Tutoria 2 - Abdome, hepatopatias, cirrose, hepatite crônicas, complicações (ascite, encefalopatia, icterícia, hemorragia digestiva alta varicosa e hipertensão portal)

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 Elucidar a hepatopatia crônica (Epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico); 
 Abordar a encefalopatia crônica (Fisiopatologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico 
e tratamento); 
 Elucidar a icterícia do paciente hepatopata crônico (Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento); 
 Explanar a hipertensão portal (Fisiopatologia, quadro clínico); 
 Fundamentar a hemorragia digestiva alta varicosas (Fisiopatologia, quadro clínico, 
diagnóstico e tratamento); 
 Abordar a ascite do paciente hepatopata (Fisiopatologia, diagnóstico (Avaliação do líquido 
ascitico) e tratamento). 
 
Didaticamente, as doenças hepáticas crônicas podem ser divididas em dois grupos: hepatites 
crônicas e colestases crônicas. 
Para a avaliação de um paciente com suspeita de hepatite crônica, deve-se saber quais são as 
possíveis etiologias da doença, qual é a frequência em nosso meio e como a hepatite crônica pode 
se apresentar no paciente. O conhecimento do mecanismo de produção da lesão pode ajudar a 
confirmar os possíveis diagnósticos (viral, autoimune, de reação a drogas). 
O conhecimento das bases moleculares e a fisiopatologia das principais etiologias poderão 
contribuir para o estabelecimento da terapia da doença. 
E, finalmente, o conhecimento da história natural poderá contribuir para prever e talvez interferir 
profilaticamente na evolução da doença, lembrando que a atuação preventiva (vacinação, 
tratamento da doença em estágio precoce e rastreamento de tumores) pode ser muito eficaz, 
reduzindo a morbidade e a mortalidade e os custos em termos de saúde pública. 
Classicamente, a hepatite crônica é definida como a persistência de reação inflamatória que se 
mantém sem melhora pelo prazo mínimo de seis meses. Apesar de envolver um conceito 
histopatológico, na maioria das vezes o reconhecimento pode ser feito pela análise simultânea de 
características clínicas e laboratoriais. É o caso das hepatites por vírus, em que há antígenos virais 
no soro (etiologia) e níveis elevados de aminotransferases (atividade inflamatória), podendo estar 
associados aos sinais e sintomas clínicos sugestivos de hepatopatia e confirmados pela histologia 
(grau de atividade inflamatória e grau de fibrose hepática). 
Dessa maneira, o diagnóstico final de hepatite crônica deve basear-se em três aspectos: etiologia, 
grau de atividade inflamatória e estadiamento da lesão estrutural (fibrose) hepática. 
A caracterização da etiologia da hepatite crônica é importante. Numerosas causas podem ser 
incluídas na sua definição, mas há franca tendência entre os hepatologistas em restringir o conceito 
àquela de origem viral, autoimune e às relacionadas à ação de drogas, aceitando-se ainda as de 
causa incerta (criptogênicas). 
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No Brasil, na maior parte dos pacientes que 
apresenta alguma forma de hepatite, com 
grande destaque para as formas crônicas, 
predomina a etiologia viral, com cerca de 
60% dos casos. Hepatites crônicas mais 
raras, encaminhadas como referência pela 
rede pública de saúde, também estão 
significativamente representadas, como 
exemplo a hepatite autoimune (HAI). 
 
 Os principais vírus 
hepatotrópicos atualmente conhecidos são 
os vírus das hepatites A (VHA), B (VHB), C (VHC), delta (VHD) e E (VHE). Entretanto, entre estes 
vírus, apenas VHB, VHC e VHD são os que mais frequentemente podem apresentar evolução para 
a cronificação. Embora a hepatite pelo VHE seja geralmente de curso limitado, há relatos recentes 
de persistência do VHE em imunocomprometidos (receptores de órgãos transplantados). 
Entretanto, alguns pacientes que apresentam sinais e sintomas de hepatites virais, mas não 
apresentavam marcador sorológico dos vírus descritos até então, e foram classificados como 
portadores de hepatites não ABCDE. Por meio do avanço na biologia molecular, novos vírus têm 
sido descritos, como o da hepatite G (VHG), vírus TT (TTV), vírus SEN (SENV), entre outros. Ainda, 
outros podem causar hepatite, mas tendo o fígado como sítio primário de infecção. Exemplos 
incluem os vírus da febre amarela, da dengue, citomegalovírus (CMV), herpes vírus 1 e vírus 
Epstein-Barr. Além disso, 5 a 20% das hepatites são classificadas como criptogênicas, e 
aparentemente não podem ser atribuídas a toxicidade, doenças metabólicas ou sistêmicas. Dessa 
forma, pesquisas estão sendo realizadas para a identificação de novos vírus. 
 Por se tratar de uma droga lícita, amplamente disponível e de baixo custo, o álcool é sem 
dúvida uma das substâncias psicoativas mais consumidas pela sociedade e pode ser uma causa 
frequente de hepatopatias crônicas. Geralmente é necessário o consumo de 40 a 80 g de álcool ao 
dia para os homens e 20 a 40 g para mulheres desenvolverem lesões hepáticas. Em razão do grau 
alcoólico variado das bebidas, é importante converter as doses habituais das bebidas em gramas 
de álcool. 
A doença hepática alcoólica (DHA) pode se apresentar com diferentes tipos de lesões hepáticas, 
desde esteatose à cirrose. A esteatose caracteriza-se pela deposição de gordura nos hepatócitos. 
Existem várias causas para esteatose: obesidade, diabetes, deficiência nutritiva, medicamentos e 
agentes tóxicos, entretanto, a mais frequente é a esteatose álcool-induzida. Esta é a primeira e a 
mais frequente das lesões hepáticas induzidas pelo etanol, apresentando-se em cerca de 50 a 55% 
dos alcoolistas. A lesão seguinte mais frequente é a hepatite alcoólica, que se caracteriza pela 
presença de esteatose macrovesicular e processo inflamatório no parênquima hepático, podendo 
haver ou não corpúsculos de Mallory, fibrose ou cirrose. A cirrose hepática é a fase da DHA 
considerada irreversível pela maioria dos autores. O padrão inicial pode ser micronodular, mas na 
fase avançada pode ser macronodular ou misto. 
O diagnóstico da DHA deve se basear em um conjunto de informações, desde a anamnese, em 
que o conhecimento dos hábitos etílicos é de fundamental importância; exame físico, pelo qual o 
paciente pode ou não apresentar sinais comumente relacionados ao alcoolismo e/ou doença 
hepática, como febre, aranhas vasculares, icterícia, ginecomastia, eritema palmar, 
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hepatoesplenomegalia, entre outros; exames bioquímicos, como elevação de aminotransferases e, 
caracteristicamente, a relação AST/ALT igual ou maior que 1 é muito sugestiva de hepatite ou 
cirrose alcoólica, e elevação da gGT. 
Além dos dados clínicos e laboratoriais, exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia ou 
ressonância hepática, podem ser úteis tanto para a avaliação de presença de esteatose ou sinais 
de cirrose hepática quanto para o diagnóstico diferencial com icterícia obstrutiva, por exemplo. A 
histologia hepática é útil para o diagnóstico em etilistas para a confirmação da hipótese de DHA, 
determinação do tipo de lesão e a intensidade, diagnóstico de doença hepática coexistente e 
avaliação terapêutica. Por último, um dado importante para o diagnóstico de DHA é a melhora 
clínica e laboratorial com a abstinência, entretanto, a ausência dessa melhora não permite excluir 
a hipótese de DHA. 
 A hepatite medicamentosa tem se tornado causa frequente de insuficiência hepática 
aguda em países ocidentais. O quadro clínico e histológico pode assemelhar-se a qualquer outra 
causa de hepatopatia. Exceto por acetaminofeno (paracetamol), que induz hepatotoxicidade 
intrínseca (dose-dependente e predizível), a maioria das hepatites medicamentosas é 
idiossincrática, isto é, rara, e as reações adversas não predizíveis, em que a dose apresenta pouca 
ou nenhuma influência. A suscetibilidade individual à hepatotoxicidade idiossincrática é 
determinada pela combinação de predisposição genética e/ou fator ambiental. O diagnóstico é 
baseado na (a) exclusão de outras causas; (b) história detalhada de ingestão de medicamentos, 
incluindo fitoterápicos, drogas ilícitas e hepatotoxinas ambientais; (c)relação temporal entre a 
exposição e sintomas e sinais de doença hepática; e (d) evidência extrínseca. Quando há suspeita 
de hepatotoxicidade, a droga potencialmente causadora de lesão deve ser interrompida 
imediatamente e, nos casos de intoxicação por acetaminofeno, deve-se tratar imediatamente com 
N-acetilcisteína. 
 Drogas registradas: acetaminofeno, amiodarona, antirretrovirais (p. ex., ritonavir), 
carbamazepina, fenitoína, ácido clavulânico, azatioprina, ciclofosfamida, anestésicos 
inalatórios, isoniazida, metotrexato, anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e sulfametoxazol. 
 Fitoterápicos: kava-kava (Piper methysticum), chaparral, germander. 
 Drogas ilícitas: anabolizantes esteroidais, cocaína, ecstasy. 
 Hepatotoxinas ambientais: aflatoxina, toxina de Bacillus cereus, moléculas halogenadas, 
fósforo, alcaloides, toxinas de cogumelos (Amanita phalloides, Lepiota helveola e Gyromitra 
sp), vitamina A. 
 A HAI é caracterizada por predomínio em mulheres, presença de 
hipergamaglobulinemia, autoanticorpos circulantes e boa resposta ao tratamento com 
imunossupressores. Existem três tipos de HAI, de acordo com o padrão de autoanticorpos 
circulantes: 
o Tipo 1: representa a forma mais comum, com positividade para o anticorpo antinúcleo (AAN) 
e para o anticorpo antimúsculo liso (AAML), com reatividade presumível para a actina 
polimerizada (AAA). 
o Tipo 2: caracteriza-se pela presença do anticorpo antimicrossoma de fígado e rim tipo 1 
(AAMFR-1). 
o Tipo 3: caracterizado pela presença de anticorpo antiantígeno hepático solúvel (AAAHS). 
Existem ainda síndromes sobrepostas, em que são descritas condições nas quais características 
clínicas, bioquímicas e sorológicas de HAI coexistem com aquelas de outras doenças autoimunes 
hepáticas (cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária). 
