QUESTIONÁRIO DE BERLIM PARA RONCO

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QUESTIONÁRIO DE BERLIM PARA RONCO 
 (apenas parte do questionário) 
 
Questionário: (realizando com esposo ou esposa, mãe ou algum familiar) 
 
1. Você ronca? 
Sim () Não ( ) Não sabe ( ) esposa(o) ( ) 
Sim ( ) Não ( ) 
 
Intensidade do ronco: 
1 = Tão alto quanto a respiração ( ) 
2 = Tão alto quanto falar ( ) 
3 = Mais alto que falar ( ) 
4 = Muito alto, ouve-se do quarto ( ) 
Freqüência do ronco: 
0 = nunca ou quase nunca ( ) 
1 = 1 a 2 vezes por mês ( ) 
2 = 1 a 2 vezes por semana ( ) 
3 = 3 a 4 vezes por semana ( ) 
4 = quase todo dia ( ) 
O seu ronco incomoda outras pessoas? 
Sim ( ) Não ( ) 
 
 
 Resultado para intensidade de 1 a 3: 
 1 = tão alto quanto à respiração 
 2 = tão alto quanto falar 
 3 = muito alto, ouve-se do outro quarto 
 Resultado para freqüência de 1 a 4: 
 0 = nunca ou quase nunca 
 1 = 1 a 2 vezes por mês 
 2 = 1 a 2 vezes por semana 
 3 = 3 a 4 vezes por semana 
 4 = quase todo dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH 
 (Qualifica grau de sonolência) 
 
 
0 - nenhuma chance de cochilar 
1 - pequena chance de cochilar 
2 - moderada chance de cochilar 
3 – alta chance de cochilar 
 
 
 
SITUAÇÃO 
Sentado ou lendo 0 1 2 3 
Assistindo TV 0 1 2 3 
Sentado em lugar público (cinema, igreja, sala de espera) 0 1 2 3 
Como passageiro de trem, carro ou ônibus, andando uma hora 
sem parar 
 0 1 2 3 
Deitando para descansar à tarde, quando as circunstâncias 
permitem 
 0 1 2 3 
Sentado e conversando com alguém 0 1 2 3 
Sentado calmamente após o almoço (sem álcool) 0 1 2 3 
Dirigindo um carro, enquanto pára por alguns minutos ao pegar 
trânsito intenso 
 0 1 2 3 
 
 
Resultados: 
Até 10 = normal 
> 10 = sonolência excessiva diurna 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE PITTSBURG 
 (questionário de qualidade de sono) 
 
Responda as questões a seguir de acordo com as características do seu sono 
apenas no último mês: 
 
1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria das 
vezes? 
___________________________________________________________________ 
2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para pegar 
no sono? 
 
3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das 
vezes? 
___________________________________________________________________ 
4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser 
diferente do número de horas que você ficou na cama) 
___________________________________________________________________ 
5. Para cada uma das questões seguintes, escolha uma única resposta, que você 
ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões. Durante o mês 
passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: 
a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono: 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
c. Levantar-se para ir ao banheiro 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
d. Ter dificuldade para respirar 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
e. Tossir ou roncar muito alto 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
 
 
 
f. Sentir muito frio 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
g. Sentir muito calor 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
h. Ter sonhos ruins ou pesadelos 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
i. Sentir dores 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
j. Outras razões (por favor descreva) 
___________________________________________________________________ 
 
Quantas vezes você teve problemas pra dormir por esta razão, durante o mês 
passado? 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono? 
 ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim 
7. Durante o mês passado você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo 
médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo 
por sua conta? 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto 
estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra 
atividade social, quantas vezes isto aconteceu? 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
 
 
 
 
 
9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para 
realizar suas atividades diárias? 
 ( ) nenhuma vez 
 ( ) menos de uma vez por semana 
 ( ) uma ou duas vezes por semana 
 ( ) três vezes por semana ou mais 
10. Para você o sono é 
 ( ) um prazer ( ) uma necessidade 
Outro – qual? 
_________________________________________________________________ 
 
11. Você cochila? 
 ( ) sim ( ) não 
Caso sim – você cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar? 
 ( ) sim ( ) não 
12. Para você cochilar é: 
 ( ) um prazer ( ) uma necessidade 
Outro – qual? 
___________________________________________________________________ 
 
 
Resultados: 
pontuação global superior a cinco pontos é indicativa de sono de má qualidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica para SAOS 
 
A- Dados Gerais: Data: 
 Nome:_____________________________________ 
 R.G:______________________________________ 
 Idade:________anos e ________meses 
 Data de nascimento:_______________________ 
 Sexo: M ( ) F ( ) Raça: B ( ) N ( ) A ( ) P ( ) 
 Escolaridade 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 
Estado Civil:_____________________________ 
 Telefone:________________________________ 
 Profissão:_______________________________ 
 Comorbidades:___________________________ 
 Medicações:______________________________ 
 Fuma: 0 = ( ) não 1 = ( ) sim 
 Disfunção tireoideana: 0 = ( ) não 1 = ( ) sim 
 Hipertensão Arterial Sistêmica: 0 = ( ) não 1 = ( ) sim 
 Diabetes Mellitus: 0 = ( )não 1 = ( ) sim 
Face: 
I – Olhos: 
 Simétricos: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
II – Nariz: 
 Narinas: 1 = ( ) simétricas 2 = ( ) assimétricas 
III -Lábios: 
 1 = ( ) ocluídos 2 = ( ) entreabertos 
 Ressecados: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
IV - Bochechas: 
 Marcas internas: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
V – Mandíbolas: 
 Lateralidade: 1 = ( ) boa 2 = ( ) com dificuldade 
 Abertura: 1 = ( ) boa 2 = ( ) com dificuldade 
VI – Língua: 
 Frênulo: 1 = ( ) normal 2 = ( ) curto 
 Ponta da língua: 1 = ( ) alta 2 = ( ) baixa 
 Dorso da língua: 1 = ( ) alto 2 = ( ) baixo 
 Espessura: 1 = ( ) normal 2 = ( ) aumentada 
 Musculatura supra-hióidea: 1 = ( ) flácida 2 = ( ) rígida 
VII Palato: Úvula: 1 = ( ) curta 2 = ( ) longa 
 Normal: 1 = ( ) normal 2 = ( ) edemaciada (alargada) 
 Palato mole: 1 = ( ) alto 2 = ( ) alongado 
 Mobilidade (usar a x ã): 1 = ( ) boa 2 = ( ) ruim 
Funções Neurovegetativas: 
VIII – Respiração: 
 1 = ( ) nasal 2 = ( ) oronasal 3 = ( ) oral 
 
 
 
 
 
IX - Mastigação: 
Solicitar que mastigue de forma habitual e observar: 
 Muito rápido: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
 Bilateral alternada: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
 Por esmagamento: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
 Unilateral: 1 = ( ) direita 2 = ( ) esquerda 
X – Deglutição: 
 Com projeção de língua anterior: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
 Com movimentação de cabeça: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
 Com dificuldade: 1 = ( ) sim 2 = ( ) não 
XI - Fala: 
 1 = ( ) normal 2 = ( ) alterada 
 
 Obs.: qual alteração:_____________________________________