ser irrigados com anestésico local. O invólucro estéril que recobre as luvas
pode ser utilizado como campo estéril para o posicionamento de seringas, agulhas, gazes e outros
acessórios. Quando não são utiliZadas luvas estéreis, as culturas de líquido ascítico frequentemente
levam ao crescimento de germes de pele contaminantes; um único organismo viável poderá crescer
a níveis detectáveis em frascos de hemocultura. Para impedir o vazamento de líquido ascítico após a
retirada da agulha, é necessária uma técnica especial. O nome "traçado em Z", utilizado no passado,
causava confusão quanto à técnica correta: esta não envolve a movimentação da agulha no sentido
superior e inferior, o que poderia levar a lesão tecidual. Essa técnica de inserção da agulha é realizada
por meio do deslocamento (com mão enluvada) da pele aproximadamente 2 cm em direção caudal e
posterior inserção lenta da agulha de paracentese acoplada a uma seringa pela outra mão. A mão
que segura a seringa a estabiliza e simultaneamente retrai seu êmbolo. Mão firme e experiência são
necessárias. A pele é solta somente após a agulha penetrar o peritônio e haver fluxo de líquido.
Quando a agulha é finalmente removida, a pele retorna a sua posição original e sela o percurso da
agulha (se a agulha fosse inserida diretamente no peritônio a partir da superfície da pele, o líquido
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poderia facilmente vazar porque seu percurso seria uma linha reta). A agulha deve ser inserida
lentamente através da parede abdominal em avanços de aproximadamente 5 mm. A inserção lenta
permite ao operador observar a presença de sangue em caso de penetração em um vaso, de modo que
a agulha possa ser retirada imediatamente para a prevenção de um dano maior. Também permite que
o intestino se afaste da agulha, de modo a evitar sua perfuração. A seringa acoplada à agulha deve
ser aspirada de forma intermitente durante a inserção. Se for aplicada sucção continua, o intestino ou
o omento pode ser atraído em direção à extremidade da agulha assim que esta penetrar a cavidade
peritoneal, causando obstrução do fluxo e resultando em punção aparentemente mal sucedida. A
inserção lenta também dá tempo ao peritônio elástico para que este recubra a extremidade da agulha
e seja por ela penetrado. As causas mais comuns de paracentese malsucedida são aspiração contínua
durante a inserção da agulha e inserção rápida e retirada da agulha antes da penetração no
peritônio. Se o operador tem certeza de que a ponta da agulha está suficientemente inserida, porém
não há saída de líquido, a seringa e a agulha podem ser girados em 90 graus para que o peritônio
seja penetrado, permitindo, assim, o fluxo de líquido. Cerca de 30 mL de líquido devem ser obtidos,
utilizando-se uma ou mais seringas. Eu prefiro utilizar seringas de 5 ou 10 mL para a parte inicial da
punção terapêutica e posteriormente desacoplar a seringa da agulha, substituindo-a por uma seringa
de 20 ou 30 mL para obter o restante da amostra. A utilização inicial de uma seringa pequena
permite que o operador tenha controle maior e observe mais facilmente a entrada de líquido na
extremidade da seringa. A seringa e a agulha acoplada são então retiradas do abdome, e a agulha é
removida e descartada. Uma agulha estéril é então posicionada na seringa de maior calibre, e
quantidade apropriada de líquido é inoculada em cada par de frascos de hemoculturas prontos (ver
adiante). Usualmente, 5-10 mL são inoculados em frascos de 50 mL, e 10-20 mL o são em frascos de
100 mL. A próxima parte é colocada em um tubo de tampa roxa contendo ácido etilenodiamino
tetra-acético para aferição da celularidade, e a parte final é inserida em um frasco de tampa vermelha
para análise bioquímica. A inoculação inicial nos frascos de cultura, utilizando agulha estéril,
minimiza a contaminação. O líquido deve ser inserido prontamente no tubo contendo anticoagulante
para impedir sua coagulação; o fluidocoagulado não pode ter sua celularidade analisada.
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
Aspecto Macroscópico
O líquido ascítico não neutrocítico (isto é, com contagem de neutrófilos polimorfonucleares [PMN)
inferior a 250/mm3 [0,25 x 109/L)) é transparente e em geral levemente amarelado. Líquido ascítico
com concentração muito reduzida de proteínas pode não apresentar pigmentação e aparentar água.
A opacidade de muitas amostras de líquido ascítico turvo é causada por neutrófilos. A presença de
neutrófilos produz efeito cintilante quando um tubo de vidro contendo o líquido é balançado para a
frente e para trás defronte à luz. Líquido com contagem absoluta de neutrófilos inferior a 1.000/mmª
(1,0 x 109 /L) pode ser quase límpido. Líquido com contagem superior a 5.000/mm3 (5,0 x 109 /L) é
significativamente turvo, e líquido com contagem acima de 50.000/mmª (50,0 x 109/L) se assemelha
a maionese.