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 Representada por desordens caracterizadas 
predominantemente por esteatose hepática macrovesicular que ocorre mesmo na ausência do 
consumo de álcool, considerado lesivo para o fígado. A morbimortalidade relacionada a essa 
entidade tem sido reconhecida cada vez mais frequentemente. A probabilidade de um paciente 
apresentar a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é diretamente proporcional ao 
peso e, desta forma, em razão do aumento da prevalência da obesidade nos Estados Unidos, tem 
sido considerada um problema de saúde pública. 
Esse diagnóstico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentarem os fatores de 
risco para a doença, que incluem obesidade, diabetes, hipertrigliceridemia, perda excessiva de 
peso (especialmente naqueles que eram obesos previamente) e síndromes associadas à 
resistência insulínica (p. ex., diabete lipoatrófica). Também deve ser considerada no diagnóstico 
diferencial em indivíduos que recebem drogas associadas à DHGNA. Finalmente, também deve 
ser considerada em todos aqueles que apresentam elevação de alanina aminotransferase (ALT) 
persistente e sem outra causa conhecida para tal. 
A DHGNA é a causa mais comum de elevação incidental de transaminases séricas. A maioria das 
pessoas com esteatose é assintomática; os pacientes com esteato-hepatite ativa ou fibrose 
também podem ser assintomáticos, mas alguns podem apresentar fadiga, mal-estar, dor no 
quadrante superior direito ou sintomas mais graves de doença hepática crônica. A biópsia hepática 
é necessária para o diagnóstico. Felizmente, a frequência de progressão da esteatose para a 
esteato-hepatite ativa e da esteato-hepatite ativa para a fibrose é baixa. Apesar disso, a DHGNA é 
considerada condição de contribuição significativa para a patogenia da cirrose criptogênica. 
O tratamento atual para DHGNA é direcionado à redução da obesidade e à diminuição da 
resistência à insulina. 
 
A história natural da hepatite B depende principalmente das respostas do hospedeiro em eliminar 
os hepatócitos infectados pelo VHB e a história natural da doença, que pode ser dividida em três 
fases: tolerância, clareamento e integração do DNA do VHB e tolerância. 
 Esta fase geralmente ocorre na infância ou no adulto jovem, quando o VHB replica 
extensivamente no hospedeiro. É caracterizada pela alta viremia e níveis séricos do DNA do VHB, 
limitada reatividade imunológica ao VHB e expressão do AgHBe. As lesões hepáticas são leves 
nesta fase e geralmente assintomáticas, com aminotransferases normais. Dessa forma, observam-
se que os jovens que são portadores geralmente não procuram tratamento médico, portanto, o VHB 
continua a ser transmitido pela comunidade. Nesta fase, não há indicação de tratamento antiviral 
segundo os guias de tratamentos correntes. 
: Após a fase de tolerância, a proporção de indivíduos com doença 
hepática ativa aumenta entre os mais velhos, quando sintomas de hepatite se desenvolvem durante 
os períodos de exacerbações agudas. 
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A fase de clareamento ocorre tipicamente durante a terceira década de vida. Os mecanismos 
envolvidos nesta fase não estão claros, mas parece haver “perda” da tolerância imunológica, 
levando a episódios de exacerbações agudas, durante as quais o portador pode apresentar sinais 
e sintomas indistinguíveis da hepatite B aguda. Ocorre resposta imune mediada por células e os 
hepatócitos infectados pelo VHB são eliminados do hospedeiro. 
A replicação do VHB continua nesta fase, mas a carga viral é mais baixa do que na fase de 
tolerância. Os níveis séricos do AgHBe declinam com o tempo e o anticorpo contra o AgHBe (anti -
HBe) aumenta (sero-conversão). O portador do AgHBs geralmente procura auxílio médico nesta 
fase, em virtude dos sintomas debilitantes e particularmente se um membro da família tiver morrido 
em razão de uma doença hepática relacionada ao VHB. Os efeitos psicológicos são aspectos que 
devem ser considerados no aconselhamento aos portadores do AgHBs. Nos portadores crônicos 
do VHB, pode ocorrer clareamento espontâneo da viremia com eliminação do AgHBs, dependente 
da idade, ocorrendo à taxa de 2,5% ao ano. 
Em alguns pacientes, a atividade de doença pode persistir, ocorrendo na forma de hepatite crônica 
AgH-Be positivo ou AgHBe negativo (variantes com mutações na região pré-core ou na região 
promotora basal do core) e se um tratamento efetivo estiver disponível, nesta fase de atividade 
persistente, seria provavelmente boa para tratar, antes que lesões irreversíveis estivessem 
instaladas. 
 Na terceira fase, muito embora os hepatócitos 
infectados pelo VHB tenham sido eliminados, o DNA do VHB pode integrar-se ao genoma do 
hospedeiro e desenvolver tolerância imunológica. A replicação ativa do VHB cessa nos hepatócitos, 
mas as células hepáticas contendo o DNA do VHB integrado continuam a expressar o AgHBs. O 
anti-HBe é detectado no soro. Aproximadamente 40% dos portadores do VHB sem lesões 
hepáticas graves prévias podem desenvolver cirrose à frequência de aproximadamente 2% ao ano. 
O aparecimento da cirrose é insidioso e muitas vezes assintomático até muitas décadas (de 40 a 
60 anos) após a infecção. A presença de cirrose e inflamação necro-inflamatória persistente 
aumenta o risco de morte significativamente. Um grupo expressivo poderá desenvolver o CHC. A 
infecção crônica pelo VHB é a causa mais frequente de CHC no mundo. A velocidade de 
progressão da hepatite crônica para o CHC varia de 0,2 a 0,7% ao ano e da cirrose compensada 
de 0,2 a 8% ao ano. A cirrose e o CHC causam morbidade e mortalidade importantes e são 
refratários aos tratamentos correntes. 
Após o clareamento do AgHBs, segue a fase em que o DNA do VHB pode ser detectado no fígado 
em baixos níveis, mas geralmente indetectável no soro, enquanto os anticorpos anti -HBc, com ou 
sem anti-HBs, podem ser positivos. Imunossupressão pode levar à reativação do VHB nesta fase. 
A perda do AgHBs logo no início da doença é associada a bom prognóstico, com risco reduzido de 
cirrose, descompensação e CHC. Se a cirrosese desenvolver antes do período de clareamento do 
AgHBs, o risco de CHC persiste e, portanto, o rastreamento do tumor deve ser realizado 
Elevações intermitentes das aminotransferases maior do que 10 vezes o limite superior normal 
(LSN) ou duas vezes o valor basal (exacerbações agudas) podem ocorrer espontaneamente. Além 
disso, outras situações foram descritas, levando a exacerbações da hepatite B como: 
imunossupressão (quimioterapia, pós-transplantes, após suspensão de corticosteroide), durante 
terapia antiviral (interferon, nucleosídeos), presença de mutações (na região pré-core, core 
promoter, polimerase), na coinfecção com VHA, VHC, VHD e vírus da imunodeficiência humana 
(HIV). 
 
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Em aproximadamente 70% dos pacientes, a doença é leve e progride em várias décadas, ao passo 
que nos, 30% restantes, pode progredir rapidamente. 
Os mecanismos responsáveis pela persistência do VHC e pelo seu curso clínico variável são 
desconhecidos, mas cogita-se que se deva a uma interação complexa entre a alta diversidade viral 
e a imunidade do hospedeiro. Estudos prospectivos têm tentado identificar fatores clínicos, 
sorológicos ou virológicos que identifiquem a pior progressão da doença. 
A resolução da hepatite C aguda geralmente é associada com a detecção de anticorpos 
neutralizantes, em alta frequência de células T específicas para o VHC com produção de citocinas 
Th1. Em contraste, quando a infecção cronifica, a resposta celular T no sangue periférico 
geralmente não é detectada na fase aguda e há a produção de citocinas Th2. Dessa forma, 
diferenças na qualidade e na intensidade de resposta celular T nos estágios iniciais da infecção 
podem influenciar a evolução de hepatite C, mas as causas primárias desses comportamentos não 
estão definidas. 
Na hepatite C crônica, a progressão para a fibrose é o que determina o prognóstico da doença e, 
desta forma, a necessidade e urgência de tratamento. A fibrogênese é um processo dinâmico, 
mediado pela atividade necroinflamatória e pela ativação das células estreladas. A velocidade da 
progressão da fibrose parece variar entre os pacientes e os principais fatores associados com a 
progressão para a fibrose parecem ser a idade na qual foi adquirida a infecção, sexo masculino e 
consumo excessivo de álcool. A carga viral e o genótipo parecem não influenciar significativamente 
a progressão para a fibrose. Também parecem contribuir para a progressão da fibrose a 
imunossupressão, a esteatose, a obesidade e o diabete. Níveis de ALT elevados são associados 
a maior risco de progressão da fibrose, e a piora desta parece ser incomum em pacientes com 
níveis de aminotransferases normais. A biópsia hepática é um dos métodos mais precisos para o 
estadiamento da fibrose e grau de atividade necroinflamatória. No momento, o acompanhamento 
histológico a cada 3 a 5 anos parece ser o método mais adequado para avaliar a progressão da 
fibrose. 
A infecção pelo VHC também é um importante fator de risco para o desenvolvimento do CHC. 
Geralmente, o CHC se desenvolve somente após duas ou mais décadas de infecção pelo VHC e 
o risco está aumentado nos pacientes portadores de cirrose ou fibrose avançada. Tem sido uma 
das complicações frequentes nos países orientais, mas já se observa uma tendência no aumento 
da frequência nos países ocidentais. 
A classificação histopatológica das hepatites crônicas surgiu da necessidade de se oferecer 
informações mais objetivas, reprodutíveis e com correlação com os aspectos clinicoterapêuticos. 
Para tal, impõe-se analisar separadamente: (1) aspectos ligados ao estadiamento, significando 
distúrbios arquiteturais (quanto da arquitetura lobular foi destruída); e (2) alterações de natureza 
necroinflamatória, oferecendo uma graduação da atividade das lesões, que devem ser 
subcompartimentalizadas em portais, periportais e parenquimatosas ou lobulares. Apesar da 
grande variação entre os atuais sistemas de escores, entre nós a graduação dessas variáveis é 
padronizada de 0 a 4, tanto para o estadiamento quanto para a avaliação da atividade 
necroinflamatória. 
