Investigação da trombose venosa na gravidez

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ARTIGO ORIGINAL
Investigação da trombose venosa na gravidez
Deep vein thrombosis during pregnancy work up
Jorge Agle Kalil1, Marco Antonio C. Jovino2, Marcelo Arriaga de Lima2, Renato Kalil3,
Maria Elisa Ruffolo Magliari4, Marcelo K. Di Santo5
Resumo
Contexto: A trombose venosa profunda (TVP) na gravidez é fator
determinante no aumento da morbidade e da mortalidade
maternofetal. Pode ocorrer na presença de trombofilias, por
compressão da veia cava inferior, estase venosa ou alterações
hormonais.
Objetivos: Analisar pacientes grávidas e no pós-parto imediato
portadoras de TVP em membros inferiores, pesquisar as possíveis
causas de trombofilia e realizar revisão de literatura.
Métodos: Foram analisadas gestantes e puérperas encaminhadas
por ginecologistas e obstetras com quadro clínico suspeito de TVP, de
janeiro de 2004 a novembro de 2006, período em que foram realizados
24.437 partos no Hospital e Maternidade São Luiz (HMSL), sendo
89% cesarianas, 7,5% partos normais e 3,5% fórceps. Do total de
pacientes encaminhadas com quadro clínico sugestivo, foram
realizados 42 diagnósticos clínicos de TVP em gestantes com idade
entre 21 e 39 anos, confirmados por duplex scan venoso.
Imediatamente antes da introdução da terapia anticoagulante, foram
colhidos exames para pesquisa de trombofilia, os quais foram repetidos
após o período de tratamento.
Resultados: Das 42 pacientes portadoras de TVP, 32 eram
primigestas (três gemelares sem alterações trombofílicas, duas por
fecundação in vitro), oito secundigestas e duas tercigestas. Em quatro
pacientes, a TVP ocorreu no primeiro trimestre da gestação (9,5%);
em 11, no segundo trimestre (26,2%); em 27, no terceiro trimestre
(64,3%). Dos 42 casos de diagnóstico de TVP, 18 (42,8%) ocorreram
nas veias infrapatelares. Houve um caso de tromboembolismo
pulmonar (TEP) em paciente de 37 anos que havia realizado
fecundação in vitro, com gestação gemelar, e TVP (ausência de
trombofilia) diagnosticada após a cesariana. Das 42 pacientes, 16
(38,1%) tiveram a causa da TVP estabelecida, com prevalência de
mutação heterozigótica do fator V de Leiden (FVL) em seis pacientes
(14,2%), seguida pela síndrome antifosfolípide e outras. A maioria das
pacientes foi tratada com heparina de baixo peso molecular.
Conclusão: A TVP na gravidez, apesar de sua baixa freqüência,
aumenta consideravelmente a morbidade maternofetal. A pesquisa de
trombofilia deve ser realizada em casos selecionados, tais como
antecedentes pessoais ou familiares de fenômenos trombóticos e/ou
trombofilia. A gestação gemelar, a cesariana e a inseminação artificial
também foram fatores predisponentes para a ocorrência de TVP.
Palavras-chave: Trombose venosa profunda, trombose, gestação,
gravidez, anticoagulante, heparina.
Abstract
Background: Deep venous thrombosis (DVT) during pregnancy
is a determining factor that contributes to increased maternal-fetal
morbidity and mortality. It may occur when there is thrombophilia,
due to compression of the inferior vena cava, venous stasis or
hormonal changes.
Objectives: To assess patients who are pregnant or have just given
birth and who have a DVT condition in the lower limbs, to search for
possible causes of thrombophilia and to perform a review of the
literature.
Methods: Pregnant and puerperal patients were assessed by
gynecologists and obstetricians when there was suspicion of DVT, from
January 2004 through November 2006, during which time there were
24,437 childbirths at Hospital e Maternidade São Luiz; of these, 89%
were cesarean, 7.5% were normal births and 3.5% were forceps
deliveries. Of the total number of patients referred with a clinical status
suggesting DVT, 42 cases were clinically diagnosed as DVT, in pregnant
women aged between 21-39 years, confirmed by venous duplex scan.