Amostras de líquido ascítico frequentemente são sanguinolentas ou francamente hemorrágicas.
Contagem de hemácias de 10.000/mmª (10,0 x 109/l) é o limiar para um aspecto rosado;
concentrações menores resultam em líquido límpido ou turvo. Líquido ascítico com contagem de
hemácias superior a 20.000/mm3 (20,0 x 109 /L) é nitidamente vermelho. Muitas amostras de líquido
ascítico possuem elementos sanguíneos devido à punção traumáticas; essas amostras apresentam
raias de sangue e frequentemente coagulam, a menos que o líquido seja transferido imediatamente
para um tubo contendo anticoagulante para a aferição da celularidade. Em contraste, o líquido
ascítico não traumático ou levemente traumático tingido de=- gue é homogêneo e não coagula
porque já coagulou previamente e o coágulo se dissolveu. Alguns pacientes com hipertensão portal
possuem linfa hepática sanguinolenta, resultando em líquido ascítico sanguinolento - talvez devido à
ruptura dos linfáticos submetidos a elevada pressão. Amostras de pacientes com carcinoma
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hepatocelular são normalmente sanguinolentas, porém apenas 10% das amostras de pacientes com
carcinomatose peritoneal são avermelhadas. Embora muitos médicos tenham a impressão de que a
tuberculose acarrete líquido ascítico sanguinolento, menos de 5% das amostras de pacientes com
tuberculose são hemorrágicas, pela minha experiência
O líquido ascítico é frequentemente rico em lipídios. Os lipídios opacificam o líquido. O grau de
opalescência do líquido ascítico varia de levemente turvo a completamente opaco e quiloso. A maioria
das amostras com aspecto opaco ou leitoso possui concentração de triglicerídeos superior a 200
mg/dL (2,26 mmol/L) e usualmente superior a 1.000 mg/dL (11,30 mmol/L). Líquido com aspecto de
leite desnatado diluído tem concentração de triglicerídeos entre 100 mg/dL (1,13 mmol/L) e 200 mg/dL
(2,26 mmol/L). A minoria absoluta das amostras de líquido ascítico de pacientes cirróticos não é
transparente nem marcadamente leitosa. Essas amostras opalescentes possuem concentrações de
triglicerídeos levemente aumentadas, variando entre 50 mg/dL (0,56 mmol/L) e 200 mg/dL (2,26
mmol/L). A opacidade desses líquidos não possui a característica cintilante do líquido ascítico com
contagem aumentada de glóbulos brancos. Os lipídios usualmente formam camadas quando um
frasco com líquido ascítico é colocado no refrigerador por 48-72 horas. Em contraste com os adiados
de publicações antigas, a maioria dos pacientes com ascite quilosa ou opalescente tem cirrose.14.i•
Líquido marrom-escuro com concentração de bilirrubina superior à do soro usualmente indica
perfuração biliar." Pacientes com icterícia severa possuem líquido ascítico tingido de bile, pois o nível
de bilirrubina e o grau de pigmentação são visualmente inferiores aos observados no soro
correspondente. Ascite pancreática pode ser pigmentada devido ao efeito das enzimas pancreáticas
nas hemácias. Estas podem necessitar de centrifugação para que o sobrenadante desbotado seja
revelado. O grau de pigmentação varia da cor de chá ao preto azeviche, como na necrose pancreática
(anteriormente chamada de pancreatite hemorrágica). Líquido ascítico negro também pode ser
encontrado em pacientes com melanoma maligno.
Estudar os exames utilizados para avaliação da função hepática.
Os sintomas e sinais clínicos das doenças que acometem o fígado aparecem, em geral tardiamente, na
história natural destes processos patológicos. Felizmente existe um conjunto de testes diagnósticos
que é capaz de detectar estas alterações de forma precoce, ou mesmo no momento de sua instalação.
Esses testes recebem erroneamente a denominação de provas de função hepática, pois na maior parte
das vezes estas determinações laboratoriais evidenciam dano ou lesão hepática, e não propriamente
algum aspecto relacionado com a função do órgão.
Além de permitir o diagnóstico, os testes hepáticos podem dar informações a respeito da gravidade da
lesão, de seu prognóstico e também podem ser úteis na avaliação do resultado terapêutico. 3 Do ponto
de vista didático, os testes laboratoriais hepáticos podem ser divididos em quatro grupos principais:
(1) testes que avaliam lesão hepatocelular; (2) testes que avaliam colestase; (3) testes que avaliam a
síntese proteica; (4) testes que avaliam a capacidade residual funcional.