O diagnóstico histológico de hepatite crônica é reservado aos quadros de acometimento di fuso do 
fígado por infiltrado inflamatório portal predominantemente linfocitário, associado à quantidade 
variável de histiócitos e plasmócitos; quando presentes, os polimorfonucleares estão em número 
reduzido. O infiltrado pode ficar restrito ao interstício portal e estar acompanhado de neoformação 
conjuntiva, podendo também permear o epitélio biliar. Um bom indicador de atividade e possível 
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progressão do dano hepático é a “hepatite de 
interface”, morte por apoptose de hepatócitos 
da placa limitante lobular mediada por linfócitos 
T CD8+, também conhecida por necrose em 
saca-bocados. As lesões parenquimatosas são 
habitualmente menos exuberantes que as das 
hepatites agudas. 
São variadas as combinações de tumefação e 
retração acidofílica/apoptose de hepatócitos e 
necrose focal, sendo bem menos frequentes as 
hepatites crônicas com necrose confluente e 
raros os casos com necrose submaciça ou 
maciça. Siderose hepatocitária ou nas células 
de Kupffer é frequente, mas colestase é rara. 
Os hepatócitos sobreviventes exibem graus 
variados de regeneração, formando trabéculas 
espessas. No parênquima lesado, encontram-
se linfócitos e histiócitos. Em vários casos, 
podem formar-se cordões linfocitários ao longo 
dos sinusoides, mesmo em áreas com menor 
lesão hepatocelular. 
A principal característica do dano hepático 
crônico grave é a fibrose. No início, apenas os 
tratos portais exibem fibrose, mas em alguns 
pacientes, com o passar do tempo, septos 
fibrosos — faixas de densa cicatriz — 
estendem-se entre os tratos portais. Na maioria 
dos casos graves, a fibrose continuada e a 
formação de nódulos levam ao 
desenvolvimento de cirrose. 
A hepatite crônica geralmente é assintomática até o aparecimento de sintomas e sinais de doença 
hepática avançada. Muitos pacientes descobrem a hepatite por meio de sorologias positivas ou 
elevações de aminotransferases ao realizar uma doação de sangue, durante realização de exames 
de sangue de rotina ou na investigação de outras doenças. Quando questionados, a astenia é um 
dos sintomas mais relatados. Outras manifestações incluem artralgias, anorexia, dor vaga e 
persistente em hipocôndrio direito. Icterícia, aparecimento de hematomas e sangramento fácil, 
edemas e ascite indicam desenvolvimento de doença hepática avançada. 
Os exames laboratoriais podem estar pouco alterados, com flutuações das aminotransferases 
séricas, especificamente ALT. A bilirrubina é frequentemente normal ou discretamente elevada, 
assim como a fosfatase alcalina e o gGT. Nessas ocasiões, o exame histopatológico pode ajudar 
no diagnóstico, no estadiamento da doença e na indicação de tratamento. Exames como a 
dosagem de bilirrubinas, de albumina e tempo de protrombina (INR) podem ajudar a avaliar a 
função hepática. Ainda, é frequente pacientes serem encaminhados para avaliação de doenças 
hepáticas por apresentarem plaquetopenia, leucopenia ou anemia, por estarem já na fase de 
cirrose com hipertensão portal e hiperesplenismo. 
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Exames radiológicos podem ajudar a avaliar o parênquima, o tamanho do baço, o sistema portal e 
a existência de lesões focais hepáticas. A endoscopia digestiva alta também pode contribuir para 
o diagnóstico de cirrose, se houver indícios de sinais sugestivos de hipertensão portal, como varizes 
de esôfago ou gastropatia hipertensiva. 
 Em razão das diferentes formas de apresentação da hepatite viral pelo VHB, é importante 
conhecer as recentes definições relacionadas a essa infecção. 
A hepatite crônica B é a doença necroinflamatória do fígado causada por infecção persistente pelo 
VHB. Para fins de tratamento, a hepatite crônica ativa pode ser classificada em: (a) hepatitecrônica 
B AgHBe positivo; e (b) hepatite crônica B AgHBe negativo. 
Critérios diagnósticos: AgHBs positivo por mais de seis meses, elevações persistentes de 
aminotransferases e histologia compatível com hepatite crônica. Com relação à viremia, em 
pacientes com hepatite crônica AgHBe negati-vos considera-se DNA do VHB maior que 2.000 
UI/mL. Para pacientes AgHBe positivos: 2.000 UI/mL (pacientes caucasianos) ou 20.000 UI/mL 
(pacientes orientais). 
Ainda, na histologia, podem ser encontrados alguns marcadores que indiquem a infecção pelo VHB, 
como o hepatócito em vidro fosco, e a detecção por imuno-histoquímica do AgHBs e do AgHBc. 
: A maioria dos pacientes com hepatite pelo VHC é assintomática. Referem que 
descobriram ser portadores ao realizar doação de sangue, exames de rotina ou exames por outras 
causas. A infecção se torna crônica em aproximadamente 80% dos casos. Embora os estudos para 
determinar a história natural da hepatite C sejam controversos, relata-se que pelo menos 20% dos 
pacientes cronicamente infectados desenvolvem cirrose em 20 anos. 
Na hepatite aguda, o RNA do VHC pode ser detectado no soro em quase todos os pacientes em 
uma a duas semanas após a exposição. Os níveis de RNA do VHC aumentam rapidamente nas 
primeiras semanas e, depois mais lentamente, atingem níveis entre 105 a 107 UI/mL pouco antes 
da elevação das aminotransferases séricas e sintomas. O nível de ALT indicativo de lesão hepática 
e necrose inicia-se 2 a 8 semanas depois da exposição e pode chegar a 10 vezes o limite superior 
normal. Aproximadamente um terço dos pacientes desenvolve sintomas clínicos e icterícia. Na 
hepatite C aguda autolimitada, os sintomas duram algumas semanas e melhoram com a queda da 
ALT e os níveis de RNA do VHC. A hepatite aguda pode ser grave, mas raramente é fulminante. 
Os anticorpos contra o VHC detectados por métodos imunoenzimáticos aparecem junto ou logo 
após os sintomas; dessa forma, 30% dos pacientes podem ser negativos na época dos sintomas. 
Geralmente todos os pacientes desenvolvem o anti-VHC, embora os títulos possam ser baixos ou 
até mesmo indetectáveis em pacientes imunodeprimidos. Em estudos de seguimento prolongado, 
alguns pacientes que se recuperam da hepatite C perdem a reatividade para o anti -VHC e ficam 
sem cicatriz sorológica. 
A hepatite crônica C é caracterizada pela persistência do RNA do VHC por pelo menos seis meses 
após a infecção. A frequência de cronicidade varia de 75 a 85%. A fase inicial da doença é 
semelhante à da hepatite aguda, o RNA do VHC surge no soro uma a duas semanas e aumenta a 
titulação. A elevação da ALT se inicia em poucas semanas e os sintomas, se ocorrerem, se iniciam 
com a elevação da ALT. Pacientes que desenvolvem infecção crônica parecem ter menos sintomas 
e icterícia que aqueles com hepatite aguda em resolução. O anti-VHC aparece com os sintomas ou 
logo depois. Tipicamente, os anti-VHC atingem níveis mais elevados e parecem persistir durante a 
infecção crônica. 
Durante a evolução de hepatite aguda para crônica, os níveis de ALT e RNA do VHC podem flutuar 
e pelo menos um quarto dos pacientes pode apresentar inclusive períodos de RNA do VHC 
indetectáveis e ALT normal. Dessa forma, apenas uma medida com ALT normal e RNA do VHC 
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negativo na fase de convalescença da fase aguda da hepatite C não indica resolução da doença, 
recomendando-se seguimento regular nos 6º e 12º meses para confirmação da resolução. 
Uma vez estabelecida a infecção crônica, os níveis do RNA séricos tendem a estabilizar e a 
resolução espontânea após 6 ou 12 meses de infecção é infrequente. Assim sendo, uma vez 
documentada a infecção crônica do VHC tornam-se desnecessários testes repetidos para detecção 
do RNA do VHC, a menos que o tratamento seja considerado. 
A maioria dos pacientes apresenta poucos sintomas, se apresentarem. O sintoma mais comum 
costuma ser astenia, que é tipicamente intermitente. Os níveis de ALT são contínua ou 
intermitentemente elevados, e a elevação correlaciona-se à baixa atividade da doença e em um 
terço dos casos a ALT pode estar normal. A histologia hepática na infecção crônica pelo VHC 
mostra infiltração mononuclear no parênquima e áreas portais, necrose hepatocitária focal e graus 
variados de fibrose. Quase todos os pacientes apresentam algum grau de atividade 
necroinflamatória, mas a gravidade da doença e a quantidade de lesão estrutural (fibrose) podem 
variar consideravelmente. Dessa forma, a biópsia hepática tem papel importante no estadiamento 
da atividade inflamatória e no grau de fibrose na hepatite crônica C. 
As complicações de longo prazo da infecção pelo VHC incluem evolução para cirrose, insuficiência 
hepática e CHC, que pode se desenvolver em um grupo de pacientes depois de muitos anos ou 
décadas de infecção. 
A infecção crônica pelo VHC tem sido associada a muitas manifestações extra-hepáticas, incluindo 
crioglobulinemia mista essencial, porfiria cutânea tarda, glomerulonefrite membranoproliferativa, 
tireoidite autoimune, síndrome de Sjögren e diabete melito. Essas manifestações autoimunes 
podem ser decorrentes da reação direta entre antígenos virais e anticorpos produzidos pelo 
hospedeiro, levando à formação de imunocomplexos e sua precipitação. 
O diagnóstico da hepatite viral é baseado nos achados sorológicos e na detecção do RNA ou DNA 
do vírus pelas diversas técnicas de biologia molecular. 
Os testes para o diagnóstico da hepatite B incluem os sorológicos e marcadores moleculares: 
o Anti-HBc (anticorpo anticore do VHB). Detecta a formação de anticorpo contra a proteína core 
do VHB. O teste pode apresentar três formas diferentes: formas IgG, IgM e total (IgG e IgM). 