Right before the introduction of anticoagulant therapy, samples were
collected to investigate thrombophilia, which were repeated after the
treatment.
Results: Of the 42 patients with DVT, 32 were primigravid (three
twin pregnancies with no thrombophilic changes, two resulting from
in vitro fecundation), eight were mothers at second birth and two were
at third birth. In four patients, DVT occurred in the first trimester of
pregnancy (9.5%), in 11 patients DVT was present in the second
trimester (26.2%) and in 27 patients the disease developed in the third
trimester of pregnancy (64.3%). Of the 42 patients diagnosed with
DVT, 18 (42.8%) occurred in infrapatellar veins. There was a case of
pulmonary thromboembolism in a 37-year-old patient, who had been
submitted to in vitro fecundation, with twin pregnancy and a diagnostic
of DVT (no thrombophilia) after a cesarean section. Of the 42 patients,
16 (38.1%) had the cause of their DVT determined, with a prevalence
of heterozygous mutation of factor V Leiden in six patients (14.2%),
followed by phospholipid syndrome and other causes. Most patients
were treated with low-molecular-weight heparin.
Conclusion: DVT during pregnancy, despite having low frequency,
is a major cause of increased maternal-fetal morbidity. Investigation
of thrombophilia should be conducted in selected cases, such as
personal or family history of thrombotic phenomena and/or
thrombophilia. Twin pregnancy, cesarean birth and artificial
insemination were also found as factors leading to DVT.
Keywords: Deep venous thrombosis, thrombosis, pregnancy,
anticoagulant, heparin.
1 . Médico chefe, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital e Maternidade São Luiz (HMSL), São Paulo, SP.
2 . Médico cirurgião vascular, HMSL, São Paulo, SP.
3 . Médico ginecologista e obstetra, HMSL, São Paulo, SP.
4 . Mestre. Professor auxiliar de ensino, Serviço de Clínica Médica, Departamento de Medicina, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa
de São Paulo, São Paulo, SP.
5 . Acadêmico de Medicina (6º ano), Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Santos, SP.
Artigo submetido em 30.10.07, aceito em 17.12.07.
J Vasc Bras. 2008;7(1):28-37.
Copyright © 2008 by Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular
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Introdução
A toxemia gravídica é a causa mais freqüente de mor-
talidade materna, seguida pela embolia pulmonar1-4. O
elevado número de cesarianas tem contribuído signifi-
cativamente para o aumento na incidência de fenôme-
nos tromboembólicos. O tromboembolismo pulmonar
(TEP), a TVP na gravidez e no puerpério são fatores
determinantes para o aumento da morbimortalidade
maternofetal. Há relatos de 0,5 a três casos de TVP para
cada 1.000 gestações. Alguns autores estimam que a TVP
em mulheres grávidas, em comparação com mulheres
de mesma faixa etária não-grávidas, seja cinco vezes mais
freqüente.
A gravidez constitui um estado de hipercoagulabili-
dade preparatório para o parto, através da produção dos
inibidores 1 e 2 do plasminogênio pela placenta, dimi-
nuindo a atividade fibrinolítica e aumentando a agrega-
ção plaquetária. Ocorrem também redução dos níveis
de proteína S, elevação dos fatores I, VII, VIII e X e
resistência progressiva à atividade da proteína C2,3. Con-
comitantemente, a compressão da veia cava inferior pelo
útero gravídico contribui para a estase venosa, favore-
cendo, dessa forma, os fenômenos trombóticos5.
A trombofilia, descrita como tendência ao desenvol-
vimento de trombose, pode ser hereditária ou adqui-
rida. Ela é polimórfica, quanto à codificação genética,
para plaquetas ou proteínas dos fatores de coagulação.
Quando presente, favorece os fenômenos trombóticos
descritos anteriormente na gestação. A hiper-
homocisteinemia é um exemplo de trombofilia tanto
hereditária quanto adquirida (defeito no metabolismo
da homocisteína ou dieta deficiente em folato). Ambas
proporcionam elevação da homocisteína no plasma e
maior possibilidade de trombose3.
A TVP na gravidez e no período pós-parto eleva
substancialmente a morbimortalidade maternofetal,
colocando em risco duas vidas. Esses fatores, associa-
dos à nossa convivência em hospital- maternidade,
motivaram-nos a realizar esta pesquisa.