Testes para avaliação da lesão hepatocelular
Os melhores testes diagnósticos de avaliação de lesão hepatocelular são as determinações da
atividade das enzimas hepáticas. Os hepatócitos são células complexas, que contêm níveis elevados
de numerosas enzimas. Com o dano hepático, estas enzimas podem extravasar para o plasma,
tornando-se marcadores úteis para diagnóstico e monitoramento da lesão do fígado.
Aminotransferases
As enzimas mais utilizadas com esta finalidade são a alanina aminotransferase (ALT) e
aspartatoaminotransferase (AST), anteriormente denominadas transaminase glutâmico pirúvica e
transaminase glutâmicooxalacética, TGP e TGO, respectivamente. Ambas são liberadas na circulação
quando há lesão de hepatócitos em consequência da necrose das células ou alterações da
permeabilidade da membrana celular. As aminotransferases são enzimas intracelulares encontradas
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em quase todos os tecidos, com maior concentração nos hepatócitos, no coração e músculo
esquelético e menos frequentemente no tecido adiposo, no cérebro e nos rins. São enzimas
intracelulares de localização predominantemente citoplasmática. A ALT é encontrada exclusivamente
no citoplasma e a AST, no citoplasma (70%) e nas mitocôndrias (30%). A ALT está presente em alta
concentração nos hepatócitos e por estar presente em concentrações muito baixas em outros órgãos é
considerada específica de lesão hepatocelular. Já a AST é encontrada também em outros tecidos e em
virtude da ampla distribuição tecidual da AST, deve haver cautela na interpretação quando há
elevação isolada de AST; este achado não corresponde na maioria dos casos à lesão hepática.
Hemólise de qualquer causa pode levar a aumentos de AST, assim como lesões musculares, tanto em
músculos estriados, como no coração. As enzimas AST e ALT têm meia vida no plasma de 17 e 47 h,
respectivamente. Os níveis séricos considerados normais variam dependendo dos métodos utilizados
e da faixa etária. Assim, deve -se considerar o número de vezes em que está aumentado em relação ao
limite superior da normalidade (LSN), de modo a permitir comparações entre métodos distintos. Os
valores estabelecidos como normais para as aminotransferases têm sido atualmente questionados, e
estimase que os valores verdadeiramente normais devem ser mais baixos do que os atualmente
adotados (20 a 30% menores). Os níveis de ALT e AST podem ser modulados por uma série de
condições, tais como sexo, idade, índice de massa corpórea, níveis de glicose e de triglicerídios, fatores
esses que nem sempre são levados em conta no momento da determinação de níveis normais de
aminotransferases. Desta forma, grandes estudos populacionais são necessários, para que se definam
valores normais adequados destas enzimas. Estudos atuaismostram que 6% dos indivíduos que
atualmente têm níveis de ALT considerados normais, na verdade têm alteração desta enzima e
deveriam ser investigados quanto a possível doença hepática subjacente. 6 Embora possa haver certa
correlação entre intensidade de aumento das aminotransferases e extensão da lesão hepática, os
níveis destas enzimas não se prestam à avaliação prognóstica. As principais causas de elevação da
aminotransferases estão relacionadas a seguir:
• Causas hepáticas: abuso alcoólico, medicamentos, hepatites crônicas B e C, esteatose e
esteato hepatite, hepatite autoimune, hemocromatose, doença de Wilson e deficiência de
alfa 1 antitripsina
• Causas não hepáticas: doença celíaca e causas musculares: doenças genéticas, adquiridas,
exercícios.