Um teste de antiHBc total positivo pode indicar infecção presente ou pregressa. A positividade 
para o anti-HBc IgM geralmente indica hepatite aguda, entretanto pode estar positivo também 
nas reativações associadas à imunossupressão ou a exacerbações da hepatite crônica. 
o AgHBs (antígeno de superfície do VHB). Testes de imunoensaio de micropartículas por 
quimioluminescência (CMIA) detectam quantitativamente a proteína que forma a capa externa 
do VHB. Sua positividade indica a presença de hepatite aguda ou crônica. O desaparecimento 
do soro indica clareamento viral. 
o AgHBe e anti-HBe (antígeno “e” e anticorpo anti-e do VHB). O antígeno “e” é a parte estrutural 
da proteína core e pode ser detectado por um teste de Elisa. A presença indica replicação ativa 
e pode ser encontrado tanto na hepatite aguda quanto na hepatite crônica replicativa. Nos 
pacientes com hepatite aguda resolvida ou na hepatite crônica inativa, o AgHBe desaparece e 
o anti-HBe se torna positivo. Em alguns pacientes, uma mutação na região pré-core ou na região 
promotora do core basal do VHB impede a formação do antígeno e, desta forma, esses 
pacientes podem apresentar a doença na forma replicativa com o AgHBe negativo. A replicação 
do VHB nesses casos é detectada por métodos moleculares (PCR, p. ex.). 
o Anti-HBs (anticorpo antissuperfície do VHB). O teste detecta a formação de anticorpo contra a 
proteína de superfície do VHB. Este anticorpo neutralizante indi-ca infecção pregressa ou 
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também pode estar presente em pessoas que foram imunizadas com vacinas para o VHB. 
Habitualmente, valores acima de 10 UI/mL conferem pro-teção contra a infecção. 
o PCR (reação em cadeia da polimerase) em tempo real. É uma técnica de biologia molecular 
que amplifica um fragmento do DNA do VHB. É um dos testes mais sensíveis e essenciais para 
o diagnóstico. Determina a car-ga viral do VHB e auxilia no seguimento e decisão de iní-cio de 
tratamento da hepatite crônica B. Os níveis do DNA devem ser expressos em UI/mL. Valores 
expressos em có-pias por mL podem ser convertidos dividindo por cinco. 
Testes para o diagnóstico da hepatite C incluem os sorológicos e marcadores moleculares: 
 O teste derastreamento para o VHC é um teste Elisa que detecta a presença de anticorpos 
em duas regiões do genoma do VHC. O teste é altamente sensível, mas não tão específico. 
Habitualmente um teste positivo pode ser confirmado com um teste de RIA recombinante 
(Riba), que constitui a exposição do soro do paciente a uma fita de nitrocelulose impregnada 
com bandas de antígenos do VHC. O Riba não é tão sensível quanto ao Elisa e, assim, não 
deve ser utilizado como teste de rastreamento. 
 Determinação do RNA do VHC, que pode ser detectado por técnicas de biologia molecular, 
como o PCR em tempo real. Se os anticorpos anti-VHC forem detectados, a pesquisa do 
RNA do VHC deve ser realizada por método sensível. 
 Quantificação e genotipagem do VHC. Devem ser realizados para os pacientes que têm 
indicação de tratamento antiviral. A quantificação deve ser realizada por método sensível e 
seus níveis devem ser expressos em UI/mL. A genotipagem também deve ser realizada 
previamente à decisão do tipo e da duração de tratamento antiviral. 
 
O termo "encefalopatia hepática" se refere a uma síndrome neuropsiquiátrica potencialmente 
reversível que pode surgir em pacientes portadores de hepatopatia crônica avançada ou mesmo 
na insuficiência hepática aguda. A encefalopatia é causada pela passagem de substâncias tóxicas 
(provenientes do intestino) para o cérebro, que em uma pessoa normal seriam depuradas pelo 
fígado. A disfunção hepatocelular grave é um elemento primordial para o desenvolvimento da 
síndrome, porém, na cirrose hepática avançada, outro fator também deve ser considerado: a 
hipertensão portal, que desvia o sangue mesentérico para a circulação sistêmica "bypassando" os 
sinusoides hepáticos. Por isso a sinonímia – encefalopatia portossistêmica. Uma das substâncias 
mais implicadas na gênese da encefalopatia hepática é a amônia (NH3)! 
As principais fontes de amônia intestinal são: (1) enterócitos – metabolismo do aminoácido 
glutamina; (2) bactérias colônicas – catabolismo de proteínas alimentares e da ureia secretada no 
lúmen intestinal. É importante ressaltar que o fígado normal depura quase toda a amônia presente 
no sistema porta. Os hepatócitos transformam esse composto de alta toxicidade no aminoácido 
glutamina ou numa substância bem menos tóxica para o organismo – a ureia. 
Para compreender a patogênese da encefalopatia hepática, deve-se ter em mente o seguinte 
conceito: uma das principais funções do fígado é a depuração de toxinas provenientes da absorção 
intestinal. Estas substâncias são absorvidas pelos enterócitos, ganham a circulação venosa 
mesentérica e em seguida a veia porta, para então penetrar nos espaços-porta, atingindo os 
sinusoides hepáticos. Entre tais substâncias, a mais importante é a amônia, derivada dos 
enterócitos e do metabolismo das bactérias colônicas. Sua não depuração (tanto pela insuficiência 
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hepatocelular quanto pela hipertensão portal, que desvia o sangue do sistema porta para a 
circulação sistêmica) causa a encefalopatia hepática. 
PATOGÊNESE Existem inúmeros fatores supostamente incriminados na gênese da encefalopatia 
hepática. Em primeiro lugar, a natureza "metabólica" da disfunção cerebral é revelada pela sua 
reversibilidade (pelo menos parcial) e pela ausência de alterações neuropatológicas orgânicas que, 
por si só, poderiam explicar a síndrome. Apesar desse conceito irrefutável, a encefalopatia hepática 
crônica pode, de fato, produzir alterações orgânicas degenerativas no cérebro, as quais 
provavelmente são consequências (e não causas) do processo patológico. A principal alteração 
descrita consiste em mudanças morfológicas e funcionais dos astrócitos tipo II, decorrentes de 
edema celular (astrocitose tipo II de Alzheimer). 
Surge, nesses casos, degeneração de células nervosas e de fibras axonais do cérebro, cerebelo e 
medula espinhal, com áreas de cavitação microscópicas, conferindo uma aparência esponjosa. 
Para esse tipo de alteração patológica emprega-se o termo "degeneração hepatocerebral 
adquirida". 
Muito bem... Voltemos aos mecanismos causais da encefalopatia hepática. Quais são as 
substâncias incriminadas? 
 
A hiperamonemia é um achado quase universal na insuficiência hepática grave. A amônia é uma 
importante neurotoxina e provavelmente o mais importante "vilão" da encefalopatia hepática! 
Outras neurotoxinas, como os mercaptanos e os ácidos graxos de cadeia curta, potencializam o 
efeito neurotóxico da amônia. Vejamos alguns efeitos da amônia no metabolismo cerebral: (1) 
aumenta a captação de aminoácidos aromáticos pela barreira hematoencefálica; (2) aumenta a 
osmolaridade das células gliais (astrócitos), fazendo com que estas células se tornem edemaciadas 
– edema cerebral do tipo celular; (3) inibe a atividade elétrica neuronal pós-sináptica; (4) estimula 
a produção de GABA, um importante depressor da atividade cortical (ver adiante). Os aminoácidos 
aromáticos dão origem a neurotransmissores inibitórios do tipo serotonina e aos falsos 
neurotransmissores (octopamina, feniletanolamina), caracteristicamente aumentados na 
encefalopatia hepática. 
Um ponto importante da patogênese da encefalopatia hepática é a hiperatividade do sistema 
neurotransmissor GABAérgico. O GABA (ácido gama-aminobutírico) é um neurotransmissor 
inibitório cujo receptor pós-sináptico pode ser estimulado pelos benzodiazepínicos e barbitúricos. 
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Neurotoxinas como a amônia aumentam indiretamente a atividade desse sistema, através da 
estimulação da síntese de neuroesteroides, os mais poderosos moduladores do GABA... Um fato 
curioso: foram identificadas benzodiazepinas endógenas que se acumulariam em pacientes com 
encefalopatia hepática!!! Isso explica o porquê de alguns pacientes obterem melhora dos sintomas 
com o flumazenil – um antagonista benzodiazepínico... 
SAIBA MAIS... Foi identificado um fator de predisposição genética para a encefalopatia hepática: 
mutações na região promoter do gene da glutaminase renal! A presença de tal fator aumenta a 
chance de EH em cerca de 2x nos portadores de cirrose, possivelmente devido ao maior acúmulo 
de amônia e outros compostos nitrogenados nesses doentes. 
 Podemos classificar a encefalopatia em vários grupos, de acordo com a apresentação clínica. Os 
tipos clínicos de encefalopatia hepática (eh) são: 1. EH mínima. 2. EH aguda esporádica, 
espontânea ou desencadeada por "fatores precipitantes". 3. EH crônica, continuamente 
sintomática. 4. EH associada à insuficiência hepática fulminante. 
 É definida pela presença de alterações neuropsiquiátricas 
só detectadas pelos testes neuropsicométricos, pelo fato de serem sutis. Tais alterações 
geralmente não são percebidas nem pelo paciente, nem pelo médico, mas estão presentes em até 
70% dos cirróticos! 
Exames complementares como o eletroencefalograma podem reforçar o diagnóstico, mas, na 
prática, em geral NÃO se recomenda a pesquisa deste tipo de encefalopatia em todos os cirróticos, 
pois seus critérios diagnósticos não são bem estabelecidos e o risco do tratamento pode ser 
superior aos benefícios. A conduta perante o paciente com "encefalopatia mínima" deve ser 
individualizada... Como a dificuldade para dirigir vem sendo considerada a principal complicação 
associada a esse tipo de encefalopatia, pacientes e familiares devem ser orientados quanto a este 
risco. 
 Aqui está o que você está acostumado a ver nas enfermarias 
de clínica médica ou gastroenterologia! O paciente é trazido ao hospital por familiares, com um 
quadro de desorientação, agitação psicomotora, torpor ou mesmo estado de coma ("coma 
hepático")... A boa notícia é que a grande maioria destes pacientes melhora do quadro neurológico 
com a terapia voltada para a encefalopatia hepática e com o controle do fator precipitante (é 
importante ter em mente que em cerca de 80% dos casos de encefalopatia hepática aguda possui 
um fator precipitantedetectável). Eventualmente, nenhum fator precipitante é detectado – para este 
caso, reservamos o termo "EH aguda esporádica espontânea". 