O presente artigo analisacausas de trombose durante
a gestação e o pós-parto imediato em pacientes porta-
doras de trombose venosa profunda de membros infe-
riores (TVP) no Hospital e Maternidade São Luiz
(HMSL), em São Paulo, no período de janeiro de 2004
a novembro de 2006, e realiza revisão de literatura.
Métodos
Foram analisadas 42 gestantes, com idade entre 21 e
39 anos, encaminhadas por ginecologistas e obstetras
do HMSL para avaliação de nossa equipe, com quadro
clínico suspeito de TVP, no período compreendido entre
janeiro de 2004 e novembro de 2006, quando foram regis-
trados 24.437 partos (Tabela 1). O diagnóstico foi base-
ado em sinais e sintomas clínicos. Os antecedentes
pessoais e familiares de trombofilia e tromboses foram
exaustivamente pesquisados. Dor, edema, empasta-
mento de panturrilha estiveram presentes em mais de
80% das pacientes; sinal de Homans, dilatação venosa
superficial e cianose apresentaram-se em menor propor-
ção. Do total de pacientes encaminhadas, 42 pacientes
tiveram diagnósticos clínicos de TVP confirmados por
duplex scan venoso.
Imediatamente antes da introdução da terapia anti-
coagulante e 1 mês após o seu término, foram colhidos
os seguintes exames para pesquisa de trombofilia: dosa-
gem de antitrombina e proteína C (método funcional
com substrato cromogênico), determinação da proteína
S (método coagulométrico), mutação do fator V de Lei-
den (FVL) (método PCR-RFLP-Mutação R506Q) no
gene do fator V, anticardiolipina IgG (imunoenzimá-
tico), anticardiolipina IgM (método imunoenzimático),
anticoagulante lúpico (método automatizado-BCS),
mutação da protrombina (método PCR para detecção
Tabela 1 - Tipo de procedimento realizado no parto e número
de nascimentos
Tipos de partos e
nascimentos n
Total de partos 24.437
Cesarianas 21.748
Normais 1.832
Fórceps 857
Total de nascimentos 25.055
Primíparas 14.110
Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al. J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 29
de mutação G20210A do gene da protrombina) e dosa-
gem da homocisteína (cromatografia líquida de alta per-
formance ou método HPLC). Os critérios de inclusão
para trombofilia foram estabelecidos após confirmação
clínica e ultra-sonográfica de TVP e, principalmente,
mediante confirmação na pesquisa de trombofilia antes
e após o tratamento. Também foram realizados hemo-
grama, coagulograma, ecocardiograma e dímero-D, no
sentido de avaliação do tratamento e comorbidades.
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) foi a
droga de primeira escolha, controlando-se a dose de
modo a não atingir níveis de tromboplastina parcial ati-
vada (TTPA) maiores que 1,5 a 2 vezes o normal. Tive-
mos, como fator limitante de sua utilização, o alto custo
do medicamento. Nem todas as pacientes tiveram con-
dições financeiras de manter o tratamento com HBPM.
Nesses casos, optamos, como segunda opção, pela hepa-
rina não-fracionada (HNF) subcutânea, também ajus-
tada de acordo com níveis de TTPA, entre 1,5 e 2 vezes
o normal. O controle das plaquetas foi monitorado atra-
vés de coagulograma.
O período mínimo de anticoagulação foi de 3 meses,
sendo que, no grupo de pacientes acometidas pela trom-
bose no primeiro e no segundo trimestres da gestação,
ele atingiu o período puerperal nos casos de trombofi-
lia. O tratamento foi suspenso 24 horas antes do parto e
reintroduzido 6 horas após o bloqueio anestésico. Nas
suspeitas de trombofilia, o tratamento foi suspenso 2
meses após o parto, quando foram confirmados os resul-
tados de trombofilia em 12 casos. Três pacientes que ini-
cialmente foram consideradas positivas para trombofilia
no período gestacional não obtiveram confirmação labo-
ratorial após a terapia. As pacientes com trombofilia
foram então encaminhadas ao hematologista.