Nas hepatites agudas (virais ou tóxicas), os níveis de ALT são maiores que os de AST. Após 3 semanas,
os valores de AST estão mais baixos que os de ALT, já que a velocidade de desaparecimento
plasmático de AST é maior que a de ALT. Na hepatite fulminante, o aumento acentuado da AST e ALT
ocorre nos primeiros dias da doença, após o que há abrupta diminuição, podendo atingir níveis
normais. Em algumas hepatites de causa tóxica, a relação AST/ALT é maior que dois, correspondendo
à lesão mitocondrial. Na lesão pelo álcool esta desproporção entre AST e ALT é marcante, pela
indução de lesão mitocondrial que o álcool acarreta. Aumentos significativos das duas enzimas
aparecem na isquemia aguda hepática, situação em que os níveis de aminotransferases podem ser
maiores que 5.000 UI/ℓ. Nas hepatites crônicas, geralmente se observam aumentos das duas enzimas
de 2 a 40 vezes o LSN e a relação AST/ALT é menor que 1, mas pode ser maior que 1 quando há
evolução para cirrose hepática. Níveis de AST e ALT podem estar normais e o paciente ter cirrose ou
outra doença hepática como fibrose hepática congênita. Valores baixos das enzimas podem
subestimar atividade necroinflamatória na hepatite autoimune, na hepatite crônica pelo vírus da
hepatite B e pelo vírus da hepatite C, pois nestas situações costuma haver uma dissociação entre os
níveis enzimáticos e os achados histológicos. Nas doenças obstrutivas de via biliar pode haver
aumento de aminotransferases de 2 até 30 × LSN, em consequência da colestase, o que em certas
circunstâncias pode dificultar o diagnóstico. Em algumas doenças metabólicas, como na deficiência
de alfa 1 antitripsina, glicogenoses, galactosemia, tirosinemia, os aumentos das duas enzimas não
ultrapassam 15 vezes o LSN. Nos tumores hepáticos, primários e metastáticos, os aumentos das
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aminotransferases são discretos, podendo elevar -se com a evolução da doença. Níveis anormalmente
baixos de aminotransferases, mesmo na presença de lesão hepática significativa, podem ser
encontrados na uremia, sobretudo em pacientes sob terapia hemodialítica. Existem outros testes de
avaliação de lesão hepatocelular, porém de menor aplicação clínica: determinação das enzimas
desidrogenase láctica (DHL), glutamato desidrogenase e desidrogenase do sorbitol, entre outras.
Em adultos, os níveis normais de ALT variam de 29 a 33 U/L nos homens e de 19 a 25 U/L nas
mulheres. Em crianças, os níveis médios de ALT variam de 17 a 21 U/L em meninos e de 14 a 20 U/L em
meninas, com o percentil 97 (comumente utilizado como valor de corte) de 29 a 38 e de 24 a 32 U/L,
respectivamente.
A AST é encontrada, em ordem decrescente de concentração, no fígado, músculo cardíaco, músculo
esquelético, rins, cérebro, pâncreas, pulmões, leucócitos e eritrócitos. Já a ALT está presente em maior
concentração no fígado, sendo assim, um marcador mais específico para lesão hepática.
Testes para avaliação da icterícia e colestase
Fosfatase alcalina
A FA representa um grupo de enzimas presentes em praticamente todos os tecidos. Apresenta quatro
subtipos de acordo com sua localização (intestinal, placentária, células germinativas e
fígado/osso/rim). Os níveis de FA no sangue variam com a idade. São geralmente mais elevados em
crianças e adolescentes devido à atividade osteoblástica fisiológica. Os níveis podem ser até três vezes
maiores do que em adultos saudáveis, sendo mais elevados na infância e adolescência, coincidindo
com períodos de velocidade máxima de crescimento ósseo. Em adultos, os níveis normais variam de
40 a 129 U/L nos homens e de 35 a 104 U/L nas mulheres.
O principal valor da FA sérica no diagnóstico de doenças hepáticas está no reconhecimento da
doença colestática. Em pacientes com colestase, a FA é tipicamente elevada em pelo menos quatro
vezes o limite superior da normalidade. A magnitude da FA sérica não distingue a colestase
extra-hepática da colestase intra-hepática. Graus menores de elevação são inespecíficos e podem ser
vistos em muitos outros tipos de doença hepática, como hepatite viral, doenças infiltrativas do fígado
e hepatopatia congestiva.
Como a FA está presente em diferentes tecidos, elevações isoladas nem sempre significam doenças do
fígado. Doenças ósseas, do intestino delgado e até mesmo a gestação podem causar aumento isolado.
Gamaglutamiltransferase
A GGT ou gamaglutamiltransferase é uma enzima que catalisa a transferência dos componentes
gamaglutamil da glutationa a uma variedade de aminoácidos e aceptores dipeptídios. Trata se de uma
enzima ligada à membrana celular, sendo que 80 a 90% da atividade enzimática encontra se no trato
biliar. É também encontrada, em pequena quantidade, em outros órgãos ou tecidos com função
absortiva ou secretora, como o rim, pâncreas, jejuno e brônquios. Seus valores variam de acordo com
a idade e o sexo. O aumento de GGT é útil como indicador sensível de doença hepática, mas a
especificidade é baixa, já que pode haver valores altos em pacientes com pancreatite,
hipertireoidismo, artrite reumatoide e infarto do miocárdio. A GGT é uma enzima facilmente induzida,
portanto seus níveis podem se elevar pela ingestão de uma grande variedade de medicamentos, de
álcool, ou como resultado de inflamações agudas e crônicas do fígado. É frequentemente a única
enzima que aumenta com o consumo crônico de álcool e quanto maior o seu nível sérico, maior a
probabilidade do indivíduo estar consumindo álcool em excesso, desde que sejam excluídas outras
causas.