A encefalopatia hepática "manifesta" compreende várias anormalidades neurológicas e 
psiquiátricas, tais como: distúrbios de comportamento (agressividade, agitação), 
sonolência/letargia, inversão do ciclo sono-vigília (insônia noturna com sonolência diurna), fala 
arrastada com bradipsiquismo, "hálito hepático" (ou fetor hepaticus), asterixis (= flapping), 
incoordenação muscular e hipertonia, escrita irregular, reflexos tendinosos exacerbados ou 
alentecidos, sinal de Babinski, crises convulsivas e postura de descerebração. 
Um ponto importante é saber avaliar a presença de flapping. Deve-se solicitar ao paciente que 
estenda o braço para frente e faça a dorsoflexão da mão (mão aberta e com os dedos bem 
separados). A pessoa normal mantém a posição estável, enquanto no paciente com encefalopatia 
a mão cai repetidamente, em movimentos ritmados, devido a relaxamentos rápidos (perda do 
tônus) seguidos de retomada da contração muscular. Se não for desencadeado espontaneamente, 
o médico pode hiperestender o punho do paciente, causando o chamado "flapping induzido". 
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O asterixis (ou flapping) não é patognomônico da encefalopatia hepática! Pode ocorrer em outras 
condições importantes na prática médica, como a encefalopatia urêmica, a carbonarcose da DPOC, 
a pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia e a intoxicação pelo lítio. 
A EH manifesta é classicamente dividida em graus, que são descritos: 
 
Muito bem... Quais são os fatores precipitantes da encefalopatia hepática? Aqui estão os principais: 
o Hemorragia digestiva alta; 
o Hipocalemia; 
o Alcalose metabólica ou respiratória; 
o Desidratação/hipovolemia; 
o Diuréticos tiazídicos ou de alça (furosemida); 
o Infecções (incluindo a peritonite bacteriana espontânea); 
o Uso de sedativos (benzodiazepínicos e barbitúricos); 
o Dieta hiperproteica; 
o Procedimentos cirúrgicos; 
o Constipação intestinal; 
o Hipóxia; 
o Shunts portossistêmicos: espontâneos (ex.: esplenorrenal) e cirúrgicos (incluindo o TIPS – 
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). 
O paciente cirrótico é propenso à hemorragia digestiva por vários motivos: (1) distúrbio da 
hemostasia – plaquetopenia + coagulopatia; (2) presença das varizes esofagogástricas, clássicas 
da hipertensão portal; e (3) aumento do risco de úlcera péptica. Por que um sangramento digestivo 
pode desencadear encefalopatia hepática nesses doentes? O sangue liberado no tubo digestivo é 
digerido pelas bactérias colônicas. Do metabolismo da hemoglobina (proteína), forma-se mais 
amônia. Esta amônia é prontamente absorvida pelos enterócitos, desencadeando a EH. 
SAIBA MAIS... Mas por que os pacientes cirróticos apresentam maior incidência de úlceras 
pépticas? A explicação é bem simples... A histamina produzida no organismo é depurada pelo 
fígado. Com o desenvolvimento da insuficiência hepatocelular, há um aumento dos níveis de 
histamina circulante. Relembrando o bloco de Gastro, a histamina estimula diretamente as células 
parietais do estômago a produzirem ácido clorídrico, justificando a propensão ao surgimento de 
doença ulcerosa péptica... 
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A alcalose metabólica desencadeia encefalopatia hepática pelo seguinte mecanismo: o pH 
plasmático mais alcalino converte a forma ionizada NH4+ (amônio) na forma não ionizada NH3 
(amônia). Esta última, por ser lipossolúvel, passa livremente pela barreira hematoencefálica, 
aumentando a impregnação cerebral da neurotoxina. A hipocalemia aumenta a produção renal de 
NH3, por reduzir o pH intracelular das células tubulares proximais (saem íons K+ em troca da 
entrada de íons H+). A maior produção de NH3 e a precipitação de uma alcalose fazem da 
hipocalemia um fator desencadeante de encefalopatia hepática! 
Perceba que os diuréticos de alça (furosemida) e os tiazídicos podem causar encefalopatia em 
cirróticos (se usados indiscriminadamente), por provocarem hipocalemia, alcalose metabólica e, 
eventualmente, desidratação. 
As infecções são importantes fatores precipitantes de EH, por mecanismos pouco conhecidos. O 
destaque é para a peritonite bacteriana espontânea. Todo paciente com ascite e encefalopatia deve 
ter sua ascite investigada para infecção, mesmo na ausência de sinais infecciosos! As infecções 
urinárias e respiratórias também são importantes, pela sua elevada frequência. 
A dieta hiperproteica pode desencadear EH por aumentar a produção de amônia pelas bactérias 
colônicas que metabolizam a proteína alimentar. A constipação intestinal, ao aumentar a 
proliferação dessas bactérias e o tempo de contato entre a amônia produzida com a mucosa 
intestinal (aumentando sua absorção), também pode precipitar o evento mórbido. 
O diagnóstico de encefalopatia hepática é eminentemente clínico, mas existem exames 
complementares que podem corroborá-lo? A resposta é sim, mas com diversas limitações... A 
dosagem sérica de amônia, por exemplo, não é recomendada de rotina; geralmente encontra-se 
elevada na encefalopatia hepática, porém sua especificidade é baixa (existem diversas patologias 
que podem elevar a amônia). E mais: seus níveis séricos não têm boa correlação com o grau de 
encefalopatia!!! 
As alterações eletroencefalográficas encontradas na EH (alentecimento global, ondas theta na fase 
pré-comatosa e ondas delta nas fases avançadas) não são patognomônicas nem possuem valor 
prognóstico, mas podem ser úteis na avaliação da resposta terapêutica. Um exame bastante 
promissor é a ressonância nuclear magnética com espectroscopia, no qual se avalia o metabolismo 
cerebral. Estudos ainda estão em andamento para definir sua função no manejo da encefalopatia 
hepática... De uma forma geral, os exames auxiliares são empregados apenas em estudos 
científicos, sendo o diagnóstico, na prática, fundamentado no reconhecimento puramente clínico 
da síndrome. 
Sempre que um paciente cirrótico interna com encefalopatia hepática deve ser feita a seguinte 
pergunta: qual foi o fator precipitante? A busca deve ser ativa, com a anamnese (uso de 
medicamentos, libação alimentar, constipação...), investigação de quadro infeccioso (com 
paracentese diagnóstica se ascite presente), exames laboratoriais (com avaliação hidroeletrolítica) 
e observação do aspecto das fezes (pesquisa de melena). 
O tratamento da encefalopatia hepática se baseia primariamente no controle dos fatores 
precipitantes e na redução da produção e absorção de amônia pelo cólon. Sabemos que a amônia 
é produzida pelo metabolismo das bactérias colônicas, ao degradar os compostos nitrogenados 
(ureia e proteínas) presentes no lúmen intestinal. 
 durante muito tempo a restrição proteica foi advogada como medida essencial na 
abordagem terapêutica da EH aguda. Todavia, o impacto nutricional dessa medida provavelmente 
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acarreta mais riscos para o estado geral do paciente do que quaisquer benefícios quanto ao 
controle do quadro neuropsiquiátrico! Desse modo, a restrição proteica na dieta não está indicada 
de rotina no tratamento da EH aguda... Contudo, nos pacientes com encefalopatia hepática aguda 
ou crônica refratária ao tratamento com lactulose e/ou antibióticos – ver a seguir – a manipulação 
dietética tem papel adjuvante: nestes casos recomenda-se substituir fontes proteicas animais (ex.: 
carnes, ovos, leite) por fontes proteicas vegetais (ex.: soja). Vale lembrar que pacientes com EH 
estágio III ou IV devem ficar em dieta zero pelo menos nas primeiras 24-48h, e tão logo comecem 
a se recuperar, a dieta deve ser reintroduzida. 
 como vimos, a constipação aumenta a proliferação bacteriana no cólon. Para 
combatê-la, o laxante mais utilizado é a lactulose oral (ver adiante), mas nos casos refratários, 
recomenda-se que a lactulose seja feita sob a forma de clister (com lactulose a 20%). Para fazereste clister, misturamos 300 ml de lactulose com 700 ml de água. A resposta costuma ser muito 
boa. 
 a lactulose (ou betagalactosidofrutose) é considerada a "pedra mestra" na terapia da 
encefalopatia hepática aguda esporádica, tendo uma eficácia oscilando entre 70-80%. A lactulose 
tem uma grande vantagem sobre os outros açúcares dissacarídeos (como a sacarose, a lactose e 
a frutose): ela não é "quebrada" pelas dissacaridases presentes nas microvilosidades dos 
enterócitos do intestino delgado e, portanto, consegue atingir o cólon de forma intacta. Seu principal 
mecanismo de ação vem do fato de ser metabolizada pelas bactérias colônicas em ácidos graxos 
de cadeia curta (ácido láctico e ácido acético), reduzindo o pH do lúmen colônico para em torno de 
5,0. Com o pH mais ácido, o NH3 (amônia) é convertido em NH4+ (amônio), este último inabsorvível 
pela mucosa intestinal. O resultado é a menor absorção de amônia e a melhora do quadro da EH. 
A lactulose também age pelo seu efeito catártico (laxante). Uma opção à lactulose é o lactitol, com 
efeitos semelhantes, porém com sabor mais palatável. Veja os principais efeitos da lactulose na 
Tabela 6. 
 
A dose da lactulose deve ser 20-30 g (30-45 ml da solução disponível no mercado) de duas a quatro 
vezes por dia. A "meta" é fazer com que o paciente tenha de 2-3 evacuações pastosas por dia. 
 certos antibióticos orais podem ser administrados com o intuito de reduzir a flora 
bacteriana colônica produtora de amônia. O mais tradicional é a neomicina, na dose 2-8 g/dia VO, 
em quatro tomadas (6/6h). Ou seja, uma dose inicial de 500 mg VO 6/6h e máxima de 2 g VO 6/6h. 