Nos casos de trombose das safenas magnas, optou-se
pelo tratamento cirúrgico através da ligadura da crossa
com anestesia local, sem sedação.
Em nenhum caso foi utilizado anticoagulante oral
durante a gestação, medicamento fibrinolítico ou
implantação de filtro de veia cava inferior.
A literatura é controversa em relação aos efeitos cola-
terais maternofetais da heparina. Alguns autores rela-
tam complicações fetais em aproximadamente 30% dos
casos, enquanto outros referem que a heparina é segura
para o feto1. Em nosso estudo, não foram observadas
complicações teratogênicas. Duas pacientes tratadas com
HNF apresentaram pequena metrorragia, entretanto
não houve necessidade de suspensão do tratamento. A
aspirina foi mantida nas pacientes portadoras da sín-
drome antifosfolípide, com o objetivo de evitar a perda
fetal.
Resultados
No período entre janeiro de 2004 e novembro de
2006, foram realizados 24.437 partos no HMSL e regis-
trados 25.055 nascimentos, sendo 21.748 cesarianas
(89%), 1.832 partos normais (7,5%) e 857 fórceps (3,5%)
(Tabela 1). A decisão quanto ao procedimento foi feita
por indicação médica ou por escolha da paciente,
excluindo qualquer interferência do HMSL, que preco-
niza o parto normal como primeira opção. Desse total
de parturientes, 14.110 eram primíparas (57,7%). Foram
encaminhadas pacientes com suspeita clínica de TVP, e
42 diagnósticos foram confirmados por nossa equipe de
cirurgia vascular. Seguramente, a casuística de trom-
bose deve ser maior, uma vez que o HMSL é privado,
aberto a todos os especialistas de São Paulo, e certa-
mente outras TVP foram tratadas por outros colegas
angiologistas. Das 42 pacientes com TVP, 32 eram pri-
migestas (76%), das quais três gemelares sem alterações
trombofílicas e duas por fecundação in vitro, oito secun-
digestas (19%) e duas tercigestas (5%) (Tabela 2). A idade
das pacientes variou entre 21 e 39 anos. Duas eram
tabagistas.
Em quatro pacientes, a TVP ocorreu no primeiro tri-
mestre da gestação (9,5%); em 11, no segundo trimestre
(26,2%); em 27, no terceiro (64,3%), incluindo quatro
pós-cesarianas (Tabela 2). Houve um caso de TEP no
primeiro dia pós-cesariana em paciente de 37 anos que
havia realizado fecundação in vitro, com gravidez geme-
lar (sem alteração trombofílica), cujo diagnóstico de
TVP infrapatelar foi realizado após o TEP.
Trinta e oito pacientes desenvolveram TVP entre a
9ª e a 36ª semana. Quatro tromboses (9,5%) ocorreram
entre o primeiro e o terceiro dia pós-operatório. Não
houve TVP em partos normais ou fórceps.
30 J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al.
O membro inferior esquerdo predominou em rela-
ção ao direito: 23 (54,9%) e 19 (42,2%), respectiva-
mente; o território infrapatelar foi o mais
freqüentemente acometido, com 18 casos (42,8%),
seguido por 10 nas veias poplíteas (23,8%), sete nas
femorais (16,6%), cinco nas ilíacas (11,9%) e dois nas
safenas magnas (4,7%) (Tabela 2) em pacientes não-
trombofílicas e que também não apresentavam insufici-
ência venosa crônica (Figuras 1 e 2).
Em 16 pacientes (38%), a etiologia da TVP foi defi-
nida (Tabela 3); 12 pacientes (28,5%) tiveram resultados
positivos para trombofilia nos exames pré e pós-
anticoagulação; seis pacientes (14,3%) apresentaram
mutação heterozigótica do FVL; três (7,1%) eram por-
tadoras da síndrome antifosfolípide (duas com lúpus eri-
tematoso sistêmico), deficiência de antitrombina,
deficiência de proteína C e deficiência da proteína S, uma
paciente cada. Quatro grávidas não-trombofílicas tive-
ram como causa determinada de trombose os seguintes
fatores: policitemia vera (um caso); viagem longa de
avião (um caso); e tromboflebites de safena magna em
terço proximal da coxa (dois casos). Creditamos os
outros 26 casos (61,9%) às alterações próprias da gravi-
dez (Tabela 3). Três dessas pacientes apresentaram exa-
mes sugestivos de trombofilia no diagnóstico de TVP,
porém não obtivemos confirmação pós-tratamento;
dessa forma, essas pacientes foram excluídas do grupo
de trombofilia.