Em adultos, os níveis normais de GGT variam de 29 a 42 U/L nos homens e de 19 a 73 U/L nas
mulheres. Em neonatos a termo saudáveis, a atividade sérica de GGT é de seis a sete vezes o limite
superior da faixa de referência para adultos; posteriormente, os níveis diminuem e atingem níveis
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baixos por volta dos 5 a 7 meses de idade. Um aumento gradual ocorre nas meninas até os 10 anos e
nos meninos durante a adolescência
É particularmente útil em crianças para estabelecer a probabilidade de doença biliar, já que a FA não
é um indicador confiável. Elevações muito acentuadas de GGT podem ser encontradas em doenças
obstrutivas do trato biliar, como na atresia de vias biliares, no cisto de colédoco, na colestase
intra-hepática (síndrome de Alagille), na deficiência de alfa-1-antitripsina e colangite esclerosante.
5′ nucleotidase
É uma enzima encontrada em vários tecidos do organismo humano, porém elevações séricas
devem- se exclusivamente à doença hepática. No fígado, essa enzima está associada às membranas
canalicular e sinusoidal. Aumentos significantes dessa enzima são encontrados em processos
obstrutivos e na colestase intra hepática. Após correção cirúrgica com sucesso, os níveis caem
rapidamente. Os comportamentos da 59 -nucleotidase e FA são semelhantes em processos obstrutivos
não complicados. Alguns autores consideram esta enzima como um exame muito útil no
monitoramento de pacientes com tumores hepáticos. A enzima também pode ser muito útil em
doenças hepáticas na infância, já que aumenta apenas quando houver hepatopatia, em contraste com
a FA que geralmente se apresenta alta devido ao crescimento da criança.
Bilirrubinas
A bilirrubina é o principal metabólito do heme, um anel tetrapirrólico que deriva da degradaçãoda
hemoglobina, mioglobinas e citocromos. Aproximadamente 250 a 350 mg de bilirrubinas são
produzidas diariamente, 85% como resultado da degradação de glóbulos vermelhos senis. 9 Pode ser
encontrada sob duas formas: conjugada (bilirrubina direta) e não conjugada (bilirrubina indireta). A
conjugação ocorre no fígado sob a ação da glicuroniltransferase. A fração conjugada é dosada pela
reação direta em solução aquosa de ácido sulfanílico diazotado e a fração não conjugada necessita de
tratamento prévio com metanol ou benzoato de cafeína, constituindo, assim, a reação indireta. Por
esse motivo, a bilirrubina conjugada é também conhecida por bilirrubina direta (BD) e não conjugada
por bilirrubina indireta (BI). A BI é pouco hidrossolúvel e circula ligada à albumina. A BD é
hidrossolúvel, com baixa afinidade por albumina e excretada pela urina. As bilirrubinas encontradas
normalmente no soro representam o balanço entre a oferta, por produção, e a remoção do pigmento
hepático. Os níveis normais de BI e BD estão em torno de 0,5 mg/dℓ, correspondendo um total de 1
mg/dℓ. A hiperbilirrubinemia (níveis de BD e BI maiores que 1 mg/dℓ) pode levar à icterícia de pele e
mucosas, que pode ser detectada clinicamente quando a BT > 3 mg/dℓ. As principais causas de
hiperbilirrubinemia são:
• Superprodução de bilirrubina
• Alteração na captação, conjugação e excreção da bilirrubina
• Regurgitação de BI e BD por lesão de hepatócitos ou ductos biliares.
O aumento de BI sérica geralmente é o resultado de excesso de oferta de heme proteínas, como ocorre
em processos hemolíticos, na eritropoese ineficaz ou na reabsorção de grandes hematomas. Ou então
o aumento ocorre por alteração na captação e/ou conjugação do pigmento no fígado. Na prática
clínica, as causas mais comuns de elevação da BI são a síndrome de Gilbert (que pode estar presente
em cerca de 3 a 5% da população adulta) e os quadros hemolíticos. A o diagnóstico diferencial pode
ser feito por meio da presença de outras evidências de hemólise (aumento de reticulócitos no sangue
periférico, redução de haptoglobina, entre outros) ou pela positividade da prova de restrição calórica e
detecção da mutação na região do gene UGT1A1, no caso da síndrome de Gilbert. O aumento de BD
sérica indica quase sempre disfunção hepatocelular ou biliar, e nesta condição outros testes hepáticos
costumam estar também alterados, sobretudo a gama glutamiltransferase e a fosfatase alcalina.