Mesmo sendo pouco absorvido (menos de 4% da dose), este aminoglicosídeo pode ser ototóxico 
e nefrotóxico, principalmente quando tomado por longo tempo. Outro antibiótico clássico é o 
metronidazol, na dose 250 mg VO 8/8h, porém apresenta um grande limitante ao seu uso crônico: 
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o desenvolvimento de neuropatia periférica. A rifaximina 550 mg VO 12/12h recentemente ganhou 
espaço no tratamento da EH, após alguns estudos terem sugerido que ela é tão ou mais eficaz que 
os antimicrobianos anteriormente citados, com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais 
significativos. Existem evidências de que seu uso crônico pode reduzir a recorrência de EH, além 
de aumentar a eficácia do tratamento agudo quando ministrada em conjunto com a lactulose. Seja 
como for, os antibióticos costumam ser reservados para os pacientes intolerantes ou refratários à 
lactulose... Nestes últimos, vale dizer, o antibiótico NÃO deve substituir a lactulose: tais pacientes 
utilizam lactulose + antibiótico para o controle da EH. 
Síndrome de abstinência alcoólica + encefalopatia hepática Portadores de cirrose alcoólica que 
ainda bebem podem se apresentar com quadros de alteração do estado mental que têm 
componentes tanto de encefalopatia hepática quanto de abstinência alcoólica. O tratamento da 
abstinência alcoólica envolve o uso de benzodiazepínicos, porém sabemos que esta classe de 
drogas deve ser evitada no contexto da encefalopatia hepática (já que os benzodiazepínicos podem 
desencadear ou agravar esta última)... 
Como proceder então??? Veja: os benzodiazepínicos são excelentes sedativos, e até podem ser 
usados em quadros de agitação psicomotora (APM) mesmo em portadores de encefalopatia 
hepática “pura”, quando se julga que o paciente põe em risco sua integridade física e a de terceiros, 
e principalmente quando ele não responde ao tratamento farmacológico padrão da APM, que 
consiste no uso de antipsicóticos (ex.: haloperidol) em baixas doses. Logo, perante a suspeita das 
duas síndromes combinadas, principalmente se houver APM importante e refratariedade ao 
antipsicótico, com risco à integridade física, podemos e devemos lançar mão dos 
benzodiazepínicos! O detalhe está na escolha da droga específica: em cirróticos, o 
benzodiazepínico de escolha é o lorazepam, que de todos os fármacos desta classe é o que 
apresenta maior eliminação RENAL. 
 a L-Ornitina-L-Aspartato (LOLA) aumenta a depuração hepática e, em menor 
grau, muscular da amônia! Estudos mostraram benefícios em relação ao placebo, porém o LOLA 
ainda não foi comparado ao tratamento padrão (lactulose), e faltam estudos em pacientes graves... 
A administração oral de PROBIÓTICOS, como o extrato de bactérias sacarolíticas não produtoras 
de urease, pode modificar a flora colônica do paciente para uma flora menos produtora de amônia. 
Alguns pacientes também melhoram com a suplementação de ZINCO. O FLUMAZENIL 
(antagonista dos benzodiazepínicos) pode ser tentado na encefalopatia grave para evitar intubação 
orotraqueal, mas a resposta é imprevisível. O BENZOATO DE SÓDIO apareceu como droga 
promissora em um estudo indiano, agindo através do aumento da excreção renal de nitrogênio com 
efetividade semelhante à lactulose, mas seu uso ainda não foi corroborado por estudos 
norteamericanos e europeus. 
 Esta forma de encefalopatia hepática é definida pela permanência dos 
sintomas neuropsiquiátricos por longo período, com certo grau de variabilidade. Tais pacientes 
geralmente são cirróticos em estado muito avançado e têm uma sobrevida curta, caso não sejam 
transplantados. O tratamento deve se basear na troca de proteínas de origem animal para vegetal, 
com a menor restrição proteica possível, no tratamento da constipação intestinal e na administração 
crônica de lactulose, com ou sem antibiótico associado. 
Icterícia é a coloração amarelo-alaranjada que pode ser observada nas mucosas conjuntival 
e sublingual e na pele, em decorrência da elevação das concentrações séricas de bilirrubina . 
Detectável a partir de 2,5 a 3,0 mg/dL (42,8 a 51,3 mmol/L), pode ser sutil ou bastante evidente, a 
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depender da coloração da pele, das condições de iluminação, da sensibilidade do observador e da 
fração de bilirrubina que se encontra elevada. 
A presença de icterícia no adulto pode indicar um problema grave. Classicamente, está associada 
às hepatopatias, porque a conjugação da bilirrubina ocorre em uma taxa relativamente constante 
no hepatócito, e a elevação dos níveis séricos desse metabólito pode ser marcador de alteração 
da função do fígado. Contudo, a icterícia pode ocorrer tanto em situações de agressão direta 
ao fígado como em condições sistêmicas, por exemplo, insuficiência cardíaca direita 
descompensada, septicemia e tireoidopatias ou, ainda, nas alterações do metabolismo da 
bilirrubina em níveis pré e pós-hepático. 
 
 A icterícia resulta de distúrbios em uma ou mais etapas do 
metabolismo da bilirrubina, com elevação das concentrações de bilirrubina direta e/ou 
indireta. Bilirrubinas são catabólitos potencialmente tóxicos cuja metabolização depende de um 
mecanismo fisiológico complexo. Estudos recentes começam a revelar papel fisiológico mais amplo 
das bilirrubinas, com efeitos benéficos antidiabéticos. As bilirrubinas participam da regulação do 
metabolismo do colesterol, dos níveis de adipocinas e da expressão de PPAR gama. Em ratos, a 
administração de bilirrubinas revelou-se capaz de aumentar a sensibilidade à insulina, melhorar o 
controle glicêmico e induzir a obesidade induzida por alimentação. 
Existem três etapas principais do metabolismo das bilirrubinas: pré-hepática, intra-hepática e 
pós-hepática. 
: A bilirrubina provém do heme liberado com a degradação da hemoglobina, 
proteína que atua no transporte e no metabolismo do oxigênio das hemácias. A produção diária de 
bilirrubina no adulto é de aproximadamente 4 mg/kg de massa corpórea, 70 a 90% provenientes da 
reciclagem de hemácias senescentes degradadas em baço e fígado. O restante provém de outras 
fontes, como mioglobina, citocromo P-450, catalase e peroxidase. 
Na periferia, o heme é convertido em biliverdina pela enzima heme-oxigenase; 
posteriormente, transforma-se em bilirrubina sob atuação da biliverdina-redutase. Nessaetapa, a bilirrubina está na forma não conjugada, também denominada forma indireta. Cerca de 
96% da bilirrubina plasmática está na forma indireta, que, não sendo hidrossolúvel, liga-se à 
albumina para chegar ao fígado. 
: No fígado, a bilirrubina indireta é captada por um processo de transporte 
facilitado e também por difusão. No interior do hepatócito, permanece ligada às proteínas da 
família da glutationa-S-transferase. Sofre, então, o processo de conjugação com ácido 
glicurônico pela ação da enzima UGT1A1, que é uma UDP-glicuronosil-transferase, e converte-
se em mono e diglicuronato de bilirrubina, também denominadas bilirrubina direta. A conjugação 
torna-a hidrossolúvel e, portanto, incapaz de se difundir através de membranas celulares. A 
atividade enzimática total da UGT1A1 deve ser reduzida a menos de 50% do normal para chegar 
a produzir hiperbilirrubinemia não conjugada. 
A excreção biliar depende de uma ATPase transportadora de bilirrubina , conjugada através 
da membrana do polo biliar do hepatócito, denominada MRP2 (proteína associada à resistência a 
múltiplas drogas 2) ou cMOAT (transportador canalicular multiespecífico de ânions orgânicos). 
 Na bile, a fração direta representa 95% das bilirrubinas, 90% constituída por 
diglicuronato. A bilirrubina é conduzida pelos ductos biliar e cístico, atingindo a vesícula, onde pode 
permanecer armazenada. Pode, também, prosseguir através da ampola de Vater e atingir a luz do 
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duodeno. Nos intestinos, parte da bilirrubina é excretada com o bolo fecal; o restante é 
metabolizado pela flora intestinal em urobilinogênios e é reabsorvido. A maior parte dos 
urobilinogênios do sangue é filtrada pelos rins e excretada na urina. Apenas uma pequena fração 
dos urobilinogênios é reabsorvida nos intestinos e novamente excretada para a bile. 
 A bilirrubina não conjugada é tóxica para células e suas organelas . 
Alguns mecanismos fisiológicos protegem o organismo contra a toxicidade da bilirrubina: a ligação 
da bilirrubina não conjugada à albumina plasmática, a rápida entrada da molécula no hepatócito, 
sua conjugação e o clearance pelo fígado. Níveis muito elevados de bilirrubina indireta podem 
promover danos ao sistema nervoso central, pois a molécula lipossolúvel é capaz de atravessar a 
barreira hematoencefálica. 
 
 A icterícia pode ser um achado incidental em um indivíduo assintomático, 
sem representar risco à saúde de seu portador, mas também pode sinalizar a coexistência 
de uma condição grave. Embora os pacientes possam apresentar a queixa de “pele amarelada 
ou alaranjada”, a confirmação de icterícia se dá mediante achado de escleróticas e mucosas 
conjuntival e sublingual com tonalidade amarelada, examinadas à luz do dia ou em ambiente 
iluminado artificialmente com luz branca. A icterícia pode ser descrita de acordo com a extensão 
de acometimento. 
Quanto à tonalidade, tradicionalmente valorizaram-se diferentes padrões na investigação 
etiológica, os quais atualmente tendem ao desuso. Por exemplo, a icterícia verdínica ocorre 
relacionada aos processos obstrutivos das vias biliares. A icterícia favínica, de tonalidade amarelo 
pálido, ocorre nos portadores de anemias hemolíticas. A icterícia rubínica resulta da soma da 
icterícia com um matiz vermelho da pele, podendo ocorrer nas hepatites virais. Níveis mais 
elevados de bilirrubina conjugada, por tempo prolongado, como ocorre nas colestases crônicas, 
podem se apresentar com uma tonalidade mais escura, marrom-alaranjada. 
Na pseudoicterícia, ou carotenemia, a coloração alaranjada da pele ocorre em decorrência de 
hábito dietético rico em betacaroteno (p. ex., consumo de cenoura e mamão), ou associada ao 
mixedema e ao hipotireoidismo. Deve-se diferenciá-la, também, da tonalidade amarelo-palha, 
característica da insuficiência renal crônica. Nesses casos, não há impregnação de 
escleróticas, mucosas, tampouco hiperbilirrubinemia. 