A maior parte das pacientes foi tratada com HBPM
ou HNF.
Discussão
Várias alterações ocorrem na gestação e contribuem
para a hipercoagubilidade6.A gravidez pode ser consi-
derada uma forma de coagulação intravascular dissemi-
nada compensada devido à diminuição da atividade
fibrinolítica e ao aumento da agregação plaquetária. Nas
gestações ocorrem alterações com redução da proteína
Tabela 2 - Características das pacientes com TVP
Característica n %
Número de gestações
Primigestas 32 76
Secundigestas 8 19
Tercigestas 2 5
Período da gestação em que ocorreram as TVP
Terceiro trimestre 27 64,3
Segundo trimestre 11 26,2
Primeiro trimestre 04 9,5
Pós-cesarianas 04 9,5
Localização da TVP
Membro inferior esquerdo 23 54,8
Membro inferior direito 19 45,2
Vasos acometidos
Infrapatelares 18 42,9
Poplíteas 10 23,8
Femorais 07 16,6
Ilíacas 05 11,9
Safenas magnas 02 4,8
TVP = trombose venosa profunda.
Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al. J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 31
S, da antitrombina, resistência à atividade da proteína
C, elevação dos fatores I (fibrinogênio), VII, VIII (hemo-
fílico), X e do von Willebrand3. Essas modificações com
caráter trombogênico são recursos preparatórios para o
parto, reduzindo os riscos de sangramento para a mãe.
Vinte e seis pacientes (61,9%), num total de 42, tiveram
TVP por alterações exclusivas da gestação (Tabela 2),
enquanto que outras 16 foram atribuídas a trombofi-
lias, policitemia vera, tromboflebites da safena magna e
viagens de longa duração. Além das citadas, outras
podem ser as causas de trombofilia adquirida, como sín-
drome nefrótica, doenças hepáticas, cirurgias (incluem-se
as cesarianas), traumas, contraceptivos orais, estróge-
nos e progestágenos utilizados em inseminações
artificiais.
No primeiro trimestre da gestação, há elevação da
pressão venosa devido a um hiperfluxo nas artérias hipo-
gástricas e ilíaca comum, a expensas do relaxamento na
musculatura lisa dos vasos e da abertura de anastomo-
ses arteriovenosas por ação da progesterona. No
segundo e terceiro trimestres, somada a esses fatores,
ocorre a compressão da veia cava inferior pelo útero gra-
vídico, resultando em redução do fluxo venoso5. No pre-
sente estudo, observamos que a TVP ocorreu com mais
freqüência no terceiro trimestre da gestação, em 27 casos
(64,3%), provavelmente pela equivalência de fatores pró-
coagulantes e da estase, seguidos pelos segundo e pri-
meiro trimestres, respectivamente. Quatro pacientes
(9,5%) apresentaram TVP no período pós-cesariana ime-
diato. Isso se deve principalmente ao trauma pélvico das
veias femorais, ilíacas e tributárias, adicionado ao pro-
cedimento cirúrgico igualmente trombogênico, de
acordo com a tríade de Virchow, descrita em 1860.
Ginsberg7 e Shannon8 relatam que a incidência de
tromboembolismo venoso provavelmente é duas a qua-
tro vezes maior após cesarianas se comparadas ao parto
normal e fórceps. Conceitua-se que o risco de trombose
na gravidez seja considerado maior durante o terceiro
trimestre da gestação e, especialmente, no puerpério (até
6 semanas pós-parto); entretanto, estudos prospectivos
usando testes diagnósticos objetivos não mostraram
quaisquer diferenças entre a freqüência de TVP e os tri-
mestres das gestações2. Análises recentes demonstram,
Figura 1 - Trombose venosa profunda ilíaca esquerda em paciente na 30ª semana gestacional; presença de vasta
circulação colateral
32 J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al.
da mesma forma, que a TVP na gestação é, pelo menos,
tão comum quanto a TVP no pós-parto9.