Entretanto, existem também defeitos congênitos (síndrome de Dubin Johnson e síndrome de Rotor) que
elevam a bilirrubina direta por bloqueio na excreção da bilirrubina para os canalículos biliares,
situação em que os demais testes hepáticos são normais. Em situações de hemólise aguda há
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aumento significante de bilirrubina indireta, embora ocasionalmente possa haver também aumento
da BD na ausência de disfunção hepatocelular ou biliar. Além das doenças hepáticas, um pequeno
número de outras condições pode causar elevações da BD, por mecanismos pouco esclarecidos, como
na septicemia ou infecções por gram negativos e na nutrição parenteral total.
Os níveis de BT não são indicadores sensíveis de disfunção hepatocelular e podem não refletir o grau
da lesão, porém os valores de BD são indicadores sensíveis de colestase. A colestase é definida como
uma condição na qual há obstáculo, anatômico ou funcional, para a excreção de todos os
componentes da bile. Para diagnóstico das síndromes colestáticas são utilizadas enzimas que estão
localizadas predominantemente na membrana canalicular dos hepatócitos e ductos biliares. Estas
enzimas se elevam durante os processos colestáticos, intra ou extrahepáticos, sendo as mais
utilizadas a fosfatase alcalina (FA) e a gamaglutamiltransferase (GGT).
A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, que é captada pelo sistema retículo-endotelial do
fígado, baço e medula óssea, sendo transformada pela hemeoxigenase em biliverdina. A
biliverdina-redutase converte a biliverdina em bilirrubina livre. Essa forma de bilirrubina é
denominada não conjugada ou indireta (BI) e é lipossolúvel. A BI liga -se à albumina, forma pela qual
é transportada no plasma, captada pelo hepatócito e transportada ao retículo endoplasmático, onde é
convertida pela ação da enzima uridina difosfataseglicuronosiltransferase em bilirrubina conjugada
ou direta (BD). A BD é transportada através da membrana canalicular para a bile, sendo uma das
etapas mais susceptíveis de comprometimento na vigência de lesão hepática. Uma vez excretada do
hepatócito para o canalículo biliar, a BD é transportada por meio da bile, pelas vias biliares, para o
duodeno. Aumentos da BI podem ser decorrentes do aumento de sua produção, diminuição da sua
captação e/ou conjugação pelo hepatócito, enquanto que aumentos da BD são geralmente devido a
disfunção hepatocelular ou biliar. No período neonatal, pode haver aumento fisiológico da BI.
Entretanto, recomenda-se dosar as bilirrubinas totais e frações em todas as crianças que permanecem
ictéricas após a segunda semana de vida. De modo diferente da hiperbilirrubinemia indireta, que pode
ser fisiológica, a elevação da BD correlaciona-se sempre com estados patológicos e traduz a
diminuição da secreção biliar por doença hepatocelular ou biliar, ou seja, colestase. Todo
recém-nascido ou lactente que apresente BD > 1,0 mg/d Lmerece investigação diagnóstica. Este é um
quadro que representa uma urgência e deve ser identificado precocemente pelo pediatra. A
concentração normal de bilirrubina sérica total é menor que 1 mg/dL. A fração direta corresponde até
30% do total, ou, 0,3 mg/dL.
Testes de avaliação da síntese proteica
O fígado é o sítio de sínteses da maioria das proteínas plasmáticas (as principais exceções são as
imunoglobulinas e o fator de von Willebrand). Mais de 90% de todas as proteínas e 100% da síntese
de albumina ocorrem no fígado. Assim, lesões extensas no fígado causam redução dos níveis de
proteínas totais e albumina no soro, o que torna estes testes bons marcadores da função hepática. Em
lesões agudas são úteis as dosagens de outras proteínas, de vida média mais curta, como fator V, fator
VII e pré albumina.
Albumina
A albumina é, quantitativamente, a proteína mais importante em circulação, sendo responsável por
75% da atividade oncótica do plasma. O fígado é o único sítio de produção, fornecendo 12 a 15 g/dia
dessa proteína. A determinação de albumina é um bom parâmetro para avaliação da função de
síntese proteica do fígado. Sua concentração diminui na doença hepática crônica e é um dos critérios
utilizados na classificação de Child Pugh, útil para avaliar gravidade da doença em pacientes
cirróticos. A vida média da albumina é de cerca de 20 dias, razão pela qual não há redução de seus
níveis na insuficiência hepática aguda e hepatite aguda de qualquer etiologia. A pré albumina
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também é sintetizada no fígado e parece ser um índice mais sensível de alteração na síntese proteica,
uma vez que sua vida média é muito menor, de cerca de 1,9 dia.