A anamnese precisa esclarecer se a instalação foi abrupta ou insidiosa, se é o primeiro 
episódio ou recorrente. Os quadros agudos podem ser causados por infecções, sendo necessário 
avaliar se o paciente está febril, apresentando dor abdominal e sintomas gripais. O clínico precisa 
esclarecer se a icterícia é acompanhada de prurido, emagrecimento, dor abdominal, colúria, 
anemia e ascite. 
Sinais de hipertensão portal, como esplenomegalia, circulação colateral evidente em região 
umbilical da parede abdominal, denominada sinal de Cruveilhier-Baumgarten ou “cabeça de 
medusa”, devem ser pesquisados. 
Evidências de insuficiência hepática, como telangiectasias do tipo “aranhas vasculares”, 
ginecomastia, asterixe, rebaixamento do nível de consciência e equimoses, também podem 
acompanhar a icterícia. Xantelasmas, xantomas e arcos córneos acompanham os distúrbios do 
metabolismo lipídico da cirrose biliar primária. Hipocolia ou acolia fecal correspondem à obstrução 
de vias biliares extra-hepáticas. 
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O levantamento minucioso de medicações, drogas, fitoterápicos e compostos químicos 
utilizados nos meses que antecederam a instalação da icterícia, com caracterização de doses 
e frequências, pode ser elucidativo. O paciente deve ser questionado a respeito de consumo de 
álcool e de tóxicos, bem como contato profissional ou domiciliar com substâncias químicas 
potencialmente hepatotóxicas. Como algumas doenças do fígado também podem ser 
acompanhadas de manifestações extra-hepáticas, deve-se pesquisar a existência de sinais e 
sintomas, como queixas em outros órgãos e aparelhos, por exemplo, pioderma gangrenoso, 
poliartralgias, uveíte, dermatite herpetiforme, aftas orais, glossite. 
 A concentração total de bilirrubina plasmática do adulto é de 1 a 1,5 mg/dL, 
conforme a técnica aplicada. Em condições fisiológicas, o plasma contém basicamente bilirrubina 
não conjugada e apenas traços da conjugada. 
Bilirrubina conjugada plasmática superior a 15% do total, confirmada por detecção de bilirrubinúria, 
é sugestiva de que há uma condição patológica que precisa ser identificada. Quando a 
hiperbilirrubinemia direta se prolonga, estabelece-se ligação covalente com albumina, o que 
constitui a bilirrubina delta (b). Deduz-se que há bilirrubina delta quando a hiperbilirrubinemia direta 
persiste, apesar de se observar regressão de bilirrubinúria. 
 
As causas de elevação de bilirrubina indireta podem ser divididas em: 
 Doenças que cursam com aumento da destruição dos eritrócitos (hemólise). 
 Prejuízo na captação hepática de bilirrubina. 
 Defeitos da conjugação da bilirrubina. 
 Nos casos de elevação da bilirrubina indireta, o primeiro passo 
é avaliar o hemograma e as provas de função hepática. No hemograma, deve-se observar 
principalmente o nível de hemoglobina. Se o nível de hemoglobina for baixo, possivelmente a causa 
será um processo hemolítico. O nível de reticulócitos e DHL também ajudam a determinar a 
presença de anemia hemolítica. Se a causa do aumento da bilirrubina indireta for hemólise, deve-
se diferenciar se é intra ou extravascular. 
Nesse momento, avalia-se o nível de haptoglobina, proteína que normalmente se liga aos 
produtos da lise dos eritrócitos. Quando diminuída, a causa da hemólise é intravascular; se normal, 
a hemólise provavelmente é extravascular. Condições que causam hemólise decorrente de 
alterações constitutivas do eritrócito, como a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ou 
esferocitose hereditária, podem produzir a rápida elevação de bilirrubina indireta e sobrecarregar a 
capacidade de conjugação hepática, produzindo icterícia transitória. A icterícia que surge durante 
a absorção de um hematoma ou após a transfusão sanguínea é causada por um mecanismo 
similar. Condições que produzem eritropoiese ineficaz, como talassemias ou deficiência de 
cobalamina, folato e ferro, também podem predispor à destruição precoce de eritrócitos. 
Prejuízo na captação hepática da bilirrubina:Quando os níveis de bilirrubina estão elevados 
predominantemente à custa da fração indireta, mas a hemoglobina está dentro dos limites da 
normalidade, pode-se descartar com segurança uma causa hemolítica. A captação hepática de 
bilirrubina indireta pode ser prejudicada em vários estados patológicos, como insuficiência 
cardiaca congestiva, sepse e administração de contraste ou certas drogas. 
 Se as enzimas hepáticas (ALT, AST, 
FA, gGT) encontram-se normais, a suspeita recai sobre algum problema em sua conjugação. 
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Entre as causas de hiperbilirrubinemia hereditária predominantemente não conjugada existem três 
tipos: síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II (CN-I e CN-II) e síndrome de Gilbert, todas decorrentes 
de mutações no gene UGT1A1. Esse gene codifica a enzima uridina difosfato gluconil transferase 
(UGT), responsável pela glucuronidação (ou conjugação) hepática da bilirrubina. O tipo de mutação 
e localização da mutação no gene UGT1A1 determina os diferentes fenótipos que distinguem essas 
três síndromes. 
Hiperbilirrubinemia direta, também denominada icterícia colestática, resulta da deficiência no 
transporte da bilirrubina conjugada para fora do hepatócito e/ou prejuízo no efluxo da bile do 
sistema biliar. A abordagem diagnóstica inicial visa a distinguir se a causa da hiperbilirrubinemia 
direta é por: 
 Doença extra-hepática. 
 Doença intra-hepática: colestase intra-hepática e dano hepatocelular. 
Alguns sinais clínicos indicam aumento da bilirrubina direta, como presença de prurido e 
colúria pela bilirrubina direta (solúvel em água) na urina. Nesses casos, também é comum 
encontrar elevação de fosfatase alcalina (FA) e GGT séricas. Porém, quando há aumento da 
bilirrubina direta com FA normal, deve-se suspeitar de defeitos no transporte da bilirrubina 
conjugada para fora do hepatócito, como ocorre nas síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor. 
 As principais causas extra-hepáticas de aumento da bilirrubina direta ou 
conjugada são mais bem abordadas anatomicamente. Uma forma racional de avaliar as causas 
extra-hepáticas de aumento da bilirrubina direta é dividi-las em neoplásicas e não neoplásicas. 
As causas não neoplásicas podem ser ainda classificadas em congênitas, inflamatórias, 
infecciosas, calculosas e pós-cirúrgicas. 
: A colestase intra-hepática representa um desafio, particularmente quando 
ocorre em um paciente gravemente doente. A excreção da bilirrubina conjugada está prejudicada 
em uma série de condições adquiridas, como na sepse, nas hepatites virais ou alcoólicas, na 
colestase da gestação e associada a uma variedade de drogas. 
 
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A veia porta compõe 
um sistema vascular 
muito especial... 
Ele difere dos 
demais sistemas 
vasculares do corpo 
por ligar 
estrategicamente 
duas importantes 
redes capilares – 
mesentérica e 
hepática. 
Anatomicamente, 
esta grande veia 
abdominal é 
formada pela junção 
das veias 
mesentérica superior e esplênica (as outras veias envolvidas são tributárias dessas duas veias 
principais). 
Assim, todas as substâncias que vêm do intestino e do baço chegam ao fígado pelo sistema porta, 
penetrando neste órgão através dos espaços-porta interlobulares e ganhando a circulação 
sinusoidal que banha os hepatócitos. 
Veremos neste capítulo sobre hipertensão porta (ou portal): 
1. A sua fisiopatologia; 
2. As suas causas; 
3. As suas complicações; e 
4. O seu tratamento. 
Tecnicamente, a hipertensão porta é definida por uma pressão na veia porta > 10 mmHg (normal 
= 5 a 10 mmHg). No entanto, como a mensuração direta da pressão na veia porta é muito 
complicada, outra definição habitualmente utilizada se refere a uma forma indireta de avaliação: o 
chamado gradiente de pressão venosa hepática (HVPG, em inglês), que quando > 5 mmHg 
identifica a existência de hipertensão porta (normal = 1-5 mmHg). O HVPG é aferido através da 
cateterização da veia hepática (após punção da veia jugular interna). Guiado por fluoroscopia, um 
cateter com balão na ponta é colocado no interior de uma das veias hepáticas (com o balão vazio), 
obtendo-se a chamada "pressão venosa hepática livre". Posteriormente, o balão é inflado até ocluir 
aquele segmento vascular, obtendo-se a "pressão encunhada" da veia hepática. No fígado cirrótico, 
a pressão encunhada corresponde à pressão intrassinusoidal que, por sua vez, corresponde à 
pressão no interior da veia porta. O HVPG, então, é calculado pela diferença entre a pressão 
"encunhada" e a pressão venosa hepática "livre"... 
A literatura demonstrou que o HVPG é um bom preditor prognóstico: as varizes esofagogástricas 
começam a ser formar quando o HVPG ultrapassa o valor de 10 mmHg, tornando-se o risco de 
sangramento clinicamente significativo a partir de valores de HVPG > 12 mmHg. Valores > 20 
mmHg preveem hemorragia incontrolável ou chance elevada de ressangramento em pacientes 
submetidos à terapia endoscópica durante um episódio de hemorragia aguda. Em suma, quanto 
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maior o HVPG, maior o risco de hemorragia e a mortalidade! Quando o tratamento farmacológico 
da hipertensão porta consegue promover reduções do HVPG > 10-20% do valor inicial (colocando 
o valor absoluto < 12 mmHg), a morbimortalidade efetivamente diminui. 
A síndrome da hipertensão porta é composta basicamente pela esplenomegalia congestiva, pelas 
varizes gastroesofágicas e pela circulação colateral visível no abdome. Muitas causas de 
hipertensão porta, como a cirrose hepática (a principal), também cursam com outro sinal importante 
– a ascite. Na cirrose, a hipertensão porta contribui ainda para a encefalopatia hepática (ao desviar 
para a circulação sistêmica parte do sangue portal, rico em amônia), ganhando a sinonímia de 
encefalopatia portossistêmica. 