A incidência de TVP é similar no homem e na mulher,
e ocorre com maior freqüência nas caucasianas quando
comparadas às asiáticas10. Não é comum antes dos 20
anos, porém, após os 40, a incidência dobra a cada
década. Com a maternidade ocorrendo em idades cada
vez mais tardias e o aumento do número de insemina-
ções in vitro e de cesarianas, haverá uma tendência maior
de TVP11 nas gestações. Outro dado importante é que
mais da metade dos episódios de TEP são decorrentes
de TVP, e 75% destes ocorrem no primeiro epsódio12.
Fatores de risco para um primeiro evento de TVP geral-
mente podem estar presentes para recorrência. Uma ana-
mnese minuciosa, especialmente em pacientes com
história pregressa e familiar de fenômenos tromboem-
bólicos, deve conduzir a uma investigação laboratorial
em gestantes selecionadas.
O duplex scan após a 20ª semana torna mais difícil a
interpretação do exame, devido à alteração do retorno
venoso; portanto, exames seriados a cada 7 dias devem
ser realizados em casos de dúvida2. O duplex scan deve
ser o exame de escolha na investigação de pacientes grá-
vidas com suspeita de TVP1,6-8. O dímero-D não foi con-
siderado, uma vez que este pode encontrar-se elevado
durante a gestação, aumentando progressivamente no
decorrer da gravidez e possivelmente atingindo níveis ele-
vados de até 30%, o que torna inútil a avaliação
rotineira3.
No presente estudo, as tromboses ocorreram com
maior freqüência em membro inferior esquerdo, 23
(54,8%), contra 19 (45,2%) em membro inferior direito.
Apesar dessa diferença não ser considerada significa-
tiva, a literatura menciona que aproximadamente 80%
dos casos ocorrem na perna esquerda, devido à com-
pressão anormal da veia ilíaca esquerda pela artéria ilí-
aca comum direita (síndrome de Cocket)2. A localização
infrapatelar em nossa casuística foi mais freqüente, em
concordância com a literatura.
Quanto ao número de gestações e TVP, observamos
uma freqüência maior em primigestas (76%), seguidas
por secundigestas (19%) e tercigestas (5%). Talvez esses
Figura 2 - Intenso edema em trombose venosa profunda de artéria ilíaca esquerda na 28ª semana de gesta-
ção
Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al. J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 33
números reflitam a grande maioria de primigestas que
foram admitidas no hospital: 14.110 (57,7%) de um total
de 24.437 partos.
Observamos que, em três pacientes primigestas com
gravidez gemelar, a TVP ocorreu possivelmente em fun-
ção da maior compressão da veia cava inferior pelo volu-
moso útero gravídico.
Duas parturientes realizaram fertilização in vitro.
Esse tipo de fecundação favorece fenômenos trombogê-
nicos, devido à hormonoterapia com estrógeno e pro-
gesterona em altas doses utilizada nesses casos.
Korintoya relata que a fertilização in vitro pode causar
a síndrome da hiperestimulação ovariana e favorecer a
trombose em locais pouco freqüentes, como subclávia e
jugular13.
Em relação às trombofilias, observamos que houve
uma prevalência maior da mutação do FVL (seis casos)
e da síndrome antifosfolípide (três casos), seguidos por
deficiência de antitrombina, proteína S e proteína C (um
caso cada).
A trombofilia hereditária pode levar à trombose dos
vasos placentários e a abortos recorrentes em pacientes
com mutação do FVL e da protrombina. A mutação do
FVL está presente em aproximadamente 5% da popula-
ção, sendo a alteração mais freqüente. A persistência
desse traço na população tem sido atribuída a um risco
reduzido de sangramento durante o trabalho de parto.
As deficiências das proteínas C e S são relativamente
incomuns. Um estudo recente mostra que mulheres
assintomáticas com deficiências de antitrombina, pro-
teína C ou proteína S têm aproximadamente oito vezes
mais chance de apresentar TVP durante a gravidez se
comparadas a mulheres normais3.