Tempo de protrombina
O PT e o RNI (relação normatizada internacional) medem a atividade dos fatores de coagulação I, II, V,
VII e X, que são todos sintetizados no fígado e dependentes da vitamina K para síntese. Os fatores de
coagulação tem meia-vida muito mais curta do que a albumina. Por isso, o PT/RNI é a melhor medida
da função sintética do fígado em quadros agudos. Prolongamento do TP de mais de 5 segundos acima
do valor de controle (RNI > 1,5) é sinal de mau prognóstico da doença hepática e um fator importante
para definir prioridade do transplante hepático. Não é um indicador sensível nas doenças hepáticas
crônicas, pois mesmo em casos de cirrose severa, os níveis podem ser normais ou discretamente
alargados. A deficiência de vitamina K também causa prolongamento no TP, podendo ser decorrente
de desnutrição, má absorção e colestase grave com incapacidade de absorver vitaminas lipossolúveis.
A administração de vitamina K pode ajudar a distinguir a deficiênciade vitamina K da disfunção dos
hepatócitos, pois a reposição resulta na correção do PT no caso da deficiência de vitamina K, mas não
na disfunção hepática. Os valores normais do PT estão entre 11,1 e 13,2 segundos e são comparados a
plasma controle, analisando-se o tempo de atraso em relação ao controle ou através do RNI, que
normalmente encontra-se entre 0,9 e 1,1.
Estudar o diagnóstico e tratamento da hepatopatia alcoólica.
DIAGNÓSTICO POR EXAMES DE IMAGEM
O papel da radiologia na avaliação da cirrose hepática inclui: (1) avaliar as alterações morfológicas
da doença; (2) avaliar a vascularização hepática e extra-hepática; (3) detectar e estimar os efeitos da
hipertensão porta; e (4) identificar tumores hepáticos, diferenciando o carcinoma hepatocelular (CHC)
de outros tipos de tumor.
Tendo estes objetivos em mente, várias técnicas de imagem podem ser utilizadas:
● Ultrassonografia convencional do abdome (USG); Ultrassonografia do abdome com Doppler (USGD);
Tomografia computadorizada do abdome (TC); Ressonância Magnética (RM); Angiorressonância
Magnética (ARM); Arteriografia com ou sem lipiodol (AG).
Nas fases iniciais da cirrose hepática, todos esses exames podem ser normais! Por outro lado, nas
fases mais avançadas, a USG, TC e a RM costumam detectar alterações sugestivas da doença. Desse
modo, podemos dizer que o papel da radiologia na avaliação do hepatopata crônico é corroborar uma
forte suspeita clínica de cirrose! Quando a suspeita é de cirrose em fases iniciais, mesmo os métodos
radiológicos mais modernos (ex.: RM) não têm resolução suficiente para detectar graus menores de
fibrose. Observe as alterações mais encontradas na cirrose hepática bem estabelecida:
● Nodularidade da superfície hepática;
● Heterogeneidade do parênquima hepático;
● Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar;
● Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do lobo hepático esquerdo;
● Aumento volumétrico do lobo caudado e do segmento lateral do lobo hepático esquerdo;
● Identificação de nódulos regenerativos. Neste caso, a RM constitui método superior aos demais.
Além disso, o carcinoma hepatocelular pode ser identificado pelos exames de imagem, algumas vezes
de maneira tão precoce que permita sua ressecção curativa ou transplante hepático. Nesse sentido, a
USG (e com menor frequência, a TC) é utilizada no rastreamento semestral de CHC em pacientes
sabidamente cirróticos, juntamente com a dosagem sérica da alfafetoproteína. Em caso de dúvida
diagnóstica, a AG com lipiodol pode ser empregada, dada sua alta especificidade para o diagnóstico
de CHC! Este último método torna-se particularmente útil na presença de um nódulo parenquimatoso
com características intermediárias entre CHC e nódulo regenerativo. A AG, a USG com Doppler e a
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ARM também podem ser usadas para o estudo do sistema porta e identificação de possíveis shunts
portossistêmicos secundários à hipertensão porta.
BIÓPSIA HEPÁTICA
Como vimos no início do capítulo, padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose hepática é a
histopatologia, com base no achado de espessos e completos septos fibrosos porta-centro e
porta-porta, os quais delimitam nódulos, resultando em uma completa desorganização da arquitetura
lobular e vascular.
Quando os dados clínicos, laboratoriais e radiológicos são extremamente sugestivos de cirrose
avançada (ex.: ascite, esplenomegalia, hipoalbuminemia, INR alargado, fígado atrofiado, heterogêneo
e nodular), a biópsia geralmente é desnecessária (e até arriscada).