 O fígado recebe seu aporte sanguíneo basicamente de duas fontes: a veia 
porta e a artéria hepática. A veia porta é formada atrás do colo do pâncreas, pela confluência das 
veias mesentérica superior e esplênica. Ela segue um trajeto na borda livre do ligamento gastro-
hepático até alcançar o porta hepatis, onde se divide em ramos esquerdo e direito. A veia gástrica 
esquerda ou coronária drena a porção distal do esôfago e a pequena curvatura gástrica. Ela entra 
na veia porta em cerca de 2/3 dos casos e drena para a veia esplênica no terço restante. A veia 
coronária é uma das principais responsáveis pela gênese das varizes esofagogástricas (ver 
adiante). A veia mesentérica inferior drena para a veia esplênica em cerca de 2/3 dos indivíduos 
normais e para veia mesentérica superior no terço restante 
 O sistema porta, em condições normais, possui baixa pressão. Uma 
resistência aumentada a seu fluxo determina uma diferença de pressão (geralmente superior a 5 
mmHg) entre a circulação porta e a sistêmica, representada pela veia cava inferior. Imediatamente, 
vasos colaterais se desenvolvem, numa tentativa de equalizar as pressões em ambos os sistemas 
e escoar o sangue porta. A rede colateral constituída pela veia coronária (diretamente da veia porta) 
e pelas veias gástricas curtas (pela veia esplênica), que drenam, através das veias esofagianas e 
paraesofagianas, para a veia ázigos (no tórax), é a mais importante clinicamente, pois determina a 
formação das "temidas" varizes esofagogástricas. Outros sítios de importância em que ocorre a 
formação de colaterais incluem: 
o Recanalização da veia umbilical, ligando o ramo esquerdo da veia porta com as veias 
epigástricas (sistema cava). A acentuação desta rede colateral dá origem ao sinal 
semiológico conhecido como "cabeça de medusa". É a chamada "circulação colateral 
abdominal tipo porto-cava". 
o Plexo venoso hemorroidário, conectando as veias hemorroidárias superiores (tributárias da 
mesentérica superior e, logo, do sistema portal) com as hemorroidárias médias e inferiores 
(que FIGURA 2 drenam para o sistema cava). 
o A acentuação do fluxo sanguíneonestes vasos colaterais, em consequência à hipertensão 
porta, justifica o surgimento de varizes anorretais. É importante compreender que varizes 
retais não são a mesma coisa que hemorroidas!!! Os vasos que dão origem às hemorroidas 
não apresentam comunicação com o sistema porta, logo, a incidência de hemorroidas não 
está aumentada na hipertensão porta... 
o Vasos retroperitoneais. 
 A artéria hepática é um dos três ramos do tronco celíaco. Ela origina as 
artérias hepáticas direita e esquerda após a emergência da artéria gastroduodenal. Antes da origem 
deste ramo, a artéria denomina-se "hepática comum", e após a origem deste ramo, "hepática 
própria". Em cerca de 20% dos casos a artéria hepática direita origina-se da artéria mesentérica 
superior; em 15% dos casos, a artéria hepática esquerda origina-se da artéria gástrica esquerda. 
Ambas as anomalias podem coexistir, e o conhecimento desta variação anatômica pelo cirurgião é 
importantíssimo no manejo do transplante. A circulação arterial hepática possui uma riqueza de 
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vias colaterais (cerca de 20 pequenas artérias), dez ramos provenientes do território celíaco 
(gastroduodenal e mesentérica superior) e dez ramos oriundos de território não celíaco (artérias 
diafragmáticas). 
O fluxo sanguíneo hepático corresponde a 1.500 ml/min, o que representa cerca de 25% do débito 
cardíaco. A veia porta contribui com cerca de 75% dessa quantidade e a artéria hepática pelos 25% 
restantes. O volume carreado pelo sistema porta é regulado, de maneira indireta, pela 
vasoconstrição ou vasodilatação do leito venoso esplâncnico. Quando, por alguma razão, como 
choque hipovolêmico ou derivações cirúrgicas, o sangue no interior da veia porta é insuficiente, 
existe uma compensação da perda, determinada por um fluxo aumentado de sangue pela artéria 
hepática. 
Apesar do rótulo de "veia" , a veia porta carreia mais da metade do suprimento de oxigênio 
necessário para o fígado, além de transportar hormônios hepatotróficos esplâncnicos que mantêm 
a integridade e a função dos hepatócitos. Por outro lado, este vaso leva também para o fígado 
toxinas que precisam ser devidamente depuradas pelos hepatócitos. 
Dessa forma, não é de se estranhar que, em casos avançados de hipertensão porta e em pacientes 
com derivações cirúrgicas, o sangue "reduzido" na circulação porta venha a agravar a insuficiência 
hepatocelular e desviar as "toxinas" para a circulação sistêmica, determinando piora ou surgimento 
de encefalopatia... 
 Durante muito tempo, pensou-se que a hipertensão portal fosse consequência apenas 
do aumento da resistência ao fluxo venoso portal causado por um aumento da resistência vascular 
em nível pré-hepático (trombose de veia porta), intra-hepático (cirrose) ou pós-hepático (síndrome 
de BuddChiari). Entretanto, foi demonstrado que, além desse aumento na resistência vascular, há 
também um aumento no fluxo sanguíneo portal, em decorrência da vasodilatação esplâncnica. 
QUADRO DE CONCEITOS I: A hipertensão porta encontrada na cirrose hepática é decorrente de 
dois processos: (1) aumento da resistência intra-hepática ao fluxo sanguíneo por alterações 
estruturais; e (2) aumento do fluxo esplâncnico secundário à vasodilatação deste leito. 
É importante ressaltar que na hipertensão portal da cirrose 
hepática a obstrução ao fluxo portal é resultante de dois 
componentes: 
1. Resistência estrutural secundária à fibrose e à formação de 
nódulos regenerativos; 
2. Elevação primária do tônus vascular intra-hepático pela 
contração das células hepáticas estreladas, miofibroblastos 
e células de músculo liso vascular. Este último componente 
responde por 20-30% do aumento da resistência intra-
hepática. 
Analisando a, você observa que o bloqueio ao fluxo portal (pré, 
intra ou pós-hepático) é o fator principal do aumento de pressão 
da veia porta. Contudo, não é o único... O sistema se autoalimenta pela retenção de vasodilatadores 
esplâncnicos (especialmente o óxido nítrico) que, em última análise, redistribui a volemia de forma 
a reduzir a perfusão orgânica e a ativar o sistema renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas 
e ADH. 
A ativação neuro-hormonal então aumenta o fluxo de sangue na veia porta, aumentando ainda mais 
a pressão no sistema. A baixa resistência vascular justifica o estado circulatório hiperdinâmico típico 
dos pacientes cirróticos. 
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 As lesões iniciais localizam-se mais comumente na fronteira entre os espaços-porta 
e o lóbulo hepático ("hepatite de interface"). Com a progressão da doença, notamos hepatite 
lobular, com aumento da deposição de colágeno nos espaços de Disse (espaço entre os sinusoides 
e os hepatócitos) e comprometimento sinusoidal. Dessa forma, temos um componente pré-
sinusoidal e, com o avançar da doença, um comprometimento sinusoidal. Devemos ter em mente 
que a hipertensão porta pode surgir eventualmente na ausência de cirrose, embora seja bastante 
incomum. 
Devemos suspeitar de hipertensão porta em todo paciente que apresente uma combinação dos 
seguintes achados: ascite, esplenomegalia, encefalopatia ou varizes esofagogástricas. Os exames 
laboratoriais iniciais nos ajudam a identificar a existência ou não de disfunção hepatocelular 
associada e incluem a dosagem sérica de albumina, o hemograma completo, as provas de função 
hepática e a determinação do TAP. 
 A USG é o método tradicionalmente utilizado na avaliação inicial do sistema 
porta em pacientes com suspeita de HP. Possui elevada acurácia em distinguir entre uma veia 
porta trombosada de uma patente. Além disso, as colaterais do sistema porta em torno da veia 
ázigos, estômago, baço e retroperitônio são também visualizadas. O tamanho do baço é 
determinado com clareza e constitui dado diagnóstico adicional. O calibre da veia porta, em casos 
de hipertensão, acha-se em torno de 15 mm, entretanto, um valor normal (até 12 mm) não afasta 
esta condição. Uma veia porta normal aumenta seu calibre em resposta à alimentação (hiperemia 
reativa). A ausência desse fenômeno é sugestiva de hipertensão portal... A inabilidade de visualizar 
a veia porta é sugestiva de trombose deste vaso. O uso concomitante da fluxometria pelo Doppler 
permite uma estimativa do fluxo porta. Um sentido hepatopetal (em direção ao fígado) é observado 
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em indivíduos normais e nos casos menos severos de HP. O fluxo hepatofugal (contrário ao fígado) 
revela a existência de hipertensão porta grave. 
 A endoscopia digestiva está sempre indicada na suspeita ou após o 
diagnóstico de HP. A presença de varizes esofagogástricas (esofagianas e/ou gástricas) sela o 
diagnóstico de hipertensão portal! Uma proporção variável de pacientes com HP não possui 
varizes. A presença de outras complicações da hipertensão porta como encefalopatia e ascite não 
é capaz de indicar, com confiabilidade, se um indivíduo já tem ou não varizes. Uma contagem 
plaquetária inferior a 140.000/mm³ e um diâmetro da veia porta superior a 13 mm na USG têm se 
correlacionado melhor com a presença de varizes. Uma vez identificadas, a graduação das varizes 
de acordo com o seu tamanho é útil para indicarmos profilaxia primária (antes do primeiro episódio) 
ou não. Outros achados endoscópicos que se correlacionam com o risco de ruptura incluem 
manchas vermelho-cereja (cherry-red spots) e manchas hematocísticas. As varizes gástricas são 
de reconhecimento um pouco mais difícil, uma vez que se assemelham às pregas da mucosa. A 
coexistência de outras lesões, como gastrite e úlceras pépticas, é frequente em pacientes com 
cirrose. A gastropatia hipertensiva portal é descrita como uma mucosa com áreas esbranquiçadas 
reticulares entremeadas a áreas róseas (por vezes sangrantes), dando o aspecto de "pele de 
cobra". Seu reconhecimento, através da endoscopia, é difícil, porém útil no diagnóstico diferencial 
de hemorragias digestivas altas nessa população.