A mutação do FVL, causa mais presente em nossa
casuística, é mais freqüente em pessoas com ascendên-
cia do norte europeu (3 a 8%), sendo rara em asiáticos e
africanos. Nos EUA, a prevalência é de 4 a 6%3. Langan
et al. relatam que a mutação do FVL predispõe à pré-
eclampsia, devido à acentuada deposição de fibrina,
resultando em lesão endotelial que pode acarretar vaso-
espasmo e promover ativação plaquetária e coagula-
ção14,15. Da mesma forma, a mutação atrasa o
Tabela 3 - Causas de TVP em 42 pacientes
Alteração n %
Alterações próprias da gestação 26 61,9
Trombofilias
Mutação do fator V de Leiden 06 14,2
Síndrome antifosfolípide 03 7,1
Deficiência de antitrombina 01 2,4Deficiência de proteína C 01 2,4
Deficiência de proteína S 01 2,4
Outras causas
Trombose de safena magna 02 4,8
Policitemia vera 01 2,4
Viagem de avião 01 2,4
Total 42 100
TVP = trombose venosa profunda.
34 J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al.
crescimento fetal intra-uterino, pode ser causa de abor-
tos recorrentes, favorece o óbito fetal e eleva significati-
vamente a incidência de tromboses durante a
gestação10,14,15. Analogamente, é responsável pelas
tromboses venosas recorrentes. Becker refere que os indi-
víduos podem ser heterozigotos ou homozigotos para a
mutação do FVL; a trombose ocorre mais habitual-
mente nos homozigotos. Nos heterozigotos, o primeiro
episódio de trombose geralmente ocorre quando exis-
tem fatores de risco impostos, tais como cirurgia, con-
traceptivos orais ou gravidez.
Três pacientes apresentaram trombose com anti-
corpo antifosfolípide positivo; duas eram portadoras de
lúpus eritematoso. A presença de anticorpos antifosfo-
lípides em gestantes, além de causar TVP, eleva a inci-
dência de abortos no segundo trimestre (devido à TVP),
favorece a pré-eclâmpsia, retarda o crescimento fetal
intra-uterino e pode causar óbito fetal16.
Di Stefano descreve que as deficiências de proteína
C, proteína S e antitrombina diminuem a perfusão pla-
centária15 (no presente estudo, observamos uma paciente
em cada grupo). Quando presente, a mutação da pro-
trombina também é fator desencadeante da TVP.
McCool publicou estudo multicêntrico envolvendo
tromboflebites superficiais (TFS) em gestantes. Encon-
trou uma média de 0,68 TFS/1.000 partos e concluiu
que a trombofilia pode ser a menor etiologia de TFS na
gravidez. Estudos mais abrangentes são requeridos para
confirmar a hipótese17,18.
Uma paciente portadora de policitemia vera apre-
sentou TVP em nossa casuística. Robinson19 relata ape-
nas 20 casos de policitemia vera associados à gestação,
podendo esta estar relacionada a partos prematuros e
óbito fetal. Em vista disso, uma atenção meticulosa deve
ser dada ao hematócrito19,20.
Uma paciente apresentou TVP após viagem longa
de avião. Kingman21 publica artigo sugerindo a gestan-
tes que optem por viajar no segundo trimestre, com
menor risco e maior conforto (algumas companhias
aéreas não permitem que gestantes com mais de 36 sema-
nas embarquem em suas aeronaves). Robin também
alerta que grávidas nem sempre estão preparadas para
enfrentar viagens de longa duração21. Nesse período, as
viajantes, em especial as gestantes, devem adotar medi-
das profiláticas para trombose, tais como deambular,
realizar flexão e extensão dos pés e pernas e utilizar meias
antitrombóticas; se houver antecedentes pessoais de
trombofilia e/ou trombose, poderá ser indicada a
HBPM21,22.
Uma paciente submetida a cesariana, parto geme-
lar, fertilização in vitro, apresentou TEP no pós-
operatório imediato quando foi realizado o diagnóstico
retrospectivo de TVP.