A biópsia hepática, além de confirmar o diagnóstico de cirrose, também pode fornecer pistas quanto a
sua etiologia (ex.: através de métodos imuno-histoquímicos). Vale lembrar que a biópsia hepática
percutânea não deve ser realizada em pacientes com atividade de protrombina < 50% OU INR > 1,30
OU plaquetas < 80.000/mm³. Caso a biópsia seja estritamente necessária nestes indivíduos, devemos
corrigir previamente os distúrbios da coagulação, com transfusão de plasma e/ou plaquetas,
podendo-se obter também pela coleta de tecido pela via transjugular
Tratamento
A principal é a abstinência ao álcool, indicada para todos os pacientes... Diversos medicamentos
podem "ajudar" o paciente a parar de beber, reduzindo a "fissura" da dependência, desde que tomados
no contexto de um programa multidisciplinar de tratamento do alcoolismo: (1) naltrexona; (2)
acamprosato; e (3) baclofeno. A abstinência reverte a esteatose hepática e a esteato-hepatite, podendo
reverter também a cirrose alcoólica (fibrose) em suas fases iniciais. Nos portadores de DHA grave
(hepatite/cirrose), o suporte nutricional é imprescindível, já que a maioria desses indivíduos apresenta
desnutrição... Temos que fornecer um adequado aporte calórico (40 kcal/kg de peso/dia) a fim de
evitar complicações potencialmente fatais, como hipoglicemia, cetoacidose alcoólica e catabolismo
muscular esquelético acelerado, garantindo também uma reposição proteica vigorosa (1,5 a 2 g/kg de
peso/dia), além de repor micronutrientes (ácido fólico, tiamina, zinco, etc.) conforme a necessidade. A
terapia nutricional melhora as alterações hepáticas (clínicas, laboratoriais e histopatológicas), porém
nunca foi confirmado se ela consegue ou não prolongar a sobrevida.
TRATAMENTO ESPECÍFICO DA HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA
Além das medidas gerais já citadas, portadores de hepatite alcoólica aguda que apresentam
encefalopatia e/ou um índice de função discriminante de maddrey ≥ 32 se beneficiam da
corticoterapia por um mês (com redução da mortalidade em curto prazo). O esquema de escolha é:
prednisolona 32 mg/dia VO (ou doses equivalentes de outras formulações de glicocorticoide). A
prednisolona é preferida em relação à tradicional prednisona porque esta última requer conversão
hepática à prednisolona (forma ativa), um processo que pode estar comprometido na hepatite
alcoólica grave... O Índice de Função Discriminante de Maddrey (IFD) foi especificamente validado na
literatura para avaliar a probabilidade de óbito num paciente com hepatite alcoólica. Valores maiores
ou iguais a 32 identificam pacientes onde o risco da doença supera o risco do tratamento, servindo,
portanto, como "ponto de corte" para indicar a corticoterapia. Sua fórmula é: IFD = 4,6 x (TAP do
paciente - TAP do controle) + bilirrubina total Se houver alguma contraindicação ao corticóide, a
droga de escolha passa a ser a pentoxifilina (400 mg VO 3x/dia durante um mês), que também reduz
mortalidade em curto prazo, principalmente por reduzir a ocorrência de síndrome hepatorrenal...
Cumpre ressaltar que alguns estudos demonstraram que a associação de glicocorticoide com
pentoxifilina não oferece qualquer vantagem terapêutica quando comparado ao tratamento com
glicocorticoide isolado – logo, esta associação não deve ser usada! Existem ainda múltiplas
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abordagens experimentais para o tratamento da hepatite alcoólica – nenhuma delas foi
adequadamente validada na literatura... As principais são: propiltiouracil, oxandrolona (esteróide
anabolizante), Same (S-Adenosil-L-Metionina), infliximabe, antioxidantes e "diálise hepática".
TRATAMENTO CIRROSE HEPÁTICA
Durante muito tempo considerou-se que a colchicina seria capaz de bloquear ou reverter a evolução
da fibrose hepática. Todavia, devido à falta de evidências consistentes de benefício, tal conduta não é
mais utilizada... Assim, o tratamento da cirrose alcoólica é semelhante ao tratamento genérico de
outras formas de cirrose hepática: controle das complicações e, sempre que possível nas cirroses que
apresentam dano funcional significativo ou franca descompensação basal (Child B ou C,
respectivamente), encaminhar o paciente para o transplante ortotópico de fígado. Lembre-se que, na
DHA, o transplante tem como pré-requisito a abstinência alcoólica por pelo menos seis meses. Os
resultados costumam ser satisfatórios, comparáveis aos do transplante em outras hepatopatias.