O tratamento anticoagulante tem como finalidades:
prevenir o TEP, evitar malefícios ao feto (hemorragia,
teratogênese, malignidade e mutações genéticas), ali-
viar os sintomas agudos e desconfortáveis da mulher,
minimizar as seqüelas pós-flebíticas desta afecção3, além
de prevenir as complicações da trombofilia já citadas
anteriormente8. Dessa forma, o início do tratamento
deve ser o mais precoce possível. A HBPM e a heparina
convencional não atravessam a barreira placentária, ao
contrário da varfarina, que apresenta risco de má-
formação fetal, especialmente entre a sexta e 12ª semana
da gestação, além de proporcionar maiores complica-
ções hemorrágicas. Portanto, a varfarina deve ser evi-
tada no período gestacional3,6,23. Na mesma categoria
incluem-se os fibrinolíticos24.
O anticoagulante de escolha é a HBPM3,6,24-26, ajus-
tado de tal modo que o tempo de tromboplastina par-
cial ativado (TTPA) não supere 1,5 a 2 vezes o normal.
Realizamos esses exames, de início, semanalmente, e
depois, a cada 15 dias. A substância deve ser suspensa
24 horas antes do parto e reintroduzida 6 horas após o
bloqueio anestésico3,27. A HBPM também causa menos
trombocitopenia e osteoporose3,25. A observação da
densidade óssea em mulheres grávidas demonstrou
menor ocorrência de osteoporose com a HBPM do que
com a HNF. Alguns autores preconizam o controle da
heparinemia (pela atividade anti-fator Xa, principal-
mente no ultimo trimestre). Algumas pacientes não tive-
ram condições financeiras de manter o tratamento com
HBPM. Nesses casos, decidimos pela HNF, ajustada
com o TTPA. Em ambos os tratamentos, realizamos
também a contagem das plaquetas, uma vez que, na uti-
lização da heparina, pode ocorrer plaquetopenia. Duas
Trombose venosa e gestação – Kalil JA et al. J Vasc Bras 2008, Vol. 7, Nº 1 35
pacientes que apresentaram pequena metrorragia utili-
zavam HNF; não foi necessária a suspensão da droga
nem a utilização da protamina. Mantivemos somente
observação clínica e dos níveis de hematócrito e
hemoglobina.
Nos casos de síndrome antifosfolípide, a HBPM asso-
ciada à aspirina parece ter um resultado significativa-
mente melhor3.
Fokkin28 publicou estudo sobre 16 casos de implante
de filtro de veia cava temporário em gestantes no ter-
ceiro trimestre da gravidez. Outros autores relatam que
a anticoagulação com inserção de filtro de veia cava infe-
rior permanente ou temporário não apresentou compli-
cações no período pós-parto. Esses autores defendem a
tese de que o filtro pode ser uma alternativa eficaz pro-
filática ou ainda no tratamento da gravidez com alto
risco de TVP naquelas pacientes em que haja contra-
indicação de anticoagulação9. Não utilizamos este pro-
cedimento em nenhum caso.
Conclusões
- A TVP na gravidez é de baixa ocorrência, porém eleva
consideravelmente a morbidade maternofetal, tor-
nando a gestação de alto risco.
- Pacientes primigestas, partos gemelares, cesarianas e
puerpério apresentaram riscos mais elevados para
TVP.
- A fertilização in vitro apresenta maior suscetibilidade
à TVP, em função das altas doses de estrógeno e pro-
gesterona necessárias a esse modelo de gravidez.
- A pesquisa clínica de TVP, através de anamnese, ante-
cedentes pessoais e familiares de trombofilia, exame
clínico, com atenção para idade acima de 35 anos e
obesidade, devem fazer parte do protocolo pré-natal
e merecem atenção relevante para risco de trombose
na gestação. Nos casos temerários, é prudente a inves-
tigação laboratorial.
- O tratamento com HBPM parece ser o mais indi-
cado, por apresentar menores complicações materno-
fetais; entretanto, o custo pode ser um fator limitante.
- Os anticoagulantes orais e os fibrinolíticos não devem
ser utilizados nas gestações.
- Doses profiláticas de heparina são preconizadas
durante e após a gravidez para mulheres comprova-
damente trombofílicas e com história prévia de trom-
boembolismo venoso.
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Correspondência:
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Rua Itapeva, 240/1605, Bela Vista
CEP 01332-000 – São Paulo, SP
Tel.: (11) 3253.3034, (11) 8383.3300
E-mail: Jorge.kalil@uol.com.br
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